Настанова з лікування синдрому подразненого кишечнику та функціонального болю в животі у дітей

Вступ

Функціональні абдомінальні болі (ФАБ) – це розлади вісі «кишечник–мозок», що у випадку синдрому подразненого кишечнику (СПК) характеризуються хронічним абдомінальним болем і зміною характеру випорожнень. ФАБ охоплюють 4 розлади: функціональна диспепсія, СПК, абдомінальна мігрень і функціональний біль у животі без додаткових уточнень (Hyams JS et al., 2016; Korterink JJ etal., 2015). Також виділяють 4 типи СПК в залежності від клінічних симптомів: із переважанням діа­реї (СПК-Д), із переважанням закрепів (СПК-З), зі змішаними ритмами дефекації (СПК-ЗМ) і СПК некласифікований (Rajindrajith S et al., 2012).

Поширеність ФАБ у дитячій популяції коливається від 1,6 до 41,2%. Незважаючи на значну частоту таких станів, патофізіологія, що лежить в основі ФАБ, вивчена недостатньо. Ймовірно, етіологічний чинник є багатофакторним і охоплює генетичні фактори, психологічні фактори, як, наприклад, жорстоке поводження з дитиною, стрес або депресія, підвищену чутливість до продуктів харчування, зміни кишкової мікробіоти (Drossman DA et al., 2016). Хоча останнім часом кількість доступних варіантів лікування зросла, терапія цих розладів може бути складною і безуспішною.

У своєму огляді Rexwinkel1 R і співавт. прагнули надати актуальний огляд терапевтичних підходів у разі СПК і ФАБ у педіатричних пацієнтів, а також сформулювали стратегії лікування зазначених захворювань. Пропонуємо до уваги читачів переклад ключових аспектів рекомендацій. З повною версією документу можна ознайомитися за посиланням https://doi.org/10.1007/s00431–022–04459-y.

Менеджмент СПК і ФАБ

Лікування часто передбачає одну або декілька з таких стратегій: (1) менеджмент першої лінії, що складається з перевірки, обґрунтування та підтвердження діагнозу, (2) немедикаментозне лікування і (3) фармакологічне лікування.

1. Менеджмент першої лінії

Доказовий мультидисциплінарний план терапії має важливе значення для покращення відновлення та довгострокового прогнозу лікування (SchechterNL et al., 2021).

• Перевірка, обґрунтування та підтвердження діагнозу. Один із перших кроків – це визнати, що біль є реальним, навіть якщо серйозних ушкоджень органів немає. Для пояснення того, що біль зумовлений надчутливими нервами, може бути корисною метафора: сигнал пожежної тривоги, що триває, хоча пожежі немає (Schechter NL et al., 2021). Потрібно виділити достатньо часу, щоб підтвердити діагноз шляхом обговорення всіх доказів, що свідчитимуть на користь СПК або ФАБ. Основною метою лікування не має бути повне усунення больового синдрому, але необхідно прагнути оптимізувати щоденне функціонування, у тому числі навчання у школі, нормальний режим сну та участь у позашкільній діяльності (Brusaferro A et al., 2018; Thapar N et al., 2020). Лікар має залишатися на зв’язку з пацієнтами та батьками і планувати контрольні візити кожні 4–12 тиж для підвищення прихильності до лікування та зменшення відчуття, що пацієнти і їхні сім’ї залишилися без підтримки.
• Реакція батьків на біль у животі в дитини. Мультидисциплінарний сімейний підхід є невід’ємною частиною стратегії лікування. Дослідження Walker LS (2006) визначало ефективність батьківської уваги проти відволікання уваги та відсутності інструктажу в дітей із хронічним ФАБ. Абдомінальні скарги зменшилися наполовину у групі відволікання та майже вдвічі зросли у групі уваги. Дослідження показує, що відволікання батьків є потужною стратегією подолання симптомів ФАБ. Крім того, дослідження Lindley KJ (2005) показали, що медичні втручання в родині без розуміння проблеми їхньої дитини можуть бути шкідливі для дитини з ФАБ. Прогностично несприятливими індикаторами визначено залучення більше трьох консультантів, відмова від спілкування з психологами та відсутність усвідомлення психосоціального впливу на симптоми захворювання (Lindley KJ et al., 2005).
• Визначення психологічних та фізичних стресорів, які можуть відігравати вирішальну роль у відчутті дитиною абдомінального болю і, можливо, допоможуть їх усуненню. Прийняття батьками біо­психосоціальної моделі захворювання виявилося важливим фактором для полегшення симптомів у дітей із ФАБ (Crushell E et al., 2003).
• Додаткова знеболювальна терапія, наприклад, нестероїдні протизапальні засоби, ацетамінофен і аспірин, іноді використовується лікарями загальної практики для лікування болю. Однак ефективність цих препаратів в лікуванні педіатричного хронічного болю у животі не підтверджена клінічними випробуваннями, і тому ці засоби слід використовувати в клінічній практиці з обережністю (Cooper TE, 2017; Eccleston C, 2017).

2. Нефармакологічні методи лікування

Дієтичні втручання

В останнє десятиліття спостерігають підвищений інтерес до ролі дієти в патогенезі та лікуванні ФАБ. Більше ніж 90% дітей із ФАБ повідомляють, що вживання принаймні одного харчового продукту пов’язане з погіршенням шлунково-кишкових симптомів. Як наслідок, діти часто уникають їжі та дотримуються стратегії дієти (Chumpitazi BP, 2018; Chumpitazi BP et al., 2016). Часто пацієнти повідомляють про негативний вплив глютену (Biesiekierski JR et al., 2011). Однак непереносимість глютену не пов’язана з целіакією – це клінічний стан, який недостатньо вивчений у дітей, але він може сприяти старту або погіршенню шлунково-кишкових симптомів ФАБ (Barbaro MR, et al., 2020). Цілком ймовірно, що супутні симптоми, асоційовані з харчовими продуктами, є більшою мірою результатом шлунково-кишкового рефлексу, ніж харчової непереносимості (Deiteren A, 2010; Lea R, 2005; Camilleri M, 2008). Дійсно, дослідження продемонстрували мало доказів того, що дієтичні інтервенції є корисними для цієї популяції (Thapar N, 2020; van Tilburg MAL, 2013; Turco R, 2018).

Харчові волокна

Кожній дитині рекомендоване нормальне споживання клітковини (Korczak R, 2017; Axelrod CH, 2018). Недостатнє її споживання було визначено фактором ризику розвитку ФАБ у дітей (Paulo AZ, 2006; Huang RC, 2000). Збільшення споживання харчових волокон рекомендовано як засіб лікування першої лінії для СПК, оскільки волокна потенційно знижують рівень внутрішньокишкового тиску, прискорюють пасаж по кишечнику та, як наслідок, зменшують абдомінальний біль (Connell AM, 1978; Romano C, 2013). Розчинні волокна можуть бути особливо корисними в лікуванні СПК-З, оскільки вони затримують воду в калі, і тому можуть полегшувати симптоми запору (Anheyer D, 2017; Shulman RJ, 2018). Однак через бродіння волокон також можливе підвищене газоутворення (Eswaran S, 2013).

Метааналіз досліджень у дорослих показав більшу користь розчинних волокон, таких як подорожник, на відміну від нерозчинних волокон, таких як висівки (Moayyedi P, 2014; Nagarajan N, 2015). Клінічні рекомендації терапії СПК для дорослих підтримують вживання розчинних волокон (Eswaran S, 2013; Lacy BE, 2021). Недавній метааналіз у дітей із ФАБ, що охоплював 5 рандомізованих клінічних досліджень (РКД), виявив деякі позитивні ефекти використання розчинних волокон, зокрема подорожника. Хоча достовірність доказів є дуже низькою, але, враховуючи низьку вартість, відсутність серйозних побічних ефектів і легку доступність, можна розглянути рекомендацію прийому розчинних волокон для щоденного застосування (deBruijn CMA et al., 2022).

Дієта з низьким умістом FODMAP

Дослідження серед дорослих показали позитивний ефект дієти з низьким умістом ферментованих олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів і поліолів (FODMAP) для лікування СПК (Staudacher HM et al., 2017). Існує гіпотеза, що один із механізмів дії такої дієти передбачає зменшення газотворення з наступним розширенням просвіту кишечнику, що забезпечує зменшення больових відчуттів (Staudacher HM, 2017; Shepherd SJ, 2013).

Метааналіз досліджень ефективності дієти з низьким умістом FODMAP у дорослих показав зменшення симптомів із боку шлунково-кишкового тракту і покращення якості життя (van Lanen A-S et al., 2021). Однак дотримання такої дієти є важким, передбачає високі економічні витрати та залучення дієтолога для досягнення адекватного балансу поживних речовин і успішного результату лікування (RejA, 2021; Gibson PR, 2014; Alfaro-Cruz L, 2020).

Невідомо, коли і як слід знову застосовувати виключені продукти, але дотримання дієти з низьким умістом FODMAP більше 6 тиж супроводжується ризиком розвитку мальнутриції (Halmos EP, 2014; Bellini M, 2020). На сьогодні засновані на доказах рекомендації використання такої дієти в педіатричній популяції відсутні. Було проведено лише 2 РКД, які не продемонстрували бажаної ефективності, але необхідно більше даних, щоб зробити остаточні висновки (Boradyn KM, 2020; Chumpitazi BP, 2015). Аби зробити дієту з низьким умістом FODMAP доступнішою, в клінічну практику необхідно впроваджувати нові методи. Зокрема, у найближчому майбутньому може відігравати важливу роль використання онлайн-додатків під керівництвом дієтологів (Mitchell H, 2019; Chen J, 2018).

Безглютенова дієта

В останнє десятиліття дослідження серед дорослих підкреслили потенційно важливу роль чутливості до глютену як тригера абдомінальних симптомів при СПК (Biesiekierski JR, 2011; Barbaro MR, 2020; Llanos-Chea A, 2018). Цей стан відомий як non-celiac gluten sensitivity – чутливість до глютену, не пов’язана з целіакією. Пацієнти із СПК часто повідомляють про чутливість до глютену за відсутності діа­гнозу целіакії (Barbaro MR et al., 2020). Потрібні майбутні дослідження, щоб дослідити непереносимість глютену, не пов’язану з целіакією, у дітей із СПК. Наразі тривають випробування у педіатричних пацієнтів із СПК, одне з них вивчає оцінку поширеності чутливості до глютену (NCT02431585), інше оцінює переваги дотримання безглютенової дієти порівняно з дієтою з низьким умістом FODMAP (NCT03694223).

Пробіотики

Пробіотики визначають як «живі мікроорганізми, які за введення в адекватних кількостях приносять користь для здоров’я хазяїна» (Hill C et al., 2014). Для відновлення мікробіомного складу кишечнику використовують пробіотики, які запобігають надмірному росту потенційно патогенних бактерій та зменшують запалення і проникність кишечнику (Quigley EMM, 2008; Martin CR, 2018; Cristofori F, 2021). Оскільки з’являється все більше доказів ролі мікробіому в патогенезі ФАБ, пробіотики можуть бути перспективним варіантом лікування (Rigsbee L, 2012; Saulnier DM, 2011).

Нещодавно опублікований Кокранівський огляд оцінив ефективність і безпечність застосування пробіотиків у дітей із ФАБ (Wallace C et al., 2021). За результатами цього огляду було виявлено докази середньої та високої якості щодо ефективності Lactobacillus rhamnosus GG і Lactobacillus reuteri DSM в лікуванні СПК і ФАБ у дітей (Wallace C et al., 2021).

Психологічні втручання

Доведено, що психосоціальні втручання, такі як когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) і гіпнотерапія, успішно лікують ФАБ у педіатричних пацієнтів (Thapar N et al., 2020).

КПТ спрямована на зміну поведінки, сприйняття та емоцій, які можуть сприяти посиленню СПК або збереженню симптомів (Abbott RA, 2017; Ree  B, 2020; Person H, 2019). Для зменшення вираженості симптомів дітей і батьків навчають застосовувати різні способи подолання та стратегії відволікання, а також техніки релаксації. КПТ може застосовуватися у вигляді різних підходів, як от особиста терапія, з батьками телефоном або шляхом взаємодії з дітьми через Інтернет.

Систематичний огляд і метааналіз у дітей віком 4–18 років із ФАБ охопили 17 досліджень КПТ (Gordon M et al., 2022). Було виявлено докази помірної якості, що КПТ сприяє значному зниженню інтенсивності болю і зменшує частоту захворювання порівняно з відсутністю втручання. Обмеженням для рекомендації КПТ є доступ до спеціалістів із психічного здоров’я, але телефонні та інтернет-консультації показали свою ефективність як альтернатива, що потенційно зменшує витрати на охорону здоров’я та підвищує доступність лікування (Bonnert M, 2017; Nieto R, 2019; Walker LS, 2021; Sampaio F, 2019).

Під час гіпнотерапії пацієнта вводять у гіпнотичний стан, і терапевт направляє пацієнта на зміну його суб’єктивних переживань, сприйняття емоцій, відчуттів, думок чи поведінки (Green JP, 2005; WhorwellPJ, 1992). Вісім РКД за участю дітей віком 6–18 років із СПК або ФАБ продемонстрували результати низької достовірності, що гіпнотерапія може бути ефективним варіантом лікування (Gordon M et al., 2022). Одним із недоліків рекомендації гіпнотерапії є відсутність достатньої кількості добре підготовлених гіпнотерапевтів.

Йога

Практика йоги з використанням технік медитації та дихання у поєднанні з фізичними позами підвищує тонус організму, зменшує тривожність і підсилює почуття благополуччя (Collins C, 1998). Три РКД, у тому числі серед 127 дітей із СПК або ФАБ, оцінювали ефективність йога-терапії (EvansS, 2014; Korterink JJ, 2016; Kuttner L, 2006). Відмінностей в ефективності лікування в досліджуваній групі і групі контролю виявлено не було (Gordon M etal., 2022). Хоча ці дослідження були низької якості через невеликі групи дітей і методичні недоліки, поки що немає доказів, щоб рекомендувати йогу як рутинне втручання в лікуванні педіатричного ФАБ.

Інші форми комплементарної та альтернативної медицини

На сьогодні ефективність додаткових методів лікування, таких як акупунктура, лікування травами, гомеопатія, мануальна терапія або остеопатія, не оцінювалася в педіатрії (Gordon M et al., 2022). Однак ці напрями альтернативної терапії використовують близько 40% дітей із діагнозом ФАБ (Day AS, 2002; Vlieger AM, 2008). Серед потенційних причин їх використання, ймовірно, – відсутність видимої користі традиційної терапії та пов’язані з нею побічні ефекти (Vlieger AM et al., 2008).

Інші способи лікування

Нейростимуляція

Черезшкірна електрична стимуляція нервового поля (PENFS) використовує переривчасту частотну стимуляцію гілок V, VII, IX і X черепно-мозкових нервів, які іннервують зовнішнє вухо і проєктуються на певні ядра стовбура мозку. За стимуляції ці ядра діють як ретранслятор для інших ділянок мозку, що беруть участь у модуляції болю та вегетативному контролі (Kovacic K et al., 2017). Ефективність PENFS досліджували у 115 дітей із ФАБ. У порівнянні з контрольною групою, PENFS покращувала самопочуття зі значним зменшенням болю та інвалідності. Більш того, сприятливі ефекти зберігалися в ході подальшого спостереження (KovacicK et al., 2017).

Хоча потрібні додаткові докази, ці дані свідчать, що PENFS може бути хорошим і безпечним немедикаментозним засобом лікування педіатричних пацієнтів.

Трансплантація фекальної мікробіоти

Трансплантація фекальної мікробіоти спрямована на мікробіом і може бути майбутньою терапевтичною стратегією для пацієнтів із СПК. Однак результати досліджень у дорослих були суперечливими, а дані в педіатричній популяції відсутні (Halkjær SI, 2018; Johnsen PH, 2018). Наразі триває РКД, в якому оцінюють ефективність застосування трансплантації фекальної мікробіоти для рефрактерного СПК у підлітків (NCT03074227).

3. Медикаментозне лікування

На підставі наявних даних неможливо рекомендувати будь-яке конкретне фармакологічне лікування для педіатричних пацієнтів із ФАБ (Rexwinkel R et al., 2021).

Спазмолітики

Спазмолітики діють безпосередньо на гладенькі м’язи кишечнику і забезпечуть їх розслаблення, або діють опосередковано на нерви гладенької мускулатури шляхом блокади рецепторів, зменшуючи скорочення ШКТ, а отже, полегшуючи відчуття болю (Hawthorn M, 1988; Poynard T, 2001; AnnaháziA, 2014). Лише 5 РКД вивчали ефективність застосування спазмолітиків у дітей. Два дослідження оцінювали ефект олії перцевої м’яти (Asgarshirazi M, 2015; Kline RM, 2001), і три дослідження – дротаверин (Narang M et al., 2015), мебеверин (Pourmoghaddas Z et al., 2015) і тримебутин (Karabulut GS et al., 2013).

Нещодавній метааналіз виявив значну різницю в успішності лікування між спазмолітиками і плацебо. Проте загальна якість досліджень була дуже низькою, отже до результатів необхідно ставитися з обережністю. Крім того, ці РКД мали невеликі розміри вибірки, коротку тривалість терапії та обмежене подальше спостереження. Щоб зробити остаточні висновки, потрібні додаткові дані. Зараз триває РКД, в якому досліджують ефективність мебеверину щодо зменшення болю в животі у дітей із СПК або ФАБ (випробування NL7508).

Антидепресанти

Антидепресанти, такі як амітриптилін і циталопрам, є центральними нейромодуляторами, що впливають на вісь «мозок–кишечник». Завдяки антихолінергічному впливу антидепресанти знижують вісцеральну чутливість та моторику ШКТ, покращують настрій і сон (Drossman DA, 2018; Törnblom H, 2015). Недавній Кокранівський огляд, що охоплював 3 РКД, виявив недостатньо доказів на підтримку застосування амітриптиліну і циталопраму в дітей із ФАБ (deBruijn CMA, 2021; Roohafza H, 2014; Saps M, 2009; Bahar RJ, 2008).

Нині антидепресанти широко використовують у клінічній практиці в дітей, які не реагують на першу лінію лікування (Rome Foundation, 2020). Однак слід враховувати деякі питання щодо безпеки цих засобів. У 2004 р. Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) видало попередження щодо застосування антидепресантів через потенційно підвищений ризик суїцидальних тенденцій у педіатричній популяції (FDA, 2018). На додаток лікар-практик має бути обізнаним про потенційний ризик серцево-судинних побічних ефектів від застосування трициклічних антидепресантів. Проте дослідження не виявили кореляції між серйозними побічними серцевими подіями і використанням низьких доз трициклічних антидепресантів у педіатричних пацієнтів, побічні ризики зазвичай зменшуються з часом (KleinLJ, 2021; Chogle A, 2014). Щоб зробити висновки, необхідно більше досліджень цього напряму терапії.

Антибіотики

Вважають, що рифаксимін є антибіотиком для усунення надмірного росту бактерій у тонкому кишечнику. Оскільки існує гіпотеза, що в пацієнтів із СПК-Д є патологія мікробіому, рифаксимін може бути засобом лікування розладів ШКТ (SchoenfeldP, 2014; Lembo A, 2016; Fodor AA, 2019). При СПК у дорослих застосування рифаксиміну для лікування симптомів СПК-Д підтвердило свою ефективність і безпечність (Lacy BE, 2021; Black CJ, 2020).

У педіатричній популяції було проведено 2 випробування ефективності рифаксиміну. Одне з дослідженнь показало, що в 50 дітей із СПК та аномальним лактулозним дихальним водневим тестом рифаксимін сприяв значному зменшенню болю в животі, здуття та ожиріння (Scarpellini E et al., 2013), тоді як інше РКД оцінювало рифаксимін у 75 дітей із ФАБ і не виявило суттєвої різниці в оцінках болю (Collins BS et al., 2011). На сьогодні рифаксимін для лікування СПК у дітей не рекомендований. Існує також довгострокова проблема безпеки використання рифаксиміну, оскільки воно може спричинити появу перехресно-резистентних бактеріальних штамів і порушувати здоровий мікробіом у дітей (Bruzzese E et al., 2013).

Засоби від закрепу

Невелике дослідження вивчало поліетиленгліколь 3350 (PEG) і тегасерод у дітей із СПК-З, за результатами якого було виявлено значне покращення показників болю в групі лікування PEG+тегасерод порівняно з групою, яка отримувала лише PEG (KhoshooV et al., 2006) Однак немає жодних доказів того, що PEG зменшує абдомінальний біль у пацієнтів із СПК-З. Зазвичай PEG використовують як засіб першої лінії для лікування запорів, оскільки він ефективний і безпечний, тому може бути рекомендований для лікування симптоматичного запору при СПК-З.

Нові терапевтичні засоби, такі як прукалоприд (агоніст рецептора 5-HT4) і любіпростон (аналог простагландину Е1), а також лінаклотид і плеканатид (обидва селективні агоністи гуанілатциклази С) показали свої переваги в дорослих із СПК-З (ShahED, 2018; Ford AC, 2018; Barish CF, 2019). Але жоден із цих засобів не підтвердив свою ефективність у педіатричній популяції та наразі не схвалений для лікування в дітей. Застосування любіпростону вивчали в дітей із функціональним запором і отримали суперечливі результати (Hyman PE, 2014; Benninga MA, 2021; Benninga M, 2018). Ефективність і безпеку різних доз лінаклотиду також оцінювали в дітей із СПК-З та отримали результати з обмеженою ефективністю (NCT02559817). Таким чином, існує потреба у великих РКД для оцінки ефективності нових сполук у дітей із СПК-З, перш ніж можна буде давати будь-які рекомендації щодо їх використання.

Прокінетики

Антагоністи дофаміну, такі як домперидон, мають корисні властивості для дорослих із функціональною диспепсією та СПК (Arts E, 1979; Milo R, 1980; Van de Mierop L, 1979; Sarin SK, 1986). Проведено лише одне плацебо-контрольоване дослідження ефективності домперидону в дітей із ФАБ (Karunanayake A et al., 2018). Істотного успіху лікування після 8 тиж не було, однак спостерігали значне зменшення інтенсивності болю в животі у групі домперидону порівняно з плацебо. Про побічні ефекти не повідомляли. Діти з ФАБ часто повідомляють про інші симптоми, зокрема нудоту, що спостерігається приблизно в половини дітей принаймні двічі на тиждень (Kovacic K, 2013; Russell AC, 2017). Тому можна застосовувати домперидон як симптоматичне лікування в дітей із супутніми захворюваннями. Однак потрібна обережність, оскільки домперидон асоціюється з подовженням інтервалу QT, і тому не ліцензований до застосування в дітей віком до 12 років (Morris AD, 2016; European Medicines Agency, 2014).

Протидіарейні засоби

Лоперамід – безрецептурний агоніст опіоїдних рецепторів, який зазвичай використовують у клінічній практиці для лікування діареї (Cangemi DJ, 2019; Lacy BE, 2016; Florez ID, 2018). Однак інструкції не рекомендують цей засіб як лікування першої лінії для дорослих із СПК-Д, оскільки він малоефективний щодо найнеприємніших симптомів СПК: абдомінального болю та здуття (Ford AC, 2018; Cangemi DJ, 2019). Хоча в жодному РКД не оцінювали ефективність лопераміду в дітей із СПК-Д, його все ще можна розглядати для симптоматичного лікування (Lacy BE, 2016).

Секвестранти жовчних кислот

У дорослих і дітей із СПК-Д зібрано певну кількість доказів порушення всмоктування жовчних кислот (Vijayvargiya P, 2018; Saps M, 2017; BeinvoglBC, 2021). Це свідчить про те, що секвестранти жовчних кислот можуть відігравати певну роль у лікуванні симптомів діареї при СПК. Декілька препаратів справді показали покращення консистенції випорожнень у дорослих із СПК-Д, наприклад, холестирамін, колестипол і колесевелам (VijayvargiyaP, 2018; Camilleri M, 2015). Наразі жодні добре сплановані дослідження не оцінювали ефективність цих засобів у дітей із СПК.

Плацебо

У дослідженнях ФАБ у педіатрії відповідь на плацебо є значною. В середньому 41% дітей відмічали покращення стану на плацебо (Hoekman DR et al., 2017). На ефект плацебо значною мірою впливають різні чинники, наприклад, природний перебіг хвороби, методологічна упередженість, регресія до середнього значення, ситуативні фактори. Ситуативні фактори, у тому числі очікування та обумовленість, відомі як «справжній плацебо-ефект» (KirschI, 2013; Elsenbruch S, 2015; Benninga MA, 2009). Медичним працівникам слід пам’ятати про «справжній плацебо-ефект», оскільки на нього можуть вплинути активне слухання та тепле ставлення лікаря до пацієнта, що може призвести до позитивних очікувань пацієнта і, отже, до кращої відповіді на лікування (Kelley JМ, 2009; Kaptchuk TJ, 2008). Велике відкрите дослідження наразі оцінює ефективність плацебо в дітей із функціональними гастро-інтестинальними розладами (NCT02389998). Подібні випробування в дорослих із СПК показали багатообіцяючі результати (Kaptchuk TJ, 2010; Lembo A, 2021).

Нові методи лікування дорослих із СРК

У дорослого населення менеджмент захворювання здебільшого базується на домінуючому симптомі дисфункції кишечнику: закрепі/здутті живота (СПК-З) або діареї (СПК-Д) (Camilleri M, 2021). У дорослих із СПК з переважанням запору кілька методів лікування знаходяться в розробці (FordAC et al., 2020). Наприклад, мізагліфозин (інгібітор SGLT1) зменшує поглинання іонів натрію з просвіту кишечнику і, як результат, сприяє затримці води в просвіті і розрідженню випорожнень. За результатами плацебо-контрольованого дослідження, мізагліфозин продемонстрував значно вищі показники відповіді й безпеки, ніж плацебо (FukudoS et al., 2018). Інший засіб, тенапанор (інгібітор натрій-водневого обміну), виявився так само ефективним і безпечним у випробуваннях у дорослих із СПК-З (Chey WD et al., 2017)

Нові підходи терапії у дорослих із СПК-Д охоплюють медіатори опіоїдів, такі як елюксадолін (агоніст μ- і κ-опіоїдних рецепторів і антагоніст d-опіоїдних рецепторів нервової системи кишечнику), який показав свою ефективність і безпеку (Black CJ, 2020; Lembo AJ, 2016; Fragkos KC, 2017). Однак елюксадолін має обмеження до застосування в пацієнтів із попередньою холецистектомією, оскільки повідомляють про спазми сфінктера Одді та панкреатит (Fragkos KC, 2017). Ефективність елюксадоліну наразі оцінюють у підлітків із СПК-Д (NCT03339128).

Сироватковий бичачий імуноглобулін (SBI) модулює сполучні регуляторні білки в кишечнику, і тому може бути ефективним у лікуванні СПК (Sinagra E et al., 2017). Два пілотних РКД у підлітків із СПК-Д досліджували ефект препарату, але результати виявилися суперечливими (Rana A, 2017; Arrouk R, 2018).

Ібодутант, селективний антагоніст рецепторів NK2, довів свою ефективність і безпечність у випробуваннях серед дорослих із СПК-Д (Tack J et al., 2017).

Підсумовуючи, гетерогенність педіатричних СПК і ФАБ навіть у межах окремих підтипів ускладнює планування алгоритму лікування для всіх дітей. Відомо, що у близько 40% дітей симптоми зберігаються, незважаючи на лікування (Gieteling MJ, 2008; Gieteling MJ, 2011; Horst S, 2014). Поетапний підхід, у тому числі діагностична стратегія з мінімальними дослідженнями, залученням пацієнтів і сімей до спільного прийняття рішень, а також індивідуалізований підхід до менеджменту захворювання, є основою ведення СПК і ФАБ у педіатричній практиці.

Автори настанови пропонують індивідуалізований підхід до кожного пацієнта, заснований на переконаннях сім’ї, опублікованих доказах, якщо вони доступні, і лікуванні супутніх симптомів, таких як нудота, здуття живота, діарея або закреп (рисунок). Немедикаментозні і фармакологічні втручання слід обговорювати.

Рисунок. Менеджмент СПК/ФАБ у педіатрії

Перший рекомендований крок у лікуванні СПК і ФАБ – це встановлення діагнозу, навчання, підтвердження діагнозу та виявлення факторів стресу. Початковий етап лікування має охоплювати навчання батьків і прості зміни дієти. Якщо симптоми зберігаються, особливо у пацієнтів із функціональною інвалідністю, може бути запропоноване (онлайн) психологічне лікування, оскільки воно виявилося успішним засобом терапії. Хоча КПТ або гіпнотерапія є прийнятними, деякі пацієнти можуть віддати перевагу фармакологічній терапії або комбінації втручань.

Якщо пацієнти мають СПК-З, автори рекомендують збільшити споживання розчинних волокон або підвищити дозу проносних засобів, таких як PEG. Діарея може бути полегшена за допомогою лопераміду. У дітей із постійними симптомами СПК-Д можуть бути ефективними рифаксимін і секвестранти жовчних кислот.

Особливої уваги заслуговують скарги на неабдомінальні симптоми болю, зокрема головний біль і біль у грудях, спині, суглобах і кінцівках (ChumpitaziBP et al., 2021). Ці коморбідні соматичні симптоми спостерігають майже у 75% дітей, вони пов’язані з підвищеною частотою та тяжкістю болю в животі, функціональними порушеннями, поганим сном, психосоціальним дистресом і погіршенням здоров’я та якості життя, що може впливати на довгостроковий прогноз (Chumpitazi BP, 2021; Rabbitts JA, 2016; Skrove M, 2015; Maixner W, 2016). Для лікування цих скарг може бути розглянута додаткова терапія аналгетиками, такими як нестероїдні протизапальні засоби або парацетамол. Автори підкреслюють, що більшість пацієнтів відповідають на терапію першої лінії. Однак різні високоефективні втручання (дієтичні і психологічні) не є легкодоступними через брак суміжних медичних працівників.

Нові розробки охоплюють надання психологічної терапії онлайн через аудіозаписи, телефоном або через Інтернет. Направлення до дитячого гастроентеролога необхідне, якщо больові розлади не усуваються за допомогою терапії першої лінії або якщо необхідна терапія трициклічними антидепресантами і PENF, оскільки ці методи лікування зазвичай не використовують у щоденній клінічній практиці.

Ідеальним є мультидисциплінарний підхід до надання підтримки пацієнтам, проте він не завжди можливий.

Висновки

СПК і ФАБ є поширеними в дитинстві станами, хоча на сьогодні немає доказового міжнародного посібника з менеджменту цих захворюваннь. Найкращим є поетапний індивідуальний підхід до планування стратегії терапії. Якісніші інтервенційні дослідження в цих групах необхідні для адекватного клінічного ведення пацієнтів у майбутньому.

Підготувала Ольга Загора