Загальна методика клінічного обстеження здорових і хворих дітей різного віку

В цьому році виходить друком 5-те видання навчального посібника «Клінічне обстеження та семіотика уражень органів і систем у дітей». З цього приводу ми починаємо серію публікацій його окремих глав. Посібник призначений для самостійної роботи слухачів циклів підвищення кваліфікації, студентів та інтернів клінічного обстеження дітей і засвоєння окремих медичних маніпуляцій. В посібнику наводиться методика обстеження і основні симптоми ураження різних органів та систем, вікові особливості становлення окремих функцій дитячого організму.

Для встановлення діагнозу захворювання, оцінювання психічного та фізичного розвитку дитини застосовують клінічні й параклінічні (лабораторні, рентгенологічні, інструментальні, ультразвукові й інші) методи обстеження. Клінічні методи поділяють на суб’єктивні і об’єктивні.

До суб’єктивних належать: скарги хворого чи його батьків із приводу стану дитини, анамнез відповідного захворювання (anamnesis morbi) та анамнез життя дитини (anamnesis vitae). Об’єктивними методами клінічного обстеження є огляд дитини, пальпація, перкусія й аускультація.

Особливість методики клінічного обстеження дитини полягає в тому, що дитина раннього віку, по-перше, не скаже, що в неї болить; по-друге, потрібно, щоби вона дозволила себе оглянути. Тому перед обстеженням потрібно налагодити контакт із дитиною, аби вона не злякалася. Діти інтуїтивно краще, ніж дорослі, відчувають нещире, недоброзичливе ставлення до себе, тому довіряють і дозволяють себе оглянути не всім, особливо це стосується маленьких і хворих дітей.

Опитування

Лікар-педіатр або сімейний лікар повинен бути ввічливим, обличчя лікаря має бути усміхненим, руки – чисті, теплі. Опитування слід проводити спокійно, не квапитися, чемно спрямовувати розповідь дитини чи батьків у належному напрямку. Іноді обстеження супроводжується елементами гри. Приміщення, де обстежується дитина, повин­но бути теплим, добре освітленим.

Спочатку знайомляться з дитиною. Цікавляться ім’ям та прізвищем дитини, віком, адресою, де навчається або виховується дитина. Так збираються паспортні дані.

Наступне ретельне опитування хворого чи його батьків має важливе значення для розпізнавання характеру захворювання. Вважається, що ретельне опитування – вже половина діагнозу.

Скарги хворого

Аналізуючи скарги ми отримуємо відомості про ті чи ті відчуття і переживання, тобто ознайомлюємося з суб’єктивними ознаками хвороби.

Анамнез

Анамнез – це сукупність даних про теперішню хворобу (anamnesis morbi) і життя дитини (anamnesis vitae). Що менший вік дитини, то ретельніше, з усіма деталями, збирається анамнез життя.

Анамнез хвороби

Під час збору анамнезу хвороби лікар повинен від хворої дитини або її батьків отримати таку інформацію: як і коли розпочалося захворювання; яким був перебіг захворювання до моменту обстеження; як дитину лікували (ліки, їх дози, тривалість лікування, отриманий ефект); як дитина почуває себе на момент обстеження.

Анамнез життя

Акушерський анамнез складається з наступних питань:

• від якої за рахунком вагітності та пологів народилася дитина;
• перебіг вагітності (токсикоз вагітності, хвороби матері) і пологів (пологова травма, асфіксія тощо);
• народилася дитина в означений термін чи достроково, з якою масою, довжиною тіла;
• оцінка за шкалою Апгар при народженні дитини.

На першому році життя важливе значення має інформація стосовно режиму годування, тривалості природного вигодовування, термінів введення продуктів і страв прикорму. Під час опитування потрібно з’ясувати темпи збільшення масо-ростових показників і основні ознаки психомоторного розвитку (коли дитина розпочала тримати голівку, впізнавати матір, повертатися на бік, на живіт, сидіти, стояти, ходити, говорити певні слова тощо).

Висвітлюється питання перенесених захворювань (як часто хворіє дитина на респіраторні захворювання, чи були травми, операції, чи є хронічні захворювання, чи перебуває дитина на диспансерному обліку).

Алергологічний анамнез складається з виявлення у дитини та її родичів алергічних проявів: коли і на що (харчова, медикаментозна алергія); частота й час виникнення; результати лікування.

Під час збирання епідеміологічного анамнезу з’ясовують наявність контакту дитини з інфекційними хворими за останні три тижні. Окремо необхідно спитати, чи не було порушень випорожнень у дитини і членів сім’ї за цей час.

Також від батьків отримують інформацію про проведені дитині профілактичні щеплення, їх перенесення, результати останньої реакції Манту (при відхиленні від норми з’ясовують динаміку реакції Манту протягом декількох років).

Спадковий і сімейний анамнез з’ясовують для виявлення патології у батьків і найближчих родичів. З’ясовують вік батьків, їхню професію, кількість дітей у сім’ї, стан здоров’я батьків і родичів. Потрібно спитати, чи нема у сім’ї хворих на туберкульоз, спадкові й інші захворювання. Цей анамнез відіграє важливу роль у визначенні необхідності у медико-генетичному консультуванні для профілактики спадкових хвороб.

Соціальний анамнез висвітлює соціально-економічні і житлові умови сім’ї.

Наприкінці збирання анамнезу життя у лікаря формується враження про преморбідний фон – стан здоров’я і умови життя дитини до теперішнього захворювання. На преморбідний фон впливають: багатоплідна вагітність, недоношеність дитини, пологова травма, токсикоз у матері під час вагітності, резус- або АВ0-конфлікти, вроджені вади, часті захворювання дитини, штучне вигодовування, незадовільні матеріально-побутові умови тощо.

Об’єктивне дослідження

Огляд

Об’єктивне дослідження розпочинається із загального огляду дитини. Після цього, відповідно, проводиться огляд щодо певних органів і систем дитини.

Діти перших 4–5 міс загалом байдуже ставляться до чужих осіб, більш лякливі діти з другого півріччя. Якщо дитина спить, перший загальний огляд потрібно провести не порушуючи її сну. Коли ж дитина не спить під час огляду, необхідно непомітно придивлятися до дитини. Це робиться під час збирання анамнестичних даних. Ніколи не потрібно відразу ж роздягати дитину без попереднього загального огляду.

Під час загального огляду оцінюють положення тіла дитини (активне, вимушене чи пасивне). Активним положення є тоді, коли дитина самостійно сідає, рухається, повертається на бік, встає. Вимушене – хворий приймає певну позу для полегшення власного стану (положення може бути напівсидяче, сидяче, дитина може лежати на хворому боці та ін.). Пасивне – хворий нерухомий, не в змозі самостійно змінити позу (параліч, тяжкі травми, непритомність).

У перші 3–4 міс життя через фізіологічну гіпертонію м’язів дитина лежить у ліжку із зігнутими руками й ніжками, з другого півріччя – обирає вільну позу.

Стан свідомості

Завжди необхідно звертати увагу на вираз обличчя й очей обстежуваної дитини. Здорова дитина раннього віку зазвичай перебуває в доброму гуморі, жваво цікавиться навколишнім середовищем. Хвора дитина може бути у свідомості або в стані непритомності. Виокремлюють ясну свідомість, сплутану, у вигляді ступору, сопору. За втрати свідомості настає кома.

За плутаної свідомості (обнубіляція) дитина на запитання відповідає із запізненням, повільно, але розумно.

У стані ступору (сомноленція, сонливість) хвора дитина перебуває ніби в оціпенінні, із якого її можна вивести на нетривалий час тормошінням, гучним окликом, водночас вона відповідає на запитання несвідомо.

При сопорі хворий у напівсні, не реагує на зовнішнє середовище, на запитання не відповідає, але рефлекси збережені.

Кома – повне пригнічення функцій центральної нервової системи, втрата свідомості, рефлекси і чутливість утрачені.

Порушення свідомості може бути нетривалим або тривалим. Нетривале порушення свідомості пов’язане з тимчасовим розладом мозкового кровообігу, запамороченням тощо. Тривале порушення свідомості є наслідком значного ушкодження центральної нервової системи (наприклад, крововилив у мозок, тяжка інтоксикація).

Загальний стан дитини

Слід зауважити, що хорошим загальний стан може бути лише у здорових дітей. У хворих розрізняють: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий стани.

Під час огляду можна помітити, чи є вроджені або набуті дефекти, такі як косоокість, параліч лицьового нерва, опущення (птоз) верхньої повіки, ністагм.

В’ялий, ніби втомлений вираз обличчя, утруднене носове дихання, напіввідкритий рот характерні для аденоїдного обличчя у дітей з постійними запаленнями носогорла, з аденоїдними розростаннями.

За лихоманки у дитини очі блищать, дитина збуджена, щоки червоні. При зневодненні, а малі діти легко зневоднюються, очі западають, ніс загострюється, губи сухі, западає велике тім’ячко.

Порушення реакції зіниць на світло буває у разі коми, при тяжкому неврологічному захворюванні. Знижений тонус очних яблук – при гіперглікемічній комі. Жовте забарвлення склер – при ураженні печінки.

При деяких захворюваннях у дитини можуть спостерігатися судоми (клонічні, тонічні, тоніко–клонічні). Загальні тоніко-клонічні судоми, які виникають без лихоманки і з втратою свідомості, найчастіше спостерігають при захворюванні на епілепсію. Для таких судом характерним є піна біля рота, прикушування язика, мимовільне сечовипускання і дефекація. У маленьких дітей можуть бути фебрильні судоми та судоми при спазмофілії. Судоми, які розпочинаються з однієї групи м’язів і поступово набувають загального характеру, бувають при вогнищевих органічних ушкодженнях головного мозку (пухлина, кіста). Менінгіт, енцефаліт, менінгоенцефаліт також супроводжуються судомами.

Ціаноз рук, наявність симптому «барабанних паличок» (потовщень нігтьових фаланг пальців рук) засвідчують про застійні явища в малому колі кровообігу. Видима пульсація шийних судин властива недостатності аортальних клапанів.

Оцінюють колір шкіри, наявність висипу, крововиливів на шкірі, розподіл підшкірно-жирового шару, поставу дитини, чи є задишка, деформація грудної клітки, хребта, кінцівок тощо.

Детальніше огляд одночасно з іншими компо­нентами клінічного об’єктивного дослідження (пальпацією, перкусією й аускультацією) проводиться при дослідженні певних органів і систем.

Продовження – у наступному номері