Мастер-класс: желтуха и кетонемия/кетонурия в практике педиатра

pages: 48-55

13 мая 2020 г. состоялась «Онлайн-школа практического мастерства врача: проблемные вопросы детской гастроэнтерологии, нефрологии и вакцинации. Неотложные состояния в педиатрии». Мы публикуем обзоры двух мастер-классов, в которых рассмотрены частые патологические состояния детского возраста: желтуха и кетонемия. Главный акцент сделан на дифференциальной диагностике, а для закрепления навыков представлены клинические задачи.

Желтухи – достаточно частое явление в детском возрасте, и знание этого вопроса поможет педиатрам назначить правильные дополнительные обследования и приблизит к адекватному лечению. Мастер-класс «Желтухи у детей: что должен знать врач первого контакта?» провела Наталья Васильевна Алексеенко, канд. мед. наук, доцент кафедры детских и подростковых болезней Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика.

Желтуха (лат. icterus) – состояние, которое характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек и визуально определяется при концентрации билирубина в крови ≥ 86 мкмоль/л. Разделяют истинную и ложную желтуху. Ложная желтуха (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) – желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов из-за длительного употребления в пищу большого количества моркови, тыквы, апельсинов, свеклы, а также приема акрихина и пикриновой кислоты. Истинная желтуха – симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина (гипербилирубинемией).

Нормальной концентрацией билирубина считается ≤ 20 мкмоль/л. В крови циркулирует два вида билирубина: 20% приходится на прямой (связанный, конъюгированный) – водорастворимый; 80% – на непрямой (свободный, неконъюгированный) – жирорастворимый, способный проникать сквозь клеточные мембраны и обладающий цитотоксическим свойством; связывается с сывороточным альбумином, оставаясь во внутрисосудистом пространстве. При существенном повышении концентрации неконъюгированный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая тяжелое осложнение – ядерную желтуху, или билирубиновую энцефалопатию. Пороговая концентрация для в остальном здоровых доношенных детей составляет 340 мкмоль/л, а для недоношенных, для которых характерна гипоальбуминемия, порог существенно ниже – от 170 мкмоль/л.

Обмен билирубина начинается с образования свободного билирубина в ретикуло-эндотелиальной системе (устаревшее название системы мононуклеарных фагоцитов. – Прим. ред.) в результате метаболизма гема после распада гемоглобина. Дальше непрямой билирубин диффундирует в кровь, где связывается с альбумином и образует билирубин-альбуминовый комплекс, в таком виде он попадает в печень, где снова распадается и в свободном виде проникает в гепатоциты.

Там происходит конъюгация под воздействием фермента глюкуронилтрансферазы: молекула глюкуроновой кислоты соединяется с молекулой непрямого билирубина с образованием билирубинмоноглюкуронида, который под действием цитохрома Р450 превращается в билирубиндиглюкуронид, или связанный билирубин. С током желчи он попадает в кишечник, где через уробилиноген и стеркобилиноген преобразуется в стеркобилин и выводится с калом. Часть уробилиногена попадает в кровь и выводится почками в виде уробилина, а часть прямого билирубина под действием β-глюкуронидазы превращается обратно в непрямой билирубин.

В зависимости от этапа нарушения выше­описанного процесса выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтуху (табл. 1). Печеночные желтухи в свою очередь делятся на конъюгационные и паренхиматозные.

Таблица 1. Классификация и патогенез желтух

Тип желтухи

Ведущий механизм

Нозологические формы, синдромы

Надпеченочная

Избыточное образование билирубина:

  • внесосудистый гемолиз
  • внутрисосудистый гемолиз

Кровоизлияния

Гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемия, наследственные эритроцитарные мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии

Печеночная (конъюгационная/ паренхиматозная)

Нарушение захвата билирубина гепатоцитами

Синдром Жильбера–Мейленграхта, гепатиты

Нарушение конъюгации билирубина вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы

Транзиторная желтуха новорожденных, симптоматическая желтуха при энзимопатиях, синдром Криглера–Найяра I и II типа, вирусные и токсические гепатиты

Нарушение экскреции билирубина гепатоцитами (внутрипеченочный холестаз)

Вирусные, токсические и септические гепатиты, цирроз, жировая дистрофия печени, галактоземия, фруктоземия, болезнь Ниманна–Пика, семейный внутрипеченочный холестаз, синдром Дабина–Джонсона, синдром Ротора

Подпеченочная (обтурационная, механическая)

Нарушение билиарной проходимости

Атрезия желчевыводящих протоков, холедохолитиаз, опухоли, гельминтозы, кисты, дивертикулы желчного пузыря

При дифференциальной диагностике желтух необходимо опираться на анамнез (течение беременности и родов, семейный анамнез, динамика развития желтухи); данные осмотра (особенности головы, кожи, глаз, размер печени и селезенки, окраска мочи и кала); результаты лабораторных методов исследования (общий анализ крови с морфологией эритроцитов, биохимический анализ крови с печеночными пробами), ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и другие инструментальные методы.

Когда установлена истинная желтуха (окрашена как кожа, так и слизистые оболочки), следующим шагом дифференциальной диагностики является определение преобладающей фракции билирубина. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции возникает из-за его повышенного образования либо нарушения конъюгации, за счет прямой – из-за нарушения экскреции билирубина из гепатоцита или нарушения оттока желчи (холестаз). Клинико-лабораторные критерии желтух представлены в таблице 2.

Таблица 2. Диагностические критерии желтух у детей

Признак

Надпеченочная

Печеночная конъюгационная

Печеночная паренхиматозная

Подпеченочная

Оттенок кожи

Лимонно-желтый

Оранжевый

Шафрановый, серо-желтый

Оливковый, зелено-желтый

Кожный зуд

Умеренный, у части пациентов

Выраженный

Размер печени

↑↑

N

N/↑

Биохимические показатели крови:

       

билирубин

↑ непрямой

↑ непрямой

↑ прямой

↑ прямой

АлТ, АсТ

N

N

↑↑

N/↑

холестерин

N

N

ЩФ, ГГТ

N

N

N

↑↑

Моча

       

цвет

N

N/бесцветный

темный

темный

уробилин

N

N/–

билирубин

+

+

Кал

       

стеркобилин

+

+/↓

Примечания: N – норма; + – присутствует; –" – отсутствует; ↑ – повышен; ↑↑ – существенно повышен; ↓ – понижен.

К клиническим особенностям надпеченочной желтухи относят раннее начало (иногда антенатально), бурную динамику, высокую интенсивность, лимонно-желтый оттенок, нормальный цвет мочи и фекалий, гепатоспленомегалию. Лабораторно выявляется преобладание непрямого билирубина, наростающая анемия, ретикулоцитоз, а иногда и эритробластоз, нарушение морфологии и осмотической резистентности эритроцитов. В этой ситуации необходима консультация гематолога.

Печеночная конъюгационная желтуха клинически характеризуется ранним началом (первые дни жизни), высокой интенсивностью, возможно быстрое нарастание, оранжевый оттенок, моча и фекалии нормального цвета; лабораторно выявляется гипербилирубинемия за счет непрямой фракции.

При печеночной паренхиматозной желтухе наблюдается более позднее начало, умеренная интенсивность желтушности серо-желтого или шафранового оттенка, умеренная гепатомегалия, моча темного цвета, светлые фекалии. Лабораторно определяется лейкоцитоз или лейкопения; билирубин в моче, повышенный или нормальный уровень уробилина в моче; сниженный уровень стеркобилина в кале.

В биохимическом анализе крови: прямая гипербилирубинемия, синдром цитолиза (повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлТ), аспарта­таминотрансферазы (АсТ) и холестерина), синдром мезенхимального воспаления (позитивная тимоловая проба, повышение уровня гаммаглобулинов), синдром нарушения белково-синтетической функции печени (снижение уровня общего белка крови, альбумина, фибриногена А, протромбинового индекса) и синдром холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ).

С помощью инструментальных методов (УЗД ОБП, МРТ ОБП, гепатобилиарная сцинтиграфия) выявляют нарушение и неоднород­ность структуры печени. Также, в зависимости от подозреваемой патологии, возможно назначение биопсии печени либо генетических исследований. Консультативную помощь педиатру при печеночных паренхиматозных желтухах оказывают инфекционист и гастроэнтеролог-гепатолог.

Подпеченочная желтуха характеризуется более поздним началом (2–3 нед), умеренной интенсивностью, постепенным нарастанием, оливковым или зелено-желтым оттенком, моча – темного цвета, обесцвеченный стул. Возможны признаки портальной гипертензии: расширение вен перед­ней брюшной стенки, зуд, ксантомы, геморрагические проявления. В биохимическом анализе крови определяют прямую гипербилирубинемию и синдром холестаза. В моче: билирубинурия, отсутствие уробилина; в кале – отсутствие стеркобилина. На УЗИ ОБП выявляют патологию желчного пузыря или желчных протоков. Как дополнительные визуализационные методы исследования используют МРТ и гепатобилиарную сцинтиграфию. При подпеченочной желтухе для определения дальнейшей тактики требуется консультация хирурга.

Для закрепления алгоритма дифференциальной диагностики желтух и определения уровня поражения рассмотрим два клинических случая.

Клинический случай № 1

Мальчик М., 4 мес (рис. 1). Родители обратились с жалобами на желтушность кожи и слизистых оболочек. При объективном исследовании кожа лимонно-желтая, слизистые – субиктеричные, влажные, чистые. Аускультативно над легкими пуэрильное дыхание, перкуторно – ясный легочный звук; сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень и селезенка выступают из-под реберной дуги на 3 и 1,5 см соответственно. Моча желтая, кал желтый, 2–3 раза в сутки. При проведении транскутанной билирубино­метрии – уровень билирубина 250 мкмоль/л.

dl3-72_4249_r1-300x243.jpg

Рис. 1. Мальчик М., 4 мес

При сборе анамнеза установлено: родился от II беременности, II родов (физиологические, в срок), масса тела при рождении – 3200 г, рост – 51 см, оценка по шкале Апгар – 8–9 баллов. Находится на грудном вскармливании. Желтушность появилась на 5-й день жизни и удерживалась все 4 мес, хотя и с разной интенсивностью. Семейный анамнез отягощен: дедушка по линии отца – иранец, на протяжении всей жизни периодически отмечал желтушность кожи, боли в костях.

Получены следующие результаты лабораторных исследований.

Общий анализ крови (ОАК): гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,1•1012/л, ретикулоциты – 48%, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз; лейкоциты – 9,4•109/л, палочкоядерные ней­трофилы – 1%, сенгментоядерные нейтрофилы – 51%, лимфоциты – 41%, моноциты – 6%, эозинофилы – 1%; тромбоциты – 337•109/л, СОЭ – 3 мм. Выявлена анемия с ретикулоцитозом, нарушением морфологии эритроцитов.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1004, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты – 4–6 в п/з, уробилин выявлен, билирубин отсутствует.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, общий билирубин – 280 мкмоль/л, непрямой билирубин – 263 мкмоль/л, АсТ – 25,43 Ед/л, АлТ – 9,43 Ед/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – 780 Ед/л (норма – 100–340 Ед/л, один из маркеров гемолиза).

На УЗИ ОБП селезенка и печень увеличены, структура однородная, сосудистый рисунок сохранен, желчный пузырь – без особенностей.

В данном случае на основании анамнеза (желтуха не нарастала в динамике), осмотра (лимонно-желтый оттенок желтухи, гепатоспленомегалия, нормальный цвет мочи и стула), лабораторных исследований (анемия с анизоцитозом, пойкилоцитозом, микросфероцитозом и ретикулоцитозом; нормальный уровень трансаминаз, повышенный уровень ЛДГ) и УЗИ ОБП (гепатоспленомегалия без нарушения структуры) можно установить гемолитическую желтуху, а нозологический диагноз – наследственная эритроцитарная мембранопатия.

В связи с этим была назначена консультация гематолога с определением осмотической резистентности эритроцитов, которая оказалась снижена на 27%. Заключительный диагноз: «Анемия Минковского–Шоффара», которая относится к группе наследственных эритроцитарных мембранопатий.

Клинический случай № 2

Девочка М., 23 дня, желтушные кожа и слизистые оболочки (рис. 2). Из анамнеза известно, что беременность I, роды I, физиологические, срочные. Родилась без признаков асфиксии, масса тела при рождении – 3400 г, рост – 51 см. Ранний неонатальный период прошел без особенностей, на 4-е сутки была выписана из роддома в удовлетворительном состоянии. Находится на грудном вскармливании. Желтушность появилась на 5-е сутки и с тех пор постоянно нарастала. Наблюдалась динамика и в оттенке желтухи: из изначально желтой стала зеленоватой. Фекалии становились светлее, а моча темнела.

dl3-72_4249_r2-300x178.jpg

Рис. 2. Девочка М., 23 дня

При объективном исследовании: кожа и слизистые оболочки желто-зеленого цвета, легкие и сердце – без особенностей; печень на 2,5 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул обесцвечен, моча темного цвета.

Лабораторные исследования: ОАК: гемоглобин – 164 г/л, эритроциты – 5,2•1012/л; лейкоциты – 8,4•109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сег­ментоядерные нейтрофилы – 52%, лимфоциты – 40%, моноциты – 5%, эозинофилы – 2%; тром­боциты – 334•109/л, СОЭ – 5 мм.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 185,3 мкмоль/л, непрямой билирубин – 98,6 мкмоль/л, прямой билирубин – 86,7 мкмоль/л, АсТ – 30 Ед/л, АлТ – 26 Ед/л, ЩФ – 16 Ед/л (норма – 2–5 Ед/л), ГГТ – 148 Ед/л (норма – 10–66 Ед/л), ти­моловая проба – 4 Ед, общий белок – 66,8 г/л.

При проведении визуализационных методов исследования на УЗИ ОБП печень увеличена преимущественно за счет левой доли, край печени закруглен, структура неоднородная, уплотненная, желчный пузырь определяется в виде тяжа, общий желчный проток не выявляется; на гепатобилиарной сцинтиграфии – признаки атрезии желчных протоков.

У данного ребенка признаки подпеченочной желтухи, а нозологически – атрезии желчевыводящих путей.

Таким образом, врач, зная простые критерии различных типов желтух, не ошибется в их определении, назначит соответствующие дополнительные методы обследования и, если необходимо, лечение.

 

Следующий мастер-класс – «Кетонурия у детей: что должен знать врач первого контакта?» – провела детский гастроэнтеролог, канд. мед. наук Татьяна Николаевна Гнатенко.

Ацетон-, или кетонурический, синдром – распространенная патология детского возраста, которая может быть как проявлением тяжелой соматической патологии, так и осложнением течения функциональных, соматических, метаболических или инфекционных заболеваний. Иногда это состояние может требовать стационарного лечения для проведения интенсивной терапии и иметь рецидивирующее течение.

Говоря о нозологии, кетонурия может встречаться при целом ряде синдромов: ацетонемический синдром, ацетонемическая рвота, недиабетический кетоацидоз, абдоминальная эпилепсия, синдром циклической ацетонемической рвоты, синдром циклической рвоты и ряд других. Поэтому для предварительного диагноза корректнее всего использовать:

  • R10–R19. Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости: R11 – тошнота и рвота, в том числе R11.0 – рвота, и R11.15 – синдром цикличной рвоты, не связанной с мигренью.
  • E15–E16. Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы: Гипогликемия неуточненная (в том числе и кетотическая гипогликемия) – в случаях, когда лабораторно подтверждена гипогликемия.
  • R80–R82. Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии диагноза: R82.4 – Ацетонурия (кетонурия) – в случаях, когда симптомы отсутствуют.

Диагноз «Нервно-артритический диатез» уже устарел и не должен использоваться, потому что конституционные особенности, которые еще не являются патологией, не требуют лечения сами по себе. Дети с рецидивирующими недиабетическими кетонемиями могут иметь ряд конституционных особенностей, к которым относятся:

  • повышенная возбудимость и быстрое истощение нервной системы, высокая тревожность;
  • энзимодефицитные состояния, которые характеризуются недостаточностью ферментов печени (глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанинфосфорибозилпирофосфатсинтетазы, алкогольдегидрогеназы), сниженной активностью системы цитохромов Р450 и низкой ацетилирующей способностью ацетил-Ко-А;
  • нарушение эндокринной регуляции;
  • нарушение механизмов реутилизации молочной и мочевой кислоты, склонность к гиперурикемии и салурии;
  • лабильность жирового и углеводного обмена;
  • высокий интеллектуальный потенциал;
  • возможно формирование акцентуаций личности;
  • риск формирования алкогольной зависимости;
  • риск формирования метаболических патологий.

Кетонурический синдром – совокупность симптомов, которые обусловлены повышением содержания в сыворотке крови/моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислоты) – продуктов неполного окисления или распада жирных кислот и/или кетогенных аминокислот. Триггером развития кетогенеза является абсолютный или относительный дефицит углеводов и/или повышение уровня кетогенных аминокислот и жирных кислот при обеспечении энергетических потребностей организма.

В норме уровень кетоновых тел в крови очень низкий, а в моче их не должно быть совсем. Когда же концентрация кетоновых тел превышает метаболические возможности печени, развивается кетонемия и кетонурия с метаболическим ацидозом, вазоконстрикцией, гиповолемией, гипокапнией и гипогликемией.

Кетонемический синдром не является отдельным заболеванием. Он может быть как идиопатическим, так и вторичного генеза на фоне другой патологии. Идиопатический ацетонурический синдром выявляют у 4–6% детей в возрасте 1–13 лет. Причем за последние 10 лет его частота возросла в 5 раз. Дети в этом возрасте более склонны к кетонуриям из-за меньших запасов гликогена в печени, более высокого уровня метаболизма и менее интенсивной утилизации кетоновых тел.

Кетоацидоз вторичного генеза возникает при декомпенсации сахарного диабета (СД), гликогенозах, органических аминоацидуриях, инфекционном токсикозе, черепно-мозговых травмах или опухолях головного мозга, болезни Иценко–Кушинга, гемолитической анемии и других патологиях.

Клиническими признаками кетонурии являются:

  • гиподинамия, выраженная слабость, сонливость;
  • рвота, чаще многократная, стойкая тошнота, отсутствие аппетита;
  • запах ацетона изо рта (запах «прелых яблок»);
  • абдоминальный болевой синдром спастического характера, запор;
  • возможны гемодинамические нарушения (снижение артериального давления, ослабление сердечных тонов, тахикардия);
  • в тяжелых случаях возможно развитие кетоацидотической комы.

К основным лабораторным исследованиям относятся:

  • экспресс-тест на кетоновые тела в моче;
  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • общий анализ мочи с определением кетоновых тел;
  • определение глюкозы крови.

Этих четырех анализов должно хватить для дифференциальной диагностики причины кетонурии: возникла ли она вследствие нарушения углеводного обмена, инфекции или это функциональное нарушение. К дополнительным методам обследования относят биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины, общий билирубин и его фракции, мочевина, мочевая кислота, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТ, кетоновые тела), копрограмму и другие необходимые для дифференциальной диагностики методы.

Необходимо помнить, что экспресс-тест на кетоновые тела в моче имеет ряд ограничений. Он является непрямым методом определения кетонемии, определяет только уровень ацетоацетата, и срок годности тест-полосок после открытия упаковки у разных производителей составляет от 1 до 6 мес. На последнее необходимо обращать внимание родителей детей с рецидивирующими кетонуриями.

Дифференциальную диагностику идиопатического ацетонемического синдрома проводят с:

  • острыми кишечными инфекциями, острой интоксикацией;
  • острой хирургической патологией (аппендицит, панкреатит, холецистит);
  • заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; язвенная болезнь желудка, воспалительные заболевания кишечника);
  • аномалиями ЖКТ (мальротация, болезнь Гирш­прунга);
  • болезнями почек (нефролитиаз, гидронефроз, инфекции);
  • эндокринологическими патологиями (СД, гипер­инсулинизм, тиреотоксикоз, недостаточность надпочечников);
  • неврологическими расстройствами (опухоли, эпилепсия, мигрень);
  • заболеваниями обмена веществ (острая интермиттирующая порфирия, органическая амино­ацидурия, митохондриальные болезни);
  • психическими расстройствами (синдром Мюнх­гаузена, депрессия, булимия);
  • другими (синдром циклической рвоты, побочное действие лекарств, у девочек-подростков стоит исключить ранний токсикоз беременных).

В первую очередь надо иметь настороженность по поводу манифестации СД I типа. У 70% детей СД I типа выявляют уже на этапе кетоацидоза, требующего интенсивной терапии. Поэтому, если симптомы кетонурии возникли у ребенка впервые, необходимо обратить внимание на классические симптомы СД: полидипсию, полиурию и полифагию. Для этого надо обязательно спросить у родителей, наблюдались ли у ребенка за последние 1–2 нед (период манифестации СД I типа):

  • выраженная постоянная жажда, встает ли он пить ночью;
  • повышенный аппетит;
  • похудение;
  • мочеиспускание чаще, чем обычно.

Если на все или на часть этих вопросов получен положительный ответ, необходимо срочное дообследование.

Дифференциальная диагностика рецидивирующих кетонемий проводится с митохондриальными болезнями, метаболическими заболеваниями и синдромом циклической рвоты (СЦР).

Дифференциальную диагностику рецидивиру­ющих кетонемий необходимо проводить с митохондриальными болезнями. Особенно внимательно рассмотреть возможность этой врожденной патологии стоит у детей с задержкой психомоторного развития, расстройством аутистического спектра и миопатией неясного генеза. У этих детей распространенность митохондриальных болезней 15/100 при распространенности в общей популяции 1/8000.

К характерным клиническим проявлениям митохондриальных болезней относят:

  • миопатический синдром (мышечная слабость, гипотония, миалгия);
  • поражение ЦНС/ПНС (нейросенсорная глухота, атрофия зрительного нерва, птоз, нарушение психомоторного развития, судороги, атаксия, аутизм);
  • поражение печени (прогрессирующая гепатомегалия, фиброз);
  • эндокринные нарушения (задержка роста, гипогликемия).

Помочь заподозрить метаболические заболевания у детей с рецидивирующими кетонемиями могут следующие признаки (Гречанина О. Я., 2008):

  • метаболические заболевания в семейном анамнезе;
  • появление симптомов при изменениях в питании;
  • сильное пристрастие или отвращение к опре­деленным продуктам питания;
  • задержка физического и/или умственного развития;
  • судороги;
  • необычный запах тела или выдыхаемого воздуха, необычный запах или цвет мочи;
  • микро- или макроцефалия, нарушение мышеч­ного тонуса;
  • органомегалия;
  • грубые черты лица, толстая кожа, ограниченность движений в суставах;
  • икота, рвота;
  • тяжелые попрелости;
  • внезапные метаболические кризы.

Поставить заключительный диагноз таким детям в Украине могут в Центре метаболических заболеваний («ОХМАТДЕТ», г. Киев) и в Харьковском специализированном медико-генетическом центре.

Также кетоацидозом может сопровождаться СЦР. Согласно Римским критериям IV, СЦР – это стереотипные, повторяющиеся эпизоды рвоты, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней с бессимптомными интервалами от нескольких недель до нескольких месяцев и могут возникать как спорадически, так и через регулярные промежутки времени. Клиника всегда однотипна, в одно и то же время суток, с типичной аурой или всегда без нее. При СЦР часто возникает кето­ацидоз, но он всегда вторичен и развивается из-за того, что ребенок длительное время не может есть.

Для постановки диагноза СЦР необходимо наличие всех 4 критериев:

  • ≥ 2 эпизодов интенсивной постоянной тошноты и пароксизмов рвоты продолжительностью от нескольких часов до дней на протяжении 6 мес;
  • эпизоды стереотипны у каждого пациента;
  • эпизоды разделяют недели/месяцы с возвращением к исходному состоянию здоровья между приступами;
  • симптомы нельзя отнести к другим заболеваниям после соответствующего обследования (диагноз исключения).

Для медикаментозного лечения СЦР, в случае, когда он существенно влияет на качество жизни ребенка, применяют ципрогептадин (дети < 5 лет) и амитриптилин (дети > 5 лет), а для профилактики эпизодов – пропранолол. Также прибегают к альтернативным методам: акупунктуре и когнитивной поведенческой терапии, которая помогает контролировать симптомы. В лечении острого эпизода важна и адекватная регидратация.

Лечение недиабетической кетонемии/кетонурии включает три составляющих:

  • диета с легкоусвояемой углеводной пищей, например, BRAT (bananas, rice, applesauce, toast – бананы, рис, яблочное пюре и тосты из белого хлеба);
  • регидратация (пероральная, а при необходимости – инфузионная);
  • медикаментозная терапия в зависимости от клиники:
    • противорвотные препараты;
    • энтеросорбенты;
    • актопротекторы.

У детей при неукротимой рвоте для налаживания пероральной регидратации предпочтение отдается ондансетрону в дозе 0,1 мг/кг, но не больше 4 мг (в 1 мл – 2 мг). Применение метоклопрамида чревато экстрапирамидными нарушениями.

Регидратационная терапия

Отпаивать ребенка необходимо небольшими дозами (10–15 мл) с небольшими интервалами в 10–15 мин. При легком обезвоживании приблизительный объем для пероральной регидратации (мл) в первые 4 ч рассчитывается по формуле: масса тела (кг) • 40. Суточный объем (мл) ≈ 100–130 мл • масса тела (кг). 50%–70% от этого объема должны составлять растворы пероральных регидратационных солей (ПРС), которые желательно чередовать с негазированной минеральной щелочной водой, холодным чаем с лимоном и компотом из сухофруктов.

При средней степени обезвоживания объем для пероральной регидратации (мл) в первые 4 ч рассчитывается по формуле: масса тела (кг) • 75, а суточный объем (мл) ≈ 150–200 мл • масса тела (кг), при необходимости – комбинировать пероральную регидратацию с инфузионной. При тяжелом течении ацетонемического синдрома тактика ведения как при СЦР с инфузионной терапией в условиях стационара.

После улучшения состояния, что обычно происходит на 3–5-й день, рекомендуется расширить диету, придерживаясь принципа гипокетогенности с учетом типа кристалурии (табл. 3). Из рациона исключают кетогенные продукты: мясные, костные, рыбные бульоны, мясо молодых живот­ных и птицы, субпродукты, модифицированные продукты (сублимированные и трансгенные). Индивидуальная гипокетогенная коррекция обязательна у детей с солевыми нарушениями (кристалуриями). Интенсивный водный режим продол­жается до стойкого исчезновения кетонурии.

dl3-72_4249_d3-1.jpg

Таблица 3. Гипокетогенная диета в зависимости от типа кристалурии

Детей с часто рецидивирующими кетоацидозами (> 2–3 раз в год) необходимо направлять для допол­нительного обследования к гастроэнтерологу, эндокринологу, невропатологу, нефрологу и генетику.

Для закрепления диагностических навыков рас­смотрим следующие клинические случаи.

Клинический случай № 1

Девочка, 4 года, болеет третьи сутки. Анамнез болезни: болезнь началась остро со слабости, сухости во рту, повышения температуры тела до 37,1 оС. Мама самостоятельно определила уровень кетонов в моче с помощью тест-полоски – «++++». После этого проводилась регидратационная терапия раствором аргинина-бетаина, регидроном. Девочка пила очень много, но состояние ухудшалось: стала вялой, сонной, жаловалась на боль в животе, кетонурия сохранялась на уровне «++++». Последнюю неделю девочка жаловалась на зуд кожи, пила намного больше обычного и даже вставала ночью, чтобы попить. При объективном исследовании катаральных явлений не выявлено, дефекация без особенностей.

В этом случае полиурия и полидипсия при ухудшении состояния, несмотря на адекватную регидратацию, говорят о манифестации СД I типа.

Клинический случай № 2

Девочка, 3 года, болеет первый день. Из анамнеза: накануне вечером долго гуляла во дворе, много двигалась, вернулась домой поздно и, не ужиная, легла спать. Наутро появились жалобы на тошноту, рвота, слабость. С помощью экспресс-теста выявлена кетонурия на уровне «++++». Около полугода назад у ребенка была кетонурия на фоне ротавирусной инфекции. Мама дала ребенку сладкий чай, состояние улучшилось.

При объективном осмотре: температура тела – 36,9 оС, состояние ближе к удовлетворительному, катаральных проявлений не выявлено, испражнения без особенностей.

В этом клиническом случае наиболее вероятна идиопатическая кетотическая гипогликемия, возникшая из-за истощения запасов гликогена в печени на фоне повышенной физической активности и пропуска приема пищи.

Клинический случай № 3

Мальчик, 4 года, болеет 3-й день. Заболел остро с трехкратной рвотой, болью в животе утром натощак и повышением температуры тела до 38,5 оС. В тот же день был осмотрен педиатром, поставившим диагноз «Острый гастрит» и назначившим лечение: сорбенты, диета. На 2-е сутки боль в животе сохранялась, рвоты уже не было, однократно – неоформленный стул, отсутствие аппетита, поэтому практически ничего не ел. Был сделан общий анализ крови (незначительный лимфоцитоз) и общий анализ мочи (без изменений), осмот­рен хирургом (хирургическая патология исключена). На 3-и сутки опять появилась многократная рвота, слабость и вялость, температура тела – 37,8 оС.

В данном случае острая кишечная инфекция на третий день осложнилась кетонемией на фоне интоксикации и двухдневного голодания.

Клинический случай № 4

Мальчик, 2 года. Родители обратились к педиатру с жалобами на регулярные (почти каждый месяц на протяжении года) эпизоды вялости, снижения аппетита, иногда – рвоты, непрятного запаха изо рта. В моче неоднократно определялись кетоновые тела на уровне «+» – «++».

На УЗИ ОБП: умеренная гепатомегалия с реак­тивными изменениями в печени. Ребенок наблюдается у невролога по поводу задержки психомоторного развития и судорожного синдрома, который не отвечал на противоэпилептическую терапию. Месяц назад возникло резкое ухудшение состояния на фоне приема антибиотиков по поводу инфекции мочевыводящих путей: появилась сильная вялость, многократная рвота, требовавшая инфузионной регидратации, вдвое повышался уровень АлТ, АсТ.

Учитывая цикличность течения заболевания, поражение ЦНС и печени (гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз), ребенку показана консультация детского врача-генетика.

Таким образом, причиной кетонемии/кетонурии у детей могут являться разные заболевания и состояния, что требует дифференциального подхода на этапе постановки диагноза и лечения. Купирование криза основывается на адекватной регидратации, устранении глюкозодефицитного состояния и патогенетически обусловленных препаратах. При этом крайне важно избегать полипрагмазии, особенно назначения препаратов, которые метаболизируются в печени.

Подготовила Татьяна Потехина

Our journal in
social networks: