Мастер-класс: желтуха и кетонемия/кетонурия в практике педиатра

13 мая 2020 г. состоялась «Онлайн-школа практического мастерства врача: проблемные вопросы детской гастроэнтерологии, нефрологии и вакцинации. Неотложные состояния в педиатрии». Мы публикуем обзоры двух мастер-классов, в которых рассмотрены частые патологические состояния детского возраста: желтуха и кетонемия. Главный акцент сделан на дифференциальной диагностике, а для закрепления навыков представлены клинические задачи.

Желтухи – достаточно частое явление в детском возрасте, и знание этого вопроса поможет педиатрам назначить правильные дополнительные обследования и приблизит к адекватному лечению. Мастер-класс «Желтухи у детей: что должен знать врач первого контакта?» провела Наталья Васильевна Алексеенко, канд. мед. наук, доцент кафедры детских и подростковых болезней Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика.

Желтуха (лат. icterus) – состояние, которое характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек и визуально определяется при концентрации билирубина в крови ≥ 86 мкмоль/л. Разделяют истинную и ложную желтуху. Ложная желтуха (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) – желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов из-за длительного употребления в пищу большого количества моркови, тыквы, апельсинов, свеклы, а также приема акрихина и пикриновой кислоты. Истинная желтуха – симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина (гипербилирубинемией).

Нормальной концентрацией билирубина считается ≤ 20 мкмоль/л. В крови циркулирует два вида билирубина: 20% приходится на прямой (связанный, конъюгированный) – водорастворимый; 80% – на непрямой (свободный, неконъюгированный) – жирорастворимый, способный проникать сквозь клеточные мембраны и обладающий цитотоксическим свойством; связывается с сывороточным альбумином, оставаясь во внутрисосудистом пространстве. При существенном повышении концентрации неконъюгированный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая тяжелое осложнение – ядерную желтуху, или билирубиновую энцефалопатию. Пороговая концентрация для в остальном здоровых доношенных детей составляет 340 мкмоль/л, а для недоношенных, для которых характерна гипоальбуминемия, порог существенно ниже – от 170 мкмоль/л.

Обмен билирубина начинается с образования свободного билирубина в ретикуло-эндотелиальной системе (устаревшее название системы мононуклеарных фагоцитов. – Прим. ред.) в результате метаболизма гема после распада гемоглобина. Дальше непрямой билирубин диффундирует в кровь, где связывается с альбумином и образует билирубин-альбуминовый комплекс, в таком виде он попадает в печень, где снова распадается и в свободном виде проникает в гепатоциты.

Там происходит конъюгация под воздействием фермента глюкуронилтрансферазы: молекула глюкуроновой кислоты соединяется с молекулой непрямого билирубина с образованием билирубинмоноглюкуронида, который под действием цитохрома Р450 превращается в билирубиндиглюкуронид, или связанный билирубин. С током желчи он попадает в кишечник, где через уробилиноген и стеркобилиноген преобразуется в стеркобилин и выводится с калом. Часть уробилиногена попадает в кровь и выводится почками в виде уробилина, а часть прямого билирубина под действием β-глюкуронидазы превращается обратно в непрямой билирубин.

В зависимости от этапа нарушения выше­описанного процесса выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтуху (табл. 1). Печеночные желтухи в свою очередь делятся на конъюгационные и паренхиматозные.

При дифференциальной диагностике желтух необходимо опираться на анамнез (течение беременности и родов, семейный анамнез, динамика развития желтухи); данные осмотра (особенности головы, кожи, глаз, размер печени и селезенки, окраска мочи и кала); результаты лабораторных методов исследования (общий анализ крови с морфологией эритроцитов, биохимический анализ крови с печеночными пробами), ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и другие инструментальные методы.

Когда установлена истинная желтуха (окрашена как кожа, так и слизистые оболочки), следующим шагом дифференциальной диагностики является определение преобладающей фракции билирубина. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции возникает из-за его повышенного образования либо нарушения конъюгации, за счет прямой – из-за нарушения экскреции билирубина из гепатоцита или нарушения оттока желчи (холестаз). Клинико-лабораторные критерии желтух представлены в таблице 2.

К клиническим особенностям надпеченочной желтухи относят раннее начало (иногда антенатально), бурную динамику, высокую интенсивность, лимонно-желтый оттенок, нормальный цвет мочи и фекалий, гепатоспленомегалию. Лабораторно выявляется преобладание непрямого билирубина, наростающая анемия, ретикулоцитоз, а иногда и эритробластоз, нарушение морфологии и осмотической резистентности эритроцитов. В этой ситуации необходима консультация гематолога.

Печеночная конъюгационная желтуха клинически характеризуется ранним началом (первые дни жизни), высокой интенсивностью, возможно быстрое нарастание, оранжевый оттенок, моча и фекалии нормального цвета; лабораторно выявляется гипербилирубинемия за счет непрямой фракции.

При печеночной паренхиматозной желтухе наблюдается более позднее начало, умеренная интенсивность желтушности серо-желтого или шафранового оттенка, умеренная гепатомегалия, моча темного цвета, светлые фекалии. Лабораторно определяется лейкоцитоз или лейкопения; билирубин в моче, повышенный или нормальный уровень уробилина в моче; сниженный уровень стеркобилина в кале.

В биохимическом анализе крови: прямая гипербилирубинемия, синдром цитолиза (повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлТ), аспарта­таминотрансферазы (АсТ) и холестерина), синдром мезенхимального воспаления (позитивная тимоловая проба, повышение уровня гаммаглобулинов), синдром нарушения белково-синтетической функции печени (снижение уровня общего белка крови, альбумина, фибриногена А, протромбинового индекса) и синдром холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ).

С помощью инструментальных методов (УЗД ОБП, МРТ ОБП, гепатобилиарная сцинтиграфия) выявляют нарушение и неоднород­ность структуры печени. Также, в зависимости от подозреваемой патологии, возможно назначение биопсии печени либо генетических исследований. Консультативную помощь педиатру при печеночных паренхиматозных желтухах оказывают инфекционист и гастроэнтеролог-гепатолог.

Подпеченочная желтуха характеризуется более поздним началом (2–3 нед), умеренной интенсивностью, постепенным нарастанием, оливковым или зелено-желтым оттенком, моча – темного цвета, обесцвеченный стул. Возможны признаки портальной гипертензии: расширение вен перед­ней брюшной стенки, зуд, ксантомы, геморрагические проявления. В биохимическом анализе крови определяют прямую гипербилирубинемию и синдром холестаза. В моче: билирубинурия, отсутствие уробилина; в кале – отсутствие стеркобилина. На УЗИ ОБП выявляют патологию желчного пузыря или желчных протоков. Как дополнительные визуализационные методы исследования используют МРТ и гепатобилиарную сцинтиграфию. При подпеченочной желтухе для определения дальнейшей тактики требуется консультация хирурга.

Для закрепления алгоритма дифференциальной диагностики желтух и определения уровня поражения рассмотрим два клинических случая.

Клинический случай № 1

Мальчик М., 4 мес (рис. 1). Родители обратились с жалобами на желтушность кожи и слизистых оболочек. При объективном исследовании кожа лимонно-желтая, слизистые – субиктеричные, влажные, чистые. Аускультативно над легкими пуэрильное дыхание, перкуторно – ясный легочный звук; сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень и селезенка выступают из-под реберной дуги на 3 и 1,5 см соответственно. Моча желтая, кал желтый, 2–3 раза в сутки. При проведении транскутанной билирубино­метрии – уровень билирубина 250 мкмоль/л.

При сборе анамнеза установлено: родился от II беременности, II родов (физиологические, в срок), масса тела при рождении – 3200 г, рост – 51 см, оценка по шкале Апгар – 8–9 баллов. Находится на грудном вскармливании. Желтушность появилась на 5-й день жизни и удерживалась все 4 мес, хотя и с разной интенсивностью. Семейный анамнез отягощен: дедушка по линии отца – иранец, на протяжении всей жизни периодически отмечал желтушность кожи, боли в костях.

Получены следующие результаты лабораторных исследований.

Общий анализ крови (ОАК): гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,1•10¹²/л, ретикулоциты – 48%, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз; лейкоциты – 9,4•10⁹/л, палочкоядерные ней­трофилы – 1%, сенгментоядерные нейтрофилы – 51%, лимфоциты – 41%, моноциты – 6%, эозинофилы – 1%; тромбоциты – 337•10⁹/л, СОЭ – 3 мм. Выявлена анемия с ретикулоцитозом, нарушением морфологии эритроцитов.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1004, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты – 4–6 в п/з, уробилин выявлен, билирубин отсутствует.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, общий билирубин – 280 мкмоль/л, непрямой билирубин – 263 мкмоль/л, АсТ – 25,43 Ед/л, АлТ – 9,43 Ед/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – 780 Ед/л (норма – 100–340 Ед/л, один из маркеров гемолиза).

На УЗИ ОБП селезенка и печень увеличены, структура однородная, сосудистый рисунок сохранен, желчный пузырь – без особенностей.

В данном случае на основании анамнеза (желтуха не нарастала в динамике), осмотра (лимонно-желтый оттенок желтухи, гепатоспленомегалия, нормальный цвет мочи и стула), лабораторных исследований (анемия с анизоцитозом, пойкилоцитозом, микросфероцитозом и ретикулоцитозом; нормальный уровень трансаминаз, повышенный уровень ЛДГ) и УЗИ ОБП (гепатоспленомегалия без нарушения структуры) можно установить гемолитическую желтуху, а нозологический диагноз – наследственная эритроцитарная мембранопатия.

В связи с этим была назначена консультация гематолога с определением осмотической резистентности эритроцитов, которая оказалась снижена на 27%. Заключительный диагноз: «Анемия Минковского–Шоффара», которая относится к группе наследственных эритроцитарных мембранопатий.

Клинический случай № 2

Девочка М., 23 дня, желтушные кожа и слизистые оболочки (рис. 2). Из анамнеза известно, что беременность I, роды I, физиологические, срочные. Родилась без признаков асфиксии, масса тела при рождении – 3400 г, рост – 51 см. Ранний неонатальный период прошел без особенностей, на 4-е сутки была выписана из роддома в удовлетворительном состоянии. Находится на грудном вскармливании. Желтушность появилась на 5-е сутки и с тех пор постоянно нарастала. Наблюдалась динамика и в оттенке желтухи: из изначально желтой стала зеленоватой. Фекалии становились светлее, а моча темнела.

При объективном исследовании: кожа и слизистые оболочки желто-зеленого цвета, легкие и сердце – без особенностей; печень на 2,5 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул обесцвечен, моча темного цвета.

Лабораторные исследования: ОАК: гемоглобин – 164 г/л, эритроциты – 5,2•10¹²/л; лейкоциты – 8,4•10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сег­ментоядерные нейтрофилы – 52%, лимфоциты – 40%, моноциты – 5%, эозинофилы – 2%; тром­боциты – 334•10⁹/л, СОЭ – 5 мм.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 185,3 мкмоль/л, непрямой билирубин – 98,6 мкмоль/л, прямой билирубин – 86,7 мкмоль/л, АсТ – 30 Ед/л, АлТ – 26 Ед/л, ЩФ – 16 Ед/л (норма – 2–5 Ед/л), ГГТ – 148 Ед/л (норма – 10–66 Ед/л), ти­моловая проба – 4 Ед, общий белок – 66,8 г/л.

При проведении визуализационных методов исследования на УЗИ ОБП печень увеличена преимущественно за счет левой доли, край печени закруглен, структура неоднородная, уплотненная, желчный пузырь определяется в виде тяжа, общий желчный проток не выявляется; на гепатобилиарной сцинтиграфии – признаки атрезии желчных протоков.

У данного ребенка признаки подпеченочной желтухи, а нозологически – атрезии желчевыводящих путей.

Таким образом, врач, зная простые критерии различных типов желтух, не ошибется в их определении, назначит соответствующие дополнительные методы обследования и, если необходимо, лечение.

 

Следующий мастер-класс – «Кетонурия у детей: что должен знать врач первого контакта?» – провела детский гастроэнтеролог, канд. мед. наук Татьяна Николаевна Гнатенко.

Ацетон-, или кетонурический, синдром – распространенная патология детского возраста, которая может быть как проявлением тяжелой соматической патологии, так и осложнением течения функциональных, соматических, метаболических или инфекционных заболеваний. Иногда это состояние может требовать стационарного лечения для проведения интенсивной терапии и иметь рецидивирующее течение.

Говоря о нозологии, кетонурия может встречаться при целом ряде синдромов: ацетонемический синдром, ацетонемическая рвота, недиабетический кетоацидоз, абдоминальная эпилепсия, синдром циклической ацетонемической рвоты, синдром циклической рвоты и ряд других. Поэтому для предварительного диагноза корректнее всего использовать:

• R10–R19. Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости: R11 – тошнота и рвота, в том числе R11.0 – рвота, и R11.15 – синдром цикличной рвоты, не связанной с мигренью.
• E15–E16. Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы: Гипогликемия неуточненная (в том числе и кетотическая гипогликемия) – в случаях, когда лабораторно подтверждена гипогликемия.
• R80–R82. Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии диагноза: R82.4 – Ацетонурия (кетонурия) – в случаях, когда симптомы отсутствуют.

Диагноз «Нервно-артритический диатез» уже устарел и не должен использоваться, потому что конституционные особенности, которые еще не являются патологией, не требуют лечения сами по себе. Дети с рецидивирующими недиабетическими кетонемиями могут иметь ряд конституционных особенностей, к которым относятся:

• повышенная возбудимость и быстрое истощение нервной системы, высокая тревожность;
• энзимодефицитные состояния, которые характеризуются недостаточностью ферментов печени (глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанинфосфорибозилпирофосфатсинтетазы, алкогольдегидрогеназы), сниженной активностью системы цитохромов Р450 и низкой ацетилирующей способностью ацетил-Ко-А;
• нарушение эндокринной регуляции;
• нарушение механизмов реутилизации молочной и мочевой кислоты, склонность к гиперурикемии и салурии;
• лабильность жирового и углеводного обмена;
• высокий интеллектуальный потенциал;
• возможно формирование акцентуаций личности;
• риск формирования алкогольной зависимости;
• риск формирования метаболических патологий.

Кетонурический синдром – совокупность симптомов, которые обусловлены повышением содержания в сыворотке крови/моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислоты) – продуктов неполного окисления или распада жирных кислот и/или кетогенных аминокислот. Триггером развития кетогенеза является абсолютный или относительный дефицит углеводов и/или повышение уровня кетогенных аминокислот и жирных кислот при обеспечении энергетических потребностей организма.

В норме уровень кетоновых тел в крови очень низкий, а в моче их не должно быть совсем. Когда же концентрация кетоновых тел превышает метаболические возможности печени, развивается кетонемия и кетонурия с метаболическим ацидозом, вазоконстрикцией, гиповолемией, гипокапнией и гипогликемией.

Кетонемический синдром не является отдельным заболеванием. Он может быть как идиопатическим, так и вторичного генеза на фоне другой патологии. Идиопатический ацетонурический синдром выявляют у 4–6% детей в возрасте 1–13 лет. Причем за последние 10 лет его частота возросла в 5 раз. Дети в этом возрасте более склонны к кетонуриям из-за меньших запасов гликогена в печени, более высокого уровня метаболизма и менее интенсивной утилизации кетоновых тел.

Кетоацидоз вторичного генеза возникает при декомпенсации сахарного диабета (СД), гликогенозах, органических аминоацидуриях, инфекционном токсикозе, черепно-мозговых травмах или опухолях головного мозга, болезни Иценко–Кушинга, гемолитической анемии и других патологиях.

Клиническими признаками кетонурии являются:

• гиподинамия, выраженная слабость, сонливость;
• рвота, чаще многократная, стойкая тошнота, отсутствие аппетита;
• запах ацетона изо рта (запах «прелых яблок»);
• абдоминальный болевой синдром спастического характера, запор;
• возможны гемодинамические нарушения (снижение артериального давления, ослабление сердечных тонов, тахикардия);
• в тяжелых случаях возможно развитие кетоацидотической комы.

К основным лабораторным исследованиям относятся:

• экспресс-тест на кетоновые тела в моче;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• общий анализ мочи с определением кетоновых тел;
• определение глюкозы крови.

Этих четырех анализов должно хватить для дифференциальной диагностики причины кетонурии: возникла ли она вследствие нарушения углеводного обмена, инфекции или это функциональное нарушение. К дополнительным методам обследования относят биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины, общий билирубин и его фракции, мочевина, мочевая кислота, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТ, кетоновые тела), копрограмму и другие необходимые для дифференциальной диагностики методы.

Необходимо помнить, что экспресс-тест на кетоновые тела в моче имеет ряд ограничений. Он является непрямым методом определения кетонемии, определяет только уровень ацетоацетата, и срок годности тест-полосок после открытия упаковки у разных производителей составляет от 1 до 6 мес. На последнее необходимо обращать внимание родителей детей с рецидивирующими кетонуриями.

Дифференциальную диагностику идиопатического ацетонемического синдрома проводят с:

• острыми кишечными инфекциями, острой интоксикацией;
• острой хирургической патологией (аппендицит, панкреатит, холецистит);
• заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; язвенная болезнь желудка, воспалительные заболевания кишечника);
• аномалиями ЖКТ (мальротация, болезнь Гирш­прунга);
• болезнями почек (нефролитиаз, гидронефроз, инфекции);
• эндокринологическими патологиями (СД, гипер­инсулинизм, тиреотоксикоз, недостаточность надпочечников);
• неврологическими расстройствами (опухоли, эпилепсия, мигрень);
• заболеваниями обмена веществ (острая интермиттирующая порфирия, органическая амино­ацидурия, митохондриальные болезни);
• психическими расстройствами (синдром Мюнх­гаузена, депрессия, булимия);
• другими (синдром циклической рвоты, побочное действие лекарств, у девочек-подростков стоит исключить ранний токсикоз беременных).

В первую очередь надо иметь настороженность по поводу манифестации СД I типа. У 70% детей СД I типа выявляют уже на этапе кетоацидоза, требующего интенсивной терапии. Поэтому, если симптомы кетонурии возникли у ребенка впервые, необходимо обратить внимание на классические симптомы СД: полидипсию, полиурию и полифагию. Для этого надо обязательно спросить у родителей, наблюдались ли у ребенка за последние 1–2 нед (период манифестации СД I типа):

• выраженная постоянная жажда, встает ли он пить ночью;
• повышенный аппетит;
• похудение;
• мочеиспускание чаще, чем обычно.

Если на все или на часть этих вопросов получен положительный ответ, необходимо срочное дообследование.

Дифференциальная диагностика рецидивирующих кетонемий проводится с митохондриальными болезнями, метаболическими заболеваниями и синдромом циклической рвоты (СЦР).

Дифференциальную диагностику рецидивиру­ющих кетонемий необходимо проводить с митохондриальными болезнями. Особенно внимательно рассмотреть возможность этой врожденной патологии стоит у детей с задержкой психомоторного развития, расстройством аутистического спектра и миопатией неясного генеза. У этих детей распространенность митохондриальных болезней 15/100 при распространенности в общей популяции 1/8000.

К характерным клиническим проявлениям митохондриальных болезней относят:

• миопатический синдром (мышечная слабость, гипотония, миалгия);
• поражение ЦНС/ПНС (нейросенсорная глухота, атрофия зрительного нерва, птоз, нарушение психомоторного развития, судороги, атаксия, аутизм);
• поражение печени (прогрессирующая гепатомегалия, фиброз);
• эндокринные нарушения (задержка роста, гипогликемия).

Помочь заподозрить метаболические заболевания у детей с рецидивирующими кетонемиями могут следующие признаки (Гречанина О. Я., 2008):

• метаболические заболевания в семейном анамнезе;
• появление симптомов при изменениях в питании;
• сильное пристрастие или отвращение к опре­деленным продуктам питания;
• задержка физического и/или умственного развития;
• судороги;
• необычный запах тела или выдыхаемого воздуха, необычный запах или цвет мочи;
• микро- или макроцефалия, нарушение мышеч­ного тонуса;
• органомегалия;
• грубые черты лица, толстая кожа, ограниченность движений в суставах;
• икота, рвота;
• тяжелые попрелости;
• внезапные метаболические кризы.

Поставить заключительный диагноз таким детям в Украине могут в Центре метаболических заболеваний («ОХМАТДЕТ», г. Киев) и в Харьковском специализированном медико-генетическом центре.

Также кетоацидозом может сопровождаться СЦР. Согласно Римским критериям IV, СЦР – это стереотипные, повторяющиеся эпизоды рвоты, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней с бессимптомными интервалами от нескольких недель до нескольких месяцев и могут возникать как спорадически, так и через регулярные промежутки времени. Клиника всегда однотипна, в одно и то же время суток, с типичной аурой или всегда без нее. При СЦР часто возникает кето­ацидоз, но он всегда вторичен и развивается из-за того, что ребенок длительное время не может есть.

Для постановки диагноза СЦР необходимо наличие всех 4 критериев:

• ≥ 2 эпизодов интенсивной постоянной тошноты и пароксизмов рвоты продолжительностью от нескольких часов до дней на протяжении 6 мес;
• эпизоды стереотипны у каждого пациента;
• эпизоды разделяют недели/месяцы с возвращением к исходному состоянию здоровья между приступами;
• симптомы нельзя отнести к другим заболеваниям после соответствующего обследования (диагноз исключения).

Для медикаментозного лечения СЦР, в случае, когда он существенно влияет на качество жизни ребенка, применяют ципрогептадин (дети < 5 лет) и амитриптилин (дети > 5 лет), а для профилактики эпизодов – пропранолол. Также прибегают к альтернативным методам: акупунктуре и когнитивной поведенческой терапии, которая помогает контролировать симптомы. В лечении острого эпизода важна и адекватная регидратация.

Лечение недиабетической кетонемии/кетонурии включает три составляющих:

• диета с легкоусвояемой углеводной пищей, например, BRAT (bananas, rice, applesauce, toast – бананы, рис, яблочное пюре и тосты из белого хлеба);
• регидратация (пероральная, а при необходимости – инфузионная);
• медикаментозная терапия в зависимости от клиники:
  • противорвотные препараты;
  • энтеросорбенты;
  • актопротекторы.

У детей при неукротимой рвоте для налаживания пероральной регидратации предпочтение отдается ондансетрону в дозе 0,1 мг/кг, но не больше 4 мг (в 1 мл – 2 мг). Применение метоклопрамида чревато экстрапирамидными нарушениями.

Регидратационная терапия

Отпаивать ребенка необходимо небольшими дозами (10–15 мл) с небольшими интервалами в 10–15 мин. При легком обезвоживании приблизительный объем для пероральной регидратации (мл) в первые 4 ч рассчитывается по формуле: масса тела (кг) • 40. Суточный объем (мл) ≈ 100–130 мл • масса тела (кг). 50%–70% от этого объема должны составлять растворы пероральных регидратационных солей (ПРС), которые желательно чередовать с негазированной минеральной щелочной водой, холодным чаем с лимоном и компотом из сухофруктов.

При средней степени обезвоживания объем для пероральной регидратации (мл) в первые 4 ч рассчитывается по формуле: масса тела (кг) • 75, а суточный объем (мл) ≈ 150–200 мл • масса тела (кг), при необходимости – комбинировать пероральную регидратацию с инфузионной. При тяжелом течении ацетонемического синдрома тактика ведения как при СЦР с инфузионной терапией в условиях стационара.

После улучшения состояния, что обычно происходит на 3–5-й день, рекомендуется расширить диету, придерживаясь принципа гипокетогенности с учетом типа кристалурии (табл. 3). Из рациона исключают кетогенные продукты: мясные, костные, рыбные бульоны, мясо молодых живот­ных и птицы, субпродукты, модифицированные продукты (сублимированные и трансгенные). Индивидуальная гипокетогенная коррекция обязательна у детей с солевыми нарушениями (кристалуриями). Интенсивный водный режим продол­жается до стойкого исчезновения кетонурии.

Детей с часто рецидивирующими кетоацидозами (> 2–3 раз в год) необходимо направлять для допол­нительного обследования к гастроэнтерологу, эндокринологу, невропатологу, нефрологу и генетику.

Для закрепления диагностических навыков рас­смотрим следующие клинические случаи.

Клинический случай № 1

Девочка, 4 года, болеет третьи сутки. Анамнез болезни: болезнь началась остро со слабости, сухости во рту, повышения температуры тела до 37,1 ^оС. Мама самостоятельно определила уровень кетонов в моче с помощью тест-полоски – «++++». После этого проводилась регидратационная терапия раствором аргинина-бетаина, регидроном. Девочка пила очень много, но состояние ухудшалось: стала вялой, сонной, жаловалась на боль в животе, кетонурия сохранялась на уровне «++++». Последнюю неделю девочка жаловалась на зуд кожи, пила намного больше обычного и даже вставала ночью, чтобы попить. При объективном исследовании катаральных явлений не выявлено, дефекация без особенностей.

В этом случае полиурия и полидипсия при ухудшении состояния, несмотря на адекватную регидратацию, говорят о манифестации СД I типа.

Клинический случай № 2

Девочка, 3 года, болеет первый день. Из анамнеза: накануне вечером долго гуляла во дворе, много двигалась, вернулась домой поздно и, не ужиная, легла спать. Наутро появились жалобы на тошноту, рвота, слабость. С помощью экспресс-теста выявлена кетонурия на уровне «++++». Около полугода назад у ребенка была кетонурия на фоне ротавирусной инфекции. Мама дала ребенку сладкий чай, состояние улучшилось.

При объективном осмотре: температура тела – 36,9 ^оС, состояние ближе к удовлетворительному, катаральных проявлений не выявлено, испражнения без особенностей.

В этом клиническом случае наиболее вероятна идиопатическая кетотическая гипогликемия, возникшая из-за истощения запасов гликогена в печени на фоне повышенной физической активности и пропуска приема пищи.

Клинический случай № 3

Мальчик, 4 года, болеет 3-й день. Заболел остро с трехкратной рвотой, болью в животе утром натощак и повышением температуры тела до 38,5 ^оС. В тот же день был осмотрен педиатром, поставившим диагноз «Острый гастрит» и назначившим лечение: сорбенты, диета. На 2-е сутки боль в животе сохранялась, рвоты уже не было, однократно – неоформленный стул, отсутствие аппетита, поэтому практически ничего не ел. Был сделан общий анализ крови (незначительный лимфоцитоз) и общий анализ мочи (без изменений), осмот­рен хирургом (хирургическая патология исключена). На 3-и сутки опять появилась многократная рвота, слабость и вялость, температура тела – 37,8 ^оС.

В данном случае острая кишечная инфекция на третий день осложнилась кетонемией на фоне интоксикации и двухдневного голодания.

Клинический случай № 4

Мальчик, 2 года. Родители обратились к педиатру с жалобами на регулярные (почти каждый месяц на протяжении года) эпизоды вялости, снижения аппетита, иногда – рвоты, непрятного запаха изо рта. В моче неоднократно определялись кетоновые тела на уровне «+» – «++».

На УЗИ ОБП: умеренная гепатомегалия с реак­тивными изменениями в печени. Ребенок наблюдается у невролога по поводу задержки психомоторного развития и судорожного синдрома, который не отвечал на противоэпилептическую терапию. Месяц назад возникло резкое ухудшение состояния на фоне приема антибиотиков по поводу инфекции мочевыводящих путей: появилась сильная вялость, многократная рвота, требовавшая инфузионной регидратации, вдвое повышался уровень АлТ, АсТ.

Учитывая цикличность течения заболевания, поражение ЦНС и печени (гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз), ребенку показана консультация детского врача-генетика.

Таким образом, причиной кетонемии/кетонурии у детей могут являться разные заболевания и состояния, что требует дифференциального подхода на этапе постановки диагноза и лечения. Купирование криза основывается на адекватной регидратации, устранении глюкозодефицитного состояния и патогенетически обусловленных препаратах. При этом крайне важно избегать полипрагмазии, особенно назначения препаратов, которые метаболизируются в печени.

Подготовила Татьяна Потехина