Вірусний гепатит В у дітей

Інфекція вірусного гепатиту В (ВГВ) залишається глобальною проблемою громадського здоров’я через високі показники захворюваності та смертності. У більшості дітей перебіг хронічного ВГВ безсимптомний, однак існує ризик серйозних клінічних ускладнень протягом життя. Вчасно розпочате лікування ВГВ переважно гарантує високу якість і тривалість життя, а також запобігає розвиткові ускладнень з боку печінки. Захворюваність на ВГВ у дітей після запровадження ВООЗ глобальної вакцинації проти гепатиту В знизилася у всьому світі, але досі є актуальною проблемою. Всі пацієнти із ВГВ мають перебувати під постійним наглядом лікарів для оцінювання ступеня ураження печінки, активності ВГВ і потреби у лікуванні. Цей стандарт ґрунтується на останніх настановах щодо діагностики, скринінгу, оцінювання ризиків, запобігання інфікуванню та лікування дітей із ВГВ.

Загальна частина

Діагноз: Вірусний гепатит В

Коди стану або захворювання відповідно до НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

B16 Гострий гепатит В;

B18 Хронічний вірусний гепатит В;

B18.0 Хронічний вірусний гепатит В з дельта-аген­том;

В18.1 Хронічний вірусний гепатит В без дельта-аген­та.

Розділ І. Охорона громадського здоров’я. Профілактика ВГВ

Положення стандарту. Профілактика інфікування ВГВ сприятиме зменшенню кількості нових випадків захворювання і зниженню частоти передачі інфекції в суспільстві.

Обґрунтування. Доведена ефективність профілактичного щеплення (три дози вакцини) і лікування вагітних, інфікованих ВГВ, у зниженні захворюваності та поширеності ВГВ. Первинна профілактика інфікування ВГВ полягає в інформуванні населення щодо проблеми ВГВ та дотриманні поведінки, яка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, харкотиння з кров’ю, сперма, вагінальні виділення), застосовування бар’єрних контрацептивів (презервативи), користування засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) використання, стерильним інструментом багаторазового використання (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо).

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. Вакцинація від ВГВ проводиться відповідно до Календаря профілактичних щеплень (Календар), а також з урахуванням скринінгу (табл. 1).

Таблиця 1. Інтерпретація результатів скринінгу лабораторного обстеження

2. Вакцинація від ВГВ проводиться всім пацієнтам перед початком хімієтерапії та гемодіалізу, якщо пацієнт має негативний результат дослідження на поверхневий антиген ВГВ (HBsAg), антитіла до ядерного антигену ВГВ (анти-HBc), антитіла до HBsAg (анти-HBs).

3. Пацієнтам з антитілами до вірусу гепатиту D (ВГD) проводиться визначення рибонуклеїнової кислоти (РНК) ВГD.

4. Всі особи, які мали побутові контакти з ВГВ-інфікованою дитиною, мають пройти обстеження на наявність HBsAg, анти-HBs та анти-HBc із подальшою рекомендацією щодо проведення імунопрофілактики у разі відсутності антитіл до ВГВ.

5. Ревакцинація від ВГВ проводиться всім дітям перед початком хімієтерапії та гемодіалізу, якщо рівень анти-HBs <10 мМО/мл.

6. Пацієнтам із хронічним ВГВ (ХГВ), у яких відсутні антитіла до вірусу гепатиту А (анти-ВГА), проводиться вакцинація проти зазначеної інфекції відповідно до рекомендацій Календаря.

7. Рекомендовано підтримувати грудне вигодовування в жінок із ВГВ-інфекцією за умови, що дитина отримала імунопрофілактику при народженні. За наявності тріщин або кровоточивості сосків рекомендовано тимчасово призупинити грудне вигодовування незалежно від вакцинального статусу дитини. Після вирішення цієї проблеми грудне вигодовування може бути повністю відновлене.

Бажані

8. Особам, про яких відсутня достовірна і підтверджена медичними записами інформація щодо проведеної вакцинації від ВГВ, проводиться визначення анти-HBs, за результатами якого ухвалюється рішення стосовно проведення вакцинації від ВГВ.

9. Якщо особи, що контактували з рідинами, що можуть містити домішки крові, HBsAg-позитивної особи, невакциновані або їхній вакцинальний статус невідомий, їм рекомендована вакцинація від ВГВ за екстреною схемою.

Розділ ІІ. Діагностика

Положення стандарту. Скринінг і діагностика ВГВ мають охоплювати дітей та підлітків із підвищеним ризиком інфікування ВГВ.

Обґрунтування. Розширення доступу до тестування дає змогу своєчасно виявити осіб із ХГВ та, за потреби, – вчасно розпочати лікування. Визначення показників аланінамінотрансферази (АЛТ) та дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) ВГВ, оцінювання стадії фіброзу печінки мають ключове значення для моніторингу розвитку хвороби і ухвалення рішення щодо стратегії лікування, оцінювання його ефективності.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. Тестування на HBsAg проводиться один раз на рік дітям із групи високого ризику (панель 1).

2. Ультразвукова діагностика органів черевної порожнини (УЗД ОЧП) проводиться раз на шість місяців пацієнтам, які мають високий ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) (ГЦК в анамнезі у членів сім’ї, мікст-інфекція ВГD+В, цироз печінки).

3. Пацієнтам з антитілами до ВГD проводиться визначення РНК ВГD.

4. Для пацієнтів із позитивним результатом тесту на HBsAg здійснюється поглиблене обстеження (панель 2).

5. Пацієнтам, інфікованим вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), вірусом гепатиту С (ВГС), а також тим, що мають онкологічні захворювання та отримують імуносупресивну терапію, проводиться визначення HВsAg, анти-HВs та анти-HBс (табл. 2).

Таблиця 2. Перебіг (фази) ВГВ-інфекції

6. Діагноз встановлюється за результатами проведеного обстеження (табл. 1).

7. Для скринінгу наявності ВГВ-інфекції проводиться визначення HBsAg. Збереження HBsAg протягом понад шість місяців є критерієм ХГВ.

8. В осіб із ХГВ проводиться скринінг туберкульозу (ТБ) за наявності таких чотирьох симптомів: кашлю, лихоманки, втрати маси тіла або нічної пітливості, відповідно до галузевого Стандарту медичної допомоги «Туберкульоз».

9. Верхньою межею норми (ВМН) для рівня АЛТ слід вважати ВМН тієї лабораторії, в якій виконувалося тестування. Стійким нормальним (або підвищеним) показником АЛТ вважається результат на основі даних трьох визначень АЛТ нижче/вище ВМН, отриманих в довільні інтервали протягом 6-12 місяців або через попередньо визначені інтервали протягом 12-місячного періоду.

10. Всі пацієнти із цирозом спостерігаються у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу. У разі наявності у пацієнта цирозу печінки із портальною гіпертензією здійснюється оцінювання стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії один раз на шість місяців та визначення альфа-фетопротеїну (АФП) раз на рік.

Бажані

11. За можливості для визначення стану печінки проводиться еластографія чи FibroTest.

12. Для пацієнтів, яким призначено лікування пегільованим інтерфероном (ПЕГ-ІНФ), для прогнозування відповіді на терапію проводиться визначення генотипу ВГВ.

Розділ ІІІ. Лікування дітей

Положення стандарту. Перед початком лікування дитини з ВГВ їй (зважаючи на її вік) та/або її опікунам слід доступно та чітко пояснити переваги і ризики плану лікування, дотримуючись принципів гідності та поваги до людини, зао­хочуючи до активної участі в ухваленні рішень щодо процесу лікування. Остаточне рішення про початок лікування має ухвалювати сама дитина (зважаючи на її вік) або її законний представник, усвідомивши всі аспекти та індивідуальні обставини.

Обґрунтування. Пригнічення вірусної реплікації (як результат противірусного лікування) дає змогу усунути некротично-запальні зміни і прогресування фіброзу печінки, спричинені ВГВ, у переважної більшості пацієнтів, що, своєю чергою, зменшує ризик розвитку цирозу та ГЦК. Цього можна досягти, знизивши до невизначуваного рівня показники ДНК ВГВ. Усі пацієнти з ХГВ, незважаючи на поточну потребу в лікуванні, мають перебувати під постійним моніторингом щодо оцінювання стану ураження печінки, активності ВГВ і потреби у лікуванні.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

1. Кожен пацієнт оцінюється відповідно до критеріїв для початку лікування (панель 3). Особам, які відповідають критеріям, призначається лікування.

2. Для лікування ВГВ у дітей використовують ПЕГ-ІНФ, ентекавір (ЕТВ), тенофовіру дизопроксилу фумарат (ТДФ) та тенофовіру алафенамід (ТАФ) (табл. 3, панель 4).

Таблиця 3. Препарати, рекомендовані для лікування дітей

3. Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендоване як першочергове для пацієнтів, що мають високі шанси сероконверсії щодо вірусного білка, який виявляють під час високореплікативної фази ВГВ (HBeAg), а також у разі супутнього інфікування ВГВ.

4. При лікуванні ПЕГ-ІНФ надається консультація щодо необхідності використання бар’єрних методів контрацепції під час лікування і протягом шести місяців після його завершення.

5. У пацієнтів, у яких призначення ПЕГ-ІНФ недоцільне, для лікування використовують ЕТВ, ТДФ або ТАФ.

6. ТАФ або ЕТВ мають перевагу над призначенням TДФ у таких випадках:

• наявність захворювання кісток;
• лікування кортикостероїдами або іншими медикаментами, що спричиняють остеомаляцію;
• переломи кісток в анамнезі;
• остеопороз;
• наявність патології нирок;
• розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) <60 мл/хв/1,73 м²;
• альбумінурія >30 мг або помірна протеїнурія;
• низький рівень фосфатів (<0,8 ммоль/л);
• гемодіаліз.

7. ЕТВ має перевагу над призначенням ТАФ або TДФ у таких випадках:

• наявність ВІЛ/ВГВ-коінфекції, коли через певні причини протипоказане лікування ВІЛ-інфекції з використанням тенофовіровмісних схем;
• пацієнтам із рШКФ <15 мл/хв/1,73 м², які не на гемодіалізі, ТАФ протипоказаний.

8. ТАФ має перевагу над ЕТВ або ТДФ, бо не потребує корекції дози при рШКФ ≥15 мл/хв.

9. ТДФ має перевагу над ТАФ або ЕТВ при необхідності призначення лікування вагітним або якщо потрібне лікування і у майбутньому можлива вагітність.

10. ТДФ або ТАФ мають перевагу над ЕТВ, коли пацієнт раніше отримував лікування ламівудином та передбачається або доведено розвиток резистентності до нього.

11. Особи, які не відповідають критеріям для початку лікування і не отримують лікування, та ті, хто його отримує, перебувають під моніторингом (табл. 4, 5).

Таблиця 4. Моніторинг пацієнтів, які отримують ПЕГ-ІНФ

Таблиця 5. Моніторинг пацієнтів без цирозу печінки та з компенсованим цирозом печінки, які отримують НА

12. Перед початком лікування пацієнти отримують інформацію щодо показань для лікування, зокрема про ймовірні переваги і ризики виникнення побічних реакцій, їм повідомляють про необхідність довготривалого/пожиттєвого лікування, проведення моніторингу і впродовж лікування, і після нього; їх інформують про важливість прихильності до лікування для отримання максимального ефекту та зниження ризику виникнення резистентності до лікарських засобів (ЛЗ).

13. Перед початком лікування у всіх пацієнтів оцінюють функцію нирок (рШКФ). У дітей для оцінювання ренальної функції рекомендовано використовувати формулу Schwartz або онлайн-калькулятор https://medicalc.pro/mdrd.

14. Перед початком та в процесі лікування пацієнту надається інформація щодо необхідності відмови від вживання алкоголю, психоактивних речовин (ПАР) та оптимізації ваги.

15. Пацієнти отримують консультацію стосовно заходів, необхідних для запобігання передачі вірусу іншим особам.

16. Припинення лікування нуклеозидними/нуклеотидними аналогами (НА) відбувається у випадках, визначених на панелі 5.

17. Лікування гострого гепатиту рекомендовано лише для пацієнтів, які мають ознаки коагулопатії (ВМН >1,5), жовтяницю >4 тижнів, енцефалопатію. Ліку­вання проводиться із використанням НА. Рекомендована тривалість лікування становить три місяці після сероконверсії анти-HBs або мінімум 12 місяців після сероконверсії до анти-HBe без зникнення HBsAg.

18. У разі виявлення хоча б одного із перелічених факторів (рШКФ <50 мл/хв; прогресуюче зниження функції нирок) у пацієнтів, що отримують ТДФ, розглядається можливість призначення ТАФ. У разі відсутності можливості забезпечити лікування за цією схемою розглядається альтернатива – призначення ТДФ з корекцією дози (табл. 6) із проведенням ретельного моніторингу функції нирок.

Таблиця 6. Рекомендоване дозування ТДФ у дітей із порушеннями функції нирок

19. Оцінити ефективність лікування (табл. 7).

Таблиця 7. Оцінювання відповіді на лікування у дітей (за допомогою біохімічних, імунологічних, молекулярно-біологічних методів дослідження)

20. У разі відсутності відповіді на лікування слід перевірити прихильність пацієнта до лікування.

21. Пацієнтам із компенсованим або декомпенсованим цирозом печінки негайно призначається лікування НА, незалежно від показників АЛТ і ДНК ВГВ. Лікування відбувається у спеціалізованих ЗОЗ із ретельним контролем переносимості ЛЗ та розвитку побічних реакцій, таких як лактацидоз чи дисфункція нирок.

Затверджено наказом МОЗ України 27 січня 2025 р. № 165

Перегляд стандарту медичної допомоги заплановано на 2026 р.

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/01/smd_virusnyj-gepatyt-v-u-ditej.pdf