Лікування атопічного дерматиту

Атопічний дерматит (АД) – це хронічне запальне захворювання шкіри. Найчастіше АД зустрічається в дітей, але вражає і багатьох дорослих [1]. Клінічними особливостями АД є сухість шкіри, еритема, кровоточивість і утворення кірочок, а також ліхеніфікація. Свербіж є характерною рисою захворювання і відповідає за більшу частину тягаря хвороби для пацієнтів і їх сімей.

Серед цілей лікування АД найголовніші – це зменшення симптомів (свербіж і дерматит), запобігання загостренням і мінімізація терапев­тичних ризиків. Стандартні методи лікування АД зосереджені на застосуванні місцевих протизапальних препаратів і зволоженні шкіри, але пацієнтам із тяжкими формами захворювання може знадобитися фототерапія або системне лікування [2, 3].

Оцінка тяжкості захворювання

вгору

Для правильного ведення конкретного пацієнта важливо, щоб клініцисти оцінювали ступінь і характеристики клінічних проявів АД (наприклад, наявність еритеми, екскоріації, кровоточивості, ліхеніфікації, клінічних ознак бактеріальної супер­інфекції) і з’ясовували наявність свербежу, якість сну, вплив захворювання на повсякденну діяльність, його персистенцію [4].

Декілька шкал оцінки тяжкості захворювання (наприклад, бальний показник атопічного дерматиту [SCORAD], індекс площі й тяжкості екземи [EASI], пацієнт-орієнтоване вимірювання екземи [POEM]) та шкали вимірювання якості життя пацієнта були оцінені і затверджені для використання в клінічних випробуваннях, але вони не є загально­вживаними в клінічній практиці [4].

Національним інститутом здоров’я та клінічної досконалості Великобританії (NICE) був запропонований практичний посібник з візуальної оцінки тяжкості АД, який також охоплює оцінку впливу хвороби на якість життя і психосоціальне благополуччя:

• АД легкого ступеня: наявність ділянок сухості шкіри, зрідка з’являється свербіння (з невеликими ділянками почервоніння або без них); мало впливає на повсякденну діяльність, сон та психо­соціальне самопочуття;
• АД середнього ступеня: ділянки сухості шкіри, частий свербіж, почервоніння (з екскоріацією або без неї та локальне потовщення шкіри); помірний вплив на повсякденну діяльність і психосоціальне самопочуття, часто порушений сон;
• АД тяжкого ступеня: поширені ділянки сухої шкіри, постійний свербіж, почервоніння (з екскоріацією або без неї, значне потовщення шкіри, кровоточивість, мокнуття, розтріскування та зміна пігментації); сильне обмеження повсякденної діяльності та психосоціального функціонування, порушення сну.

Загальний підхід до менеджменту пацієнтів з АД

вгору

Оптимальне лікування АД потребує багатосторон­нього підходу, який передбачає усунення загострювальних факторів, відновлення бар’єрної функції шкіри, її зволоження, навчання пацієнтів, фармакологічне лікування запалення шкіри (алгоритм 1) [6].

Освіта пацієнта

Навчання пацієнта є важливим компонентом лікування АД. Систематичний огляд 9 рандомізованих досліджень (2 003 учасники) освітніх втручань щодо АД показав, що діти й батьки отримують значну вигоду від структурованого навчання стосовно АД [7, 8].

Усунення загострювальних факторів

До загострювальних факторів АД належать надмірне купання без подальшого зволоження, низька вологість навколишнього середовища, емоційний стрес, ксероз (сухість шкіри), перегрів шкіри і вплив мийних засобів [9, 10]. Заходи, які можуть бути корисними для пацієнтів з дерматитом [11]:

• уникнення тригерних факторів (спеки і низької вологості);
• лікування дерматологічних інфекцій;
• використання антигістамінних препаратів для контролю свербежу;
• зменшення рівня стресу й тривоги.

Повітряні й харчові алергени

Не існує єдиної думки щодо того, чи посилює прояви АД вплив харчових і повітряних алергенів. Вважають, що гіперчутливість до кліщів домашнього пилу (наприклад, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), лупи тварин, плісняви й пилку пов’язана із загостреннями АД [12, 13]. Однак, хоча багато хворих на АД сенсибілізовані до кліщів домашнього пилу, зменшення їх умісту в середовищі пацієнта з АД не приносить користі під час терапії захворювання [14, 15].

Також недостатньо доказів того, що зміна харчування і виключення певних продуктів допомагають зменшити ступінь тяжкості АД або запобігти загостренням. Хоча приблизно 50% дітей з АД можуть мати позитивні шкірні проби або специфічний імуноглобулін Е (IgE) до одного або декількох харчових алергенів (зокрема коров’ячого молока, яєць, пшениці та арахісу), у більшості випадків сенсибілізація до їжі не є клінічно значущою [16].

Систематичний огляд 9 рандомізованих досліджень з участю 421 дітей і дорослих з АД вказує на те, що виключення молока і яєць, дієта з кількома продуктами харчування або будь-яка інша дієта не є корисними для пацієнтів з АД [17]. Більше того, обмеження їжі в малюків може призвести до зниження показників ваги, зросту, окружності голови та індексу маси тіла [18]. Одне дослід­жен­ня свідчить, що дієта без яєць може бути корисною для немовлят із доведеною чутливістю до них [19].

Контактні алергени

Люди з атопією мають підвищений ризик розвитку алергічного контактного дерматиту (АКД) на нікель, а також на багато компонентів засобів для місцевого застосування (наприклад, ароматизатори, консерванти, неоміцин) [20, 21]. АКД слід запідозрити, коли пацієнти не реагують на відповідну місцеву терапію або коли ділянки ураження продовжують поширюватися за межі звичних для АД локалізацій.

Зволоження шкіри

Зволоження шкіри є ключовим компонентом загального лікування пацієнтів з АД. Щоб підтримувати шкіру зволоженою, пом’якшувальні засоби слід застосовувати принаймні двічі на день і відразу після купання або миття рук.

Як правило, перевагу віддають густим кремам з низьким умістом води або мазям (наприклад, вазеліну), які не містять води, оскільки вони краще захищають від ксерозу. Лосьйони, хоча й менш ефективні, ніж густі креми і мазі, можуть бути альтернативою для пацієнтів, яким не подобається жирна текстура.

Оскільки в людей з атопією спостерігається дефіцит ліпідів рогового шару (особливо цераміду) і природного зволожувального фактора (суміш гігроскопічних амінокислот, що утворюються в результаті розпаду філагрину), зволожувальні креми, що містять ці інгредієнти, можуть бути корисними в терапії АД. У США є кілька місцевих зволожувальних засобів, які видаються за рецептом. Вони містять різноманітні компоненти, призначені для поліпшення бар’єрної функції шкіри, але надто дорогі. Даних, що підтверджують їхню ефективність, небагато, але одне рандомізоване дослід­жен­ня свідчить про те, що вони не ефективніші, ніж емоленти, що продаються без рецепта [22].

Систематичний огляд 2017 р., що охопив 77 досліджень і 6 603 учасників (середній вік 19 років) з АД переважно легкого і помірного ступеня тяжкості, оцінив ефективність емолентів і зволожувальних засобів для зменшення проявів АД і частоти загострення захворювання [23, 24]:

• На основі оцінок лікарів і пацієнтів було виявлено, що використання будь-яких зволожувальних засобів зменшує вираженість АД, свербежу, кількість загострень і потребу в ТГКС.
• У ході трьох досліджень пацієнти виявили, що зволожувальний крем, що містить гліциретинову кислоту (природний протизапальний засіб), в чотири рази ефективніший, ніж плацебо, в зменшенні тяжкості АД.
• У чотирьох дослід­жен­нях пацієнти, які застосовували крем, що містить сечовину, частіше повідомляли про покращення, ніж ті, хто використовував контрольний крем без сечовини.
• Три дослід­жен­ня оцінювали зволожувальний крем, що містить гліцерин. У більшості пацієнтів групи гліцерину спостерігалося поліпшення стану шкіри як за оцінкою лікаря, так і пацієнта.
• У чотирьох дослід­жен­нях вивчали зволожувальні засоби, що містять овес. Суттєвої різниці в поліпшенні стану шкіри між групами помічено не було, хоча пацієнти, які застосовували вівсяні зволожувальні креми, як правило, мали менше загострень захворювання і меншу потребу в ТГКС.

Пом’якшувальні засоби найкраще застосовувати відразу після купання, коли шкіра добре зволожена.

Особливості купання при АД

Тепла ванна або душ з використанням м’яких мийних засобів, що не містять мила, для пацієнтів з АД повинні бути частиною звичайного догляду за шкірою. Не існує одностайної думки щодо частоти купання і того, що краще при АД – душ чи ванна [25–27]. Більшість фахівців рекомендують ванну зі зволожувальними засобами з подальшим негайним нанесенням пом’якшувальних засобів, інші – короткотривалий душ. Жодних добре розроблених досліджень, присвячених цій темі, не опубліковано. Однак автори цього огляду підкреслюють, що щоденне купання, неважливо – це ванна або душ, є важливим для пацієнтів з АД. При цьому обов’язковим є нанесення емолентів і/або призначених препаратів для місцевого застосування відразу після цього.

Невелике рандомізоване просте сліпе перехресне дослід­жен­ня вивчало вплив частого і нечастого купання на перебіг АД. У ньому 42 дитини (середній вік 3,9 року, діапазон від 6 міс до 11,5 року) із середньотяжким і тяжким АД були рандомізовані у дві групи. Групі 1 призначали ванни двічі на тиждень по 10 хв або менше (нечасті купання) протягом 2 тиж, а потім – двічі на день по 15–20 хв (часті купання) протягом 2 тиж; у 2-й групі спочатку призначали часті купання, а потім – рідкісні [28]. Часті купання асоціювались із сильнішим зниженням оцінки SCORAD порівняно з нечастими (середня різниця оцінки SCORAD 21,2 [95% довірчий інтервал (ДІ) 4,9–27,6]).

Добавки для ванни

Автори огляду не підтримують використання добавок для ванн при АД. Однак, незважаючи на відсутність якісних досліджень, що свідчать про їхню користь, пом’якшувальні добавки для ванн (наприклад, рідкий парафін, олії з емульгаторами або без них, колоїдна вівсяна каша) широко використовують для поліпшення зволоження шкіри в дітей і дорослих з АД, особливо в Європі, де їх використання підтримується національними і міжнародними настановами [29, 30]. У Сполучених Штатах, незважаючи на те що в практичних настановах Американської академії астми, алергії та імунології підтримується використання добавок для ванн, у рекомендаціях Американської академії дерматології рекомендують їх не застосовувати [2, 31].

Велике, з хорошим дизайном, прагматичне рандомізоване дослід­жен­ня показало, що пом’якшувальні добавки для ванн не дають ніяких додаткових переваг при лікуванні АД [32, 33]. У цьому дослід­жен­ні взяли участь 463 дитини віком від 1 до 11 років з АД легкої і середньої тяжкості. Частині дітей було призначено емоленти для ванни, іншим – лише стандартний догляд без пом’якшувальних засобів для ванни (тобто місцеві емоленти і ТГКС протягом 52 тиж). Результати дослід­жен­ня не продемонстрували суттєвої різниці між середнім показником POEM у групі добавок для ванни і в групі, що їх не застосовувала [34, 35].

Контроль свербежу

вгору

Контроль свербежу при АД потребує багатостороннього підходу, який враховує безліч факторів, що беруть участь у його патогенезі [36–41]. До них належать:

• порушення шкірного бар’єра;
• аберантна імунна відповідь ІІ типу зі збільшеною продукцією IgE, еозинофілією, активацією мастоцитів і надмірною експресією Th2-цитокінів;
• вплив медіаторів свербежу, таких як гістамін, фактор росту нервів (NGF), речовина P (SP), протеази і цитокіни/хемокіни (наприклад, тимусний стромальний лімфопоетин [TSLP], інтерлейкін [ІL] -2, ІL-4, ІL-13 і ІL-31);
• гіперіннервація шкіри і центральний генез свербежу.

Нефармакологічні методи контролю свербежу

Оптимальне зволоження шкіри і місцева протизапальна терапія є базисними елементами контролю свербежу при АД.

Прохолодні ванни для зволоження й охолод­жен­ня шкіри з подальшим застосуванням емолентів можуть полегшити свербіж. У важчих випадках використання вологих пов’язок (вологих обгортань) допомагає заспокоїти шкіру, зменшити свербіж і перериває цикл свербіння/подряпини, обмежуючи доступ до шкіри. Поверх нанесених на уражені ділянки шкіри емолентів вдягають змочений бавовняний одяг, поверх якого вдягають сухий [42]. Не можна давати вологому шару висохнути. Пацієнт може використовувати ці пов’язки протягом ночі або міняти їх кожні кілька годин протягом дня. Деякі емоленти містять протисвербіжні інгредієнти, такі як фенол, ментол і камфора. Повідомляється, що для пацієнтів з хронічним свербежем корисна психотерапія [43–45].

Місцеве лікування

Місцева протизапальна терапія ТГКС або ТІК ефективна для контролю свербежу. У метааналізі 22 рандомізованих досліджень з участю 481 дорослого пацієнта 1% крем пімекролімусу або 0,03–0,1% мазь такролімусу були ефективнішими, ніж плацебо, щодо зменшення свербежу (відношення шансів [ВШ] 0,64; 95% ДІ 0,61–0,68) [46].

Крізаборол, місцевий інгібітор фосфодіестерази 4 (PDЕ-4), схвалений для лікування АД легкого і середнього ступеня тяжкості в пацієнтів віком ≥3 міс, ефективно зменшує свербіж [47]. Інгібування PDЕ-4 призводить до збільшення внутрішньоклітинного вмісту циклічного аденозинмонофосфату, що спричинює зменшення продукції пруритогенних цитокінів [48].

Доксепін для місцевого застосування, трициклічний антидепресант з потужною здатністю блокувати H1- і H2-рецептори, може бути використаний для терапії другого ряду, якщо інші методи не ефективні [49]. Однак побічним ефектом при його використанні є АКД [50].

Фототерапія

У пацієнтів з дифузним свербежем, який не піддається контролю місцевою терапією, вузькосмугова NB-UVB- або UVA1-терапія є одним з варіантів лікування [36, 51, 52]. Механізм дії фототерапії передбачає зниження вироблення гістаміну мастоцитами й базофілами. Більше того, оскільки ультрафіолет A (UVA) проникає в шкіру глибше, ніж ультрафіолет B (UVB), його вплив може спричинювати пошкод­жен­ня шваннівських і периневральних клітин, що призводить до зниження чутливості до свербежу. Показано, що як NB-UVB-терапія, так і середньодозова UVA10-терапія однаково ефективно зменшують свербіж при АД [53]. Однак високодозова UVA1-терапія може бути ефективнішою щодо зменшення вираженості свербежу й інших симптомів АД в осіб із темнішим фототипом шкіри [51].

Пероральні антигістамінні препарати

Пероральні антигістамінні препарати (АГП) широко використовують у пацієнтів з АД для полегшення свербежу [54].

Менш седативні АГП ІІ покоління, такі як фексофенадин, цетиризин або лоратадин, особливо показані в пацієнтів, які ма­ють одночасно кропив’янку або алергічний риніт.

Циклоспорин

Ефективність перорального циклоспорину для полегшення свербежу та інших симптомів АД була продемонстрована в кількох рандомізованих дослід­жен­нях [58, 59]. Циклоспорин може бути особливо корисним для швидкого контролю свербежу, асоційованого з АД. Однак часто після припинення лікування виникають рецидиви.


Дупілумаб

Показано, що дупілумаб, препарат людських моноклональних антитіл, що інгібує Іl-4 і ІL-13, швидко і суттєво полегшує свербіж при АД. В аналізі пацієнтів двох рандомізованих досліджень після 16 тиж лікування дупілумабом або плацебо [60] дупілумаб ефективніше, ніж плацебо, полегшував симптоми АД, у тому числі свербіж [61, 62].

Лікування АД у пацієнтів з легким і середнім ступенем тяжкості захворювання

вгору

Початкове лікування

ТГКС і емоленти є основою терапії АД (див. алгоритм 1) [2].

Вибір потужності ТГКС має ґрунтуватися на віці пацієнта, ураженій площі тіла і ступені запалення шкіри. ТІК можуть бути альтернативою ТГКС, зокрема для лікування обличчя, зокрема повік, а також шиї та шкірних складок.

ТГКС

В залежності від потужності ТГКС розділяють на 7 груп: від надпотужної першої до найменш потужної (група 7). Для пацієнтів з легким АД рекомендовані ТГКС у вигляді крему або мазі з низькою потужністю (групи 5 і 6; наприклад, дезонід 0,05%, гідрокортизон 2,5%) (див. алгоритм 1). ТГКС застосовують 1-2 рази на день протягом 2–4 тиж. Емоленти слід застосовувати кілька разів на день разом із ТГКС. Пом’якшувальні засоби можна використовувати до або після ТГКС [63].

Пацієнтам із середньотяжким перебігом захворювання рекомендують ТГКС із середньою (група 4, наприклад, мометазону фуроат 0,1% у формі крему) і високою (група 3, наприклад, мометазону фуроат 0,1% у формі мазі) потужністю.

Пацієнтам із загостреннями рекомендовані ТГКС надвисокої або високої потужності (групи 1–3). Їх можна застосовувати протягом 2 тиж, а потім замінювати препаратами з нижчою потужністю до повного зникнення уражень.

Обличчя і шкірні складки – це ділянки, що мають високий ризик розвитку атрофії при терапії ТГКС. Початкову терапію в цих ділянках слід починати з ТГКС з низькою потужністю (група 6), наприклад 0,05% дезонідної мазі. Застосування ТГКС з високою потужністю варто уникати у складках шкіри і на обличчі. Однак обмежене, коротке використання (5–7 днів) сильнодіючих ТГКС може дати швидкий ефект, після чого пацієнти можуть бути переведені на препарати з меншою потужністю.

Офтальмологічні розчини на основі ГКС можна використовувати для лікування АД, що вражає слуховий прохід. Підтримувальна терапія, яка полягає в періодичному застосуванні ТГКС або ТІК, допомогає запобігати рецидивам.

Систематичний огляд рандомізованих досліджень виявив 83 дослід­жен­ня ефективності ТГКС при АД [64]; усі вказували на їхню високу терапев­тичну ефективність порівняно з плацебо. Не було продемонстровано явної користі при застосуванні їх більше одного разу на день [65–67].

Тривале застосування ТГКС, особливо препаратів з високою або надвисокою потужністю, на великих ділянках тіла може призвести до пригнічення надниркових залоз. Іншими несприятливими ефектами є атрофія шкіри, телеангіектазії, фолікуліт і контактний дерматит.

ТІК

ТІК – це нестероїдні імуномодулювальні засоби, які не призводять до атрофії шкіри і інших побічних ефектів ТГКС. Їх можна використовувати як альтернативу ТГКС для лікування АД легкого і середнього ступеня тяжкості, особливо на обличчі, зокрема повіках, а також шиї та шкірних складках [68, 69].

Мазь такролімусу і крем пімекролімусу застосовують двічі на день. Такролімус у концентрації 0,1% є відповідною початковою терапією для дорослих і підлітків (> 15 років), а в концентрації 0,03% застосовується для лікування дітей і дорослих, які не переносять вищих доз. Пацієнти, які через печіння не переносять такролімус, можуть краще переносити пімекролімус.

Такролімус і пімекролімус для місцевого застосування схвалені Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для використання у дітей віком старше 2 років. Однак FDA висловила занепокоєння щодо можливого зв’язку цих препаратів з раком, зокрема лімфомою і раком шкіри [70, 71].

Сила такролімусу для місцевого застосування, як правило, визнається рівною середнім за потужністю ТГКС, і його слід розглядати для терапії другого ряду [72]. Крім пригнічення вироблення цитокінів цей препарат пошкоджує епідермальні антиген-презентувальні дендритні клітини, що може призвести до зниження імунологічної відповіді на антигени [73]. 1% крем пімекролімусу, що, як і такролімус, є ТІК, був розроблений спеціально для лікування запальних захворювань шкіри. Хоча пімекролімус менш ефективний, ніж такролімус, він має подібний механізм дії і не спричинює системних імунних ефектів [74]. Печіння, еритема і свербіж є найпоширенішими побічними ефектами [75].

Ефективність такролімусу була продемонстрована в кількох рандомізованих дослід­жен­нях і систематичних оглядах [68, 76, 77]. Мазь такролімусу, особливо 0,1%, може бути ефективнішою, ніж крем пімекролімусу, хоча вона може спричинювати сильне місцеве подразнення:

• Метааналіз 25 рандомізованих досліджень за участю 6 897 пацієнтів показав, що 0,1% такролімус ефективніший за плацебо для лікування пацієнтів з АД середнього і тяжкого ступеня (44% пацієнтів у групі такролімусу мали покращення більш ніж на 90% проти 20% у групі плацебо) [68]. Такролімус був ефективнішим за гідрокортизону ацетат і за ефективністю порівнянний з гідрокортизону бутиратом. Пімекролімус був ефективнішим, ніж плацебо, для лікування АД легкого і середнього ступеня тяжкості і профілактики загострення захворювання. Пімекролімус був менш ефективним, ніж бетаметазон валерат, але його ефективність у порівнянні з гідрокортизоном не оцінювалась в жодному із залучених досліджень.
• Подальший метааналіз чотирьох рандомізованих досліджень, що порівнювали такролімус з пімекролімусом для лікування АД, за участю понад 1 800 пацієнтів виявив, що 0,1% мазь такролімусу була ефективнішою, ніж 1% крем пімекролімусу, після 6 тиж терапії дорослих пацієнтів (відносний ризик (ВР) 0,58; 95% ДІ 0,46–0,72) [77]. У педіатричних пацієнтів з АД середнього і тяжкого ступеня ефективність 0,03% такролімусу перевищувала таку 1% пімекролімусу (ВР 0,65; 95% ДІ 0,57–0,75). Однак у групі педіатричних хворих з АД легкого і середнього ступеня тяжкості різниці між такролімусом 0,03% і 1% пімекролімусом виявлено не було.
• У систематичному огляді 31 рандомізованого дослід­жен­ня пімекролімус показав значно кращі результати, ніж плацебо, у запобіганні загостренням АД через 6 міс терапії [78]. Однак пімекролімус був менш ефективним, ніж ТГКС із середньою потужністю (0,1% триамцинолону ацетонід і 0,1% бетаметазону валерат) і 0,1% такролімус.

Хоча ТІК у контрольованих дослід­жен­нях виявились безпечними для дорослих і дітей [75, 79–82], у 2005 р. на основі повідомлень про клінічні випадки, результатів досліджень на тваринах і відомих ризиків системних інгібіторів кальциневрину FDA випустили поперед­жен­ня про можливий зв’язок між застосуванням ТІК з раком [83], а в 2006 р. розмістила в інструкції поперед­жен­ня щодо призначення цих препаратів [84].

Дослід­жен­ня на тваринах виявили підвищений ризик розвитку лімфоми і раку шкіри при місцевому або пероральному застосуванні інгібіторів кальциневрину. Станом на грудень 2004 р. FDA отримала 29 повідомлень про рак у дорослих і дітей, які використовували ТІК. Приблизно половина випадків – лімфоми, а інша половина – пухлини шкіри. У період з січня 2004 р. по січень 2009 р. FDA отримала 46 повідомлень про нові випадки раку серед дітей віком від 0 до 16 років, які застосовували місцевий пімекролімус і/або місцевий такролімус (30 лімфом/лейкемій, 8 випадків раку шкіри і 8 інших видів раку). Однак жодного чіткого причинно-наслідкового зв’язку встановлено не було [85], і два дослід­жен­ня «випадок–контроль» не виявили підвищеного ризику розвитку лімфоми серед пацієнтів, які отримували ТІК [86, 87].

Хоча більшість когортних досліджень не вказують на підвищений ризик розвитку лімфоми або інших видів раку під впливом ТІК, наступні рекомендації FDA видаються обґрунтованими запобіжними заходами [94, 95]:

• Ці засоби слід використовувати лише як терапію другої лінії в пацієнтів, які не реагують на інші методи лікування або не переносять їх.
• Необхідно уникати призначення цих засобів дітям віком до 2 років.
• Слід уникати постійного, тривалого застосування ТІК в будь-якій віковій групі, а нанесення слід обмежувати зонами ураження АД.
• Також варто уникати використання цих засобів у пацієнтів зі скомпрометованою імунною системою.

Лікарям і пацієнтам потрібно зважувати ризики й переваги ТІК порівняно з іншими методами лікування. Зокрема, ТІК можуть продовжувати відігравати важливу роль у лікуванні АД на ділянках, що мають високий ризик розвитку атрофії шкіри при лікуванні ТГКС (наприклад, обличчя) [96].

ТІК схвалені в США як терапія другої лінії для короткого і періодичного лікування АД легкого і середнього ступеня тяжкості в дорослих і дітей віком ≥2 років. Однак ці препарати застосовували поза рекомендаціями для терапії АД першої лінії в дітей віком до 2 років, за відсутності довготривалих досліджень, які б оцінювали їхню ефективність і безпеку порівняно з ТГКС з низькою або середньою потужністю [97].

П’ятирічне рандомізоване дослід­жен­ня оцінювало безпеку і довгострокову ефективність 1% крему пімекролімусу порівняно з ТГКС з низькою (1% гідрокортизон) або середньою потужністю (0,1% гідрокортизону бутират) у дітей віком від 3 до 12 міс з АД легкого і середнього ступеня [98]. Через п’ять років лікування було успішне у 89% дітей у групі пімекролімусу і в 92% у групі ТГКС. Загальний рівень побічних явищ у двох групах був подібним, хоча епізоди бронхіту, інфікованої екземи, імпетиго і назофарингіту були дещо частішими у групі пімекролімусу, ніж у групі ТГКС.

Оскільки частота шкірних побічних явищ (наприклад, подразнення шкіри, атрофія, телеангіектазії) у цьому дослід­жен­ні не повідомлялась, перевага використання пімекролімусу, а не ТГКС низької і середньої потужності для немовлят із легким і середнім ступенем АД залишається незрозумілою.

Крізаборол

Крізаборол – інгібітор PDE4, схвалений FDA для лікування АД легкого і середнього ступеня тяжкості у дорослих і дітей віком від 3 міс і старше [99]. Попередні дослід­жен­ня в підлітків і дорослих показали, що 2% мазь крізаборолу може покращити клінічні ознаки АД, у тому числі еритему, екскоріацію, ексудацію, ліхеніфікацію та, зокрема, свербіж [47, 100–102]. Побічні ефекти місцевого застосування крізаборолу були слабкими і переважно обмежувались реакціями в місці застосування (біль, парестезія). Встановлено, що системний вплив крізаборолу обмежений навіть після використання максимальної дози (3 мг/см2) [102].

Оцінка прихильності до місцевого лікування

вгору

Погане дотримання призначеної місцевої терапії є основною причиною загострення АД. Таким чином, оцінка прихильності пацієнта до місцевої терапії є критично важливою при аналізі відповіді на початкове лікування і необхідності додаткової терапії. Хоча частою причиною неефективності лікування є «стероїдна фобія», що призводить до недостатнього використання призначених ТГКС, ще однією перешкодою для успішного лікування, що потребує розгляду, є недостатнє використання емолентів [105–108].

Підтримувальна терапія і профілактика рецидивів

Для запобігання рецидивам у підлітків і дорослих з помірнотяжким і тяжким АД, що відповідають на постійну терапію ТГКС або ТІК, рекомендується проактивна терапія (див. алгоритм 1). Після індукції ремісії проводиться періодична терапія ТГКС середньої і високої потужності. Засіб слід наносити один раз на день на раніше уражені ділянки шкіри протягом двох послідовних днів на тиждень (наприклад, у вихідні дні), така терапія може тривати до 16 тиж. Емоленти можна застосовувати багато разів на день.

Загострення АД, що виникають на тлі періодичної терапії, можуть лікуватися шляхом відновлення постійного застосування ТГКС або ТІК, які були ефективними раніше. Подібні стратегії проактивної терапії рекомендуються у багатьох національних і міжнародних рекомендаціях з лікування АД [2, 31, 109–111].

У немовлят і дітей раннього віку із середньотяжким і тяжким АД з частими загостреннями періодична активна терапія ТГКС з низькою потужністю може бути корисною для запобігання рецидивам [112]. Засіб слід наносити один раз на день на раніше уражені ділянки шкіри протягом двох послідовних днів на тиждень (наприклад, у вихідні дні), така терапія може тривати до 16 тиж. Загострення АД, що виникають на тлі періодичної терапії, можна лікувати шляхом відновлення постійного застосування ТГКС, які були ефективними раніше.

У метааналізі рандомізованих досліджень періодична проактивна терапія ТГКС помірної і високої потужності або такролімусом після досягнення контролю захворювання при постійному застосуванні цих засобів ефективно знижувала ризик загострень у майбутньому [113]. Однак при застосуванні ТГКС було менше побічних ефектів:

• У метааналізі чотирьох рандомізованих досліджень флутиказону пропіонат для місцевого застосування (один раз на день протягом двох послідовних днів на тиждень упродовж 16 тиж) знизив ризик розвитку загострень на 54% (ВР 0,46; 95% ДІ 0,38–0,55) [113]. Про серйозні побічні явища не повідомлялося.
• У метааналізі трьох рандомізованих досліджень такролімус для місцевого застосування (один раз на день 2–3 дні на тиждень упродовж 10–12 міс) знижував ризик загострень на 22% (ВР 0,78; 95% ДІ 0,60–0,78) [113]. Побічними ефектами були свербіж, відчуття печіння, шкірні інфекції і бронхопневмонія. Крім того, у чотирьох пацієнтів розвинувся рак.

Лікування загострень

У підлітків і дорослих загострення АД іноді може бути перервано застосуванням короткого курсу системних ГКС (наприклад, преднізолон від 40 до 60 мг/добу протягом 3–4 днів, потім від 20 до 30 мг/добу протягом 3–4 днів). Щоб уникнути загострення, слід поновити місцеву терапію, зменшуючи дозу системних ГКС. Ця стратегія не рекомендована для немовлят і маленьких дітей.

Лікування АД в пацієнтів з помірнотяжким і тяжким перебігом

вгору

Пацієнтам зі стійким середньотяжким і тяжким перебігом захворювання, незважаючи на оптимальну місцеву терапію, може знадобитися фототерапія або системна імуномодулювальна терапія для досягнення адекватного контролю захворювання [3, 58, 114]. Докази ефективності й безпеки фототерапії і системної терапії для дітей раннього віку обмежені. Ці методи лікування слід застосовувати лише тоді, коли інші варіанти лікування не дають результатів і хвороба чинить значний вплив на якість життя [115].

Фототерапія

Для лікування середньотяжкого і тяжкого АД можуть застосовуватися NB-UVB-, UVB-, UVA1- або PUVA-терапія (псоралени й ультрафіолет A) [3, 116, 117]. Фототерапія не підходить для немовлят і маленьких дітей. У дітей старшого віку й підлітків з АД, який не контролюється місцевою терапією, фототерапія NB-UVB може бути одним з варіантів лікування.

Фототерапія для лікування середньотяжкого і тяжкого АД оцінювалась у обмеженій кількості рандомізованих досліджень і систематичних оглядів. У систематичному огляді 19 рандомізованих досліджень 2013 р. за участю 905 пацієнтів середньодозова UVA1-терапія (від 30 до 60 Дж/см2) і NB-UVB-терапія ефективніше за інші способи фототерапії зменшували клінічні ознаки та симптоми АД [51].

До недоліків фототерапії належать вартість і необхідність багаторазових візитів. Більше того, тривале лікування асоційоване з підвищеним ризиком розвитку меланоми та немеланомного раку шкіри [118–120].

Системна терапія

Кілька систематичних оглядів і метааналізів оцінювали ефективність системної терапії АД [121–123]:

• Аналіз 74 рандомізованих досліджень (8 000 учасників) у ході короткочасного спостереження показав, що дупілумаб є найефективнішим засобом для досягнення показника зниження площі екземи та індексу її тяжкості на 75% (EASI-75) і покращення оцінки POEM порівняно з плацебо (ВР 3,04; 95% ДІ 2,51–3,69; середня різниця 7,3; 95% ДІ 6,61–8,00 відповідно) [121].
• Інший метааналіз 39 рандомізованих досліджень (6 360 пацієнтів) показав, що циклоспорин у більших дозах (від 3 до 5 мг/кг на добу) і дупілумаб (перша доза – 600 мг, потім по 300 мг кожні 2 тиж) були однаково ефективними порівняно з плацебо у зменшенні клінічних ознак АД і ефективнішими, ніж метотрексат і азатіоприн [122].

Дупілумаб

Дупілумаб рекомендований для призначення замість звичайних імунодепресантів пацієнтам із середньотяжкою і тяжкою формами захворювання, які не реагують на місцеву терапію і в яких неможлива фототерапія. Дупілумаб також є варіантом терапії в пацієнтів, яким не допомогло попереднє лікування звичайними імунодепресантами, такими як циклоспорин, метотрексат, мікофенолату мофетил або азатіоприн. Порівняно зі звичайними імунодепресантами дупілумаб має сприятливий профіль безпеки і може застосовуватися тривало [127, 128].

Дупілумаб вводять підшкірно з інтервалом у 2 тиж. У дітей ≥6 років і підлітків дозування залежить від маси тіла. Для пацієнтів <60 кг початкова доза становить 400 мг, підтримувальна – 200 мг через тиждень; для пацієнтів ≥60 кг початкова доза – 600 мг, підтримувальна – 300 мг через тиждень.

Застосування ТГКС під час лікування дупілумабом зазвичай продовжують за потреби.

Дупілумаб зв’язується з альфа-субодиницею рецептора ІL-4 й інгібує передачу сигналів від ІL-4 й ІL-13, цитокінів Th2-хелперів, які відіграють ключову роль при атопічних захворюваннях, у тому числі астмі й АД. Рандомізовані дослід­жен­ня на дорослих і дітях підтвердили його ефективність у лікуванні АД середньотяжкого і тяжкого перебігу.

Дослід­жен­ня застосування дупілумабу в дітей і підлітків з АД обмежені [130–132]. У 16-тижневому рандомізованому дослід­жен­ні фази III вивчали ефективність і безпеку дупілумабу і ТГКС у дітей [132]. У групах дупілумабу більша кількість пацієнтів досягла проміжних кінцевих точок (показник IGA (Investigators’ Global Assessment – шкала глобальної оцінки від 0 до 1 або EASI-75) на 16-му тижні. Небажані явища мали місце в 73% пацієнтів у групі плацебо і від 65 до 67% – у групах дупілумабу. Реакції в місці ін’єкції і кон’юнктивіт були поширенішими в разі застосування дупілумабу; тяжкі реакції, що призвели до припинення лікування, мали місце у двох пацієнтів у групі плацебо (астма і загострення АД) і у двох пацієнтів у групах дупілумабу (харчова алергія й інфекція сечовивідних шляхів).

Циклоспорин

Пероральний циклоспорин підходить для короткочасного лікування пацієнтів із середньотяжким і тяжким АД (див. алгоритм 1) [58, 114]. Зазвичай циклоспорин дають у дозі від 3 до 5 мг/кг на добу, розподіленій на два прийоми, протягом 4–8 тиж або довше, до поліпшення стану. Потім дозу знижують до мінімально ефективної і застосовують до досягнення стабільного поліпшення. Після відміни циклоспорину можна продовжувати лікування ТГКС й емолентами.

Пероральний циклоспорин не рекомендується застосовувати немовлятам і дітям раннього віку з АД. У дітей старшого віку й підлітків застосування циклоспорину має бути зарезервовано для найтяжчих випадків, які не піддаються місцевому лікуванню, і коли захворювання значно порушує якість життя.

У систематичному огляді 34 рандомізованих досліджень 2013 р. за участю 1 653 пацієнтів з АД середньотяжкого і тяжкого перебігу циклоспорин був ефективнішим, ніж плацебо; у п’яти дослід­жен­нях препарат призвів до поліпшення у 50–95% при різних показниках клінічної тяжкості після короткочасного лікування (від 10 днів до 8 тиж) [58]. Циклоспорин був ефективнішим, ніж преднізолон, внутрішньовенні імуноглобуліни і фототерапія. Також було показано, що вищі дози циклоспорину (5 мг/кг на добу) призводять до швидшої реакції, ніж менші дози (2,5–3 мг/кг на добу).

Побічними ефектами циклоспорину є нефротоксичність, артеріальна гіпертензія, гіпертрихоз, гіперплазія ясен і підвищена сприйнятливість до інфекцій. Моніторинг пацієнтів, які отримують циклоспорин, полягає у вимірюванні артеріального тиску й визначенні рівня сироваткового креатиніну кожні 2 тиж протягом 3 міс з подальшим щомісячним контролем. Значне підвищення будь-якого з них є показанням до зниження дози препарату або припинення лікування.

Метотрексат

Метотрексат підходить для довгострокового контролю середньотяжкого і тяжкого АД у дорослих і рідше – у дітей і підлітків [139]. У дорослих і підлітків метотрексат, як правило, вводять у разовій щотижневій дозі від 7,5 до 25 мг у поєднанні з щоденними добавками фолієвої кислоти в дозі 1 мг для зменшення ризику токсичного впливу метотрексату. Метотрексат має повільний початок дії, тому користь від його застосування в перші кілька місяців лікування може не відзначатися.

Існує обмежена кількість високоякісних доказів використання метотрексату для лікування АД [139–142]. У дослід­жен­ні, яке порівнювало метотрексат з азатіоприном для лікування АД середньотяжкого і тяжкого перебігу, обидва агенти однаково ефективно зменшенували оцінку SCORAD [141]. Вірусні респіраторні інфекції були найпоширенішими побічними ефектами в обох групах лікування. Серйозні побічні явища, що потребували госпіталізації, мали місце в 7 з 14 пацієнтів групи метотрексату і в 1 з 11 пацієнтів групи азатіоприну; серед таких пневмонія, інфаркт міокарда, абсцес хірургічної рани, карцинома сечового міхура та загострення АД.

У рандомізованому дослід­жен­ні, в якому порівнювали пероральний прийом метотрексату в дозі 15 мг на тиждень з циклоспорином у дозі 2,5 мг/кг на добу в 97 дорослих пацієнтів з помірнотяжким і тяжким АД, більша кількість пацієнтів у групі циклоспорину, ніж у групі метотрексату, через 8 тиж досягла первинної кінцевої точки зниження SCORAD на 50% (42 проти 8% відповідно) [140].

Поширеними несприятливими ефектами метотрексату є нудота й розлади шлунка, підвищення рівня ферментів печінки, головний біль, втома та нездужання. Для моніторингу гематологічної токсичності та гепатотоксичності необхідні періодичні планові лабораторні дослід­жен­ня, у тому числі повний аналіз крові та функції печінки.

Інші імунодепресанти

Системні імунодепресанти другого ряду для тривалого лікування АД – азатіоприн і мікофенолату мофетил.

Менеджмент інфекційних ускладнень АД

вгору

Пацієнти з АД мають підвищений ризик розвитку шкірних бактеріальних, вірусних і грибкових інфекцій. Клінічними ознаками бактеріальної супер­інфекції, найчастіше спричиненої Staphylococcus aureus, є мокнуття, пустули (рис. 1), кірочки медового кольору (рис. 2), погіршення перебігу дерматиту або відсутність реакції на терапію. Наявність везикул і ерозій може бути ознакою герпетичної екземи.

S. aureus часто колонізує шкіру пацієнтів з АД [144]. Однак у пацієнтів без клінічних проявів інфекції роль стафілококової колонізації в перебігу захворювання досі незрозуміла, хоча є багато доказів зв’язку між вираженою колонізацією і тяжкістю екземи [145]. Аналіз досліджень за участю пацієнтів з легким або тяжким перебігом АД виявив, що в пацієнтів з легким АД загальний коефіцієнт колонізації становив 43% (95% ДІ 31–57) у порівнянні з 83% (95% ДІ 74–89) у пацієнтів з тяжким АД [144].

Клінічно інфікована шкіра

Через поширену колонізацію шкіри S. aureus в пацієнтів з АД проведення бактеріологічного посіву не рекомендується. Однак він може бути корисним у разі повторної інфекції, інфекції, яка не піддається лікуванню, або якщо є підозра щодо антибіотикорезистентності чи інфікування іншими мікроорганізмами [146].

Для пацієнтів з локалізованими проявами інфекції рекомендується місцевий мупіроцин. 2% крем мупіроцину застосовують двічі на день протягом 1-2 тиж. Слід уникати тривалого застосування місцевих антибіотиків через ризик розвитку антибіо­тикорезистентності. Пацієнтам з інтенсивнішою інфекцією може бути запропонована пероральна антибіотикотерапія цефалоспоринами або пеніциліназостійкими пеніцилінами [109]. Пероральні антибіотики застосовають протягом 2 тиж.

Клінічно неінфікована шкіра

Численні спостереження вказують на те, що в пацієнтів з АД без клінічних ознак інфекції існує взаємозв’язок між щільністю колонізації S. aureus і вираженістю екземи або частотою загострень захворювання [147–149]. Оскільки 6% розчин гіпохлориту натрію (рідкий хлорний відбілювач) активний проти S. aureus, у тому числі проти стійкого до метициліну золотистого стафілокока (MRSA), як доповнення до місцевого лікування між епізодами маніфестної інфекції для зменшення колонізації S. aureus шкіри й полегшення симптомів були запропоновані ванни з розведеним відбілювачем (отримують додаванням 0,5 склянки або 120 мл 6% відбілювача в повну ванну [150 л] теплої води або половини чайної ложки відбілювача в 4 л теплої води) [150].

Однак метааналіз чотирьох невеликих рандомізованих досліджень (116 учасників) показав, що ванни з додаванням відбілювача не були ефективнішими, ніж звичайні ванни щодо зменшення ступеня тяжкості АД або щільності колонізації S. aureus [151–154]. Але, оскільки купання як таке (з відбілювачем або без нього) може бути ефективним у зменшенні колонізації шкіри S. aureus та поліпшенні симптомів, а ванни з відбілювачем недорогі, добре переносяться і не мають негативних наслідків, вони можуть бути запропоновані пацієнтам з АД.

Ефективність інших місцевих антисептиків, пероральних або місцевих антибіотиків для зменшення тяжкості дерматиту є невизначеною. Систематичний огляд виявив недостатньо доказів для рекомендування пероральних антибіотиків для лікування АД за відсутності клінічних проявів інфекції [156, 157].

Вірусні інфекції

Хворим на АД з ураженнями, інфікованими вірусом простого герпесу, слід негайно призначати пероральну противірусну терапію. Під час огляду на шкірі можуть бути виявлені ерозії, геморагічні кірочки і/або везикули. Шкіра в місцях ураження може свербіти і навіть бути болючою. Діагноз слід розглядати в пацієнтів, які не реагують на терапію пероральними антибіотиками [158]. Повідомлялося про випадки небезпечного для життя поширення інфекції, і в тяжких випадках може знадобитися внутрішньовенна противірусна терапія [158]. У пацієнтів з АД також може виникати поширений контагіозний молюск.

Грибкові інфекції

У пацієнтів з АД частіше розвиваються дерматофітні інфекції, які лікуються за стандартними схемами місцевими або пероральними протигрибковими препаратами. Крім того, дріжджі Malassezia furfur (нормальний компонент мікрофлори шкіри) можуть бути фактором, що погіршує стан пацієнтів з АД при ураженні голови і/або шиї [159].

Імунотерапія

вгору

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) екстрактом пилових кліщів у сенсибілізованих пацієнтів з АД вивчалася як у вигляді підшкірної імунотерапії, так і сублінгвальної із суперечливими результатами [160–163]. Метааналіз восьми рандомізованих досліджень за участю 385 пацієнтів, які порівнювали АСІТ (переважно з використанням алергенів кліщів домашнього пилу) і плацебо, виявив, що пацієнти у групі АСІТ частіше відзначали успіх лікування, ніж у групі плацебо (ВШ 5,35; 95% ДІ 1,61–17,77) [164].

Однак серед цих досліджень спостерігалася значна неоднорідність. Хоча зазначений метааналіз свідчить про те, що АСІТ покращує перебіг АД, незрозуміло, яким пацієнтам може бути корисна така форма лікування. АСІТ може бути варіантом лікування для пацієнтів з доведеною сенсибілізацією до кліщів домашнього пилу (наприклад, позитивний алерген-специфічний тест, загострення при природному впливі алергену) і тяжким АД, який не контролюється звичайними методами лікування [165].

Експериментальні агенти в терапії АД

вгору

Інгібітори янус-кінази, тофацитиніб і барицитиніб, схвалені для лікування ревматоїдного артриту, оскільки блокують множинні сигнали цитокінів, у тому числі ІL-4, ІL-5 і ІL-13, що беруть участь у імунній відповіді й запаленні. Незважаючи на те, що місцеві і пероральні інгібітори янус-кінази є перспективними методами лікування АД, для оцінки їх довгострокової ефективності й безпеки необхідні більш масштабні і тривалі дослід­жен­ня.

Анти-ІL-31-антитіла (немолізумаб)– це моноклональні антитіла проти рецептора ІL-31, нещодавно відкритого цитокіну, асоційованого з хронічним запаленням шкіри і свербежем [173]. Кілька досліджень показали, що немолізумаб може бути ефективним у боротьбі зі свербежем, пов’язаним з АД [174–176], однак необхідні масштабніші і триваліші дослід­жен­ня для оцінки його довгострокової ефективності й безпеки.

Анти-ІL-13-антитіла (лебрикізумаб) є моноклональними антитілами, які специфічно зв’язуються з розчинним ІL-13, плеотропним цитокіном Тh2-хелпера, який, ймовірно, відіграє роль у патогенезі бар’єрної дисфункції і запалення при АД, астмі та легеневому фіброзі [177]. Результати досліджень вказують на те, що лебрикізумаб у поєднанні з ТГКС може забезпечити додаткову користь порівняно з монотерапією ТГКС, однак його ефективність для довготривалої монотерапії АД потребує подальшого дослід­жен­ня.

Антитіла до ІL-22 (фезакінумаб) вивчалися в невеликому рандомізованому дослід­жен­ні фази II, метою якого було оцінити ефективність і безпеку внутрішньовенного введення фезакінумабу для лікування АД [183]. Шістдесят дорослих пацієнтів з принаймні шестимісячним анамнезом АД середньотяжкого і тяжкого перебігу отримували фезакінумаб (навантажувальна доза на початковому етапі – 600 мг, потім по 300 мг кожні 2 тиж) або плацебо протягом 12 тиж і спостерігалися протягом 8 додаткових тижнів. Через 12 і 20 тиж середнє зниження балів за SCORAD у порівнянні з вихідним рівнем було більшим у групі фезакінумабу, ніж у групі плацебо. Побічні ефекти у групах активного лікування і плацебо спостерігали з однаковою частотою, їх оцінювали як легкі і середньотяжкі.

Терапія з недоведеною ефективністю

вгору

Додаткова та альтернативна терапія

Пробіотики

Пробіотична терапія для лікування АД вивчалася у немовлят і дітей. Однак виявилося, вона має обмежену користь [184–188]. Аналіз загального балу SCORAD показав лише помірне зменшення тяжкості АД з невизначеною клінічною значимістю (середня різниця –3,91; 95% ДІ –5,86–1,96) у пацієнтів, які приймали пробіотики, порівняно з плацебо.

Дієтичні добавки

Дієтичні добавки, в тому числі вітаміни, риб’ячий жир і незамінні жирні кислоти рослинного поход­жен­ня, не є корисними для лікування АД [191–193]. Масло примули вечірньої і огірочника, багаті на незамінні жирні кислоти, гамма-ліноленову кислоту, широко використовують для лікування АД як додатковий і альтернативний засіб [194, 195]. Однак дослід­жен­ня добавок гамма-ліноленової кислоти при АД дали суперечливі результати [196]. Метааналіз 19 рандомізованих досліджень олії вечірньої примули для лікування АД у дітей і дорослих не виявив суттєвої різниці між активною терапією і застосуванням плацебо [193].

Мелатонін

Мелатонін – це гормон, який виробляється в епіфізі і бере участь у регуляції сну та циркадних ритмів. Також припускають, що мелатонін має антиоксидантні, протизапальні й імуномодулювальні властивості [197, 198]. У дітей і дорослих з АД порушення рівня мелатоніну корелювало з тяжкістю захворювання і ступенем порушення сну [199–201]. У двох невеликих рандомізованих дослід­жен­нях добавки мелатоніну зменшували тяжкість захворювання і покращували сон у дітей і підлітків з АД [202, 203], однак потрібні масштабніші і триваліші дослід­жен­ня для встановлення ефективності і безпеки довгострокового прийому добавок мелатоніну в лікуванні АД у дітей і підлітків.

Китайська фітотерапія

Китайські рослинні ліки при АД застосовують протягом багатьох років, але їх ефективність і безпека не були адекватно оцінені в клінічних випробуваннях [204, 205].

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів

Монтелукаст, пероральний антагоніст лейкотрієнових рецепторів, схвалений для лікування астми й алергічного риніту в дітей і дорослих, був оцінений для лікування АД в кількох рандомізованих дослід­жен­нях із суперечливими результатами.

Систематичний огляд п’яти рандомізованих досліджень за участю 202 дорослих і дітей старше 6 років з АД середньотяжкого і тяжкого ступеня оцінював ефективність перорального прийому монтелукасту (10 мг/добу в дорослих і 5 мг/добу в дітей віком від 6 до 14 років) упродовж 4–8 тиж у порівнянні з плацебо (три дослід­жен­ня) або звичайним лікуванням пероральними АГП і ТГКС (два дослід­жен­ня) [207]. Основним показником результату було зменшення тяжкості захворювання, оцінене за допомогою бальних систем (SCORAD; EASI). Аналіз досліджень не показав різниці між монтелукастом і плацебо у зменшенні тяжкості захворювання, свербежу і потреби в ТГКС [208, 209].

Через обмежені і низькоякісні наявні докази роль антагоністів лейкотрієнових рецепторів у лікуванні АД залишається невизначеною. До отримання результатів масштабніших і добре продуманих досліджень не рекомендується використовувати цей клас засобів для лікування дорослих і дітей з АД.

Профілактика АД

вгору

Зміцнення шкірного бар’єра

вгору

Дисфункція епідермального бар’єра визнана ключовим фактором ініціювання і прогресування АД. Два невеликі рандомізовані дослід­жен­ня, одне проведене в Японії, а друге – в США і Великобританії, показали, що зміцнення шкірного бар’єра при щоденному застосуванні емолентів у перші місяці життя зменшує частоту розвитку АД в немовлят, які мають підвищений ризик його розвитку [210, 211]. Однак кілька наступних рандомізованих досліджень [213–216] і метааналіз 2021 р. (5 154 учасники) показав, що зволоження шкіри в перші тижні життя не є ефективним у профілактиці АД і харчової алергії у віці від 1 до 3 років [217, 218]. Однак раціональний догляд за шкірою, що може охоплювати в тому числі емоленти, рекомендований новонародженим із високим ризиком розвитку АД, особливо в сухих і холодних кліматичних умовах.

Пробіотики і дієтичні добавки

Деякі дослід­жен­ня показали, що добавки пробіотиків у вагітних і немовлят, які перебувають у групі ризику розвитку АД, можуть запобігти розвитку захворювання у дітей молодше 3 років [219, 220]. Однак два наступних рандомізованих дослід­жен­ня не підтвердили цю знахідку [221, 222].

Кілька невеликих рандомізованих досліджень оцінили роль добавок вітаміну D у профілактиці зимового загострення АД [223–225]. У найбільшому дослід­жен­ні 107 дітей з АД, перебіг якого погіршувався взимку, протягом місяця отримували 1000 МО вітаміну D або плацебо [223]. Наприкінці дослід­жен­ня середнє зниження оцінки EASI становило 6,5 у групі вітаміну D і 3,3 у групі плацебо. Хоча результати цих досліджень свідчать про те, що добавки вітаміну D можуть бути корисними для пацієнтів з АД взимку, необхідні масштабніші, добре розроблені дослід­жен­ня, щоб з’ясувати роль вітаміну D у профілактиці і лікуванні АД.

Особливості вигодовування немовлят

У попередніх міжнародних рекомендаціях йдеться про використання гідролізованих сумішей для профілактики алергічних захворювань у немовлят з високим ризиком, які не можуть перебувати виключно на грудному вигодовуванні [226, 227]. Однак результати систематичного огляду 2016 р. і метааналізу 37 рандомізованих досліджень, що оцінювали вплив гідролізованої суміші у грудному віці на ризик розвитку АД, хрипів, алергічного риніту чи харчової алергії, не підтримують цю рекомендацію [228]. Цей метааналіз не виявив суттєвої різниці між гідролізованою сумішшю і стандартною сумішшю на основі коров’ячого молока щодо ризику розвитку АД у віці від 0 до 4 років (ВР 0,84; 95% ДІ 0,67–1,07) або від 5 до 14 років (ВР 0,86; 95% ДІ 0,72–1,02).

Таким чином, головними цілями лікування АД є зменшення вираженості симптомів (свербіж і дерматит), запобігання загостренням і мінімізація терапев­тичних ризиків. Оптимальний менеджмент АД потребує багатостороннього підходу, який передбачає усунення загострювальних факторів, відновлення бар’єрної функції шкіри та її зволоження, навчання пацієнтів і фармакологічне лікування запалення шкіри.

Реферативний огляд за матеріалами: WestonW.L., Howe W. Treatment of atopic dermatitis (eczema), UpToDate. Apr 15, 2021,
підготувала Анастасія Романова