1. Аускультация легких – современная номенклатура дыхательных шумов

   А.В. Катилов, С.В. Зайков, С.Ю. Макаров, Д.В. Дмитриев, Л.И. Лайко

2. Гострі пневмонії у повсякденній практиці педіатра

   В.С. Андрух, В.Н. Андрух

3. Мікробіота кишечника новонародженої дитини: вплив на стан здоров’я та фізіологічні підходи до корекції порушень

   В.В. Бережний, М.Є. Маменко

4. Раптова екзантема (exanthema subitum)

   В.С. Андрух

5. Рекуррентные инфекции у детей младшего возраста и их связь с герпесвирусами

   А.В. Звездина, Т.Г. Подгорная, Н.Б. Кирпичева, Э.А. Демус, А.Г. Шаповалов

6. Атопічний дерматит

7. Профілактика болю при проведенні процедур у новонароджених і лікувальна тактика, спрямована на його зменшення

Содержание статьи:

• Цель работы.
• Материалы и методы.
• Результаты и их обсуждение.
• Выводы.

Одной из актуальных проблем отечественной педиатрии является высокая заболеваемость детей ясельного и дошкольного возраста рекуррентными инфекциями [5].

При этом риск хронизации к 10 годам прямо пропорционален кратности рекуррентной инфекции в течение года. Особенностью течения инфекционной патологии ЛОР-органов и органов дыхания у часто болеющих детей (ЧБД) в настоящее время является этиологическая и нозологическая неоднородность инфекций (вирусы, грибы, бактерии), способность к длительной персистенции, атипичность клинической картины. Логично предположить, что глобальное распространение в популяции, множественность путей передачи, высокий тканевой тропизм и, зачастую, бессимптомность течения определяют лидирующую роль герпесвирусной инфекции (ГВИ) [1, 3, 4, 6].

Цель работы

Цель работы – исследование этиологической структуры персистирующих инфекций у ЧБД младшей возрастной группы и оценка роли герпесвирусов в генезе рекуррентной патологии.

Материалы и методы

На базе Городской детской больницы № 1 в течение четырех лет (2011-2015 гг.) проводилось обследование 70 детей в возрасте от 1 года до 6 лет (средний возраст 4 года), обратившихся к педиатру с явлениями общей респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Первую группу (1-ю) составили 40 детей (19 мальчиков и 21 девочка), в анамнезе которых отмечались затяжные ОРВИ до 8 раз в год. В  клинической картине превалировали: полилимфаденопатия, субфебрилитет неясной этиологии, аденоидит, тонзиллит, лимфомоноцитоз и нейтропения периферической крови. Как правило, эти дети получали лечение либо антибиотиками (до 6-8 раз в год), либо двумя иммуномодуляторами одновременно.

Во вторую группу (2-ю) вошли 30 детей того же возраста (17 мальчиков и 13 девочек) с ОРВИ в анамнезе не более 4-5 раз в год, осложнившихся бронхитом, ларинготрахеитом, синуситом, стоматитом, у которых заболевание заканчивалось на 9-11-й день. Лечились симптоматически, иногда назначались противовирусные средства, иногда антибиотики.

Всем детям было проведено комплексное обследование:

1) консультации педиатра, ЛОР-специалиста, кардиолога, невролога, пульмонолога, аллерголога;

2) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией проведено количественное определение в крови, слюне, моче ДНК герпесвирусов: вирусов простого герпеса 1 и 2-го типов (HSV1/2), цитомегаловируса (CMV), вируса Эпштейна – Барр (EBV), герпесвируса человека 6-го типа (HHV6);

3) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови определяли специфические антитела (IgM, IgG) к HSV1/2, CMV, EBV, HHV6;

4) всем детям проводился общий анализ крови (ОАК) с определением количества лейкоцитов, лимфоцитов, атипичных мононуклеаров и иммунограмма (проводилась дважды: на 7-й день обследования и через месяц);

5) бактериологические мазки из зева и носа с целью определения участия бактериальных возбудителей в развитии ОРВИ;

6) участие микоплазм и хламидий определялось методом ПЦР в сыворотке крови.

Cтатистический анализ результатов проводился с помощью пакета SPSS 19.0 для среды Windows. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При клиническом обследовании диагноз ОРВИ ставился на основании проявлений лихорадки, интоксикации, катаральных изменений слизистой носа и зева.

При анализе клинической картины:

• тонзиллит, тонзиллофарингит диагностировали у 13 детей (11 человек из 1-й группы);
• гипертрофию аденоидов 2-3-й степени обнаружили у 37 детей (35 детей из 1-й группы);
• лимфаденопатию и лимфаденит преимущественно шейных лимфоузлов – у 40 детей (34 – 1-я группа);
• риносинусит – у 6 детей (3 человека из 1-й и 4 из 2-й группы);
• ларинготрахеит и бронхит – у 11 детей (3 ребенка из 1-й группы);
• гепатоспленомегалия определялась у 4 детей из 1-й группы, пятнисто-папулезная сыпь – у 4 детей из 1-й группы.

Частые респираторные инфекции в осложненной форме переносили 16 детей (12 человек из 2-й группы), что подтверждалось заключением специалистов. Анализ результатов ОАК выявил у 36 детей иммунную нейтропению и лейкемоидную реакцию (32 ребенка из 1-й группы). У 26 детей повышалось содержание атипичных мононуклеаров (21 человек из 1-й группы). В литературе существует мнение, что атипичные мононуклеары являются диагностическим признаком ГВИ [2]. Наши исследования подтверждают определенную связь между маркерами ГВИ и атипичными мононуклеарами. При бактериологическом исследовании материала из носа и ротоглотки патогенная и условно патогенная микрофлора в этиологически значимом количестве (больше 10 КОЕ/мл) высевалась у 20 детей из 2-й группы и у 5 – из 1-й. Чаще выявляли Streptococcus pneumoniae в сочетании с Candida, Staphylococcus aureus, Branhamella catarrhalis, Protes vulgaris, Pseudomonas аeruginosa, Haemophilus influenzae.

Методом ПЦР у 12 детей выделили микоплазменную и хламидийную инфекции. У этих детей в 1-й группе отмечалась ассоциация с HSV-инфекцией. Как правило, эти дети лечились у ЛОР-специалиста с диагнозом «хронический аденоидит 2 и 3-й степени».

Анализ результатов иммунологического обследования на 7-й день обнаружил у 16 детей 2-й группы некоторое повышение количества Т-хелперов (CD3+CD4+), снижение количества Т-супрессоров (CD3+CD8+) и, соответственно, увеличение иммунорегуляторного индекса; незначительные изменения со стороны В-клеточного звена и неспецифического иммунитета. У детей 1-й группы: некоторое изменение со стороны Т-клеточного иммунитета отмечалось у 29 человек в виде снижения количества CD3+CD4+, повышения количества CD3+CD8+. Показатели гуморального иммунитета и неспецифической резистентности у 27 детей оставались в пределах нормы, и только у 5 человек из 1-й группы снижалось количество активных фагоцитов и уменьшался титр IgA на фоне снижения количества Т-хелперов – повышения количества Т-супрессоров, уменьшения иммунорегуляторного индекса. Через месяц на фоне лечения показатели клеточного иммунитета (лейкоциты, лимфоциты – абсолютное количество, CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) повышались (р < 0,05), тогда как уровень иммуноглобулинов всех классов имел незначительную тенденцию к нормализации. Это касалось детей обеих групп, что позволяет предположить отсутствие реальных иммунологических сдвигов у ЧБД (как ОРВИ, так и ГВИ). Однако у этих детей очевидно определялись формирование функциональной нестабильности иммунитета и повышенная восприимчивость к инфекциям [7, 10].

В ходе обследования у 50 детей была выявлена персистирующая ГВИ как в моно-, так и в микст-формах. Показанием для обследования на TORCH-инфекции служили: длительный субфебрилитет, полилимфаденопатия, лимфомоноцитоз и нейтропения периферической крови. С целью последующего адекватного лечения всем нуждающимся больным проводили ПЦР-исследование количественным методом (для дифференциации стадии ГВИ). У 32 детей 1-й группы ГВИ протекала в виде двухкомпонентной микст-инфекции: у 14 детей – HHV6 + CMV; y 2 – HSV1/2 + EBV; y 16 пациентов 1-й группы констатировалась моноинфекция: у 5 лиц – HHV6; у 3 – CMV; у 7 – EBV; у 1 – HSV1/2.

Среди детей 2-й группы у 2 человек обнаружена инфекция HSV1/2; у 3 – HHV6. У 20 детей (18 человек из 1-й группы) отмечалась ассоциативная связь между повышением количества атипичных мононуклеаров и инфекцией HHV6 + EBV. Как правило, при проведении ПЦР количественным методом число копий ДНК не превышало диагностическую норму (5 копий ДНК / 10 клеток у 33 детей 1 группы). Только у 5 детей 1-й группы количество копий было больше диагностической нормы. Клинически у 43 детей 1-й группы обычно диагностировались хронические аденоидиты 2 и 3-й степени, хронические тонзиллиты, лимфаденопатии, сопровождающиеся субфебрилитетом. Таким образом, клинико-лабораторные данные свидетельствуют, что дети 1-й группы переносили микст-ГВИ, обусловленные реактивацией HHV6 + EBV, которые сопровождались характерной клинической картиной и изменениями периферической крови.

Клиническая картина у 5 детей (с реактивацией указанных вирусов) отличалась фебрильными судорогами, очень частыми ОРВИ, гепатоспленомегалией, пятнисто-папулезной сыпью в анамнезе, снижением количества Т-хелперов, уменьшением фагоцитарной активности лейкоцитов в настоящее время, что позволяет предположить инфицированность иммунокомпетентных клеток герпесвирусами с некоторым угнетением их функций.

Методом ИФА обнаружено повышение количества антивирусных антител (IgM) в сыворотке крови у 5 детей (4 из 1-й группы). Антитела IgG к HHV6, CMV, EBV, HSV1/2 были выявлены у 38 детей 1-й группы и у 12 детей 2-й группы. Их концентрация повышалась в 1,5-2 раза по сравнению с диагностической нормой. Это, вероятно, является свидетельством перенесенной микст-инфекции в раннем возрасте, задолго до проводимого исследования.

Выводы

1. В общей характеристике клинических проявлений ГВИ у ЧБД отмечались клинические особенности, сопряженные с функциональной нестабильностью иммунитета, фактом неактивной репликации и отягощенным преморбидным фоном.

2. Результаты анализа анамнеза демонстрируют, что у детей, перенесших ГВИ, преморбидный фон более отягощен, чем у детей с банальной ОРВИ, и абсолютно соответствует клинической картине у ЧБД (повторные аденоидиты, тонзиллиты, лимфадениты, длительный субфебрилитет). Следовательно, ГВИ является конкретным источником воздействия на организм ребенка, приводящего к развитию лимфопролиферативного синдрома. Логично предположить, что ГВИ начинаются задолго до их выявления, что может иметь первостепенное значение для выбора адекватного лечения и, в случае необходимости, его коррекции.

3. Предполагается, что способность герпесвирусов циклически размножаться и длительно сохраняться в инфицированнх тканях создает определенную угрозу иммунной системе ребенка, но не ведет к формированию вторичного иммунодефицита.

4. Для каждого представителя семейства герпесвирусов характерен свой темп развития, но инфекция ассоциацией HHV6 + EBV у часто болеющих детей с ГВИ наиболее активна.

5. У больных с ГВИ без активации первичного звена иммунитета значительно чаще развивается лимфопролиферативный синдром. В этой связи очевидно, что широкое использование антибиотиков с одной стороны, способствует образованию антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, а с другой – приводит к затяжному течению ГВИ.

Список литературы

1. Бабченко И.В. Возрастные особенности и оптимизация диагностики хронической герпесвирусной инфекции у часто болеющих детей // Детские инфекции. – 2010. – № 3. – С. 7.

2. Боковой А.Г. Определение атипичных мононуклеаров в крови как диагностический тест на герпесвирусные инфекции у детей // Детские инфекции. – 2006. – Т. 5, № 2. – С. 70.

3. Боковой А.Г. Роль герпесвирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей // Детские инфекции. – 2007. – Т. 6, № 3.– С. 3.

1. Демидова В. М. и др. Современное состояние проблемы герпесвирусной инфекции 6-го типа у детей//Детские инфекции. – 2013. – Т. 12. – С. 28-30.

2. Зиновьева Н.В. Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле // Педиатрия. – 2007. – Т. 5, № 2. – С. 25-27.

3. Калугина Ю.М. и др. Актуальность диагностики инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6-го типа // Детские инфекции. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 60-63.

4. Кан Н.Ю. Значение персистирующей герпесвирусной инфеции в формировании вторичного иммунодефицита у часто болеющих детей // Детские инфекции. – 2008. – Т. 7, № 2. – С. 64-67.

5. Каржас И.В., Малышев Н.М. Герпетические инфекции. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. – М.: Спецкнига, 2012. – 128 с.

6. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 66.

7. Харламова Ф.С., Егорова И.Ю. Гусева Л.И., Гусева М.А. Вирусы семейства герпеса и иммунитет // Детские инфекции. – 2006. – Т. 5, № 3. – С. 3-10.