Кашель у дітей та місце карбоцистеїну у його лікуванні

Одним із найпоширеніших симптомів у педіатричній практиці є кашель. Такі симптоми, як втомлюваність, слабкість, головокружіння та інші не є патогномонічними, а от якісна та кількісна характеристика кашлю часто дає можливість ще до об’єктивного обстеження хворої дитини запідозрити ту чи іншу патологію органів дихання. Так, наприклад, кашель при гострому ларингіті має характер «гавкаючого», голос при цьому осиплий. При наявності стенозуючого ларинготрахеїту до цих ознак додається інспіраторна задишка. При кашлюку кашель у кінці першого тижня хвороби виникає частіше вночі та набирає нападоподібного характеру й часто закінчується блюванням. За ним починається найважчий – спазматичний – період. Здавалося б, що хворому має ставати краще, натомість кашель наростає, виникає раптово та перебігає у вигляді серії коротких кашльових поштовхів, що йдуть безпосередньо один за одним без передиху на видих. Потім дитина робить глибокий судомний вдих, що супроводжується свистячим звуком (реприз). Кашльовий рефлекс виникає при дії фізичних, хімічних та інших подразників на іритативні рецептори на кінці мієлінізованих нервових волокон. Рефлексогенні кашльові зони, які містять вказані рецептори, закладені на всьому протязі дихальних шляхів, аж до дихальних бронхіол. Та найбільше їх розташовано на задній поверхні надгортанника та задній стінці трахеї, в ділянці її кіля, голосових зв’язок та підзвя’зкового простору, місцях біфуркації трахеї і бронхів. У міру зменшення діаметру бронхів щільність і кількість кашльових рецепторів зменшується. Кашльовий рефлекс також викликає механічне подразнення зовнішнього слухового проходу і барабанної перетинки, стравоходу, плеври, перикарду та, рідше, збудження центрів головного мозку (так званий центральний кашель). Прикладом центрального, або, інакше, невротичного кашлю, може бути психогенний кашель. А от в експерименті безпосереднє подразнення легеневої тканини не приводило до появи кашлю. Важливо, що кашльовий рефлекс наявний з періоду новонародженості, але його «зрілість» залежить від ступеня доношеності дитини. Нині кашель розцінюється як захисно-компенсаторна реакція організму, спрямована на захист і очищення трахеобронхіального дерева від чужорідних агентів. Цей процес здійснюється за допомогою мукоциліарного транспорту (кліренсу) – складного фізіологічного процесу, в якому війчастий епітелій, що вистилає це дерево, забезпечує переміщення слизу в бік верхніх дихальних шляхів, звідки той викашлюється або заковтується. Функціонування цього транспортного механізму порушується при інфекційних, запальних, алергічних та інших патологічних станах, а посилення відхилень сприяє створенню підвищеної кількості слизу і зміні його якісних і евакуаторних характеристик.

Фізіологічно рефлекторна дуга кашлю складається з декількох елементів:

• периферичних рецепторів, що генерують серію нервових імпульсів під дією відповідних стимулів (запалення, механічні, хімічні, термічні подразники);
• аферентних нервових волокон, які передають ці імпульси в головний мозок;
• кашльового центру в довгастому мозку, на який, окрім імпульсів з периферії, чинять регулювальний вплив вищі центри кори головного мозку;
• еферентних нервових волокон, що проводять нервові імпульси з довгастого мозку на периферію;
• ефекторних м’язів, скорочення яких викликає кашель.

Різні патологічні стани (частіше перенесені гострі респіраторні захворювання), фармакологічні агенти (інгібітори АПФ, β-блокатори та ін.), фізичні чинники (прохолодне повітря, пил, чужорідні тіла, слиз, порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок їхнього стиснення або підвищення тонусу, колапсу легень) та хімічні подразники (дим, зокрема тютюновий; гази з сильним запахом; хімічні викиди, зокрема двоокис сірки, двоокис азоту, аміак тощо) можуть змінювати поріг чутливості кашльових рецепторів та активізувати їх, що спричиняє виникнення або посилення кашлю. Поодинокі ж покашлювання (10-15 разів за день, частіше вранці) вважаються фізіологічними і не є ознаками хвороби.

Джерелом утворення трахеобронхіального секрету є бронхіальні залози, бокалоподібні клітини, секреторні клітини Клара, епітелій бронхіол і альвеол. Завдяки своєму складу секрет механічно захищає слизову оболонку від бактерій і має бактеріо­статичну дію. Та порушення мукоциліарного кліренсу проходить як при надмірному, так і при недостатньому утворенні слизу, що поглиблює патологічний процес в дихальних шляхах. Тому перед педіатрами стоїть завдання – обрати оптимальний варіант муколітичної терапії. Для цього при зборі анамнезу та огляді необхідно звертати увагу на:

• вік дитини;
• те, чим був ініційований кашель (інфекція, регургітація, аспірація, виділення з носа);
• характер кашлю, його тривалість та звучність;
• залежність від пори року або часу доби.

Слід також знати, що анатомо-фізіологічні особливості дихального тракту дітей зумовлюють схильність до гіперкринії, дискринії, набряку і звуження просвіту дихальних шляхів при запаленні. Чим молодша дитина, тим менш ефективний в неї кашель.

За рекомендаціями Британського торакального товариства з діагностики й лікування кашлю у дітей, якщо триває до 3 тижнів, він вважається гострим, якщо 3-8 тижнів – затяжним, а якщо більше 8 тижнів – хронічним. Характер кашлю може бути специфічним (вказувати на етіологію захворювання) або неспецифічним.

За характером кашель може бути:

• сухим (непродуктивним);
• вологим (продуктивним);
• вологим непродуктивним (при аускультації вислуховується рух секрету по головних повітроносних шляхах, але виділення харкотиння при кашлі немає).

Поява кашлю у дитини, разом з іншими загальноінфекційними симптомами, частіше є ознакою гострої респіраторної інфекції або її ускладнень. Кашель при ларингіті вже було описано вище. При трахеїті кашель глибокий, надсадний, болючий. Вологий кашель із 3-5-го дня захворювання характерний для гострого бронхіту, натомість для гострого обструктивного бронхіту характерний специфічний «спастичний» – непродуктивний нав’язливий кашель, який завершується свистячим обертоном. При пневмонії характер кашлю залежить від збудника захворювання. Частіше він продуктивний з перших днів захворювання, але коли збудниками є атипові внутрішньоклітинні мікроорганізми (мікоплазма, хламідія та інші) – нав’язливий, непродуктивний і триває протягом довгого часу. При плевриті кашель непродуктивний, супроводжується болем у грудній клітці та має характерні клінічні ознаки. Кашель, що виник раптово, на фоні повного здоров’я, частіше під час гри з дрібними предметами, повинен навести педіатра на думку про аспірацію чужорідного тіла.

Особливої уваги потребує затяжний кашель, який частіше буває поствірусним і не потребує спеціального лікування. Водночас такий кашель характерний для кашлюка, синдрому постназального затікання слизу при хронічних риносинуситах, аденоїдитах. Якщо кашель виникає при годуванні дитини, це дає підставу подумати про наявність бронхостравохідного свища. Кашель тривалістю більше двох місяців може мати психогенну природу. При цьому він нав’язливий, непродуктивний, демонстративний, посилюється при стресі, але пропадає під час сну. Нічний хронічний кашель може бути пов’язаний із алергією на пір’я подушок, домашній пил тощо. Не варто забувати і про сухий або продуктивний кашель, який виникає при гастроезофагеальному рефлюксі і часто закінчується бронхообструкцією. Тут діагноз верифікується фіброгастродуоденоскопією. І, нарешті, хронічний продуктивний кашель наявний при вадах розвитку бронхолегеневої системи, муковісцидозі, бронхоектазах.

Лікування кашлю полягає в усуненні дії факторів, що його провокують, тому ефективність терапії насамперед залежить від своєчасно і правильно встановленого діагнозу. Отже, на перший план повинна виходити не терапія кашлю, а етіотропне та патогенетичне лікування. Разом з тим клінічна характеристика кашлю потребує індивідуального підбору засобів для його курації. Незважаючи на доволі обмежену базу доказових даних щодо лікувальних засобів при кашлі, у педіатричній практиці використовують муколітики таких груп:

• відхаркувальні – частіше рослинного походження;
• мукогідранти – сольові й содові розчини, йодовмісні препарати;
• тіоловмісні муколітики – ацетилцистеїн, цистеїн;
• поверхнево активні та зріджувальні речовини – похідні вазициноїдів (бромгексин, амброксол);
• мукорегулятори – група препаратів, які нормалізують в’язкість і реологічні властивості слизу.

Особливу увагу педіатрів привертає представник останньої групи препаратів – карбоцистеїн. Його ефекти наведені у таблиці 1. Крім того, у деяких роботах показано, що карбоцистеїн має противірусну дію, зокрема проти риновірусу, вірусу сезонного грипу А і респіраторно-синцитіального вірусу.

Карбоцистеїн позитивно зарекомендував себе у клінічній практиці. Результати Кокранівського огляду (2013 р.) показали ефективність (n = 288) та загалом хорошу переносимість карбоцистеїну (n = 755) у дітей до 18 років із інфекціями дихальних шляхів.

В Україні карбоцистеїн представлений, зокрема, торговою назвою Флюдітек. Препарат широко використовується в педіатричній практиці. Він показаний для лікування симптомів порушень бронхіальної секреції та виведення мокротиння, особливо при гострих бронхолегеневих захворюваннях, наприклад, при гострому бронхіті; при загостреннях хронічних захворювань дихальної системи.

Після застосування перорально карбоцистеїн швидко всмоктується. Пік концентрації активної речовини в плазмі крові досягається через 2 години.

Дозування препарату залежно від віку наведено в таблиці 2. Для педіатричних пацієнтів передбачено спеціальну дитячу лікарську форму препарату (2% сироп). Сироп вживають в інтервалах між прийомами їжі. Тривалість лікування, як правило, не повинна перевищувати 8-10 днів.

Таким чином, кашель є частою причиною звернення за медичною допомогою, а його якісна і кількісна характеристики є вирішальними для своєчасного встановлення правильного діагнозу. На перший план у курації кашлю висувається етіопатогенетичне лікування, а вже потім педіатру необхідно обрати оптимальний варіант муколітичної терапії. При цьому має значення детально зібраний анамнез, об’єктивні дані та знання вікових анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму. Карбоцистеїн є ефективним і безпечним засобом комплексного лікування пов’язаної з кашлем патології органів дихання у дітей різних вікових категорій.

Література

1. Андрух В.С., Андрух В.Н. Особливості ведення кашлюка у практиці сімейного лікаря / В.С. Андрух, В.Н. Андрух // Практикуючий лікар – 2012. –№ 2. – С. 71-73.

2. Березняков И.Г. Кашель: от диагноза к лечению // Газета «Новости медицины и фармации» – 2007. – № 5.

3. Гляделова Н.В. Муколитические препараты в управлении кашлем у детей / Н.В. Гляделова // Современная педиатрия – 2014. – № 5 (59). – С. 70-75.

4. Захарова О.В. Дифференцированный поход к терапии кашля у детей / О.В. Захарова с соавт. // Consilium Medicum. Педиатрия – 2010. – № 3. – С. 48-52.

5. Інструкція для медичного застосування препарату Флюдітек.

6. Марушко Ю.В. Применение карбоцистеина в терапии респираторной патологи у детей / Ю.В. Марушко // Современная педиатрия – 2012. – № 4 (44). – С. 112-116.

7. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение / В.К. Таточенко // Лечащий врач. – 2008. – № 3 – С. 13-15.

8. Юлиш Е.И. Дифференцированный поход к лечению кашля у детей / Е.И. Юлиш с соавт. // Здоровье ребенка – 2013. – № 1 – С. 33-39.

9. Chalumeau M., Duijvestijn Y.C. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 5: CD003124.