Консенсусні положення щодо надання допомоги дітям із вродженими порушеннями статевого розвитку

Стан дитини або підлітка з порушеннями статевого розвитку (ПСР) є надзвичайно рідкісним і складним випадком, який має оцінюватися досвідченим клініцистом із достатнім розумінням цієї патології. Лікар не лише повинен мати у своєму арсеналі знання про патофізіологічні особливості, що лежать в основі ПСР, а й володіти сучасними методиками лікування цих станів. У рамках конференції «Консенсусні положення щодо надання допомоги дітям із вродженими порушеннями статевого розвитку», яка пройшла в ­онлайн-­форматі, були висвітлені надзвичайно важливі питання щодо дітей з особливостями розвитку статевої системи, підходів до замісної гормональної терапії та необхідності мультидисциплінарного ведення пацієнтів із такими ознаками.

Ю. Г. Антипкін

Відкриваючи конференцію, зі вступ­ним словом до присутніх звернувся академік НАМН Украї­ни, президент Асоціації педіатрів України, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. ака­деміка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Геннадійович Антипкін, який привітав учасників заходу й побажав їм плідної роботи. На жаль, не зміг бути присутнім на конференції президент Української асоціації клінічних ендокринологів, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), ­академік НАМН України, член-­корес­пондент НАН України, доктор медичних наук, професор Микола Дмитрович Тронько. Його привітання було зачитане Ю.Г. Антип­кіним.

Вроджені ПСР у дітей завжди були й залишаються важливою та складною медико-соціальною проблемою. Частота ПСР у популяції педіатричних пацієнтів є невисокою: майже всі нозологічні одиниці, такі як синдром Шерешевського – Тернера, тестикулярна фемінізація, дисгенезія гонад, відносять до орфанних захворювань, в основі яких лежать генетичні та гормональні порушення. Клінічні симптоми у пацієнтів із ПСР зазвичай проявляються у різні вікові періоди, від перших днів життя і до повноліття. При різних хромосомних та генетичних аномаліях вказані синдроми можуть мати схожий клінічний перебіг, тому встановлення точного діагнозу викликає у клініцистів певні труднощі.

Найбільш поширеною патологією, яка безпосередньо пов’язана із ПСР, є вроджена дисфункція кори наднирникових залоз. У міжнародних клінічних настановах щодо діагностики та лікування цієї патології зазначено про необхідність проведення двоетап­ного неонатального скринінгу: перший скринінг передбачає визначення рівня 17-оксипрогестерону в ранньому неонатальному періоді, а другий – проведення рідинної хроматографії, яка поліпшує діагностичну цінність першого скринінгу. Наразі в Україні проводять лише перший скринінг. За наявними даними, в останні 3 роки першим скринінгом було охоплено 65-89% новонароджених. Однією з причин недостатнього охоплення скринінгом є нерегулярність державних закупівель тест-систем для проведення таких досліджень.

Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій, менеджмент педіатричних пацієнтів із ПСР потребує залучення мультидисциплінарної команди фахівців, проведення генетичного та цитогенетичного досліджень. На підставі отриманих даних визначається стратегія менеджменту, яка передбачає призначення медикаментозної терапії й, за необхідності, хірургічної корекції. Однією з важливих проблем менеджменту пацієнтів цієї групи є той факт, що встановлення діагнозу ПСР є дороговартісним. Так, генетичне тестування доступне лише у комерційних (приватних) медичних лабораторіях. Висока вартість діагностичних процедур при ПСР має пряму асоціацію з пізньою діагностикою цієї патології та, відповідно, невчасно призначеним лікуванням.

Ще одним важливим питанням менеджменту педі­атричних пацієнтів із ПСР є той факт, що в усіх дітей, народжених із неправильною будовою зовнішніх статевих органів, як правило, виникає хромосомна перебудова. Вони потребують проведення каріотипування й консультації висококваліфікованих фахівців (ендо­кринолога, уролога/гінеколога, генетика), які мають досвід менеджменту пацієнтів цієї групи. Такий підхід дає змогу встановити правильний діагноз і, відповідно, визначити найбільш оптимальну тактику менеджменту, яка в подальшому забезпечить нормальну соціальну адаптацію пацієнта із ПСР.

Як уже зазначалося вище, проблема ПСР у більшості випадків відноситься саме до орфанної патології, але має певні, притаманні лише їй особливості, як соціальні, так і правові. При цьому, враховуючи рідкісність ПСР у популяції, а також делікатність самої патології, часто такі пацієнти залишаються поза увагою фахівців. Тому ключовою метою конференції є привернення уваги медичної спільноти до проблеми ПСР, у тому числі й покращення надання медичної допомоги пацієнтам цієї групи.

У рамках конференції були запропоновані сучасні алгоритми менеджменту пацієнтів із ПСР, засновані на рекомендаціях профільних медичних організацій, а також на досвіді багатьох країн світу.

В.Ф. Петербургський

Ю.В. Давидова

Спільну доповідь «Сучасні підходи до діагностики, лікування та реабілітації дітей із вродженими порушеннями статевого розвитку» представили експерт Комітету з біоетики Ради Європи, доповідач комітету з гендерних питань, завідувач відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’я­нової НАМН України», доктор медичних наук, професор Юлія Володимирівна Давидова та завідувач відділу дитячої ­урології ДУ «Інститут урології НАМН Украї­ни», доктор медичних наук Володимир Федорович Петер­бург­ський. Спікери зазначили, що дитячий ендокринолог найчастіше є першою контактною особою при виявленні ПСР, але зазвичай такі стани потребують залучення мульти­дисциплінарної команди. Тому в доповіді були висвітлені останні рекомендації на основі положень Товариства ендокринологів Великої Британії щодо ПСР (Society for Endocrinology UK Guidance on the initial evaluation of asuspected difference or disorder of sex development, Revised 2021).

Група станів, які відносять до ПСР, є типовим прикладом, коли існує значний дефіцит інформації про етіологію, довгостроковий результат лікування та спостереження за пацієнтами. Серед ПСР найчастіше діагностують адреногенітальний синдром (АГС), який є аутосомно-­рецесивним розладом, що виникає внаслідок мутації гена CYP21A2 і призводить до дефіциту 21-гідроксилази. Захворювання уражає одного із 15 тис. новонароджених, характеризується різними рівнями порушення синтезу мінералокортикоїдів і глюкокортикостероїдів, надмірною стимуляцією андрогенного впливу та вірилізацією жіночої статі.

Виділяють 3 клінічні фенотипи АГС, що є результатом різних ступенів порушення гена 21-гідроксилази:

• проста вірилізація;
• некласичний АГС;
• сільутратна форма.

У доповіді було представлено опис клінічного випадку внутрішньоутробної діагностики гіперплазії наднирникових залоз у плода на 23-му тижні гестації (EsserT., ChaouiR. Enlarged adrenal glands as aprenatal marker of congenital adrenal hyperplasia: areport of two cases. 2004). При генетичній діаг­ностиці батьків в обох було виявлено носійство патологічного гена CYP21B, що зумовило розвиток вродженого захворювання в дитини. Цей клінічний випадок підтверджує генетичну етіологію захворювання та необхідність проведення скринінгу на вроджену дисфункцію кори наднирникових залоз. У 2014 р. була запропонована неінвазивна пренатальна діагностика вродженої гіперплазії надниркових залоз із використанням безклітинної фетальної ДНК у плазмі матері (NewM.I. etal., 2014). При позитивному результаті рекомендовано розпочати прийом дексаметазону з метою гальмування розвитку порушень статевої системи.

Алгоритм діагностики відхилення розвитку статевих органів базується на рекомендаціях, опублікованих у журналі «Дитяча урологія» (LynS. etal. Prenatal management of disorders of sex development. Journal of Pediatric urology). У разі пренатального виявлення відхилень статевого розвитку рекомендовано провести експертне ультразвукове дослідження (УЗД) і дослідження фетальної ДНК. Послідовність етапів діагностики та встановлення причин патології залежить від діагнозу та розвитку плода.

1. Ізольоване ПСР (варіанти):

• хлопчик із затримкою внутрішньоутробного розвитку: визначення мозаїцизму, інших хромосомних аномалій;
• нормальний розвиток плода: жіночої статі (амніо­центез, каріотипування, профіль стероїдів), чоловічої статі (геномне секвенування, визначення гена андрогенового рецептора).

2. Інші вроджені вади:

• оцінка стану нирок нефрологом;
• інші дослідження: метаболіти показників сечовивідної системи матері, амніоцентез, каріотипування, профіль стероїдів, генетичне консультування.

Згідно з останніми рекомендаціями Європейської асоціації урології щодо педіатричної урології (EAU, Guidelines on Paediatric Urology, 2022), лікування, яке має на меті змінити статеві характеристики дитини, у тому числі її статеві залози, геніталії або внутрішні статеві органи, проводиться на основі права на самовизначення і за принципом вільної та інформованої згоди. Стерилізація та інше лікування дітей із ПСР без їхньої інформованої згоди має бути заборонене, за винятком випадків, коли є безпосередня загроза життю дитини. EAU рекомендовано включити до мультидисциплінарної команди для роботи з новонародженими із ПСР таких лікарів: акушера-­гінеколога, генетика, неонатолога, дитячого та дорослого ендокринологів, психолога, експерта з біоетики та соціальних працівників.

Виділяють такі види ПСР:

• група 46ХХ: надмірна вірилізація і маскулінізація жінки (ХХ), переважна більшість випадків зумовлена класичним АГС із різними ступенями маскулінізації. Серед усіх станів ПСР пацієнти 46ХХ із АГС становлять приблизно 80%. У цій групі можуть виникати життєзагрозливі стани після народження, що зумовлено втратою організмом солі й потребує надання екстреної медичної допомоги;
• група 46ХY: недостатня вірилізація і маску­лінізація чоловіка (ХY). Ця гетерогенна група охоплює частковий синдром нечутливості до андрогенів (PAIS), а також синд­ром повної нечутливості до андрогенів (CAIS), що за старою класифікацією мав назву «тестикулярна феміні­зація»;
• група мозаїцизму статевих хромосом (45Х, 45Х/46ХY, 47ХХY), що складається з кількох варіантів, серед яких найважливішою є змішана гонадна дисгенезія. За цієї патології пацієнт має переважно чоловічий фенотип та асиметричні статеві органи. В овотестикулярній групі ПСР в однієї особи можуть виявлятися яєчники й тканини яєчка, що означає наявність обох статей одночасно. Ця група поєднує різну варіабельність фенотипу;
• негормональна/нехромосомна група ПСР, що включає новонароджених із клоакальною екстрофією, пацієн­тів з афалією або мікропенісом (нормально сформований статевий орган із розтягнутою довжиною <2,5 стандартного відхи­лення).

Доповідачі представили клінічні ознаки ПСР, оскільки першочерговим кроком ведення таких пацієнтів є розпізнавання симптомів захворювання й негайне спрямування новонародженої дитини до третинного педіатричного центру. Для діагнозу «уявний хлопчик» характерні: тяжка гіпоспадія, пов’язана з роздвоєною мошонкою, неопущене яєчко/яєчка з гіпоспадією, двобічні непальповані яєчка в доношеної дитини чоловічої статі. Для діагнозу «уявна дівчинка» характерні: гіпертрофія клітора будь-якого ступеня, непальповані статеві залози, вульва з одним отвором. Ситуація невизначеності можлива при неоднозначності будови геніталій.

Лабораторне обстеження осіб із ПСР:

• визначення рівня 17-оксипрогестерону;
• дослідження електролітного складу крові;
• гормональне дослідження: рівні лютеїнізуючого й фолікулостимулюючого гормонів, кортизолу, адренокортикотропного гормону, тестостерону;
• визначення стероїдів у сечі;
• каріотипування геному;
• комплексне УЗД;
• генітограма;
• тест стимуляції хоріонічним гонадотропіном для підтвердження наявності тестикулярної тканини;
• дослідження зв’язування андрогенів;
• ендоскопія.

Спікери наголосили, що не можна відкладати діагностику й лікування будь-якого новонародженого з неоднозначними статевими органами, оскільки втрата солі в дівчинки 46ХХ із АГС може бути загрозливою для життя.

Надзвичайно актуальними залишаються питання присвоєння статі. Важливо підтримувати відкрите й повне спілкування з батьками, особою, яка має ПСР, проводити навчання й психологічну підтримку сімей із метою адаптації дитини та налагодження соціальних контактів.

Сьогодні рекомендована відстрочена тактика підходу до оперативної корекції, за винятком життєзагрозливих станів. Ця рекомендація спрямована на детальне обговорення, встановлення недоліків і переваг кожного варіанта хірургічних операцій. Мета хірургічного втручання полягає у тому, щоб зробити неоднозначні зовнішні статеві органи сумісними з визначеною статтю, запобігти процесам затримки сечі або інфікування, зберегти статеві й репродуктивні можливості пацієнта. ­Наразі відсутні докази щодо профілактичного видалення дискордантних структур, причому важливо повідомити батькам, що функціональний результат є важливішим за косметичний. Досі існують суперечки щодо оптимальних термінів операції, однак рекомендації Американської академії педіатрії вказують на терміни генітопластики у віці від 2 до 6 міс; до того ж багато дитячих урологів також рекомендують ранню фемінізуючу генітопластику (GardnerM. et al., 2018).

Видалення статевих залоз необхідне для зниження ризику пухлин гонад і запобігання контрсексуальним змінам статевого дозрівання. Ризик пухлини зародкових клітин підвищується при ПСР, але варіює залежно від типу патології: найвищий ризик серед пацієнтів із дисгенетичними статевими залозами, що містять Y-хромо­сомний матеріал, і нижчий– для ­46ХY-станів, що виникають у результаті помилок у біо­синтезі або дії тестостерону. Контрсексуальні зміни відбуваються, коли дія гормонів статевого дозрівання суперечить статевій ідентичності людини. Щоб запобігти зміні зовнішніх ознак (від жінки до чоловіка або навпаки), статеві залози можуть бути видалені до настання статевого дозрівання, за умови достатньої впевненості, що ­гендерна ідентичність чітко встановлена і пацієнт повністю усвідомлює наслідки процедури. Якщо потрібен додатковий час для підтвердження стабіль­ності гендерної ідентичності або компетент­ності у згоді, можна призначити лікування агоніс­тами гонадотропін-­рилізинг-гормону, щоб зупинити пубертатний розвиток (GardnerM., SandbergD.E. etal., 2018).

Н.О. Лісневська

Тему «Правові проблеми людей ­інтерсексу» висвітлила у своєму виступі спеціалістка з медичного права, заступниця міністра охорони здоров’я України у 2014-2015 рр. Наталя Олександрівна Ліснев­ська.

Спікер зазначила, що дедалі частіше замість терміну «порушення стате­вого розвитку» використовується визначення «інтерсекс-люди». Це особи, які народжуються зі статевими ознаками, такими як хромосоми, статеві залози або статеві органи, які, за нормами Управління Верховного комісара ООН із прав людини, не відповідають типовим бінарним уявленням про чоловічі та жіночі тіла.

Інтерсекс-люди часто стикаються із соціальною стигматизацією та дискриміна­цією, особливо коли яскраво проявляються зовнішні ознаки інтерсекс-­варіації.

Рада Європи виділяє декілька проблемних пунктів в урегулюванні питання прав і можливостей людей інтерсексу:

• рівні права на отримання медичної допомоги;
• виділення інтерсексу як виліковного медичного стану, але такого, що може підлягати лікуванню за усвідомленою згодою;
• рівні права в отриманні правової допомоги та захисту;
• самовизначення у присвоєнні статі шляхом доступу до інформації, медичної документації, лікарських консультацій та підтримки.

Одним із наріжних питань є юридична заборона медичних втручань без згоди пацієнта. У 2015 р. Мальта стала першою країною, яка заборонила медичні втручання, що виконуються без отримання згоди пацієнта, згідно із «Законом про гендерну ідентичність та вираження статі».

Закон визнає право на тілесну цілісність та фізичну автономію, чітко забороняючи модифікацію статевих ознак дітей внаслідок соціальних факторів.

Натомість у 2016 р. МОЗ Чилі призупинило непотрібне (неургентне) нормалізаційне лікування для інтерсекс-­дітей, у тому числі незворотні операції, до досягнення ними віку, коли вони зможуть приймати рішення самостійно.

У 2017 р. правозахисні неурядові організації Amnesty International та Human Rights Watch опублікували основні звіти про права дітей з інтерсекс-­станами.

Основним міжнародним напрямом роботи щодо людей інтерсексу є боротьба з медикалізацією та патологізацією цих осіб. Ця точка зору, згідно з якою інтерсекс-­характеристики мають бути зафіксовані як розлади і підлягають корекції, призвела до проведення неузгоджених процедур, що порушують права людини на самовизначеність, фізичну недоторканність та автономію. Стигматизація медичної допомоги проявляється у відмові в доступі до послуг, медикаментів або страхового покриття відповідно до клінічних протоколів. Наприклад, існує практика проведення певних процедур (скринінг раку молочної залози), доступних тільки для фізичних осіб, зареєстрованих як одна стать. Це є явним порушенням права на медичну допомогу.

Більшість країн вимагають, щоб стать дитини була юридично зареєстрована протягом 30 днів від народження, оскільки цей статус має відображення в юридичних документах (свідоцтві, паспорті). У деяких країнах, наприклад у Новій Зеландії, трансгендерні люди можуть змінити стать у паспорті за допомогою простої декларації, однак закон не вказує на те, що інтерсекс-люди можуть отримати доступ безпосередньо до цього процесу. Заклик до створення категорії «третя стать» є досить спірним. Австра­лія– приклад країни, де існує неавтоматизова­ний рамковий механізм: будь-яка інтерсекс-­особа може обрати гендерний маркер «Х» на підставі сертифіката від лікаря або ­психолога.

В.В. Баранова

Доповідь «Сучасні аспекти психологічної допомоги дітям із врод­женими порушеннями статевого розвитку та їхнім родинам» пред­ставила лікар-­психолог відділення акушер­ських проблем екстра­генітальної пато­логії ДУ «Інститут ­педіатрії, акушерства і гінеко­логії ім. академіка О.М. Лук’я­нової НАМН України» Вікторія Володимирівна Баранова.

Доповідач зауважила, що, крім самої дитини із ПСР, батьки також повідомляють про підвищений рівень стресу, тривоги, депресії та зниження якості життя. Подібно до інших хронічних захворювань, батьки дітей із ПСР виявляють надмірну опіку й сприймають свою дитину як вразливу та слабку. Більш серйозними є ситуації уявної або реальної стигматизації, яку також відчувають батьки дітей із ПСР, особливо із генотипом 46ХY. Потреба у психологічній підтримці посилюється, коли діти демонструють крос-гендерну поведінку (WisniewskiA.B. etal., 2017).

У 2005 р. було рекомендовано застосовувати нову термінологію, засновану на загальному терміні «розлади статевої диференціації» (disorders of sex deve­lopment, DSD). Це поняття досить широке, оскільки включає будь-яку проблему, визначену при народженні, за якої статеві органи є нетиповими щодо хромосом або статевих залоз. Вважається, що ПСР є значним фактором ризику емоційного дистресу батьків та подальшого дезадаптивного психосоціального й психосексуального розвитку дитини. Тому доповідач акцентувала увагу на основних періодах життя дитини та її потребах у кожному з них.

Стадії психосексуального розвитку особистості:

1) оральна (0-18 міс). У цей період дитина повністю залежить і сприймає світ через батьків, особливо важливим є зв’язок із матір’ю. Оральна стадія пов’язана із задоволенням біологічних потреб, відчуттям захисту та спокою. Якщо відбувається фіксація на даному етапі, у майбутньому можуть виникати проблеми з різними видами залежності (куріння, алкоголь, розлади харчової поведінки) та агресивністю;

2) анальна стадія (18 міс– 3 роки). Основна увага на цьому етапі приділяється самостійному контролю фізіологічних потреб: управлінню сечовим міхуром і випорожненням. Батьки мають підтримувати дитину й допомагати їй відчувати себе здатною до контролю, бути продуктивною. Ця стадія особливо важлива у дітей із ПСР, оскільки анатомічні особливості будови статевої системи можуть ускладнювати розвиток навичок й створювати для батьків труднощі у вихованні й донесенні до дитини інформації;

3) фалічна стадія (3-6 років). Характеризується підвищеною увагою до геніталій, коли діти починають виявляти відмінності між чоловіками та жінками. На цьому етапі важливо надати психологічний супровід як дитині, так і родині, пояснити дитині всю інформацію відповідно до клінічної ситуації, уникаючи неправдивих даних, приховування інфор­мації, та сприяти соціалізації дитини, щоб у неї сформувалася думка, що її відмінності не є перешкодою для ведення повноцінного життя;

4) латентна стадія (6-12 років). У цей період у дитини формується его і суперего, вона відвідує навчальний заклад, стає зацікавленою у стосунках з однолітками. Стадія надзвичайно важлива для розвитку соціальних і комунікативних здібностей, впевненості у собі. На цьому етапі стає можливим проведення окремих консультацій із дитиною, оскільки вона розуміє, що має певні особливості, й може потребувати підтримки та допомоги;

5) генітальна стадія (від періоду статевого дозрівання до 22 років). Заключний етап психосексуального розвитку, коли формується інтерес до протилежної статі й визнання сексуальності. Важливо надавати особі із ПСР індивідуальні консультації стосовно сексуального життя та репродуктивного здоров’я.

Отже, принцип раннього психологічного втручання, психологічний супровід протягом життя та гармонізація сімейних відносин є ключовими етапами діагностики й надання допомоги дітям із ПСР та їхнім родинам.

Н.А. Спринчук

Темі «Медичні показання для зміни статі у дітей із порушенням статевого дозрівання» присвятила свою доповідь завідувачка відділення дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Коміса­ренка НАМН України», професор кафедри ендокрино­логії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Андріївна Спринчук.

Кількісні або якісні аномалії статевих хромосом (повні або мозаїчні), які зумовлюють порушення закладання гонад, впливають на подальше статеве диференціювання і призводять до різних форм ПСР. Різноманітні дислокації статевих хромосом спричиняють наступні стани:

• 47ХХY – синдром Клайнфельтера та його варіанти;
• 45Х – синдром Тернера й мозаїчні варіанти;
• 45Х/46ХY – змішана дисгенезія гонад;
• 46ХХ/46ХY – химеризм, овотестіс.

У свою чергу, ПСР із каріотипом 46ХY включає 3 категорії:

• порушення розвитку гонад (яєчок) – чистий гонадальний дисгенез (синдром Сваєра);
• порушення синтезу або дії андрогенів – синдром тестикулярної фемінізації;
• інші причини, у тому числі гіпогонадотропний гіпо­гонадизм, крипторхізм та ізольовану гіпоспадію.

Фенотипічні прояви відповідають ступеню зниження активності чоловічих статевих гормонів.

ПСР із каріотипом 46ХХ поділяють на 2 категорії:

• порушення розвитку гонад (яєчників) – дисгенезія гонад;
• вторинні порушення з надлишком андрогенів, що призводять до вірилізації у пацієнтів:
  • вроджена гіперплазія кори наднирникових залоз із дефіцитом 21-гідроксилази як найбільш поширена патологія;
  • ендогенний надлишок андрогенів під час вагітності при аденомі наднирникових залоз, дермоїдній кісті, метастатичній карциномі тощо;
  • екзогенні стероїди, медичні препарати з андрогенною дією (даназол, прогестини, калійзберігаючі діуретики тощо).

Визначення статі при ПСР охоплює такі критерії:

• фенотип та функціональні можливості зовнішніх і внутрішніх статевих органів;
• ризик розвитку пухлини статевих органів;
• потенціал фертильності;
• психосексуальні проблеми (гендерна ідентичність і сексуальна орієнтація).

Щодо хірургічного втручання, то у неонатальному періоді операції проводяться тільки у випадку неминучої загрози здоров’ю дитини (атрезія, карцинома). Клітеропластика є дискусійною, її проводять рідко, за винятком вірилізованих пацієнтів жіночої статі з 4-5-м ступенем збільшення клітора за Прадером. Оптимальний час для фемінізуючої геніто­пластики сьогодні остаточно не встановлений. Чоловіки з недостатньою вірилізацією зазвичай мають гіпоспадію, що потребує хірургічної корекції, яку доцільно проводити у віці від 6 до 18 міс. Новий підхід ведення ПСР передбачає відкладення планових оперативних втручань до того часу, поки пацієнти самі не зможуть брати участь у прийнятті рішень.

Лікування при вродженій гіперплазії кори наднирникових залоз передбачає застосування глюкокортикостероїдів, мінерало­кортикоїдів (за необхід­ності), проведення поетапної хірургічної фемінізуючої корекції при виражених симптомах андрогенізації у дівчаток. У хлопчиків ця патологія проявляється прискореним статевим розвитком, оскільки гормональні порушення відбуваються за гомозиготним типом.

При синдромі Тернера має місце повна або часткова моно­сомія за Х-хромосомою, проте існують мозаїчні варіанти хромосомних аномалій; лабо­раторні показники при цьому характерні для пер­винного гіпогонадизму. Лікування передбачає ­при­значення препаратів гормону росту до 15 років за кістковим віком, замісну гормональну терапію, при Y-­варіанті– ­гонадектомію проводити з моменту встановлення діагнозу через високий ризик розвитку малігнізації.

Химеризм визначає стан, при якому в однієї особи гістологічно підтверджена наявність оваріальної й тестикулярної тканин, каріотип зазвичай 46ХХ/46ХY, можливі різні мозаїчні транслокації. При цьому варіанті ПСР зовнішні статеві органи сформовані неправильно, існує високий ризик малігнізації гонад у пост­пубертатному періоді. Спікер зазначила, що рівні статевих гормонів можуть не відрізнятися від фізіологічних. Лікування передбачає проведення гонадектомії в допубертатному періоді, замісну гормональну терапію у пубертатному віці та зміну статі за необхідності.

При гонадальному дисгенезі, як правило, спостерігається жіночий фенотип: каріотип 46ХХ (точкові мутації Х-­хромосоми), 46ХY– синдром Сваєра. Гонади при цьому стані дисгенетичні, не містять ооцитів і фолікулів, матка й труби недорозвинені. Основним клінічним проявом є первинна аменорея, лабораторно– ознаки первинного гіпогонадизму. Тому лікування передбачає замісну гормональну терапію у пубертатному віці, при варіанті 46ХY– проведення гонадектомії. Змішаний гонадальний дисгенез також передбачає проведення гонадектомії через ризик малігнізації та призначення гормональної терапії й, за необхідності, зміну статі. При повній формі синдрому тестикулярної фемінізації, коли фенотип є жіночим від народження, показана гонадектомія з призначенням естрогенів у період пубертації. При неповній формі – підходи до лікування визначаються індивідуально, за необхідності може бути проведена зміна статі, оскільки пацієнт має каріотип 46ХY.

Лоренс Львофф

У рамках конференції також відбувся виступ керівниці ­відділу ­біоетики (DGI – Управління з прав людини), секретаря Комітету з ­біоетики Ради Єв­ропи Лоренс Львофф (Laurance Lwoff), яка акцентувала увагу на проблемі комплексної допомоги дітям із ПСР та роботи над питанням захисту їхніх прав, зокрема доступу до проведення діагностики й, за необхідності, лікування відповідно до міжнародних стандартів і нормативів.

Одним із основних завдань Ради Європи сьогодні є захист прав людини, у тому числі й дітей. У 1989 р. була прийнята Конвенція ООН «Про права дитини», яка являє собою міжнародний документ, що визначає права дітей у державах-­учасницях, зокрема право дитини «на відкрите майбутнє». У 2017 р. Парла­ментська асамблея Ради Європи ухвалила постанову щодо необхідних нормалізуючих хірургічних процедур, а також інших лікувальних заходів, які можуть бути проведені дітям без їхньої згоди. Зокрема, цей документ передбачає відкладення будь-якої інтервенції, якщо відсутній ризик для життя дитини, до моменту, коли дитина зможе самостійно прий­няти рішення.

Ключова ідея полягає у важливості залучення мультидисциплінарної команди фахівців до ведення пацієнтів цієї групи. Важливо не забувати, що рішення, яке буде прийнято командою фахівців, матиме вирішальний вплив на подальше життя дитини із ПСР.

Соціальна взаємодія дитини є одним із найважливіших аспектів її розвитку. Тому підхід до такої соціально вразливої категорії, як діти із ПСР, має передбачати вдосконалення знань і міждисциплінарну взаємодію при наданні їм медичної та психологічної допомоги. Адже здоров’я – це не лише відсутність хвороби, а й набагато ширше поняття, що охоплює фізичний, психічний і соціальний комфорт. Усе це особливо стосується дітей, адже ці сфери є ключовими умовами для їх оптимального росту та розвитку.

Підготувала Катерина Пашинська