Article types:
Review
Topics:
Allergology
Харчова непереносимість і харчова алергія у дітей
pages: 38-45
.gif)
Педіатри на практиці часто мають справу з різноманітними клінічними проявами побічних реакцій на харчові продукти і добавки до них, які позначаються термінами «харчова непереносимість», «непереносимість харчових продуктів неалергічного або алергічного генезу», «харчова гіперчутливість», «харчова алергія», що цілком логічно, оскільки клінічні прояви різних видів непереносимості харчових продуктів часто схожі між собою і розрізняються, як правило, лише за механізмами розвитку. Харчова непереносимість (ХН), або харчова гіперчутливість (ХГЧ), є найбільш широким трактуванням неадекватних (небажаних, побічних) реакцій на харчові продукти. Харчова ж алергія (ХА) є більш вузьким поняттям, яке характеризує ХГЧ, що зумовлена участю імунологічних механізмів (IgE-залежні і незалежні реакції). Отже, ХН може бути зумовлена:
- імунологічними механізмами – справжня (істинна) ХА;
- гістаміноліберуючими або іншими властивостями деяких харчових продуктів і харчових домішок, хімічних добавок та ін.;
- дефіцитом певних ферментів, що беруть участь у процесах травлення;
- психогенними чинниками;
- іншими, в т. ч. невивченими чинниками.
Можна і дещо по-іншому класифікувати ХН:
- субінтоксикації або інтоксикації харчовими добавками, природними компонентами або мікроорганізмами;
- непереносимість їжі, що зумовлена особливостями обміну речовин;
- алергічні реакції, опосередковані імуноглобулінами (Ig) і сенсибілізованими Т-лімфоцитами;
- псевдоалергічні реакції (ПАР);
- психологічні реакції на харчові продукти.
У країнах ЄС для розмежування небажаних реакцій на харчові продукти частіше використовується класифікація Європейської академії алергії і клінічної імунології (EAACI, 2001). У цій класифікації основна увага приділяється розподіленню таких реакцій на нетоксичні й токсичні. Так, перші можуть бути зумовлені різними імунними механізмами (істинна ХА), а також неімунними (фізіологічні, фармакологічні, ферментні) і взагалі невизначеними механізмами. Токсичні реакції розвиваються після вживання харчових продуктів, що містять у вигляді домішок токсичні речовини.
За рекомендаціями Національного інституту здоров’я і якості медичної допомоги (NICE, Велика Британія), які були видані в лютому 2011 р., ХА може розвиватися за такими механізмами:
- IgE-опосередковані. Реакції такого типу є гострими, часто – негайного типу;
- IgE-незалежні. Ці механізми досліджені недостатньо. Припускають, що велика кількість не IgE-опосередкованих реакцій відбувається за участю Т-лімфоцитів. IgE-незалежні алергічні реакції часто є реакціями сповільненого типу;
- залежні та незалежні від IgE (змішаний тип алергії).
Серед алергічних захворювань ХА трапляється найчастіше, але її справжню поширеність, як і ХН взагалі, визначити вкрай складно у зв’язку з великою кількістю можливих харчових алергенів, наявністю прихованої або перехресної алергії між ними та іншими алергенами, майже подібними клінічними симптомами ХА й інших видів ХГЧ. Через це існують діаметрально протилежні погляди, які вказують відповідно на високу або відносно невисоку частоту реєстрації цих станів. За різними даними, ХА виявляється у 10% дітей і 2% дорослих, у 0,4-30% пацієнтів різного віку, у 0,1-50% населення європейських країн і Росії, а також серед 5-50% пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і/або гепатобіліарної системи. За даними Л.В. Лусс (2004), у 30-40% дітей і 20% дорослих загострення атопічного дерматиту пов’язані з ХА. Крім того, ХА діагностується у 8-15% хворих на бронхіальну астму, у 15% – на алергічний риніт, а також у 48% осіб з атопічним дерматитом і 45% пацієнтів з полінозом. Такий широкий розподіл даних про поширеність одного з видів ХГЧ підтверджує факт відсутності надійних і уніфікованих підходів до її діагностики, а також брак знань практикуючих лікарів щодо особливостей ХН взагалі і ХА зокрема. Крім того, під маскою ХН може відбуватися перебіг різних захворювань ШКТ і гепатобіліарної системи, набутих ензимопатій, гельмінтозів, психічних захворювань тощо.
Слід підкреслити, що хоча ХА та інші види ХН трапляються в різних вікових групах населення, все ж особливо актуальна ця проблема саме в педіатрії. Постійне зростання кількості дітей, що страждають на той чи інший вид ХН, багато в чому пояснюється зміною характеру харчування, появою і розвитком нових технологій переробки їжі, а також широким використанням харчових добавок, барвників, консервантів, ароматизаторів, які самі по собі можуть бути причиною розвитку алергічних станів. При цьому харчова псевдоалергія трапляється навіть частіше (у 50% дітей), ніж істинна ХА.
Зазвичай основними етіологічними чинниками розвитку ХН, і ХА зокрема, є харчові продукти та інші компоненти раціону дитини. Краще вивчені етіологічні чинники саме ХА. Так, вона може розвиватися після вживання практично будь-якого харчового продукту, але при цьому існують продукти з більш високими і низькими сенсибілізувальними властивостями. На думку О.Л. Ласиці і В.В. Бережного (2001), залежно від потенційної здатності викликати розвиток ХА харчові продукти для дитячого населення України можна розділити на високо-, середньо- і слабкоалергенні:
- високоалергенні продукти – коров’яче молоко, риба, яйця, куряче м’ясо, суниця, малина, полуниця, чорна смородина, ожина, виноград, ананас, диня, хурма, гранат, цитрусові, шоколад, кава, какао, горіхи, мед, гриби, гірчиця, томати, морква, буряк, пшениця, жито;
- середньоалергенні продукти – свинина, індичатина, кролятина, картопля, горох, персики, абрикоси, порічка, банани, перець зелений, кукурудза, гречка, журавлина, рис;
- слабкоалергенні продукти – конина, баранина, кабачки, патисони, редька, гарбуз, зелені і жовті яблука, біла черешня і смородина, аґрус, слива, мигдаль, зелені огірки.
Проте слід мати на увазі, що нерідко розвиток ХН викликають продукти, що містять багато гістаміну і/або речовини, які сприяють його більш легкому вивільненню в організмі (маринований оселедець, полуниця, шпинат, суниця, арахіс, дика качка, пивні дріжджі, свіжоморожена риба, м’ясо, томати, шоколад, ковбаса «салямі», консерви, кисла капуста, сирокопчені ковбаси, ферментовані сири, майонез, оцет, томати, шоколад, суниця, вино, шинка). Схожа ситуація виникає і при надлишковому надходженні в організм іншої біологічно активної речовини – тираміну (пивні дріжджі, ферментовані сири, маринований оселедець, цитрусові), а також при його надмірному синтезі кишковою флорою або недостатньому руйнуванні. Нерідко банани можуть викликати ХН, оскільки містять багато серотоніну, який разом з гістаміном і тираміном є медіатором алергічних реакцій і ПАР. У сирах, шоколаді, какао є фенілетиламін, який разом з серотоніном і тираміном теж може спричиняти розвиток ХН.
Причиною розвитку ХН іноді є не самі харчові продукти, а різні хімічні добавки у їх складі (для поліпшення смаку, запаху, кольору, забезпечення тривалого зберігання). Механізм дії харчових домішок і добавок може бути різним. Наприклад, можливий розвиток ПАР у зв’язку з гістаміноліберацією, порушеннями метаболізму арахідонової кислоти (тартразин і ацетилсаліцилова кислота). Харчові добавки здатні також інгібувати ферментну активність моноамінооксидази, яка руйнує гістамін.
Найчастіше харчовими алергенами для дітей є коров’яче молоко, курячі яйця (жовток) і риба. Досить часто трапляється сенсибілізація до глютену або ізольована гіперчутливість (ГЧ) до пшениці, бананів і рису. У 76% дітей має місце множинна ГЧ до харчових алергенів. Сенсибілізація до гречки, картоплі, сої, бобів і кукурудзи у дітей спостерігається рідше. До серйозних проблем ХА належить наявність перехресної алергії між харчовими та іншими (частіше пилковими) групами алергенів (табл. 1). Можливий також розвиток перехресних реакцій між харчовими і побутовими алергенами. Наприклад, за наявності ГЧ до алергенів креветок, крабів, лобстерів, лангустів, їстівних устриць і равликів можливе формування перехресної сенсибілізації до алергенів тарганів, дафній і кліщів домашнього пилу. ГЧ до свинини і яловичини може поєднуватися з алергією до епітелію кішки, а сенсибілізація до конини нерідко супроводжується ГЧ до м’яса кролика. Особливу увагу слід приділяти можливості розвитку перехресних алергічних реакцій до діагностичних та лікувальних засобів, що отримані від тварин, до м’яса яких розвинулася алергія. Наприклад, у разі алергії до конини можливі алергічні реакції на введення протидифтерійної сироватки. Також за наявності алергії до м’яса тварин можливий розвиток алергічних реакцій до ферментних препаратів, отриманих з підшлункової залози і слизових оболонок кишечника великої рогатої худоби, свиней та ін. Можливі перехресні реакції між білками коров’ячого, козиного і овечого молока. ГЧ до білка кобилячого молока може розвинутися у хворих з сенсибілізацією до кінського волосу або лупи коня. Існує також помірно виражена перехресна реакція до м’яса курки, гусака, голуба, індички, перепілки при сенсибілізації до сироватки крові яловичини, коня, миші, щура, собаки, кішки, кролика. Перехресні реакції можливі серед різних видів риби. Група агентів харчового походження використовується в косметології (лелітки, виготовлені з риб’ячої луски, помада, креми), медицині (основи для мазей), що також слід враховувати у випадку їх застосування дітьми з ХА.
|
Етіологічний фактор (пилок) |
Можливі перехресні алергічні реакції |
||
|
Пилок, листя та стебла рослин |
Рослинні харчові продукти |
Лікарські рослини (фітопрепарати) |
|
|
Береза |
Ліщина, вільха, яблуня |
Яблука, черешня, персики, сливи, горіхи, морква, селера, картопля, томати, огірки, цибуля, ківі |
Листя берези (бруньки), шишки вільхи |
|
Злаки |
Харчові злаки (овес, пшениця, ячмінь), щавель |
||
|
Полин |
Жоржина, ромашка, кульбаба, соняшник |
Цитрусові, насіння соняшника
(олія, халва), цикорій, мед |
Полин, ромашка, календула, мати-й-мачуха, оман, череда |
|
Лобода |
Буряк, шпинат |
||
|
Амброзія |
Соняшник, кульбаба |
Диня, банани, насіння соняшника |
|
Природно, що в розвитку істинної ХА беруть участь імунологічні (частіше IgE-залежні) механізми. При цьому сенсибілізація до харчових алергенів може виникати у внутрішньоутробному періоді, ранньому і більш старшому дитячому віці, у підлітків і у дорослих. Перебіг ХА може відбуватися за механізмами ГЧ негайного і сповільненого типу. Найбільш вивченою є ХА, яка розвивається за IgE-опосередкованим типом. При цьому алергеноспецифічні IgG не проникають через плацентарний бар’єр, але можливість їх продукції встановлена вже у 11-тижневого плоду. Передбачається, що основну роль в передачі алергену плоду відіграють материнські Ig, які проникають через плацентарний бар’єр, несучи у складі імунного комплексу харчовий алерген. Окрім IgE, суттєве значення в механізмі розвитку ХА мають антитіла класу IgG4, особливо при ГЧ до молока, яєць, риби. ХА може розвиватися і до деяких харчових добавок, особливо азобарвників (наприклад, тартразину). У таких випадках харчові добавки грають роль гаптену і, утворюючи комплекси з протеїнами, стають повноцінними антигенами, до яких в організмі дитини виробляються специфічні антитіла.
На сьогодні відомі певні чинники, які сприяють формуванню ХА:
- атопічна спадковість (1/2 осіб з ХА мають обтяжений алергологічний анамнез);
- вживання в період вагітності й лактації високоалергенних продуктів;
- раннє переведення дитини на штучне вигодовування, порушення режиму харчування;
- незрілість кишечника, тимчасовий дефіцит секреторного IgA, надмірна дія антигенів на кишечник;
- захворювання ШКТ, печінки, підвищення проникності слизових оболонок травного каналу, зниження шлункової секреції (у 40-100% осіб з ХА), недостатня функція підшлункової залози;
- ензимопатії, дискінезії жовчовивідних шляхів, дисбіоз кишечника, гельмінтози;
- імуносупресивна дія вірусів;
- вплив екологічних чинників.
До найважливіших чинників формування сенсибілізації до харчових алергенів при ХА належить також порушення імунного бар’єру кишечника щодо величезної кількості харчових антигенів. Оскільки головною функцією цього бар’єру є запобігання проникненню в слизову оболонку кишечника мікроорганізмів і алергенів, то при нормальній роботі ШКТ і гепатобіліарної системи сенсибілізація до харчових продуктів не розвивається, оскільки вони розщеплюються до амінокислот та інших компонентів без сенсибілізувальних властивостей. Якщо ж кишкова стінка втрачає свою непроникність для нерозщеплених продуктів, то вони можуть викликати розвиток справжніх алергічних та псевдоалергічних реакцій. Крім того, процеси перетравлювання і всмоктування харчових продуктів залежать від стану нейроендокринної системи, будови і функції ШКТ, гепатобіліарної системи, складу і об’єму травних секретів, мікрофлори кишечника, стану його місцевого імунітету (лімфоїдна тканина, секреторні імуноглобуліни) та інших чинників. Тісний зв’язок між патологією ШКТ і розвитком ХН, і зокрема ХА, пояснюється також і тим, що:
- захворювання шлунка, підшлункової залози спричиняють недостатнє перетравлення їжі, що сприяє всмоктуванню через стінку кишечника більших за розміром і молекулярною масою білкових комплексів;
- порушення процесів ацетилювання в печінці створює передумови для розвитку ПАР;
- процеси гниття і бродіння в кишечнику сприяють сенсибілізації до мікробних, грибкових алергенів, а також розвитку автосенсибілізації;
- дисбіози кишечника є однією з важливих причин формування вторинних імунодефіцитних станів з недостатністю супресорних механізмів;
- захворювання травної системи створюють умови для надлишкового надходження і/або вивільнення в організмі ацетилхоліну, гістаміну і його лібераторів, тираміну, гістидину й інших медіаторів;
- психогенні чинники при хронічній патології травної системи створюють додаткові умови для реалізації клінічних проявів ХН.
Як вказувалося вище, педіатрам часто доводиться зустрічатися з розвитком ПАР на харчові продукти. На відміну від ХА, перебіг інших типів ХН, як правило, відбувається за механізмами ПАР, які за клінічними проявами не відрізняються від істинної ХА, але принципово розрізняються за механізмами свого розвитку. Так, в основі розвитку ПАР на харчові продукти лежить неспецифічне (без участі антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів) вивільнення медіаторів з клітин-мішеней алергії, чим і пояснюється схожість клінічних проявів ХА і ПАР. Однак на думку більшості дослідників, розподілення ХГЧ на істинну ХА та псевдоалергію вельми умовне, оскільки у одного і того ж пацієнта можуть розвиватися різні види ХН, а справжні та несправжні алергічні реакції при цьому можуть виникати одночасно.
Для клініки ХА не характерна наявність патогномонічних симптомів. Вона надзвичайно різноманітна за формою, локалізацією, ступенем тяжкості й прогнозу для пацієнтів. У клінічній картині умовно можна виділити наявність системних (анафілактичний шок, синдром раптової смерті немовлят) і місцевих (локальних) проявів ХА, оскільки в більшості випадків все ж характерна та або інша системність цих симптомів. Так, локальні прояви скоріше за все вказують на переважне ураження того чи іншого органу або системи органів. У цілому структура клінічних проявів ХА, на думку більшості авторів, виглядає таким чином:
- ураження слизових оболонок травного тракту – 30-42%;
- диспептичні явища – 18-25%;
- шкірні зміни – 40-60%;
- респіраторні прояви – 3-7%;
- вісцеральні ураження – 1-4%;
- гемопатії – 1-2%;
- анафілактичні реакції – 0,5-1,5%.
Серед локальних клінічних проявів ХА можна виділити:
- шлунково-кишкові (гінгівіт, стоматит, глосит, езофагіт, гастрит, ентероколіт, дискінезія жовчовивідних шляхів, холецистит);
- шкірні (кропив’янка, набряк Квінке, атопічний дерматит);
- респіраторні (алергічний риніт, синуїт, бронхіальна астма, екзогенний алергічний альвеоліт);
- рідкі прояви (гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, мігрень, хвороба Меньєра, лихоманка, неврит, нефрит, аритмії, депресії).
До найбільш ранніх і достатньо типових проявів істинної ХА у дітей належить оральний алергічний синдром, що характеризується появою периорального дерматиту, свербежу в порожнині рота, онімінням і/або відчуттям «розпирання» язика, твердого і/або м’якого піднебіння, набряклістю слизової порожнини рота після вживання відповідного харчового алергену.
Анафілактичний шок є найтяжчим проявом істинної ХА. Він може розвиватися після вживання риби, яєць, молока, арахісу. При цьому анафілактичний шок відрізняється швидкістю розвитку (від декількох секунд до 4 годин), тяжкістю перебігу (колапс, асфіксія, непритомність, судоми, генералізована кропив’янка і набряк Квінке, діарея, блювання, мимовільне сечовипускання і дефекація), тяжким прогнозом (летальність становить від 20-40% до 70%).
При розвитку ПАР на харчові продукти системні реакції проявляються у вигляді анафілактоїдного шоку, який за клінічними симптомами може нагадувати анафілактичний, але відрізняється від останнього відсутністю полісиндромності і сприятливим прогнозом. Так, при анафілактоїдному шоці виникають симптоми переважно з боку будь-якої однієї системи організму, наприклад, гіпотонія, гіперемія шкіри обличчя, непритомність, але інші (шкіра, слизові оболонки, органи дихання, травлення та ін.) системи при цьому не зачіпаються.
До найбільш частих гастроінтестинальних клінічних проявів ХА належать: блювання, кольки, анорексія, закрепи, діарея, алергічний ентероколіт. Блювання при ХА може виникати через декілька хвилин або упродовж періоду до 4-6 годин після вживання харчового алергену. Як правило, блювання відбувається з’їденою їжею, й інколи цей симптом набуває дуже стійкого характеру, оскільки пов’язаний із спазмом воротаря при потраплянні харчового алергену в шлунок. Кольки в животі також можуть виникати одразу або через декілька годин після вживання їжі. Їх розвиток пов’язаний із спазмом гладенької мускулатури кишечника внаслідок вивільнення медіаторів алергії. Такий біль частіше має інтенсивний характер і подеколи мотивує хворих звернутися до хірурга. Проте біль можє бути і помірним, поєднуватися зі зниженням апетиту, диспептичними розладами, появою слизу в калі. Анорексія при ХА у дітей зустрічається рідко і має або вибірковий (до харчового алергену), або загальний (до всіх харчових продуктів) характер. Закрепи при ХА також зумовлені спазмом мускулатури різних відділів кишечника. Діарея внаслідок прийому харчового алергену належить до найпоширеніших симптомів ХА. Алергічний ентероколіт на практиці діагностується рідко і характеризується кольками, метеоризмом, діареєю з відходженням склоподібного слизу, в якому багато еозинофілів. Може також виникати раптова різка слабкість, головний біль, запаморочення, зниження апетиту. У дітей при ХА можливий також розвиток еозинофільного езофагіту, симптоми якого аналогічні проявам гастроезофагально-рефлюксної хвороби, але пацієнти не відповідають на антирефлюксну терапію. Блювання і абдомінальний біль є найбільш частими симптомами цього стану, але можливі анемія (внаслідок прихованої кровотечі), втрата ваги, ахалазія.
У дітей раннього віку ХА може бути причиною розвитку рецидивуючих ректальних кровотеч, причина яких зазвичай діагностується пізно. Такий проктит, що індукується харчовими білками, проявляється появою домішок крові в калі на фоні задовільного самопочуття. Втрати крові при цьому зазвичай невеликі, а найбільш частими тригерами кровотечі є суміші на основі сої і коров’ячого молока. Проте цей синдром може розвинутися й у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні.
Необхідно відзначити, що до найпоширеніших проявів ХА і ПАР у дітей належать ураження шкіри. У віці до 1 року однією з перших ознак ХА можуть бути стійкі попрілості навіть при ретельному догляді за шкірою, перианальний дерматит і свербіж, які виникають після годування. З часом зміни шкіри набувають вираженого характеру, а постійно рецидивуючий перебіг утруднює виявлення етіологічного чинника. Локалізація шкірних змін може бути різною, але частіше вони з’являються на обличчі, периорально, а пізніше набувають генералізованої форми. Для істинної ХА найбільш характерними шкірними проявами є кропив’янка, набряк Квінке й атопічний дерматит з типовою клінічною картиною. Для ПАР на їжу характерніший поліморфізм шкірних висипань: від уртикарних при кропив’янці до папульозних, еритематозних, макульозних і навіть до геморагічних та бульозних. Як правило, шкірні прояви ХА і ПАР на їжу супроводжуються різної інтенсивності свербежем, інколи зниженням апетиту, порушенням сну, астеноневротичними проявами.
Легені є одним з можливих шокових органів при ХА. Але ці стани виявляються значно рідше в порівнянні з ураженнями шкіри і ШКТ. Найчастіше проявами ураження органів дихання при ХА є бронхіальна астма і алергічний риніт, що асоціюються з IgE-залежними реакціями. Ізольовані ураження органів дихання при ХА зустрічаються рідко. Здебільшого вони супроводжуються ураженнями шкіри і ШКТ. Частота респіраторних симптомів, що підтверджені провокаційним тестуванням, становить при ХА 6-25% і максимальна для дітей з поєднанням атопічного дерматиту і бронхіальної астми. Алергічний риніт у випадку ХА характеризується появою великої кількості слизово-водянистих виділень з носа, інколи закладеністю носа й утрудненням носового дихання. При риноскопії можна виявити набряклість слизової оболонки носових раковин, їх блідо-синюшне забарвлення. Нерідко у хворих відзначається чхання, свербіж навколо носа або в носі. Найчастішою причиною розвитку алергічного риніту при ХА є риба і рибні продукти, краби, молоко, яйця, мед. Роль харчових алергенів у розвитку бронхіальної астми відносно невелика, але ХА може асоціюватися з тяжкою і погано контрольованою астмою.
У практиці педіатра можуть траплятися і зовсім рідкісні клінічні форми ХА у вигляді змін з боку крові, сечовидільної, нейроендокринної та інших систем. Симптоми алергічної гранулоцитопенії характеризуються швидким початком розвитку після їди, появою ознобу, різкої загальної слабкості, болю в горлі. Пізніше приєднується ангіна з характерним некротичним і виразковим ураженням мигдаликів, піднебіння, слизової оболонки порожнини рота і губ. Характерні також блідість шкірних покривів, лімфоаденопатія, збільшення селезінки. Згодом симптоми зникають на фоні елімінаційної дієти. Розвиток окремих випадків алергічної тромбоцитопенії, яка погано діагностується, може бути зумовлений алергенами молока, яєць, риби і рибних продуктів, морських панцирних тварин, моркви, харчових злаків. Захворювання починається з появи лихоманки, геморагічних висипань на шкірі, болю в животі, артралгії. У аналізі сечі виявляються білок, лейкоцити, поодинокі еритроцити. Зміни в гемограмі бувають різними: може виявлятися тромбоцитопенія, в інших випадках рівень тромбоцитів залишається в межах норми, але на шкірі з’являються геморагічні висипання, а в аналізах сечі виявляються патологічні зміни (білок, лейкоцити, еритроцити).
У літературі описані прояви ХА у вигляді мігрені, лихоманки, невритів, хвороби Меньєра, аритмії, депресії та ін. Але роль харчових алергенів в розвитку цих симптомів сумнівна, оскільки цей діагноз у хворих базувався лише на підставі виявлення анамнестичного зв’язку між їжею і розвитком відповідних симптомів, а не був підтверджений результатами специфічного алергологічного обстеження.
Клінічні симптоми ХА можна підрозділяти залежно від можливих патогенетичних механізмів розвитку цього патологічного стану. Так, за рекомендаціями Національного інституту здоров’я і якості медичної допомоги (Велика Британія), які були видані в лютому 2011 р., ознаки і симптоми можливої ХА у дітей можна розподілити відповідно до механізмів їх виникнення (Ig-залежні та Ig-незалежні) (табл. 2)
IgE-опосередкована алергія |
Не IgE-опосередкована алергія |
Шкіра |
|
|
Свербіж Гостра кропив’янка (локалізована або генералізована) Гострий ангіоневротичний набряк (найчастіше губ, обличчя чи навколо очей) Еритема |
Свербіж Еритема Атопічний дерматит |
|
Шлунково-кишковий тракт |
|
|
Ангіоневротичний набряк губ, язика і піднебіння Свербіж у ротовій порожнині Нудота Абдомінальний біль, який має характер кольок Блювання Діарея |
Гастроезофагеальний рефлюкс Рідкої консистенції або часті випорожнення Кров або слиз у випорожненнях Кольки немовлят Відмова від їжі або відраза до неї Закріп Почервоніння перианальної ділянки Блідість і втомлюваність Порушення росту плюс один або більше гастроінтестинальних симптомів, наведених вище (при наявності вираженого атопічного дерматиту або без нього) |
Дихальна система (зазвичай у сполученні з одним
або більше симптомами та ознаками, наведеними вище) |
|
|
Симптоми з боку верхніх дихальних шляхів – свербіж у носі, чхання, ринорея або закладеність носа (з або без кон’юнктивіту) |
|
Симптоми з боку нижніх шляхів – кашель, відчуття стиснутості в грудях, свистяче дихання (wheezing) або задишка |
|
|
Інше |
|
|
Ознаки чи симптоми анафілаксії або інших системних алергічних реакцій |
|
Окрім ХА, як вказувалося вище, існують й інші види ХН. Так, непереносимість їжі, пов’язана з дефіцитом низки травних ферментів, може проявлятися непереносимістю коров’ячого молока, яка зумовлена вродженим або набутим дефіцитом лактази. Частіше такий вид ХН спостерігається серед населення Африки і Азії. Клінічно при лактазній недостатності визначається здуття живота і діарея. Рідше трапляється дефіцит сахарази, який проявляється діареєю. При цьому кал дитини містить багато цукру і має кислий рH. При синдромі целіакії (мальабсорбції) спостерігається дефіцит ферментів, необхідних для ферментації і всмоктування глютену – білка, що міститься в пшениці, рисі та інших злакових культурах. Клініка захворювання проявлена в стійкій діареї. При виключенні злаків, що містять глютен, стан хворих нормалізується. У тяжких випадках синдрому целіакії при біопсії слизової оболонки кишечника визначається атрофія кишкових ворсинок. У крові при цьому знаходять антитіла класу IgG до компоненту глютену – гліадину.
У педіатрічній практиці може траплятися непереносимість їжі, яка зумовлена психічними захворюваннями. У таких випадках діти скаржаться на відчуття дискомфорту, головний біль, слабкість, нудоту, блювання, починають уникати прийому багатьох харчових продуктів. При виключенні життєво необхідних продуктів у дітей може розвинутися залізодефіцитна анемія, спостерігатися зниження рівня протеїнів крові. Нервова анорексія (зміна харчової поведінки) може спостерігатися в комплексі з порушенням адаптації, дисоціативними (істеричними), тривожними та депресивними розладами і вимагає обов’язкової консультації психіатра.
Підходи до діагностики ХА та інших видів ХН багато в чому схожі, але часто цей процес ускладнюється внаслідок відсутності єдиних методичних підходів та уніфікованих шляхів виявлення ХН, які дають змогу врахувати розмаїття механізмів, що беруть участь у розвитку ХГЧ. Більшою мірою відпрацьована технологія діагностики ХА. Вона, як і при інших алергічних захворюваннях, передбачає:
- збір алергологічного анамнезу (скарги пацієнта, анамнез хвороби і життя, обтяжений особистий та спадковий анамнез за атопією, харчовий і фармакологічний анамнез);
- оцінку клінічних симптомів (абдомінальні, шкірні, респіраторні та ін.);
- проведення шкірного тестування (прик-тест з харчовими алергенами при IgE-залежних реакціях);
- проведення інших елімінаційних і/або провокаційних тестів з харчовими алергенами;
- лабораторні методи дослідження (еозинофілія, еозинофіли в калових масах, підвищення загального і алергеноспецифічного IgE, позитивні дані радіоалергосорбентного тесту, імунотермістометрії, імуноферментного, хемілюмінесцентного аналізу з харчовими алергенами).
Збір алергологічного анамнезу при ХА вимагає особливої ретельності, праці і досвіду педіатра, але часто не дає можливості достатньо точно оцінити характер ХН. При зборі харчового анамнезу слід звертати особливу увагу на швидкість розвитку реакції після прийому їжі, особливості клінічних симптомів, тривалість реакції, зміни в стані дитини після відміни «винного» харчового алергену, ефективність медикаментозної терапії, наявність супутніх алергічних захворювань та ін. Дані харчового анамнезу у кожному випадку слід порівнювати з даними харчового щоденника, який обов’язково повинні вести батьки дітей із ХА. При зборі анамнезу педіатр зобов’язаний виявити не лише ХА та інші алергічні захворювання, але і діагностувати будь-які соматичні хвороби, здатні призвести до формування ХН, вплинути на характер перебігу і прогноз основного захворювання.
Шкірні тести з харчовими алергенами належать до обов’язкових методів діагностики ХА. Проте слід враховувати, що вони інформативні лише при істинній ХА з IgE-опосередкованим механізмом. При ХА, що зумовлена іншими механізмами (наприклад, IgG-залежними), результати шкірного тестування будуть негативними. Інформативність внутрішньошкірних тестів при ХА, що розвивається за сповільненим типом, дискутабельна. У зв’язку з цим наявність негативних результатів шкірного тестування з харчовими алергенами не говорить про відсутність ХА і вимагає застосування інших, перш за все провокаційних методів алергологічної діагностики.
Провокаційні тести, за численними даними, належать до найбільш достовірних методів діагностики ХА, хоча у педіатричній практиці вони використовуються рідше. З урахуванням їх можливих наслідків, тестування необхідно проводити в стаціонарних умовах або в амбулаторних на базі багатопрофільного стаціонару з відділенням інтенсивної терапії. Для діагностики ХА є інформативним оральний провокаційний тест. За 2 тижні до його проведення призначається елімінаційна дієта з виключенням передбачуваних харчових алергенів. Тест проводиться вранці, натщесерце, на фоні задовільного стану пацієнта. Як харчові алергени можуть використовуватися сухі або ліофілізовані харчові продукти. Передбачуваний харчовий алерген в кількості 8 мг поміщають в капсулу, дають проковтнути пацієнтові і протягом 24 годин оцінюють його стан. Якщо протягом доби симптоми ХА не розвиваються, то дозу харчового алергену збільшують до 20 мг. Далі тест повторюють через добу, кожного разу подвоюючи дозу харчового алергену, що вводиться, поки не доводять її до 8000 мг, що відповідає 100 г початкового харчового продукту. У разі негативного результату останнього етапу обстеження передбачуваний харчовий продукт за алерген вже не вважається. Маленьким дітям харчовий алерген може бути доданий в їжу, а випробування проводиться з його дозами від 8 до 2000 мг. Слід зазначити, що при ХА клінічні симптоми (шкірний висип, зниження показників функції зовнішнього дихання на 15% і більше, гастроінтестинальні прояви та ін.) виникають, як правило, через 2-12 годин після прийому харчового алергену. Провокаційні тести не проводяться з харчовими алергенами, які здатні, згідно з даними анамнезу пацієнта, викликати у нього розвиток системних реакцій.
Найбільш інформативним при ХА вважається подвійний сліпий провокаційний тест із використанням плацебо. Він також проводиться натщесерце після 1-2 тижневої елімінаційної дієти. Підозрюваний харчовий продукт або плацебо в ліофілізованій формі поміщають у капсулу в стартовій дозі 125-500 мг і дають проковтнути хворому. Ні лікар, ні дитина не знають вмісту капсули. До тестування і на фоні проведення тесту фіксують стан дитини. Кожні 15-60 хвилин дозу харчового продукту подвоюють, доводячи її до 10 г. Якщо після прийому цієї дози стан пацієнта не змінюється, то тест вважається за негативний.
Описані в літературі такі тести, як реакції лейкоцитолізу, реакції альтерації лейкоцитів, реакції бласттрансформації лімфоцитів, реакції імунного прилипання. Лейкопенічний і тромбопенічний тести для діагностики ХА не використовуються, оскільки мають невисоку інформативність. Надійність тестів аглютинації, преципітації, реакції пасивної гемаглютинації для діагностики ХА дискутабельна, тому вони використовуються рідко. Певне клінічне значення має виявлення в периферичній крові хворих на ХА еозинофілії і наявність еозинофілів в копрограмі. До найбільш інформативних тестів, що дають можливість виявляти ХА, відносять радіоалергосорбентний тест, імуноферментний аналіз, а також тести з використанням Сар-system, MAST-CLA-system, хемілюмінесцентний аналіз. Альтернативні діагностичні підходи (метод Фоля, вега-тест, методи прикладної кінезіології, аналіз зразків волосся, визначення специфічних IgG в сироватці крові тощо) не повинні використовуватися для діагностики ХА.
До важливих додаткових методів обстеження пацієнтів з ХН, і зокрема ХА, належить езофагогастродуоденоскопія з біопсією слизової оболонки тонкої кишки, яка дає змогу виключити інші причини ураження ШКТ і оцінити ступінь його пошкодження. Мають діагностичне значення також ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, дослідження калу на яйця гельмінтів, оцінка стану мікрофлори кишечника. Цитологічне дослідження мазків (відбитків) із слизових оболонок (порожнини носа, кон’юнктиви), мокротиння та ін. є доступним тестом, що дає можливість побічно уточнити природу реакції на харчові продукти (алергічну, інфекційну або іншу).
Диференціальна діагностика ХА проводиться з різними захворюваннями, серед яких необхідно виокремити:
- захворювання і аномалії розвитку ШКТ;
- метаболічні розлади;
- психічні порушення;
- інтоксикації харчовими продуктами;
- інфекційні ураження ШКТ;
- недостатність функції підшлункової залози;
- целіакія;
- муковісцидоз;
- імунодефіцитні стани;
- дисахаридна недостатність;
- побічні ефекти лікарських засобів;
- ендокринна патологія;
- синдром подразненої кишки.
У зв’язку з клінічною схожістю ХА і ПАР на харчові продукти часто виникає необхідність проведення диференціальної діагностики між ними (табл. 3).
Ознака |
Істинні алергічні реакції |
Псевдоалергічні реакції |
| Атопічні захворювання в сім'ї |
Часто |
Рідко |
| Атопічні захворювання у самого хворого |
Часто |
Рідко |
| Початок захворювання |
Зазвичай у дитячому віці |
Частіше в дорослому віці |
| Кількість алергенів, що викликають реакцію |
Мінімальна |
Відносно велика |
| Залежність між дозою алергену і вираженістю реакції |
Немає |
Є |
| Виражена еозинофілія крові, калу |
Часто |
Рідко |
| Шкірні тести зі специфічними харчовими алергенами |
Зазвичай позитивні |
Негативні |
| Рівень загального IgЕ в крові |
Підвищений |
У межах норми |
| Специфічний IgЕ до харчових алергенів |
Виявляється |
Відсутній |
Лікування дітей з ХА та іншими типами ХН є непростим завданням. Його принципами є комплексність і етапність вживання різних заходів, спрямованих на усунення клінічних симптомів непереносимості харчових продуктів, профілактику її загострень, корекцію порушень функції ШКТ, гепатобіліарної системи та ін. При ХА терапія підрозділяється на специфічну і неспецифічну. До специфічних методів лікування ХА належать:
- елімінація харчових алергенів (використання спеціальних дієт);
- алергеноспецифічна імунотерапія (АСІТ) харчовими алергенами.
До неспецифічної терапії ХН (і ХА зокрема) належить використання таких груп фармакологічних препаратів:
- антигістамінні препарати (АГП);
- топічні, рідше системні глюкокортикостероїди (ГКС);
- стабілізатори мембран тканинних базофілів;
- антицитокінові й антилейкотрієнові препарати;
- ферментні препарати;
- гепатопротектори;
- ентеросорбенти;
- антигельмінтні препарати;
- пробіотики і пребіотики.
Елімінація (виключення) з харчового раціону причинно-значущих алергенів є головним терапевтичним підходом до лікування дітей з ХА та іншими видами ХН, а також єдиним ефективним методом терапії пацієнтів, у яких ХГЧ зумовлена вживанням таких продуктів, як суниця, ракоподібні, шоколад та інші харчові продукти, які не є життєво необхідними. При цьому слід виключити з раціону дітей із ХА і ті продукти харчування, в які ці алергени можуть входити навіть в слідових кількостях. Проте перш ніж з раціону харчування дітей зовсім виключити молоко, можна спробувати замінити сире молоко на кип’ячене або коров’яче молоко на козине. Крім того, слід обмежити вживання продуктів, багатих на гістамін і його лібератори, тирамін, гістидин і харчові добавки. Далі для дитини слід розробити індивідуальну дієту з урахуванням її віку, маси тіла, енергетичних витрат, супутніх захворювань, особливо ШКТ і гепатобіліарної системи тощо. На сьогоднішній день існують детально описані в літературі різні алгоритми дієтотерапії для таких категорій дітей.
Алергеноспецифічна імунотерапія харчовими алергенами при ХА проводиться лише в тому випадку, якщо у пацієнта мають місце IgE-залежні механізми розвитку захворювання, а продукт-алерген належить до життєвонеобхідних (наприклад, молоко для дітей). Проте цей підхід виявився менш ефективним при ХА в порівнянні з іншими атопічними захворюваннями, тому питання такої терапії вимагає подальшого вивчення.
Оскільки в реалізації симптомів істинних і псевдоалергічних реакцій беруть участь одні й ті ж медіатори, то і симптоматична їх фармакотерапія достатньо схожа. При загостренні клінічних симптомів захворювання широко використовуються антигістамінні препарати, які належать до засобів базисної терапії. Особливо ефективні Н1-блокатори гістаміну при кропив’янці, набряку Квінке, кон’юнктивіті або риніті, а також при посиленні шкірного свербежу у пацієнтів з атопічним дерматитом. Ефективність Н1-блокаторів при ураженні ШКТ не доведена. При цьому слід призначати сучасні неседативні АГП 2-го покоління та їх метаболіти (цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин).
Фармакотерапія при ХА, що розвивається за участю різних механізмів, а також при тяжких проявах ПАР до харчових продуктів включає використання й інших лікарських засобів, важливе місце серед яких посідають глюкокортикостероїди топічної і системної дії. Відомо, що топічні ГКС володіють як різною силою терапевтичної дії, так і різним профілем безпеки, що має особливе значення в педіатричній практиці. «Старі» фторовані ГКС для місцевого застосування у вигляді мазей і кремів нерідко (особливо при тривалому застосуванні) викликають значну кількість місцевих і навіть системних побічних ефектів, властивих цій групі лікарських засобів. Тому серед різноманіття топічних ГКС кращим вибором є використання сучасних нефторованих ГКС (наприклад, мометазона), що мають високу ефективність і безпеку. Системні ГКС призначаються лише при тяжких проявах ХА, алергічному гастроентероколіті. Курс лікування ними триває, як правило, від 3 до 14 днів. Серед стабілізаторів мембран тканинних базофілів при лікуванні істинної ХА і ПАР можна відзначити кромолін і кетотифен.
Останніми роками активно вивчається ефективність антицитокінових і антилейкотрієнових (інгібітор експресії рецептора лейкотрієну (cys-LT1), монтелукаст, меполізумаб) препаратів при деяких формах еозинофільного ураження ШКТ. Зокрема показана ефективність монтелукаста і меполізумаба при еозинофільному езофагіті й ентероколіті.
Режими лікування дітей з ХА та іншими типами ХН можуть змінюватися залежно від наявності у них гострих або затяжних клінічних симптомів захворювання. При гострих проявах захворювання показані 2-3-денне голодування (для дітей більш старшого віку) з подальшою гіпоалергенною дієтою, застосування АГП (можливе короткочасне використання ін’єкційних форм седативних препаратів 1-го покоління з подальшим переходом на пероральний прийом неседативних АГП), топічних і/або системних ГКС, ентеросорбентів. Усунення симптомів анафілактичного або анафілактоїдного шоку при ХА і ПАР здійснюється за спільними принципами надання невідкладної допомоги хворим (адреналін, преднізолон, діуретики, АГП та ін.). При терапії затяжних проявів цієї патології показані гіпоалергенна дієта, сучасні АГП, пероральні ГКС (коротким курсом), панкреатичні ферменти, лікування супутньої патології ШКТ, жовчовивідних шляхів, печінки, дисбіозу кишечника, спроби проведення АСІТ харчовими алергенами.
Особлива увага в лікуванні дітей з ХН, і зокрема ХА, повинна приділятися лікуванню захворювань ШКТ і гепатобіліарної системи. За наявності відповідних клінічних проявів принципами лікування цієї патології є:
- пригнічення надмірного зростання умовно-патогенної флори;
- регуляція і стабілізація анаеробної і аеробної ланок нормальної кишкової флори;
- оптимізація моторно-евакуаторної функції;
- видалення і абсорбція токсинів і алергенів;
- відновлення ланок обміну речовин, які були порушені;
- корекція функції гуморальної і клітинної ланок імунітету;
- лікування супутньої патології, паразитарних і хронічних інфекцій.
З цією метою призначається відповідна дієтотерапія з включенням у повсякденний раціон дітей кисломолочних біфідо- і лактопродуктів. Пацієнтам обов’язково призначають препарати, які сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишечника (біфідумбактерин, колібактерин, лактобактерин). За необхідності використовуються препарати, що витісняють патогенну мікрофлору, а також полікомпонентні препарати, що містять компоненти нормофлори кишечника. Рекомендується прийом ферментних препаратів підшлункової залози і за необхідності засобів, що впливають на моторику ШКТ (прокінетиків), препаратів для проведення дегельмінтизації, гепатопротекторів, жовчогінних засобів, ентеросорбентів. Своєчасне і комплексне лікування супутніх захворювань органів травлення у дітей сприяє підвищенню ефективності терапії основного захворювання.
З метою профілактики виникнення і загострень ХА та інших видів ХН у дітей особлива увага повинна приділятися:
- усуненню причинно-значущих алергенів і харчових продуктів, що часто викликають ХН (елімінаційні і гіпоалергенні дієти, грудне вигодовування новонароджених, раціональне харчування дітей);
- усуненню можливих провокуючих чинників;
- тренуванню центральних регуляторних систем організму;
- ранньому виявленню і адекватній терапії ХА та інших видів ХН;
- систематичному огляду у педіатра, алерголога і гастроентеролога;
- проведенню освітніх програм серед батьків, дітей і т. д.
