Вогнищева (гніздова) алопеція: ​загальні рекомендації щодо діагностики та лікування

В сучасному світі підхід до будь-якої нозології має базуватись на керівному документі (протоколі чи керівництві), який, в свою чергу, грунтується на багаторазових і мультицентрових дослідженнях та враховує досвід попередніх років. В Україні також поступово відбувається подібна метаморфоза, хоча і поволі. В даній публікациії ми порівнюємо Європейське керівництво на прикладі Великобританії та вітчизняний підхід до організації надання допомоги хворим на алопецію.

Отже, вогнищева алопеція (синоніми: гніздова алопеція, круговидне облисіння, кругова плішивість, alopecia areata, alopecia circumscripta, area Celsi) – це набуте випадіння волосся у вигляді округлих вогнищ різної величини.

Етіологічні підходи з часом зазнали низки перетворень від інфекційної теорії (каріозні зуби, синусит, гайморит) до трофоневротичної. У 1986 р. П. В. Нікольський опублікував дві роботи («Area Celsi як трофоневроз шкіри» та «Нервова теорія плішивості»), в яких вказав, що травма, нервове потрясіння, пригнічений стан, надмірне розумове напруження та неврастенія є тою основою, на якій формується патологічний процес гніздової плешивості [94]. Згодом лідируючі позиції в розвитку хвороби зайняла роль автоімунного впливу на волосяний фолікул. В частини пацієнтів виявлялись антиядерні антитіла до щитоподібної залози та тканини яєчок, відкладення імунних комплексів (IgG, IgM) та С3-комплементу в нижній частині волосяного фолікула [94]. Отже, з точки зору вітчизняних науковців, етіологія алопеції є мультифакторною.

Британські колеги виділяють лише дві теорії розвитку захворювання: генетичну та автоімунну, базуючись на низці досліджень. Доведено, що близько 20% людей з гніздовою алопецією мають обтяжений сімейний анамнез захворювання, що свідчить про генетичну схильність [11]. Повідомлялося про асоціації з різними генами, у тому числі основного комплексу гістосумісності та цитокінів, а також було виявлено зв’язок з іншими генами, які регулюють імунні та запальні реакції, що відбуваються у волосяному фолікулі [12]. Висунуто припущення, що пошкодження волосяного фолікула, ймовірно, опосередковується Т-лімфоцитами [13].

Зв’язок між алопецією та іншими автоімунними захворюваннями припускає, що гніздова алопеція сама по собі є автоімунним захворюванням. Запропоновано таку патогенетичну модель, в якій волосяний фолікул являє собою імунологічно «привілейовану тканину», захищену від імунного нагляду автореактивними Т-клітинами, і що саме провал такої імунної привілеї відіграє ключову роль у патогенезі гніздової алопеції [14, 15].

За сучасним визначенням, гніздова алопеція (ГА) – це хронічне запальне захворювання, яке вражає волосяний фолікул, а іноді й нігті. Початок захворювання може бути у будь-якому віці, і не існує відомої залежності від раси чи статі. Частота алопеції сягає 2% серед усіх хронічних дерматозів [94]. Алопеція представляється як власне втрата волосся на шкірі голови, але будь-яка шкіра, що має волосся, може бути задіяна. Уражена шкіра може дещо почервоніти, але зазвичай виглядає нормальною. Часто навколо вогнищ алопеції спостерігають коротке зламане волосся. Ураження нігтів відбувається приблизно в 10% пацієнтів з алопецією.

Останній перегляд Рекомендацій в Британії відбувся в 2012 р., вони витіснили ті, що містились у керівних принципах 2003 р.

Серед захворювань із втратою волосся розрізняють наступні:

• захворювання з набутою втратою волосся;
• вроджений гіпотрихоз;
• аномалії волосяного стержня.

Прогноз захворювання

вгору

Зазвичай при алопеції волосяні фолікули залишаються і зберігається потенціал для відновлення росту волосся, навіть при тривалому захворюванні. В дослідженні з Японії повідомлялося, що спонтанна ремісія спостерігалась протягом 1 року у 80% пацієнтів [3]. Менш сприятливим є прогноз, коли алопеція виникає у дитинстві або у офіатів (крайова алопеція – по периферії) [4, 7, 8, 9]. У випадку тотальної алопеції (ТА) відновлення можливе лише у менш ніж 10% випадків [4, 5].

У випадку первинного прояву захворювання у віці після 10 років – прогноз сприятливий, спостерігається повне відновлення волосся протягом одного року у 95% дітей. Часто оновлене волосся в ділянках алопеції має світле безпігментне забарвлення, яке згодом відновлюється. У 30% дітей з гніздовим облисінням спостерігають рецидиви, а у 7-10% алопеція має хронічний характер. Водночас розвиток алопеції у дітей віком до 10 років може мати несприятливий прогноз.

Всупереч поширеній в нашій країні думці, більшість з набутих захворювань, що супроводжуються втратою волосся, не пов’язані з дефіцитом вітамінів чи мікроелементів. Більшість з них обумовлена генетичною схильністю або виникають на тлі соматичних чи шкірних захворювань.

Клінічна картина та діагностика

вгору

Згідно з вітчизняними джерелами, гніздова алопеція зустрічається у 1-2% дерматологічних хворих, як правило, виникає у дітей та людей молодого віку (до 30 років) незалежно від статі. Захворювання починається з появи на волосистій частині голови одного або декількох округлих чітко обмежених вогнищ повного випадіння волосся, без будь-яких змін з боку шкіри (рис. 1) [93, 94]. Британські колеги допускають наявність ознак легкого дерматиту (почервоніння шкіри) в ділянці випадіння волосся. У випадку алопеції волосся біля кореня позбавлене пігменту та закінчується булавоподібним потовщенням (так званий симптом знака оклику). У випадку прогресування та злиття вогнищ можливе формування тотального облисіння [93, 94]. Важливо, що хвороба може спричиняти серйозний психологічний ефект, але вона не має прямого впливу на загальний стан здоров’я. Крім того, більшість пацієнтів, хоча і не всі, зазнають спонтанного відростання волосся.

Для ГА характерна швидко прогресуюча повна або часткова втрата волосся на обмеженій ділянці шкіри. Зазвичай більш помітною вона є на волосистій частині голови, але також можуть вражатись повіки, брови, підпахвові та пахвинні ділянки. При ізольованому враженні вищеозначених ділянок вогнищева алопеція часто є недіагностованою. На периферії ділянки вогнища алопеції спостерігають дистрофічне волосся, яке легко видаляється при тракційній пробі. За даними літератури, у 10-30% дітей з ГА спостерігають дистрофічні зміни нігтів.

Класифікація алопеції:

• тотальна алопеція (ТА) – повне випадіння волосся виключно на шкірі голови та обличчя;
• субтотальна – задіяно близько 50% поверхні шкіри голови;
• універсальна алопеція (УА) – характеризується випадінням волосся як на голові, так і на всьому шкірному покриві тіла;
• крайова алопеція (офіаз) – проявляється облисінням периферійних ділянок волосистої частини голови, особливо потиличних та скроневих (рис. 2);

• стригуче гніздове облисіння Поспєлова (у вітчизняних керівництвах) – рідкісна форма облисіння, при якій волосся в ділянках ураження обламане на висоті 1-1,5 см над поверхнею шкіри; частіше за все зустрічається у пацієнтів з психічними порушеннями [93, 94].
• Діагностика ГА зазвичай проста, але може потребувати диференціювання зі схожими станами (табл. 1-3).

Трихотіломанія – це поведінковий розлад, при якому пацієнти, частіше жінки, висмикують волосся на тлі психологічного напруження (стресу). Відмінною ознакою трихотіломанії є неповний характер випадіння волосся в зоні ураження та той факт, що розірвані волоски міцно закріплені в ділянці шкіри голови.

Мікоз волосистої частини голови (Tinea capitis) – це інфекційне грибкове захворювання волосяних фолікулів та оточуючої шкіри волосистої частини голови, спричиненої грибами дерматофітами, зазвичай Microsporum (рис. 3) та Trichophyton. Відмінними ознаками є наявність запалення шкіри в ділянці алопеції (гіперемія, лущення).

Рання рубцева алопеція (псевдопелада Брока) – захворювання, що характеризується рубцювальною алопецією волосистої частини голови (рис. 4, 5) після перенесеного запального процесу.

Телогенова алопеція (telogen effluvium) – це випадіння волосся, яке відбувається внаслідок порушення телогенової стадії росту волосся. Основні причини – хронічний дефіцит харчування, екстремальні дієти, хронічні соматичні захворювання.

Анагенова алопеція (аnagen effluvium) зазвичай індукована лікарським засобом, що порушує анагенову стадію росту волосся. Як правило, розвивається на тлі хіміотерапевтичного лікування (рис. 6).

Втрата волосся при системному червоному вовчаку.

Втрата волосся при вторинному сифілісі.

Варіант фізіологічної алопеції наведений на рис. 7.

Лабораторне дослідження

вгору

Лабораторні дослідження зазвичай не є необхідними в більшості випадків алопеції. Але коли діагноз викликає сумніви, відповідні тести повинні охоплювати дослідження на грибкову культуру, біопсію шкіри та дослідження на червоний вівчак і сифіліс.

Лікування

вгору

Залишати алопецію без лікування («терапія спостереження») – це прийнятний варіант і, ймовірно, найбільш правильний для багатьох пацієнтів. Спонтанна ремісія виникає у 80% пацієнтів з обмеженим вогнищевим випадінням упродовж короткого періоду (<1 року) [3]. Таким пацієнтам можна рекомендувати очікування спонтанного відростання протягом 3 міс з моменту розвитку будь-якого вогнища. Прогноз при багаторічній тяжкій алопеції несприятливий, і найкращим варіантом у таких пацієнтів може бути використання перуки (протез), ніж вдаватися до процедур, які навряд чи будуть ефективними. Таким чином, терапією першого вибору є «терапія спостереження». На жаль, більшість батьків наполягають на активних втручаннях.

Певні методи лікування можуть стимулювати ріст волосся при алопеції, але в будь-якому випадку перебіг захворювання довготривалий. Високий рівень спонтанної ремісії ускладнює оцінку ефективності, особливо при легких формах захворювання. Деякі клінічні дослідження обмежувались пацієнтами з вираженою алопецією, де була неможлива регресія. Проте ці пацієнти, як правило, стійкі до всіх форм лікування, а невдача лікування в цьому випадку не виключає ефективність лікарського засобу, що вивчався, при легкій вогнищевій алопеції.

Методи лікування, які можуть застосовуватись у пацієнтів з ГА:

• лікування основного захворювання, на тлі якого виникла алопеція;
• психологічна допомога;
• місцевоподразнююча терапія (наприклад, дитранол чи міноксидил);
• топічні кортикостероїди (ТКС);
• системні кортикостероїди (СКС);
• контактна імунотерапія;
• цитостатики.

Кортикостероїди

вгору

ТКС (рівень доказовості 2+)

Сильнодіючі ТКС широко застосовують для лікування алопеції, але докази їх ефективності обмежені. У дослідженні із застосуванням 0,025% крему дезоксиметазону у 70 пацієнтів з патологічною вогнищевою алопецією більша кількість пацієнтів, які отримували КС, зазнали хоча б незначного поліпшення порівняно з плацебо, але результат не зміг досягти статистичної значимості [23]. У дослідженні з піною клобетазолу пропіонату 0,05% за участю 34 пацієнтів з помірною або вираженою вогнищевою алопецією вибірковим чином призначали лікування на одному боці шкіри голови та наносили інертний засіб на інший бік. Після 12 тиж лікування на більшій кількості ділянок, на які наносили клобетазол, спостерігали принаймні 50% збільшення росту волосся (7 з 34 проти 34) [24].

Застосування клобетазолу пропіонату під оклюзійну пов’язку може бути ефективним у деяких пацієнтів. У дослідженні з участю 28 пацієнтів, які мали АТ/УА в середньому впродовж 7 років, мазь клобетазолу пропіонату, що застосовувалась під оклюзійну плівку на шість з семи ночей протягом 6 міс, призвела до довготермінового відростання волосся у 5 хворих (18%) [25]. У дослідженні пацієнти спочатку застосовували лікування лише на шкірі голови з одного боку, жодного відростання волосся з протилежного боку голови не спостерігалось.

Поширеним побічним ефектом лікування сильнодіючими ТКС є фолікуліт.

Інтравогнищеві (внутрішньовогнищеві) КС (рівень доказовості 3)

Депо КС, введених внутрішньовогнищево, стимулює відростання волосся на місці ін’єкції у деяких пацієнтів. Портер та Бертон [26] повідомили, що в 33 з 34 ділянок шкіри у паціентів з вогнищевою алопецією, яким було введено тріамцинолону гексацетонід, було виявлено пучки волосся. У 17 з 25 пацієнтів ефект тривав близько 9 міс.

У дослідженні з Саудівської Аравії 62% пацієнтів досягли повного відростання волосся завдяки щомісячним ін’єкціям тріамцинолону ацетоніду, а відповідь була кращою в тих, хто мав менше 5 ділянок діаметром менше ніж 3 см [27]. Цей метод найбільше підходить для лікування незначної вогнищевої втрати волосся та для косметологічно чутливих ділянок, таких як брови.

Широко використовують гідрокортизону ацетат (25 мг/мл) та тріамцинолону ацетонід (5-10 мг/мл). Кортикостероїд вводиться лише під дерму в верхній підшкірний шар. Ін’єкція 0,05-0,1 мл забезпечить пучковий ріст волосся діаметром близько 0,5 см. Можна проводити декілька ін’єкцій, основним обмеженням є дискомфорт пацієнта. Інтравогнищево КС також можуть вводитись за допомогою спеціального пристрою (наприклад, Dermajet; Dermajet UK, Crawley, U.K.). Пристрій повинен бути стерилізований після кожного паціента.

Результати були менш вираженими при ТА порівняно з локалізованою алопецією. Атрофія шкіри на місці ін’єкції є побічним ефектом внутрішньо­шкірної стероїдної терапії, особливо якщо застосовується тріамцинолон, але вона, як правило, розвивається через кілька місяців. Необхідно уникати повторних ін’єкцій на тому самому місці або використання більших концентрацій тріамцинолону, оскільки це може призвести до тривалої атрофії шкіри. Існує ризик виникнення катаракти та підвищення внутрішньоочного тиску, якщо внутрішньошкірні КС використовуються поблизу ока, наприклад, для лікування лінії брів [29]. Описані два випадки анафілаксії у пацієнтів, які отримували тріамцинолону ацетонід для лікування алопеції [30, 31]. Інтравогнищеві КС не підходять для швидко прогресуючої алопеції або при великих площах захворювання.

СКС (рівень доказовості 3)

Тривале щоденне лікування пероральними КС забезпечує збільшення кількості волосся у деяких пацієнтів. В одному невеликому частково контрольованому дослідженні показано, що в 30-47% хворих, які отримували 6-тижневий курс перорального преднізолону (починаючи з 40 мг на добу), відмічали понад 25% відростання волосся [32]. На жаль, у більшості пацієнтів необхідно продовжувати лікування, щоб підтримувати ріст волосся, і реакція зазвичай недостатня, аби виправдати ризики [33].

Існує кілька опублікованих випадків застосування високодозової пульс-терапії системними кортикостероїдами з використанням різних пероральних та внутрішньовенних схем (внутрішньовенно преднізолон 2 г [34], внутрішньовенно метилпреднізолон по 250 мг двічі на день протягом 3 днів [35, 36], пероральний преднізолон по 300 мг один раз на місяць [37], дексаметазон по 5 мг двічі на тиждень [38]). Відмінності в протоколах лікування та виборі пацієнтів ускладнюють порівняння цих досліджень безпосередньо. Загалом, близько 60% пацієнтів з вираженою алопецією мали позитивну відповідь на пульс-терапію системними кортикостероїдами.

У єдиному опублікованому плацебо-контрольованому дослідженні за участю 43 хворих застосовували пероральний преднізолон у дозі 200 мг або плацебо один раз на тиждень протягом 3 міс [39]. Пацієнти, які отримували преднізолон, відмітили краще відростання волосся через 6 міс, але це не було статистично значущим. Існує мало опублікованої інформації про довгострокові наслідки. У маленькій серії випадків за участю 12 дітей з вираженою вогнищевою алопецією, які отримували болюсно високі дози метилпреднізолону, довготерміновий результат (медіана спостереження 42 міс) був поганим, незважаючи на хорошу або помірну відповідь у 10 дітей через 1 міс лікування [40].

Про значні побічні ефекти при пульс-терапії СКС при вогнищевій алопеції ще не повідомлялося. Проте коротко- та довгострокові побічні ефекти СКС добре відомі та потенційно тяжкі, і з огляду на ці небезпеки неможливо підтримувати їхнє використання, доки не буде кращих доказів ефективності.

Контактна імунотерапія

вгору

Контактна імунотерапія була введена Розенбергом і Дрейком у 1976 р. [41]. Cеред контактних алергенів, які використовували при лікуванні алопеції: 1-хлор, 2,4-динітробензол (DNCB); дибутилестер скварікова кислота (SADBE); дифенілциклопропенон (DPCP) (рівень доказів 2++).

Протокол контактної імунотерапії, що використовує DPCP, описаний Happle et al. [44]. Пацієнт спочатку використовує 2% розчин DPCP на невеликій ділянці шкіри голови. Через 2 тиж шкіру голови фарбують слабким розчином DPCP, починаючи з 0,001%, повторюючи щотижня, щоразу збільшуючи концентрацію, до появи ознак легкого дерматиту. Спочатку деякі клініцисти лікують шкіру з одного боку голови, щоб відрізняти відповідь на лікування від спонтанного відновлення, якщо відбувається відростання волосся. Як тільки спостерігається відростання волосся, обробляють шкіру з обох боків голови. У пацієнтів з вираженою давньою алопецією, де спонтанне одужання є малоймовірним, така запобіжність не є необхідною. Погляди поділяються щодо того, чи слід дозволяти пацієнтам лікувати себе.

Як тільки досягнута максимальна реакція, більшість практикуючих лікарів зменшують обсяг лікування. У пацієнтів, у яких спостерігається повне відростання волосся, лікування можна припинити. Наступні рецидиви зазвичай реагують на контакт­ну імунотерапію, хоча це не може бути гарантованим.

Огляд усіх опублікованих досліджень контакт­ної імунотерапії показав, що 50-60% хворих досягають цільової відповіді, але діапазон частот відповіді був дуже широким (9-87%) [45]. Пацієнти зі значною втратою волосся менш імовірно реагують [46, 47]. Іншими зареєстрованими несприятливими прогностичними ознаками є зміни нігтів, ранній початок і позитивна сімейна історія [45]. У більшості досліджень лікування припиняли через 6 міс, якщо не було отримано відповіді. У великій кількості випадків у Канаді клінічно значиме відростання спостерігалося приблизно в 30% пацієнтів після 6 міс лікування, але після 32 міс лікування цей показник збільшився до 78%, що свідчить про те, що більш тривале лікування є доцільним [48]. Рецидив може настати після або під час лікування. У канадській серії рецидиви після успішного лікування розвивались у 62% хворих.

У двох доповідях з проблем контактної імунотерапії у дітей з вогнищевою алопецією повідомляється, що рівень відповіді становить 33% [49] та 32% [50]. У третьому дослідженні виявили подібну короткотермінову реакцію у дітей з вираженою алопецією, але менше 10% мали стійкій єфект від лікування.

Побічні ефекти контактної імунотерапії

У більшості пацієнтів розвивались потиличні та/або шийні лімфаденопатії під час контактної імунотерапії, які, як правило, були тимчасовими, проте у деяких пацієнтів зберігались протягом всього періоду лікування. Тяжкий дерматит є найбільш поширеним несприятливим ефектом, але ризик його виникнення може бути мінімізований шляхом ретельного титрування концентрації. Нерідкісними несприятливими ефектами є кропив’янка [52], яка може бути тяжкою [53], та вітиліго [54, 55]. Косметологічні ускладнення у вигляді пігментних порушень (як гіпер-, так і гіпопігментація, у тому числі вітиліго) можуть з’являтися, якщо контактна імунотерапія застосовується у темношкірої категорії пацієнтів. Такі пацієнти повинні бути попереджені про цей ризик, перш ніж почати лікування.

Загалом контактна імунотерапія використовується протягом 30 років, і не було повідомлено про тривалі побічні ефекти.

Заходи безпеки при контактній імунотерапії

Контактна імунотерапія – це неліцензійне лікування з використанням речовин, що не є фармацевтичними препаратами. Пацієнти повинні:

• (І) бути повною мірою інформовані про характер лікування;
• (ІІ) отримати інформаційний лист;
• (ІІІ) надати підписану згоду.

Необхідно приділяти велику увагу уникненню контакту з речовинами, які використовують в рамках контактної імунотерапії. Особи, які безпосередньо її застосовують, повинні носити захисні рукавички та фартухи. Немає даних про безпеку контактної імунотерапії під час вагітності, отже вона не повинна використовуватися у вагітних жінок, а також у жінок, які збираються завагітніти. Дія DPCP знижується під впливом світла. Розчини слід зберігати в темряві, а пацієнти повинні носити шапку або перуку протягом 24 год після застосування.

Фотохіміотерапія: псорален плюс ультрафіолет А

вгору

Існує кілька неконтрольованих досліджень лікування псораленом та ультрафіолетом А (PUVA) пацієнтів з вогнищевою алопецією, що використовують усі типи PUVA (оральний або місцевий псорален, місцеве або повне опромінення UVA) [56-59], що виявляються успішними майже в 60-65% випадків (рівень доказовості 3). У двох ретроспективних оглядах повідомили про низький рівень відповіді [60] або зазначалося, що відповідь була не кращою, ніж за природній перебіг захворювання [61], хоча ці спостереження також були неконт­рольованими. Частота рецидивів після лікування є високою, і, як правило, для підтримки росту волосся потрібно продовжувати лікування, що може призвести до неприйнятно високої кумулятивної дози UVA.

Міноксидил

вгору

Раннє подвійне сліпе дослідження показало значно більшу частоту відростання волосся при ГА у пацієнтів, які отримували топічно 1% міноксидил у порівнянні з плацебо (рівень доказовості 2) [62]. Наступні контрольні дослідження у пацієнтів з тяжкою алопецією, в яких затосовували 1% або 3% міноксидил, не підтвердили ці результати [63-65]. У двох з цих досліджень було показано відповідь на лікування під час розширеної, але неконт­рольованої частини дослідження. У одному з досліджень, яке порівнювало 5% та 1% міноксидил при тяжких алопеціях, частота відростання волосся була вищою в тих, хто отримував 5% міноксидил, але поки мало даних щодо значного косметичного результату [66]. Топічний міноксидил неефективний при ТА/УА.

Дитранол

вгору

Існує невелика кількість серій звітів про застосування дитранолу (антраліну) або інших подразників при лікуванні ГА [67-69]. Відсутність контролю не дає змогу повною мірою оцінити результати, але лише невелика частка пацієнтів, здається, досягає косметичного достатнього результату (рівень доказовості 3). У одному відкритому дослідженні 18% пацієнтів з поширеною алопецією досягли косметично значимого росту волосся [67]. Опубліковані дані свідчать, що для досягнення ефекту дитранол доводиться застосовувати досить часто і в достатній для отримання реакції концентрації, що, в свою чергу, спричинює сильне подразнення. Зафарбовування волосся обмежує його використання у темношкірої категорії пацієнтів.

Циклоспорин, інгібітори кальциневрину

вгору

Подвійні властивості циклоспорину як імунодепресанта та стимулятора росту волося роблять його логічним вибором при лікуванні ГА, це підтверджується дослідженнями на тваринах (рівень доказовості 3), хоча існує лише невелика кількість опублікованих неконтрольованих досліджень з невеликим числом пацієнтів, які демонструють переконливі докази того, що циклоспорин стимулює відростання волосся у деяких пацієнтів з алопецією [70]. Проте, оскільки циклоспорин слід приймати всередину (застосування місцево неефективне), побічні ефекти є важливим фактором, і у пацієнтів з вираженою вогнищевою алопецією косметично доцільний показник відповіді, ймовірно, є занизьким, аби обгрунтувати ризики. Ніякої відповіді на лікування не було виявлено у серії випадків за участю 11 пацієнтів з середньою та тяжкою ГА, що лікувались із застосуванням такролімусу протягом 24 тиж [72].

Інші процедури

вгору

Для низки препаратів існує часткове свідчення ефективності за даними неконтрольованої серії випадків, одноконтрольованих або частково конт­рольованих досліджень.

Сульфасалазин (рівень доказовості 3)

У ході декількох неконтрольованих серій випадків повідомлялося про реакцію на сульфасалазин [79-81]. У неконтрольованому дослідженні брали участь 26 пацієнтів з вираженою вогнищевою алопецією (> 40% випадіння волосся), 22 з яких закінчили лікування, 6 – показали повне відновлення, а ще 9 – відмічали частковий ріст волосся. Частковий або повний рецидив спостерігався у 10 з 15 осіб, що відреагували на лікування [82].

Метотрексат (рівень доказовості 3)

У ретроспективному огляді 22 пацієнти з ТА/УА отримували метотрексат у дозі 15-25 мг на тиждень з преднізолоном у дозі 10-20 мг щодня або без нього; 14 – досягли повного відновлення волосся, у тому числі 3 з 6 пацієнтів, які отримували лише метотрексат [83].

Ізопринозин (рівень доказовості 2)

Ізопринозин – це старий препарат, що має імуностимулювальні властивості. Ранні неконтрольовані дослідження його застосування при алопеції показали змішані позитивні [84] та негативні результати [85]. Більш пізні результати рандомізованих контрольованих досліджень у 32 пацієнтів з безперервною вогнищевою алопецією продемонстрували повну ремісію через 12 тиж у 50% пацієнтів, які приймали ізопринозин, у порівнянні з контрольною групою плацебо [86].

Лазерна терапія (рівень доказовості 3)

Інфрачервоний діодний лазер був призначений для лікування ГА у 16 хворих. Повне або часткове відростання волосся було виявлено у 32 з 34 оброблених вогнищ, тоді як на ділянках, що залишилися без лікування, ріст не спостерігався [87]. У 18 дорослих з 42 ділянками ГА двічі на тиждень протягом 12 тиж застосовували ексимерний лазер 308 нм. Відновлення волосся спостерігалось у 17 вогнищах [88]. Подібні результати (60% відповідей) спостерігали при дослідженні ексимерного лазерного лікування у 9 дітей з вогнишевою алопецією. На вогнищах, що залишилися без лікування, ріст волосся не відновився [89].

Гіпнотерапія (рівень доказовості 3)

У нерандомізованому дослідженні порівнювали 20 хворих (більшість з яких мали тяжку ГА), які отримували гіпнотерапію, з 21 пацієнтом, що не отримували лікування. У досліджуваної групи спостерігали значне зниження показників депресії та тривожності, але не було виявлено різниці у відростанні волосся між групами [91]. Незважаючи на відсутній вплив на ріст волосся, це дослідження висвітлює роль нефармакологічних методів лікування у допомозі пацієнтам з алопецією.

Перуки та протези

вгору

Усунення впливу ГА залежить від здатності людини змінювати сприйняття самих себе. Одягаючи протези (перуки), у декого часто виникає страх, що їх можна помітити, зокрема коли дискусії про волосся виникають під час спілкування, оскільки багато хто з пацієнтів не почувається легко й невимушено [92]. Як ефективні способи боротьби з вогнищевою алопецією можуть бути використані перуки, головні убори, шапки, штучні вії та напівстійкий макіяж.

Синтетичні акрилові перуки є найдоступнішим варіантом. Монофіламентні акрилові перуки створені, щоб імітувати ріст волосся зі шкіри голови; вони легкі, виглядають природними і мають різноманітні кольори, довжину та стиль. Проте всі синтетичні перуки пошкоджуються під дією тепла (відкривання дверцят духовки та патіо-нагрівачів), при щоденному носінні їх потрібно буде замінювати кожні 3-4 міс, щоб мати зовнішній вигляд акрилових волокон у хорошому стані для збереження повної ілюзії волосся.

Перуки з людського волосся змінюються; якість залежить від того, з якого джерела було отримано волосся, а також від конструкції ковпака. Технології виготовлення на сьогодні дають змогу використовувати перуку під час сну, тренувань, плавання та душу. Проте, вони досить дороговартісні. Політика Національної служби охорони здоров’я США (NHS) визначає право на виписку рецепту для перук з людського волосся лише для пацієнтів, які страждають на алергію на акрил або шкіра яких пошкоджена внаслідок контакту з акрилом.

Висновки

вгору

Вогнищеву алопецію важко лікувати, і в терапевтичних дослідженнях було оцінено небагато методів лікування. Схильність до спонтанної ремісії та відсутність несприятливих наслідків для загального стану здоров’я є важливими факторами в організації лікувального процесу, і «не лікування» є найкращим варіантом у більшості випадків. З іншого боку, вогнищева алопеція може спричинити значну психологічну і соціальну дезадаптацію.

Методом вибору у лікуванні обмеженої вогнищевої алопеції є:

• сильнодіючий ТКС (сила рекомендації С);
• інтравогнищеві ТКС (сила рекомендації С).

Лікування сильними ТКС, ймовірно, сприяє відновленню волосся у деяких пацієнтів з легкою та середньою тяжкістю захворювання, але немає даних щодо тривалості результатів. Інтравогнищеві КС стимулюють ріст волосся на місці ін’єкції. Ефект, на жаль, є тимчасовим, триває кілька місяців, і невідомо, чи впливає на довгостроковий результат.

Методом вибору у лікуванні дифузної вогнищевої алопеції є:

• контактна імунотерапія (сила рекомендації С);
• перука (сила рекомендації D).

Лікування ТА/УА:

• контактна імунотерапія (сила рекомендації С);
• перука (сила рекомендації D).

Контактна імунотерапія – це найкраще документоване лікування при тяжких алопеціях, але воно не є широко доступним, потребує багаторазових відвідувань лікарні протягом кількох місяців і стимулює косметичне доцільне зростання волосся у майже 50% пацієнтів. Це єдине лікування, яке може бути ефективним у разі ТА/УА, хоча рівень відповіді є низьким. Можуть спостерігати побічні реакції у вигляді місцевого запалення, але серйозні побічні ефекти зустрічаються рідко. Дитранол (антралін) і лосьйони міноксидил широко призначаються дерматологами для обмеженої патологічної ГА і безпечні, але немає переконливих доказів того, що вони досить ефективні.

Безперервна або пульс-терапія СКС та PUVA також використовувались для лікування ГА. Проте з огляду на потенційно серйозні побічні ефекти та недостатнє підтвердження ефективності важко однозначно рекомендувати дану методику.

Діти можуть лікуватися так само, як дорослі. Проте інтравогнищеві стероїди часто спричинюють побічні ефекти, і також багато клініцистів не хочуть використовувати агресивні методи лікування, такі як контактна імунотерапія у дітей.

Список літератури

1. Bell HK, Ormerod AD. Writing a British Association of Dermatologists’ clinical guideline: an update on the process and guidance for authors. Br J Dermatol 2009; 160:725-8.

2. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) Instrument. Available at: http://www.agreetrust.org (last accessed 6 March 2012).

3. Ikeda T. A new classification of alopecia areata. Dermatologica 1965; 131:421-45.

4. Walker SA, Rothman S. Alopecia areata: a statistical study and consideration of endocrine influences. J Invest Dermatol 1950; 14:403-13.

5. Gip L, Lodin A, Molin L. Alopecia areata. A follow–up investigation of outpatient material. Acta Derm Venereol 1969; 49:180-8.

6. Tosti A, Bellavista S, Iorizzo M. Alopecia areata: a long term follow–up study of 191 patients. J Am Acad Dermatol 2006; 55:438-41.

7. Anderson I. Alopecia areata: a clinical study. Br Med J 1950; 2:1250-2.

8. Muller SA, Winkelmann RK. Alopecia areata. Arch Dermatol 1963; 88:290-7.

9. De Waard–van der Spek FB, Oranje AP, De Raeymaecker DM et al. Juvenile versus maturity–onset alopecia areata – a comparative retrospective clinical study. Clin Exp Dermatol 1989; 14:429-33.

10. Sharma VK, Dawn G, Kumar B. Profile of alopecia areata in Northern India. Int J Dermatol 1996; 35:22-7.

11. McDonagh AJG, Messenger AG. The pathogenesis of alopecia areata. Dermatol Clin 1996; 14:661-70.

12. Petukhova L, Duvic M, Hordinsky M et al. Genome–wide association study in alopecia areata implicates both innate and adaptive immunity. Nature 2010; 466:113-17.

13. Gilhar A, Ullmann Y, Berkutzki T et al. Autoimmune hair loss (alopecia areata) transferred by T lymphocytes to human scalp explants on SCID mice. J Clin Invest 1998; 101:62-7.

14. Paus R, Ito N, Takigawa M et al. The hair follicle and immune privilege. J Investig Dermatol Symp Proc 2003; 8:188-94.

15. Kang H, Wu WY, Lo BK et al. Hair follicles from alopecia areata patients exhibit alterations in immune privilege–associated gene expression in advance of hair loss. J Invest Dermatol 2010; 130:2677-80.

16. Tosti A. Dermoscopy of Hair and Scalp Disorders: with Clinical and Pathological Correlations. London: Informa Healthcare, 2007.

17. White MI, Currie J, Williams MP. A study of the tissue iron status of patients with alopecia areata. Br J Dermatol 1994; 130:261-3.

18. Boffa MJ, Wood P, Griffiths CE. Iron status of patients with alopecia areata. Br J Dermatol 1995; 132:662-4.

19. Esfandiarpour I, Farajzadeh S, Abbaszadeh M. Evaluation of serum iron and ferritin levels in alopecia areata. Dermatol Online J 2008; 14:21.

20. Hunt N, McHale S. The psychological impact of alopecia. BMJ 2005; 331:951-3.

21. Changing Faces. Face Equality for Patients with Disfiguring Conditions: How Health and Social Care Professionals Can Support and Empower. London: Changing Faces, 2009.

22. Delamere FM, Sladden MM, Dobbins HM et al. Interventions for alopecia areata. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD004413.

23. Charuwichitratana S, Wattanakrai P, Tanrattanakorn S. Randomized double–blind placebo–controlled trial in the treatment of alopecia areata with 0Ж25% desoximetasone cream. Arch Dermatol 2000; 136:1276-7.

24. Tosti A, Iorizzo M, Botta GL et al. Efficacy and safety of a new clobetasol propionate 0Ж05% foam in alopecia areata: a randomized, double–blind placebo–controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20:1243-7.

25. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M et al. Clobetasol propionate 0.05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis ⁄universalis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:96-8.

26. Porter D, Burton JL. A comparison of intra–lesional triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in alopecia areata. Br J Dermatol 1971; 85:272-3.

27. Kubeyinje EP. Intralesional triamcinolone acetonide in alopecia areata amongst 62 Saudi Arabs. East Afr Med J 1994; 71:674-5.

28. Abell E, Munro DD. Intralesional treatment of alopecia areata with triamcinolone acetonide by jet injector. Br J Dermatol 1973; 88:55-9.

29. Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular complications of topical, periocular, and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11:478-83.

30. Downs AM, Lear JT, Kennedy CT. Anaphylaxis to intradermal triamcinolone acetonide. Arch Dermatol 1998; 134:1163-4.

31. Laing ME, Fallis B, Murphy GM. Anaphylactic reaction to intralesional corticosteroid injection. Contact Dermatitis 2007; 57:132-3.

32. Olsen EA, Carson SC, Turney EA. Systemic steroids with or without 2% topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1992; 128:1467-73.

33. Winter RJ, Kern F, Blizzard RM. Prednisone therapy for alopecia areata. A follow–up report. Arch Dermatol 1976; 112:1549-52.

34. Burton JL, Shuster S. Large doses of glucocorticoid in the treatment of alopecia areata. Acta Derm Venereol 1975; 55:493-6.

35. Friedli A, Labarthe MP, Engelhardt E et al. Pulse methylprednisolone therapy for severe alopecia areata: an open prospective study of 45 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39:597-602.

36. Perriard–Wolfensberger J, Pasche–Koo F, Mainetti C et al. Pulse of methylprednisolone in alopecia areata. Dermatology 1993; 187: 282-5.

37. Sharma VK. Pulsed administration of corticosteroids in the treatment of alopecia areata. Int J Dermatol 1996; 35:133-6.

38. Sharma VK, Gupta S. Twice weekly 5 mg dexamethasone oral pulse in the treatment of extensive alopecia areata. J Dermatol 1999; 26:562-5.

39. Kar BR, Handa S, Dogra S et al. Placebo–controlled oral pulse prednisolone therapy in alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2005; 52:287-90.

40. Hubiche T, Leaute–Labreze C, Taieb A et al. Poor long–term outcome of severe alopecia areata in children treated with high–dose pulse corticosteroid therapy. Br J Dermatol 2008; 158:1136-7.

41. Rosenberg EW, Drake L. Alopecia areata. Arch Dermatol 1976; 112:256.

42. Summer KH, Goggelmann W. 1–Chloro-2,4–dinitrobenzene depletes glutathione in rat skin and is mutagenic in Salmonella typhimurium. Mutat Res 1980; 77:91-3.

43. Wilkerson MG, Connor TH, Henkin J et al. Assessment of diphenylcyclopropenone for photochemically induced mutagenicity in the Ames assay. J Am Acad Dermatol 1987; 17:606-11.

44. Happle R, Hausen BM, Wiesner–Menzel L. Diphencyprone in the treatment of alopecia areata. Acta Derm Venereol 1983; 63:49-52.

45. Rokhsar CK, Shupack JL, Vafai JJ et al. Efficacy of topical sensitizers in the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1998; 39:751-61.

46. van der Steen PH, van Baar HM, Happle R et al. Prognostic factors in the treatment of alopecia areata with diphenylcyclopropenone. J Am Acad Dermatol 1991; 24:227-30.

47. Gordon PM, Aldrige RD, McVittie E et al. Topical diphencyprone for alopecia areata: evaluation of 48 cases after 30 months’ followup. Br J Dermatol 1996; 134:869-71.

48. Wiseman MC, Shapiro J, MacDonald N et al. Predictive model for immunotherapy of alopecia areata with diphencyprone. Arch Dermatol 2001; 137:1063-8.

49. MacDonald Hull S, Pepall L, Cunliffe WJ. Alopecia areata in children: response to treatment with diphencyprone. Br J Dermatol 1991; 125:164-8.

50. Schuttelaar ML, Hamstra JJ, Plinck EP et al. Alopecia areata in children: treatment with diphencyprone. Br J Dermatol 1996; 135:581-5.

51. Tosti A, Guidetti MS, Bardazzi F et al. Long–term results of topical immunotherapy in children with alopecia totalis or alopecia universalis. J Am Acad Dermatol 1996; 35:199-201.

52. Tosti A, Guerra L, Bardazzi F. Contact urticaria during topical immunotherapy. Contact Dermatitis 1989; 21:196-7.

53. Alam M, Gross EA, Savin RC. Severe urticarial reaction to diphenylcyclopropenone therapy for alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1999; 40:110-12.

54. Henderson CA, Ilchyshyn A. Vitiligo complicating diphencyprone sensitization therapy for alopecia universalis. Br J Dermatol 1995; 133:496-7.

55. Macdonald Hull S, Norris JF, Cotterill JA. Vitiligo following sensitization with diphencyprone. Br J Dermatol 1989; 120:323.

56. Claudy AL, Gagnaire D. PUVA treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1983; 119:975-8.

57. Lassus A, Eskelinen A, Johansson E. Treatment of alopecia areata with three different PUVA modalities. Photodermatology 1984; 1:141-4.

58. van der Schaar WW, Sillevis Smith JH. An evaluation of PUVAtherapy for alopecia areata. Dermatologica 1984; 168:250-2.

59. Mitchell AJ, Douglass MC. Topical photochemotherapy for alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1985; 12:644-9.

60. Taylor CR, Hawk JL. PUVA treatment of alopecia areata partialis, totalis and universalis: audit of 10 years’ experience at St John’s Institute of Dermatology. Br J Dermatol 1995; 133:914-18.

61. Healy E, Rogers S. PUVA treatment for alopecia areata – does it work? A retrospective review of 102 cases Br J Dermatol 1993; 129:42-4.

62. Fenton DA, Wilkinson JD. Topical minoxidil in the treatment of alopecia areata. Br Med J 1983; 287:1015-17.

63. Vestey JP, Savin JA. A trial of 1% minoxidil used topically for severe alopecia areata. Acta Derm Venereol 1986; 66:179-80.

64. Price VH. Double–blind, placebo–controlled evaluation of topical minoxidil in extensive alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1987; 16:730-6.

65. Ranchoff RE, Bergfeld WF, Steck WD et al. Extensive alopecia areata. Results of treatment with 3% topical minoxidil. Cleveland Clin J Med 1989; 56:149-54.

66. Fiedler–Weiss VC. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1987; 16:745-8.

67. Fiedler–Weiss VC, Buys CM. Evaluation of anthralin in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1987; 123:1491-3.

68. Nelson DA, Spielvogel RL. Anthralin therapy for alopecia areata. Int J Dermatol 1985; 24:606-7.

69. Schmoeckel C, Weissmann I, Plewig G et al. Treatment of alopecia areata by anthralin–induced dermatitis. Arch Dermatol 1979; 115:1254-5.

70. Gupta AK, Ellis CN, Cooper KD et al. Oral cyclosporine for the treatment of alopecia areata. A clinical and immunohistochemical analysis. J Am Acad Dermatol 1990; 22:242-50.

71. Shapiro J, Lui H, Tron V et al. Systemic cyclosporine and low–dose prednisone in the treatment of chronic severe alopecia areata: a clinical and immunopathologic evaluation. J Am Acad Dermatol 1997; 36:114-17.

72. Price VH, Willey A, Chen BK. Topical tacrolimus in alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2005; 52:138-9.

73. Coronel–Perez IM, Rodriguez–Rey EM, Camacho–Martinez FM. Latanoprost in the treatment of eyelash alopecia in alopecia areata universalis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:481-5.

74. Roseborough I, Lee H, Chwalek J et al. Lack of efficacy of topical latanoprost and bimatoprost ophthalmic solutions in promoting eyelash growth in patients with alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2009; 60:705-6.

75. Faghihi G, Andalib F, Asilian A. The efficacy of latanoprost in the treatment of alopecia areata of eyelashes and eyebrows. Eur J Dermatol 2009; 19:586-7.

76. Ferran M, Calvet J, Almirall M et al. Alopecia areata as another immune–mediated disease developed in patients treated with tumour necrosis factor–alpha blocker agents: report of five cases and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25:479-84.

77. Strober BE, Siu K, Alexis AF et al. Etanercept does not effectively treat moderate to severe alopecia areata: an open–label study. J Am Acad Dermatol 2005; 52:1082-4.

78. Strober BE, Menon K, McMichael A et al. Alefacept for severe alopecia areata: a randomized, double–blind, placebo–controlled study. Arch Dermatol 2009; 145:1262-6.

79. Ellis CN, Brown MF, Voorhees JJ. Sulfasalazine for alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2002; 46:541-4.

80. Bakar O, Gurbuz O. Is there a role for sulfasalazine in the treatment of alopecia areata? J Am Acad Dermatol 2007; 57:703-6.

81. Rashidi T, Mahd AA. Treatment of persistent alopecia areata with sulfasalazine. Int J Dermatol 2008; 47:850-2.

82. Aghaei S. An uncontrolled, open label study of sulfasalazine in severe alopecia areata. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74:611-13.

83. Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol 2006; 55:632-6.

84. Lowy M, Ledoux–Corbusier M, Achten G et al. Clinical and immunologic response to Isoprinosine in alopecia areata and alopecia universalis: association with autoantibodies. J Am Acad Dermatol 1985; 12:78-84.

85. Berth–Jones J, Hutchinson PE. Treatment of alopecia totalis with a combination of inosine pranobex and diphencyprone compared to each treatment alone. Clin Exp Dermatol 1991; 16:172-5.

86. Georgala S, Katoulis AC, Befon A et al. Inosiplex for treatment of alopecia areata: a randomized placebo–controlled study. Acta Derm Venereol 2006; 86:422-4.

87. Waiz M, Saleh AZ, Hayani R et al. Use of the pulsed infrared diode laser (904 nm) in the treatment of alopecia areata. J Cosmet Laser Ther 2006; 8:27-30.

88. Al–Mutairi N. 308–nm excimer laser for the treatment of alopecia areata. Dermatol Surg 2007; 33:1483-7.

89. Al–Mutairi N. 308–nm excimer laser for the treatment of alopecia areata in children. Pediatr Dermatol 2009; 26:547-50.

90. Hay IC, Jamieson M, Ormerod AD. Randomized trial of aromatherapy. Successful treatment for alopecia areata. Arch Dermatol 1998; 134:1349-52.

91. Willemsen R, Haentjens P, Roseeuw D et al. Hypnosis in refractory alopecia areata significantly improves depression, anxiety, and life quality but not hair regrowth. J Am Acad Dermatol 2010; 62:517-18.

92. Welsh N, Guy A. The lived experience of alopecia areata: a qualitative study. Body Image 2009; 6:194-200.

93. Пальцев М. А., Потекаєв Н. Н., Казанцева И. А., Кряжева С. С. Клинико–морфологическая діагностика и принципы лечения кожних болезней / Руководство для врачей. 2010. С. 242-243.

94. Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н. Кожные и венерические болезни / том 2, Руководство для врачей. 1996. С. 374-391.