Залізодефіцитна анемія у дітей раннього, дошкільного та підліткового віку

Дефіцит заліза залишається найпоширенішим дефіцитом нутрієнтів у всьому світі. Епідеміологічні дослі­дження показують, що найбільше від нього страждають саме немовлята, діти дошкільного віку та підлітки. Основні причини розвитку дефіциту заліза у дитячому віці – це недостатнє надхо­дження заліза з їжею (що трапляється найчастіше), а також підвищені потреби організму в цьому елементі, різноманітні кровотечі та порушення всмоктування заліза в кишечнику.Нестача заліза може проявлятися не лише типовими симптомами анемії – вона здатна серйозно впливати на нейророзвиток дитини, а також спричиняти проблеми зі шкірою, волоссям, нігтями та роботою шлунково-кишкового тракту. У цьому огляді детально розглянуто причини виникнення, клінічні прояви, підходи до діагностики та сучасні методи лікування дефіциту заліза у немовлят, дітей та підлітків.Ключові слова: залізодефіцитна анемія, дефіцит заліза, діти, немовлята, підлітки, гемоглобін, феритин.

Дефіцит заліза вже давно перетворився на справжню проблему охорони здоров’я у світовому масштабі. За даними звіту Всесвітньої організації охорони здоров’я 2008 р., на анемію страждає майже чверть населення планети – 24,8%, і саме дефіцит заліза лежить в основі половини всіх випадків [1]. Особливо тривожна ситуація складається в країнах, що розвиваються, де близько 40–50% дітей віком до 5 років мають недостатність заліза.

Варто чітко розрізняти два поняття. Дефіцит заліза – це стан, коли організму бракує заліза, але це ще не заважає продукуванню гемоглобіну. Натомість залізодефіцитна анемія (ЗДА) – це вже наслідок тривалого дефіциту, коли через нестачу заліза знижується рівень гемоглобіну. Щоб підтримувати позитивний баланс заліза в дитинстві, організм повинен отримувати близько 1 мг заліза на добу. Враховуючи, що з їжі всмоктується приблизно 10% заліза, дитина повинна щодня споживати 8–10 мг дієтичного заліза.

Найчастіше дефіцит заліза розвивається саме в ранньому дитячому віці, другий пік припадає на підлітковий період. Коли ми говоримо про анемію, маємо на увазі зниження рівня гемоглобіну, гематокриту або загальної кількості еритроцитів. Про анемію свідчить показник гемоглобіну, який більш ніж на 2 стандартних відхилення відрізняється від норми для відповідного віку та статі [4, 5]. Конкретніше, анемію діагностують, якщо рівень гемоглобіну становить <11 г/дл у дітей віком 6–59 місяців, <11,5 г/дл – у віці 5–11 років, <12 г/дл у дітей 12–14 років та жінок старше 15 років; для чоловіків старше 15 років нижня межа норми становить 13 г/дл [6].

Причини дефіциту заліза

Серед причин дефіциту заліза в дітей беззаперечним лідером є недостатнє споживання заліза з їжею. Однак не варто забувати і про інші важливі фактори – підвищені потреби організму в залізі, втрати крові та порушення кишкової абсорбції [7]. Цікаво, що залізо міститься в невеликих кількостях як у грудному, так і в коров’ячому молоці, але ефективність його всмоктування кардинально відрізняється: з грудного молока засвоюється близько 50% заліза, тоді як з коров’ячого – лише 10%.

Надмірне вживання коров’ячого молока створює подвійну проблему: воно не лише погано забезпечує організм залізом, а й знижує всмоктування інших поживних речовин і препаратів заліза. Більше того, якщо давати коров’яче молоко протягом першого року життя, це може спровокувати залізодефіцитну анемію через приховані або явні кровотечі в шлунково-кишковому тракті, які виникають внаслідок коліту, зумовленого білком коров’ячого молока [8].

У доношених немовлят природних запасів заліза зазвичай вистачає на перші 6–9 місяців життя. Однак ситуація є зовсім іншою в недоношених дітей, немовлят із низькою масою тіла при наро­дженні або тих, хто зазнав перинатальної крововтрати, – їхні запаси заліза недостатні з самого початку, тому ЗДА може розвинутися вже у перші 2–3 місяці життя. Важливу роль відіграє і час перетискання пуповини: відстрочене перетискання (через 1–3 хвилини після наро­дження) значно знижує ризик дефіциту заліза, тоді як раннє перетискання (менше ніж за 30 секунд) цей ризик підвищує [9].

Якщо з якихось причин грудне вигодовування неможливе, немовлятам обов’язково потрібно давати суміші, збагачені залізом, принаймні протягом перших 9 місяців. Після 6 місяців, паралельно з грудним молоком, слід вводити прикорм із продуктів, багатих на залізо. Коли дитині виповнюється рік, важливо обмежувати споживання коров’ячого молока до максимум 500 мл на добу [10].

З їжі залізо може надходити у двох формах. Гемове залізо, яке в надлишку міститься в червоному м’ясі та печінці, та негемове залізо з інших продуктів [11]. Перевага гемового заліза в тому, що для його всмоктування не потрібна шлункова кислота, воно засвоюється через окрему транспортну систему з ефективністю до 30%, тоді як негемове залізо всмоктується лише на 5–10%. Тому люди, які дотримуються веганської дієти або споживають мало м’яса через фінансові причини, автоматично потрапляють до групи ризику розвитку дефіциту заліза [12].

Важливо знати, що всмоктування заліза можна як поліпшити, так і погіршити. До раціону варто включати продукти з вітаміном С, який підвищує засвоєння заліза. Натомість молоко і молочні продукти, фітати з круп і бобових, а також чай і кава можуть сильно знижувати всмоктування заліза, тому їх краще не поєднувати з основними прийомами їжі.

Особливо вразливий період – це вік від 9 до 24 місяців. Саме тоді через швидкий ріст потреба в залізі різко зростає, а продукти прикорму не завжди можуть її задовольнити. ЗДА часто розвивається в дітей, які вибагливі в їжі, п’ють багато коров’ячого молока, мають звичку вживати непоживні речовини та уникають м’яса, овочів і продуктів, багатих на залізо.

У дітей шкільного віку поширеність дефіциту заліза трохи нижча порівняно з іншими віковими групами. Проте ЗДА може виникати через втрати крові унаслідок частих кровотеч із носа, шлунково-кишкових кровотеч при дивертикулі Меккеля, гемангіомах або запальних захворюваннях кишечника. У дівчат-підлітків найчастішою причиною стають менструальні крововтрати. А період статевого дозрівання взагалі є критичним як для хлопчиків, так і для дівчаток через інтенсивний ріст організму.

Не можна забувати про кишкових паразитів, які залишаються важливою причиною дефіциту заліза, особливо в ендемічних регіонах. Крім того, всмоктування заліза знижується при використанні препаратів, що зменшують кислотність шлунка, – блокаторів Н2-рецепторів, інгібіторів протонної помпи, антацидів, а також після хірургічних втручань на шлунку, як-от гастректомія. Різноманітні синдроми мальабсорбції, у тому числі целіакія, також можуть порушувати засвоєння заліза і призводити до його дефіциту.

Цікаво, що епідеміологічні дослі­дження вказують на зв’язок між інфекцією Helicobacter pylori та розвитком дефіциту заліза чи ЗДА у дітей та підлітків. Останні наукові дані свідчать, що H. pylori впливає саме на біодоступність заліза, а не просто знижує секрецію шлункової кислоти або спричиняє значні кровотечі.

Ознаки та симптоми дефіциту заліза

Досить часто ЗДА у дітей виявляється випадково – під час загального аналізу крові, зробленого з якоїсь іншої причини, коли дитина ще не має явних симптомів. Найтиповіша ознака – це блідість, але вона стає помітною, лише коли рівень гемоглобіну падає <7–8 г/дл. Найкраще блідість видно на долонях, нігтьових ложах і кон’юнктиві очей.

Іншими проявами анемії можуть бути серцебиття, задишка при фізичних навантаженнях, головні болі, шум або дзвін у вухах, запаморочення, а іноді навіть непритомність. Старші діти та підлітки часто скаржаться на втому, відчуття холоду, зниження здатності концентруватися та запаморочення. За дуже низького рівня гемоглобіну можна помітити втрату апетиту, неспокій, летаргію, прискорене серцебиття, а в найтяжчих випадках – серцеву недостатність. Цікавою і досить специфічною ознакою дефіциту заліза може бути пікацизм – коли дитина їсть неїстівні речі, такі як папір, земля, лід або крейда.

У немовлят дефіцит заліза може проявлятися зовсім по-іншому: епізодами затримки дихання, порушенням режиму сну, затримкою розвитку або навіть регресом набутих навичок. Важливо розуміти, що ці прояви можуть з’являтися на ранніх стадіях дефіциту заліза, навіть коли ЗДА ще немає. Особливо небезпечний дефіцит заліза в перші місяці життя – він може серйозно порушити нейророзвиток, зокрема процеси мієлінізації та нейротрансмісії. Дослідники повідомляють, що когнітивні порушення, які розвиваються через ЗДА в дитинстві, можуть зберігатися протягом усього життя [14].

Окрім впливу на еритроцити залізо виконує в організмі й інші важливі функції. Його дефіцит може проявлятися нездатністю зосередитися, синдромом дефіциту уваги з гіперактивністю, дратівливістю, погіршенням навчання, труднощами з розумінням і сприйняттям нового матеріалу, синдромом неспокійних ніг і частішими інфекціями. Те, наскільки сильно дефіцит заліза вплине на когнітивні та нейрофізіологічні функції, залежить від віку, коли він почався, його тривалості й тяжкості [16, 17].

Зовнішні прояви дефіциту заліза також досить характерні. Можна помітити зменшення і згла­джування сосочків язика, печіння язика, погіршення смакових відчуттів, підвищену ламкість волосся та нігтів, зморщування нігтьових пластин та появу заїд у куточках рота (ангулярний хейліт). У рідкісних випадках можуть навіть формуватися ложкоподібні нігті, з’являтися блакитнуватий відтінок склер і виникати труднощі з ковтанням – ці ознаки складають так званий синдром Пламмера–Вінсона [18].

Не можна забувати, що залізо відіграє важливу роль в імунній системі, впливаючи як на вро­джений, так і на набутий імунітет. У разі його дефіциту порушується вироблення важливих медіаторів запалення – інтерлейкіну-2 і інтерлейкіну-6, а функції лейкоцитів і лімфоцитів знижуються від легкого до помірного ступеня. Крім того, для активації ядерного фактора каппа В (NF-κB) потрібне внутрішньоклітинне залізо. Саме тому діти з дефіцитом заліза частіше хворіють. Цікаво, що існують дані про підвищений ризик реактивації деяких інфекцій, таких як малярія або туберкульоз, на тлі прийому добавок заліза [19].

Ще одне тривожне спостереження – зв’язок між ЗДА і підвищеним ризиком церебрального венозного тромбозу. Дослі­дження показали, що раніше здорові діти, які перенесли інсульт, мали в 10 разів вищий ризик мати ЗДА порівняно зі здоровими дітьми. Це може пояснюватися тромбоцитозом, який часто супрово­джує ЗДА [20].

Лабораторні дані при дефіциті заліза

Характерною лабораторною комбінацією, що вказує на дефіцит заліза, є підвищений показник розподілу об’єму еритроцитів (RDW) у поєднанні з низьким MCV. У мазку периферичної крові можна побачити гіпохромію (знебарвлення еритроцитів), мікроцитоз, анізоцитоз (різний розмір клітин) і пойкілоцитоз з еліптоцитами та олівцевими клітинами [21]. Іноді зустрічається базофільна пунктуація. Кількість тромбоцитів зазвичай нормальна або навіть підвищена, і лише у разі дуже важкого дефіциту заліза може знижуватися. Ретикулоцити часто залишаються в межах норми, але їх кількість неадекватна ступеню анемії. Важливо пам’ятати, що ЗДА – це остання стадія дефіциту заліза, тому зміни в загальному аналізі крові з’являються лише на цьому етапі.

Найкращим маркером запасів заліза в організмі є сироватковий рівень феритину. Його рівень <12 нг/мл (мкг/л) у дітей до 5 років і <15 нг/мл у дітей старше 5 років свідчить про дефіцит заліза [22]. Однак є одна важлива умова: за наявності інфекції або запалення значення феритину стає ненадійним для діагностики дефіциту заліза, оскільки він є гострофазовим білком і його рівень підвищується при запаленні. Тому рекомендується оцінювати феритин разом із С-реактивним білком (СРБ) і/або швидкістю осідання еритроцитів.

Коли в організмі виникає негативний баланс заліза, спостерігають характерну тріаду: рівень сироваткового заліза зменшується, залізозв’язувальна здатність (TIBC) збільшується, а насичення транс­ферину залізом знижується. Насичення трансферину залізом <15% – це чіткий показник дефіциту заліза. Важливо зауважити, що сироваткове залізо та TIBC потрібно перевіряти вранці натщесерце, бо ці показники можуть коливатися протягом дня.

Коли заліза не вистачає для зв’язування з прото­порфірином і утворення гема, починає накопичуватися вільний еритроцитарний протопорфірин (FEP), а синтез гемоглобіну порушується. Визначення вмісту FEP є дуже надійним тестом, хоча зазвичай використовується переважно для наукових дослі­джень. У результаті в аналізі крові ми бачимо низький рівень гемоглобіну, зниження MCV і середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (MCH), а також збільшення RDW.

Для диференційної діагностики ЗДА від анемії при хронічному запаленні або інфекції використовують визначення рівня рецептора трансферину 1 (TfR1) у сироватці [23]. При дефіциті заліза рівень TfR1 підвищується, щоб клітини могли захопити більше заліза, а при таласемії його збільшення пов’язане з підвищенням кількості еритроїдних клітин-попередників. Перевага визначення рівня TfR1 у тому, що на нього не впливають запалення та інфекції. Більше того, співвідношення TfR1/log феритину має високу чутливість і специфічність для розрізнення ЗДА і анемії запалення. На жаль, дослі­дження TfR1 є дорогим методом, тому його не можна проводити рутинно.

При ЗДА рутинне дослі­дження кісткового мозку не рекомендується. Але якщо його все ж проводять, то фарбування на залізо дає змогу побачити зменшені запаси заліза. Хоча зменшення вмісту гепцидину (≤10 нг/мл) вказує на ЗДА, а його підвищення – на запальну анемію, цей метод не є широко­доступним [24].

Американська академія педіатрії пропонує три параметри, які дають найбільш точну інформацію про статус заліза: сироватковий рівент феритину, концентрація гемоглобіну ретикулоцитів (CHr) і концентрація TfR1. CHr показує, скільки заліза є доступним для молодих клітин, які щойно вийшли з кісткового мозку. Дослі­дження показали, що низька концентрація CHr є найсильнішим предиктором дефіциту заліза в дітей. Крім того, гематологічна відповідь на лікування – коли концентрація гемоглобіну зростає на 1 г/дл після місяця терапії препаратами заліза – підтвер­джує діагноз ЗДА [4].

Диференційна діагностика дефіциту заліза

При диференційній діагностиці важливо пам’ятати про інші причини гіпохромної мікроцитарної анемії. До них належать носійство α- або β-таласемії, різні гемоглобінопатії (гемоглобін E, S/β), анемія хронічних захворювань, сидеробластна анемія, атрансферинемія, отруєння свинцем та алюмінієм, а також дефіцит міді [11].

Важлива діагностична відмінність: при ЗДА кількість еритроцитів зменшується, тоді як у носіїв таласемії вона зазвичай висока (>5×10¹²/л) або принаймні нормальна. Корисним діагностичним інструментом є індекс Ментцера, який розраховують діленням MCV на кількість еритроцитів (×10¹²/л). У носіїв таласемії цей індекс <13, а при ЗДА – >13.

Окрема складність виникає у пацієнтів, які є носіями β-таласемії і водночас мають дефіцит заліза. У таких випадках нормальний відсоток HbA2 не виключає носійство β-таласемії, оскільки дефіцит заліза може обмежувати виробництво HbA2.

Коли в пацієнта немає відповіді на пероральне лікування залізом, потрібно з’ясувати причину. Найчастіші проблеми – це недотримання режиму прийому або неадекватна доза, порушення всмоктування, взаємодія з іншими медикаментами, кровотеча, що триває, супутня інфекція або запалення, одночасний дефіцит вітаміну В12 чи фолату, отруєння свинцем або просто помилковий діагноз.

Інші клінічні ознаки можуть підказати альтернативні діагнози. Жовтяниця та збільшення селезінки вказують на гемолітичну анемію, симптоми кровоточивості – на коагулопатію або інфільтрацію кісткового мозку, а лихоманка, недавня втрата ваги, нічне потовиділення, збільшення печінки, селезінки та лімфовузлів можуть свідчити про лімфому або лейкемію [14]. У дівчат із сильними менструальними кровотечами обов’язково слід виключити хворобу фон Віллебранда.

Лікування дефіциту заліза

Перший крок у лікуванні – це виявлення та усунення причини дефіциту заліза. Паралельно потрібно скоригувати харчування, збагативши його продуктами з високим вмістом заліза. Корисно під час їди пити напої, багаті на вітамін С, оскільки він підвищує всмоктування заліза. Натомість чай, каву, молоко та йогурт краще вживати окремо від прийомів їжі, бо вони знижують засвоєння заліза. Варто пам’ятати, що біодоступність гемового заліза (з м’яса і печінки) в десять разів вища, ніж з інших ­джерел.

Для дівчат з аномальними матковими кровотечами може бути корисним гормональне лікування з естрогеном або прогестероном для зменшення крововтрати.

Пероральна замісна терапія завжди є першим вибором при лікуванні дефіциту заліза. Перевагу слід віддавати препаратам, що містять двовалентне залізо, зокрема сульфату заліза і фумарату заліза. На сьогодні немає доказів, що додавання будь-яких інших вітамінів покращує відповідь на залізотерапію.

Емпірично при простому дефіциті заліза призначають 2–3 мг/кг/добу, а при ЗДА – 3–6 мг/кг елементарного заліза один раз на добу або розподіляючи на декілька прийомів. Проте останні дослі­дження показують цікаву особливість: ранковий прийом заліза підвищує рівень гепсидину в сироватці, який може залишатися високим до 24 год, і це зменшує всмоктування наступних доз заліза протягом дня [26]. Тому зараз рекомендують давати нижчі щоденні дози для кращого всмоктування і віддавати перевагу одноразовому щоденному прийому.

Ідеально приймати залізо натщесерце або через 2 години після їди. Якщо пацієнт не може переносити препарат у такому режимі, можна спробувати зменшити дозу, давати його після їди або підібрати кращу смакову формуляцію. Оскільки при ЗДА можна досягти швидкої гематологічної відповіді, переливання еритроцитарної маси потрібне лише при серцевій недостатності або гіпоксії. Якщо немає активної кровотечі, трансфузію слід проводити повільно, щоб уникнути перевантаження серцево-судинної системи.

Оцінка відповіді на лікування також є методом підтвер­дження діагнозу. У дітей із легкою анемією може бути достатньо контрольного загального аналізу крові через місяць. Натомість у дітей із важкою анемією варто перевірити кількість ретикулоцитів між 7-м і 10-м днями після початку лікування. У пацієнтів із важкою анемією протягом першого місяця терапії очікують збільшення вмісту гемоглобіну більш ніж на 2 г/дл. Коли рівень гемоглобіну нормалізується, рекомендовану дозу препарату слід зменшити вдвічі для поповнення запасів заліза, і продовжувати лікування ще принаймні 3 місяці.

Висновки

Виявлення дітей із високим ризиком дефіциту заліза та своєчасне призначення добавок заліза може суттєво знизити частоту цієї проблеми. Рання діагностика дефіциту заліза дає можливість запобігти порушенням нейророзвитку і уникнути незворотних наслідків. Сучасні підходи дають змогу використовувати для пероральної терапії відносно нижчі дози заліза при одноразовому щоденному прийомі. Важливо інформувати батьків про можливі побічні ефекти медикаментозного лікування – це підвищує прихильність до терапії.

Крім медикаментозного лікування важливі дієтичні рекомендації щодо збагачення раціону залізом – це допоможе запобігти рецидиву ЗДА. У випадках, коли пероральне лікування не дає очікуваного ефекту, існують безпечні препарати для внутрішньо­венного введення заліза з доведеною ефективністю і безпекою.

Стаття підготовлена на основі: Aksu T., Ünal Ş. (2023) Iron deficiency anemia in infancy, childhood, and adolescence. Turk Arch Pediatr.; 58(4):358–362

Підготував Максим Голуб

Список літератури знаходиться в редакції