Діагностика та диференційна діагностика гіпоталамічного синдрому у дітей та підлітків

Основні критерії метаболічного синдрому:

• центральне («андроїдне») ожиріння;
• збільшення показників співвідношення талія/стегно > 0,9 в хлопчиків, > 0,8 у дівчаток і/або збільшення показників індексу маси тіла (ІМТ) > 30 кг/м²;
• інсулінова резистентність;
• порушення вуглеводного обміну за результатами глюкозо-толерантного тесту (ГТТ);
• збільшення концентрації тригліцеридів (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л;
• зменшення вмісту холестерину (ХС) ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) < 0,9 ммоль/л;
• підвищення показників артеріального тиску (АТ) ≤ 160/90 мм рт. ст.;
• наявність мікроальбумінурії ≥ 20 µg/хв.

Підвищення АТ поряд із ожирінням є найбільш частим клінічним проявом гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду (ГСПП), особливо у хлопчиків. Артеріальна гіпертензія (АГ) наявна в 65% хворих із цією патологією. Частота і вираженість АГ залежить від типу ожиріння та клінічного варіанту ГС.

Діагностичні критерії ГСПП:

• артеріальна гіпертензія (частіше лабільна);
• головний біль напруження;
• смуги розтягнення на шкірі від біло-рожевого до багряно-ціанотичного кольору;
• обтяжена спадковість за гіпертонічною хворобою (83% сімей);
• гіперінсулінемія;
• гіперальдостеронемія;
• гіперкортизолемія на тлі підвищення активності реніну плазми.

Найчастіше ГСПП маніфестує вегето-судинними симптомами у вигляді [6, 11, 23, 37]:

• транзиторної гіпертензії (підвищення або лабільність артеріального тиску);
• судинних спазмів, серцебиття та неприємних відчуттів у ділянці серця при фізичному навантаженні та стресі;
• акроціанозу;
• гіпергідрозу кінцівок;
• порушення терморегуляції (відчуття жару, ознобу).

У хворих із ГС відзначається асиметрія температури тіла в пахвових ділянках, нерідко з субфебрилітетом. Важливо виміряти температуру в пахвовій ділянці і ректальну – у нормі ректальна температура вища на 0,5-0,7 °С, а при ГС різниці немає або становить до 1,0-1,5 °С.

При гідрофільній пробі Мак-Клюра – Олдрича у хворих на ГС пришвидшене, а рідше загальмоване, розсмоктування папули, що вказує на розлади водного обміну. Показники цукрової кривої в більшості хворих змінені. При симпатоадреналових кризах відзначають підвищення вмісту загального адреналіну і високий рівень катехоламінів у крові, при вагоінсулярних – низький рівень адреналіну [25].

Діагностика нейроендокринних порушень первинно пов’язана з патологією гіпоталамуса і часто становить труднощі, оскільки аналогічні вторинні гіпоталамічні розлади можуть спостерігатися при інших ендокринних захворюваннях. У цих випадках повинна проводитися диференційна діагностика [3, 14, 24].

Дітям із ГСПП притаманні ознаки порушення обміну речовин [5, 15, 22]:

• зміна маси тіла (збільшення або зменшення);
• скупчення жирової тканини у вигляді «клімактеричного горбика», відвислого живота;
• гіперплазія молочних залоз;
• поява стрий на шкірі в ділянці стегон, спини, сідниць, молочних залоз;
• виражений судинний малюнок шкіри;
• наявність вугрів та поту з різким запахом;
• посилений ріст волосся в андрогензалежних ділянках (верхня губа, ділянки навколо сосків, підборіддя).

У дітей із ГСПП нерідко виникають психовегетативні розлади: перепади настрою, депресія, безсоння або сонливість, втомлюваність, зниження фізичної активності та витривалості, головний біль, біль у спині та шиї, підвищення апетиту, спрага, зниження або підвищення статевого потягу [8, 18, 33].

Підвищена емоційна чутливість, ранимість призводять до розвитку синдрому дезадаптації – активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи; включення гуморальних джерел, насамперед гіпофіз-наднирникової та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, на тлі підвищеної реактивності серцево-судинної системи, яка посилюється при психоемоційних навантаженнях [16, 35].

При ГСПП відзначають три ступені тяжкості [20, 36]:

• при легкому ГСПП спостерігається ожиріння 0-І ступеня, внутрішньочерепна гіпертензія ВЧГ виявляється важко, а АГ немає або виявляється зрідка;
• при середній тяжкості ГСПП діагностують ожиріння І-ІІІ ступеня, клінічні прояви ВЧГ та транзиторну АГ;
• при тяжкому – ожиріння ІІІ-ІV ступеня, клініко-рентгенологічні прояви ВЧГ та стійке підвищення АТ.

Спостерігається помірне підвищення концентрації кортикотропіну і кортизолу в крові, порушення циркадного ритму кортизолу (підвищення у вечірні та нічні години), концентрації реніну, альдостерону, інсуліну; помірне зниження концентрації тестостерону; деяке зниження концентрації тироксину, збільшення вмісту трийодтироніну і тиреотропного гормону, наявність антитироїдних антитіл, порушення ліпідного обміну [27, 29, 30].

Основною ознакою ожиріння є накопичення жирової тканини в організмі (у хлопчиків більше 10-15% від маси тіла) [16, 28, 34]. Виділені підтипи абдомінального ожиріння:

• підшкірно-абдомінальний
• вісцеральний.

Хворі з вісцеральним типом ожиріння мають найбільш високий ризик розвитку ускладнень. Надлишкове накопичення вісцеральної жирової тканини при ожирінні та при нормальній масі тіла (МТ) поєднується з інсулінорезистентністю (ІР), гіперінсулінемією, атерогенним спектром ліпопротеїнів.

Для діагностики ожиріння і визначення його ступеня використовують індекс маси тіла (маса тіла в кг/зріст в м²), який є також показником відносного ризику розвитку асоційованих з ним захворювань [4, 17, 32].

Дефіцит МТ діагностується у випадках наявності показників ІМТ < 18,5 кг/м². Фізіологічні показники становлять 18,5-24,9 кг/м².

Надлишкова МТ (передожиріння) – показники ІМТ в межах 25-29,9 кг/м².

Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1997), показник ІМТ не є достовірним для дітей, у яких не закінчився період росту; у випадках центрального, «андроїдного» ожиріння; у спортсменів, людей з добре вираженою мускулатурою [19, 31].

Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини на 10% і більше від максимального показника для певного зросту, віку і статі:

• ожиріння I ступеня – перевищення маси тіла на 10-25%;
• ожиріння II ступеня – перевищення маси тіла на 36-49%;
• ожиріння III ступеня – перевищення маси тіла на 50-99%;
• ожиріння IV ступеня – перевищення маси тіла на 100% і більше.

Для оцінки типу ожиріння використовують індекс пропорційності – співвідношення: обхват талії/обхват стегон (ОТ/ОС). Якщо цей індекс перевищує 0,9, то діагностують абдомінальний тип ожиріння [12, 21, 36].

Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індексу маси тіла (ІМТ) ≥ 95-го перцентиля для певного зросту, віку і статі (табл. 1).

Діагностика типу ожиріння

вверх

Абдомінальний (андроїдний) тип ожиріння діагностують, якщо індекс ОТ/ОС для хлопчиків > 0,9; для дівчаток > 0,8. Андроїдне ожиріння поєднується зі збільшенням вмісту вільних жирних кислот, концентрації ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ТГ, посиленням глюконеогенезу, периферійною ІР і зменшенням концентрації ЛПВЩ. Інсулінова резистентність є, очевидно, центральним ланцюгом між ожирінням і цукровим діабетом другого типу (ЦД 2) [7].

Фенотипові прояви інсулінорезистентності (результати ГТТ, артеріальна гіпертензія, гіпертригліцеридемія та/або ожиріння за андроїдним типом) потребують обов’язкового проведення скринінгу (стандартний ГТТ) [26].

Інформативним є визначення вмісту інсуліну і С-пептиду в плазмі крові натщесерце, а також динаміки концентрації гормонів під час проведення ГТТ.

Параметрами ІР є:

• зменшення коефіцієнту: глюкоза крові натщесерце/інсулін плазми крові;
• збільшення індексу ІР натщесерце: концентрація інсуліну в плазмі крові × вміст глюкози/25;
• збільшення натщесерце індексу НОМА-ФБК (Homeostasis Model Assesment – функція β-клітин): 20 × інсулін/глюкоза – 3,5;
• збільшення натщесерце індексу НОМА-ІР: глюкоза (ммоль/л) × вміст інсуліну (мкОД/мл) /22,5.

Більш чутливими методами скринінгу є пряме визначення інсулінової чутливості і особливостей секреції інсуліну [інфузія глюкози (GIT, GIGMA), внутрішньовенний тест ГТТ, еуглікемічно-гіперглікемічна помпа, комбінована інфузія соматостатину, інсуліну і глюкози, тест супресії інсуліну, а також ряд інших]. Електроенцефалографія (ЕЕГ) дає змогу виявити дифузні зміни біоелектричної активності мозку на фоні мезодиенцефальних структур зі зниженням порогу судомної чутливості та збігом хвиль із характерними для електрокардіографії. При проведенні ЕЕГ після проби з гіпервентиляцією часто збільшується індекс повільних хвиль [10, 13].

Рентгенографія черепа. Часто спостерігаються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, гіперостоз черепа, кальциноз твердої оболонки мозку. Турецьке сідло, як правило, незмінене.

Рентгенографія поперекового відділу хребта. Часто спостерігається слабко виражений остеопороз. Необхідно визначати концентрацію кальцію, оскільки в таких хворих нерідко спостерігається гіпокальціємія.

Ультрасонографічне і термографічне обстеження щитоподібної залози часто виявляє ознаки аутоімунного тироїдиту.

План обстеження хворих на ГСПП

вверх

1. Загальне клінічне обстеження:

• визначення зросту, маси тіла, розрахунок ІМТ (за допомогою таблиць або перцентильних діаграм);
• визначення індексу «окружність талії/окружність стегон»;
• вимірювання АТ (наявність АГ);
• оцінка:
  • пропорцій тіла;
  • наявності стрий;
  • статевого розвитку;
• загальний аналіз крові та сечі;
• визначення рівня глюкози крові натще з подальшим проведенням орального ГТТ (1,75 г глюкози / кг маси тіла, але не більше 75 г);
• визначення ліпідного складу крові (рівень загального ХС, β-ліпопротеїни, ТГ, ЛПВЩ, індекс атерогенності) з урахуванням вікових норм; розрахунок за стандартною методикою вмісту ЛПНЩ, ЛПДНЩ, коефіцієнта атерогенності.

ХС ЛПНЩ, ммоль/л = загальний ХС – ХС ЛПВЩ – (0,45 × ТГ) або ХС ЛПНЩ, мг/дл = загальний ХС – ХС ЛПВЩ – (0,2 × тригліцериди). Коефіцієнт атерогенності (ум. од.) = (загальний ХС – ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ.

2. Збір докладного анамнезу, включаючи сімейний (визначення спадковості за ожирінням, ЦД 2, гіпертонічною хворобою, подагрою), з аналізом швидкості збільшення росту та маси тіла з моменту народження до моменту обстеження.

3. Рентгенограма кисті – визначення «кісткового віку», рентгенограма черепа у двох проекціях.

4. Розрахунок індексу ІР (НОМА-ІR) за формулою:

НОМА-ІR = (G₀ × Inso) / 22,5,

де G₀ – рівень глюкози плазми крові натще (ммоль/л); Inso – вміст імунореактивного інсуліну в сироватці крові натще (мкОД/мл); або

НОМА-ІR = (G₀ × Inso) / 135,

де Inso – вміст імунореактивного інсуліну в сироватці крові натще (пмоль/л). У здорових дітей та підлітків індекс НОМА-ІR < 3,5.

5. Коагулограма.

6. Дослідження рівня сечової кислоти в крові.

7. Гормональне обстеження: визначення рівня кортизолу в сироватці крові натще. У добовій сечі (за можливості) визначення рівня сумарних 17-кетостероїдів (17-КС), екскреції катехоламінів та мелатоніну. За наявності порушень статевого дозрівання – визначення в крові натще вмісту лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону, тестостерону, естрадіолу, пролактину.

8. Загальноклінічне обстеження для виявлення соматичних захворювань.

9. У разі наявності АГ – консультація кардіолога, за необхідності диференційного діагнозу із первинною АГ – ультразвукове дослідження (УЗД) серця та коронарних судин, дослідження екскреції адреналіну та норадреналіну з сечею, визначення вмісту альдостерону та реніну в плазмі крові, визначення функціонального стану нирок (згідно з протоколом обстеження хворих на АГ).

10. Консультація невролога. За необхідності та за рекомендацією невролога – виконання реоенцефалографії, ехоенцефалографії, комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії головного мозку. ЕЕГ виявляє зміни, що свідчать про «зацікавленість» гіпоталамічних структур, найчастіше реєструють порушення біоритміки, що відповідають ІІІ та V типам ЕЕГ за класифікацією Є.А. Жирмунської.

11. Офтальмологічне обстеження (дослідження очного дна). Зміни очного дна у вигляді ангіопатії сітківки, особливо при стійкій АГ.

12. УЗД яєчників у дівчат (виявлення порушень структури за типом полікістозу).

13. УЗД щитоподібної залози, за наявності зобу – визначення рівня тиреотропного гормону, вільного тироксину (Т₄).

У разі необхідності диференційного діагнозу зі спадковими синдромами, що супроводжуються ожирінням, – консультація генетика (для проведення диференційної діагностики із синдромами Прадера – Віллі, Лоренса – Муна – Барде – Бідля та іншими видами генетичної патології).

У повсякденній практиці фахівцям найчастіше доводиться проводити диференційну діагностику ГСПП із конституціональним (аліментарним) ожирінням. Найхарактерніші ознаки цих захворювань наведені в таблиці 2.

Диференційний діагноз гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду

вверх

Ожиріння при захворюваннях гіпоталамо-гіпофізарної системи може траплятися при гіпоталамічному синдромі пубертатного періоду; адіпозо-генітальній дистрофії (синдром Пехкранца – Бабинського – Фреліха); пухлинах головного мозку, інших церебральних структур; гормонально-неактивних пухлинах гіпофіза; синдромі «порожнього» турецького сідла; первинній артеріальній гіпертензії, а також при низці інших.

Хвороба і синдром Іценка – Кушинга. Ріст і диференціювання скелета завжди відстають від паспортного віку, спостерігається виражений остеопороз і атрофія м’язів, у зв’язку з чим кінцівки виглядають худими. У диференціації допомагає наявність (поряд із ожирінням) таких характерних проявів, як:

• стриї (множинні, вузькі, рожеві при пубертатному синдромі і широкі, багрові – при хворобі Іценка – Кушинга);
• артеріальна гіпертензія;
• остеопороз;
• порушення вуглеводного обміну за результатами ГТТ;
• можливість розвитку ЦД 2.

На відміну від хвороби Іценка – Кушинга, циркадний ритм секреції гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи при ГС суттєво не порушений. У типових випадках діагноз хвороби Іценка – Кушинга не пов’язаний із особливими труднощами. Однак, як справедливо наголошується, доцільно керуватися правилом: «Нехай краще у десяти повних хворих буде проведений малий дексаметазоновий тест, ніж буде пропущений хоча б один хворий із гіперкортицизмом».

Адіпозо-генітальну дистрофію виявляють зазвичай після 6-7 років, особливо часто в пубертатному періоді (10-12 років). Характерною ознакою є дифузне ожиріння з переважним відкладанням жиру в ділянці живота, таза, стегон, грудей, обличчя. Обличчя кругле, місяцеподібне, однак без плетори і висипів. Спостерігається відставання розвитку вторинних і первинних статевих ознак. Діагноз виставляють на підставі характерного дифузного відкладання жиру з атрофією або недорозвитком статевих органів та вторинних статевих ознак.

Синдром Прадера – Віллі. Облігатними проявами синдрому є ожиріння, рання м’язова гіпотонія у новонароджених, непропорційно маленькі ступні та кисті, мікропенія, крипторхізм, гінекомастія, низькорослість, часто дебільність, порушення толерантності до температурних коливань.

Синдром Барде – Бідля проявляється пігментною ретинопатією, розумовою відсталістю, полідактилією, гіпогонадизмом, а також ожирінням.

Первинний гіпотиреоз. Збільшення МТ при гіпотиреозі зумовлено переважно затримкою рідини в гідрофільній мукоїдній речовині. Позитивний вплив замісної терапії, різка затримка росту, диференціювання скелету є провідними в диференційній діагностиці.

Пухлини кори надниркових залоз. Автономну продукцію гормонів кори надниркових залоз слід запідозрити при змішаній симптоматиці, яка залежить від глюкокортикоїдів або, додатково, естрогенів. Коротка проба з дексаметазоном завжди дає негативні результати.

Синдром «порожнього» турецького сідла. Спостерігаються нейроофтальмологічні і ендокринно-обмінні порушення. До першої групи симптомів слід зарахувати можливість розвитку цефалгічного, церебростенічного синдрому, лікворної ринореї. Розподіл підшкірної жирової клітковини при цьому синдромі, як правило, неспецифічний.

Синдром Клайнфельтера характеризується гінекомастією, незміненими розмірами статевого члену при значно зменшених щільних яєчках. Вторинні статеві ознаки в межах фізіологічної норми. При гістологічному дослідженні тканини яєчка виявляють гіалінізацію сім’яних канальців.

Синдром Морганьї – Стюарта – Мореля. Характерне поєднання потовщення внутрішньої пластинки лобної кістки з ожирінням і патологічним оволосінням. Немає підстави вважати, що це щось більше, ніж збіг поширених явищ (ожиріння і ендокраніоз), і спеціально виділяти в особливу форму синдром, оскільки це принципово не змінює лікувальну тактику.

Синдром Лоренса – Муна – Барде – Бідля. Аутосомно-рецесивне захворювання, яке характеризується пігментною дегенерацією сітківки, полідактилією, розумовою відсталістю, спастичною параплегією, мікропенією, а також ожирінням.

Синдром Клейне – Левіна. Характеризується епізодичною гіперосмією, гіперфагією, гіперактивністю, гіперсексуальністю, а також ожирінням. Трап­ляється переважно в хлопчиків-підлітків.

Синдром Альстрема – Хальгрена характеризується наявністю пігментної ретинопатії, гіпогонадизму, глухоти, ожиріння, порушення вуглеводного обміну за результатами ГТТ і приєднанням ЦД 2Т.

Синдром Едвардса. Аутосомно-рецесивне захворювання, яке проявляється пігментною ретинопатією, гіпогонадизмом, гінекомастією, розумовою відсталістю, глухотою, ожирінням, приєднанням цукрового діабету.

Ожиріння при дефіциті соматотропіну. Затримка росту у дітей, зумовлена дефіцитом соматотропіну, супроводжується ожирінням тулуба, високим голосом, препрандіальною гіпоглікемією. Для підтверд­ження діагнозу визначають концентрації інсуліноподібних факторів росту 1 і 2, проводять стимуляційні проби для оцінки секреції соматотропіну. Дефіцит виключають, якщо в будь-якій із цих проб рівень гормону перевищує 10 нг/мл.

Ожиріння при краніофарингіомі. Типові ознаки – низькорослість і ожиріння. При рентгенографії черепа часто виявляють супра- або інтраселярні кальцифікати, ерозію стінок або збільшення розмірів турецького сідла. Можливі порушення зору. Краніо­фарингіому слід запідозрити при затримці росту, відставанні кісткового віку від паспортного в поєднанні з ожирінням.

Спадкова остеодистрофія Олбрайта – синдром, який спостерігається при псевдогіпопаратиреозі Іа і Іс типів і характеризується наявністю місяцеподібного обличчя, затримкою росту, ожирінням, брахідактилією, множинними вогнищами зневапнення або оссифікації; на фоні підвищеного рівня паратирину спостерігається гіпокальціємія і гіперфосфатемія.

Синдром Паскуаліні (синдром фертильного євнуха). Клінічні прояви: затримка статевого розвитку, євнухоїдна будова тіла. Розміри яєчок, як правило, відповідають фізіологічним.

Вторинне, симптоматичне ожиріння (НАІR-АN-синдром) характеризується гіперандрогінією, ІР, акантозом, вираженим гірсутизмом.

Діагностика ГСПП ґрунтується на основі скарг, даних анамнезу, клінічних проявів захворювання, даних обстеження суміжних спеціалістів (невролога, окуліста, кардіолога та інших), загальних клінічних та спеціальних біохімічних і гормональних досліджень.

Приклади діагнозу:

1. ГС, нейроендокринна форма, середньої тяжкості, стабільний перебіг. Ожиріння ІІ ступеня, стабільний перебіг. Вторинна артеріальна гіпертензія І стадії, 1-го ступеня. Порушення толерантності до вуглеводів. Гіперліпідемія.

2. ГС, із симпатоадреналовими кризами, тяжка форма, прогресуючий перебіг. Ожиріння ІІІ ступеня, прогресуючий перебіг. Вторинна артеріальна гіпертензія 2-го ступеня, ІІ стадії. Гіпертонічна ангіодистонія сітківки обох очей. Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня тяжкості, у стадії субкомпенсації. Гіперліпідемія. Полікістоз яєчників. Опсоменорея.

Література

1. Антошкіна А.М. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду / А.М. Антошкіна, М.І. Відерська, І.Ф. Пилипенко // Медицина транспорту України. – 2010. – № 2. – С. 85-89.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Дифферинциальная діагностика и лечение эндокринних заболеваний: Руководство. – М.: Медицина, 2002. – 752 с.

3. Богацька Н.В. Імуногенетичні та дерматографічні маркери схильності до гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду у хлопчиків / Н.В. Богацька, Л.І. Глотка // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2011. – № 4 (37). – С. 59-64.

4. Болотова Н.В. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков / Н.В. Болотова, С.В. Лазебникова, А.П. Аверьянов // Педиатрия. – 2007. – Т. 86, № 3. – С. 35-39.

5. Большова О.В. Патогенетичні аспекти й основні напрями лікування гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду / О.В. Большова // Здоров’я України (тематичний номер). – 2011. – С. 24-25.

6. Буряк В.Н. Структура вегетативных дисфункций в пубертатном возрасте / В.Н. Буряк // Здоровье ребенка. – 2007. – № 2. – С. 125-128.

7. Вербовой А.Ф. Гормонально-метаболические показатели и лептин у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / А.Ф. Вербовой, И.А. Фомина // Фарматека. – 2010. – № 16. – С. 68-70.

8. Герасимова Т.В. Ведення пацієнтів-підлітків з гіпоталамо-гіпофізарною дисфункцією / Т.В. Герасимова // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 9 – 10. – С. 5-9.

9. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков / Под ред. проф. Н.П. Шабалова. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 544 с.

10. Электрокардиографические особенности у подростков с избыточной массой тела и ожирением / А.С. Сенаторова, Т.В. Чайченко, Н.Р. Бужинская [и др.] // Перинатология и педиатрия. – 2011. – № 1. – С. 137-140.

11. Каладзе Н.Н. Артериальная гипертензия при эндокринных заболеваниях у детей / Н.Н. Каладзе, А.В. Юрьева // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – № 2. – С. 131-135.

12. Квашнина Л.В. Оценка физического развития ребенка / Л.В. Квашнина // Мистецтво лікування. – 2006. – № 12. – С. 74-76.

13. Коновалова Н.В. Систолическая и диастолическая функции миокарда у подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода / Н.В. Коновалова // Международный медицинский журнал. – 2011. – № 3. – С. 43-46.

14. Кожухар О.В. Маркери метаболічного синдрому у дітей та підлітків (огляд літератури та власних досліджень) / О.В. Кожухар, М.В. Хайтович, Р.В. Терлецький // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2006. – № 2. – С. 37-41.

15. Кресюн В.Й., Величко В.І. Епідеміологія, фактори ризику та діагностика надмірної маси тіла та ожиріння у дітей Одеського регіону: Метод. рекоменд. – Київ, 2012. – 24 с.

16. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педагогическая проблема / И.В. Леонтьева // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2008. – № 3. – С. 41-45.

17. Леонтьева И.В. Метаболический синдром у детей и подростков: спорные вопросы / И.В. Леонтьева // Педиатрия. – 2010. – № 2. – С. 146-150.

18. Малиновська Т.М. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду // Раціональна діагностика та лікування ендокринних захворювань у дітей та підлітків. – К., 2008. – С. 250-257.

19. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: диагностика, критерии рабочей классификации, особенности лечения / Л.В. Козлова, В.В. Бекезин, С.Б. Козлов и др. // Педиатрия. – 2009. – № 6. – С. 142-151.

20. Метаболический синдром у детей и подростков: вопросы патогенеза и диагностики / И.Г. Морено, Е.В. Неудахин, Е.Н. Гурьева [и др.] // Педиатрия. – 2010. – № 4. – С. 116-119.

21. Метаболический синдром у детей и подростков / Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Е. С. Самошкина [и др.] // Педиатрия. – 2010. – № 3. – С. 127-134.

22. Миняйлова Н.Н. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей / Н.Н. Миняйлова, Л.М. Козакова // Педиатрия. – 2002. – № 4. – С. 98-101.

23. Миняйлова Н.Н. Клинико-метаболические аспекты диагностики ожирения и его различных форм у детей и подростков: автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук: спец. 14.01.08. «Педиатрия» / Н.Н. Миняйлова. – Томск, 2012. – 38 с.

24. Нефедова Ж.В. Особенности метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией на фоне гипоталамического синдрома / Ж.В. Нефедова, М.К. Соболева // Журн. клин. и эксперим. медицины. – 2004. – № 3. – С. 62-65.

25. О метаболическом синдроме у детей и подростков с ожирением / С.Е. Лебедькова, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусова [и др.] // Педиатрия. – 2010. – № 2. – С. 151-155.

26. Олексик О.Ф. Гіперпролактинемія і гіпоталамічний синдром / О.Ф. Олексик // Проблеми ендокринної патології. – 2004. – № 4. – С. 72-75.

27. Олексик О.Ф. Порівняльний аналіз концентрації деяких гормонів та показників ліпідного обміну в юнаків з гіпоталамічним синдромом та ожирінням / О.Ф. Олексик // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2008. – № 2. – С. 73-80.

28. Про затвердження протоколів лікування дітей з ендокринними захворюваннями (додатки «Вікові індекси маси тіла у дітей») Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.02.2009 № 55.

29. Протокол надання медичної допомоги дітям, хворим на ожиріння. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 254 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія» від 27.04.2006 р. – Київ, 2005.

30. Плехова Е.И. Роль гормона эпифиза мелатонина в патогенезе метаболических нарушений при гипоталамическом синдроме у мальчиков-подростков / Е.И. Плехова, О.О. Хижняк, С.И. Турчина // Проблемы ендокринной патологии. – 2003. – № 3. – С. 61-66.

31. Плехова О.І., Хижняк О.О., Багацька Н.В. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду у хлопців (клініка, діагностика, прогнозування перебігу, лікування ): Метод. рекоменд. – Харків, 2005. – 24 с.

32. Полякова В.К. Нормативы индекса массы тела и обхвата талии: их роль в диагностике ожирения у детей и подростков / В.К. Полякова, А.П. Аверьянов, Н.Б. Болотова // Педиатрия. – 2009. – № 6. – С. 17-21.

33. Порушення вуглеводного обміну у дітей та підлітків з ожирінням / О.А. Будрейко, Л.Д. Нікітіна, С.О. Чумак // Перинатология и педиатрия. – 2011. – № 3. – С. 118-119.

34. Ресненко А.Б. Гипоталамическое ожирение: миф или реальная проблема / А.Б. Ресненко // Вопр. диагностики в педиатрии. – 2010. – № 5. – С. 47-50.

35. Роль наследственных и средовых факторов в формировании гипоталамического синдрома пубертатного периода у мальчиков / Хижняк О.О., Плехова Е.И., Сулима Т.Н. [и др.] // Ендокринологія. – 2003. – № 2. – С. 221-227.

36. Сенаторова А.С. Антропометрические предикторы ремоделирования миокарда у подростков с избыточной массой тела и ожирением / А.С. Сенаторова, Т.В. Чайченко, А.Д. Бойченко // Здоровье ребенка. – 2011. – № 8. – С. 25-29.

37. Сергієнко О.О. Юнацький гіпоталамічний синдром пубертатного періоду: патогенез, діагностика, лікування, профілактика: методичні рекомендації / М-во охорони здоров’я України, [авт. О.О. Сергієнко, О.Ф. Олексик, В.О. Сергієнко]. – К., 2006. – 22 с.