Article types:
Clinical case
Клінічний випадок: свербіж і висип у 10-річного хлопчика після подорожі
pages: 64-66
_1_2011.jpg)
Хлопчик віком 10 років. Основна скарга – висип зі свербежем на правій стопі. Свербіж у певній ділянці стопи виник 2 тижні тому, симптоми прогресивно погіршувалися. Тиждень тому пацієнт помітив невелике випукле утворення на ділянці, яка свербіла. Протягом наступних кількох днів уражена ділянка збільшилася у розмірах і набула вигляду вигнутої лінії. Застосування різних лікарських засобів, таких як топічний гідрокортизон, рідина від сонячних опіків, протигрибковий спрей і пероральні антигістамінні препарати, не спричинило послаблення симптомів. Мати хворого повідомляє, що засоби для прання, мило або лосьйони, якими вони користуються, не змінювалися. У хлопчика не спостерігалось температури, втрати ваги, нудоти, блювання, діареї, кашлю, хронічних або тяжких захворювань. Відхилень від графіка щеплень не було. Інших лікарських засобів, крім зазначених вище, пацієнт не приймав. Останні канікули хлопчик провів з родиною в Канкуні (Мексика); серед його розваг, зокрема, були ігри в пісочниці та плавання в океані. При додатковому опитуванні виявилось, що члени родини бачили у тій самій пісочниці, у якій бавився хлопчик, диких котів.
При фізикальному обстеженні відзначено, що дитина добре харчувалася і мала гарний вигляд. Температура тіла становила 36,9 °C, пульс – 81 ударів за хв, частота дихальних рухів – 20 за хв, артеріальний тиск – 125/64 мм рт. ст. Обстеження голови і шиї не виявило будь-яких клінічно значущих ознак. Тони серця – нормальні; шуми, ритми галопу відсутні. При аускультації легень відхилень не було; свистячого дихання, хрипів не виявлено. Живіт – м’який, нездутий, при натисненні не болючий. Лімфоаденопатії не виявлено. На правій підошві – випукле безболісне ериматозне повзуче утворення 3,5 см (рисунок). Виділень з ураженої ділянки, міжпальцевого сипу або екскоріацій не виявлено. Інших шкірних проявів не спостерігалося.
Результати лабораторного дослідження були такими: гемоглобін – 13,6 г/дл (136,0 г/л), гематокрит – 38,4% (0,384), кількість тромбоцитів – 362,0 х 103/мкл (362,0 х 109/л), кількість лейкоцитів 7,4 х 103/мкл (7,4 х 109/л), лейкоцитарна формула – 47,7% нейтрофілів, 36,9% лімфоцитів, 10,4% моноцитів і 4,3% еозинофілів (середній показник для відповідного віку – 2%). Результати досліджень випорожнень на паразити та їх яйця – негативні.
Діагноз встановлено на основі анамнезу та фізикального обстеження: шкірна форма синдрому larva migrans.
Лікування
Пацієнт отримав курс терапії альбендазолом упродовж 3 днів, переносимість препарату була доброю. Через 2 дні після закінчення лікування хворому провели повторний огляд. Скарги на свербіж були відсутні, а утворення на шкірі майже зовсім зникло. У братів/сестер хворого, яким було встановлено такий самий діагноз, лікування альбендазолом також було ефективним.
Шкірна форма синдрому larva migrans
Синдром larva migrans (синдром «мігруючої личинки» – СМЛ) – гельмінтоз, за якого спостерігається характерне ураження шкіри (повзучий висип) внаслідок проникнення в шкіру личинок. Діагноз ставлять на основі клінічних даних – анамнезу та фізикального обстеження.
Етіологія
СМЛ може виникати унаслідок зараження личинками багатьох видів паразитів. Найчастішим етіологічним фактором є Ancylostoma braziliense, личинки якої паразитують у собаках, котах та інших ссавцях та трапляються в Цетральній та Південній Америці. Іншими збудниками можуть бути Uncinaria stenocephala (паразитує у собаках і кішках; поширена в Європі), Ancylostoma caninum (паразитує у собаках, є ендемічним видом для Австралії). З меншою частотою СМЛ викликають Strongyloides stercoralis, Gnathostoma spinigerum, Necator americanus і Ancylostoma duodenale (паразитують у людині). Strongyloides procyonis (паразитують у єнотах, поширених в Північній Америці) і Bunostomum phlebotomum (паразитує у котах) рідко виступають збудниками СМЛ.
Епідеміологія
СМЛ трапляється на усіх континентах, найбільш поширений в тропічних і субтропічних регіонах, у вологому теплому кліматі (особливо екваторіальні території). Насамперед це стосується Південно-Східної Азії, Індостану, Карибських островів, Центральної і Південної Америки, Африки й Австралії.
Клінічна картина
СМЛ часто виявляють у туристів, що повернулися з регіонів, про які йшла мова вище. Слід зазначити, що людина є факультативним хазяїном для згаданих паразитів. У анамнезі життя хворих часто виявляються прогулянки босоніж, сидіння або лежання на піску в районах, населених котами і собаками. Доросла особина паразита відкладає яйця в тонкій кишці цих тварин, згодом яйця екскретуються з фекаліями. З яєць, які перебувають у ґрунті, вилуплюються личинки, які при контакті зі шкірою проникають у неї та залишаються в stratum germinativum (базальний, найглибший шар епідермісу). Личинка секретує гіалуронідазу, яка дає змогу просуватися їй людським епідермісом. Личинка знаходиться на 1-2 см попереду від видимого висипу на шкірі (звідси і назва – повзучий висип). Ураження може виявлятися у вигляді звивистого еритематозного, зазвичай випуклого висипу товщиною 2-3 мм, який іноді містить серозну рідину і може бути асоційований з вузликами і пухирцями. Оскільки у епідермісі людини личинка не може завершити свій життєвий цикл, вона помирає за кілька тижнів або місяців після проникнення в шкіру. СМЛ є самообмежною інфекцією, проте дискомфорт пацієнта у зв’язку зі свербежем зазвичай вимагає лікування. Нижні кінцівки, зокрема стопи, зазнають ураження найчастіше, аногенітальна ділянка – дещо рідше, а тулуб і верхні кінцівки – найменш часто. Іноді можна спостерігати еозинофілію або підвищений рівень імуноглобуліну Е.
Диференційний діагноз
Диференційну діагностику проводять з такими захворюваннями, як короста, мікоз стоп, простий герпес, синдром larva currens, міаз, контагіозний молюск, алергічний контактний дерматит.
Лікування
На сьогоднішній день для лікування СМЛ рекомендовано проведення пероральної антигельмінтної терапії. Препаратами вибору є альбендазол у дозі 15 мг/кг на добу кожні 12 годин упродовж 3 днів або івермектин у дозі 150-200 мкг/кг на добу протягом 1-2 днів1. Пероральний тіабендазол вже більше не рекомендовано як препарат першої лінії через такі побічні реакції на нього, як запаморочення, нудота, блювання і головний біль. Альбендазол та івермектин, навпаки, переносяться добре. У минулому для лікування СМЛ використовували хірургічний метод і кріотерапію. Проте зараз ці процедури не рекомендовано у зв’язку з їх низькою ефективністю (частково через те, що личинка знаходиться на відстані 2-3 см від ураження і важко провести її видалення) та ризиком ускладнень, таких як біль і кровотечі. Препарати для місцевого застосування (тіабендазол курсом 5 днів) показали помірну ефективність у лікуванні СМЛ.
|
Схема прийому препарату Зентел для лікування шкірного синдрому larva migrans |
|
|
Таблетки: дорослі та діти старші 3 років |
400 мг (1 таблетка) 1 раз на добу протягом 1-3 днів |
|
Суспензія: дорослі та діти старші 2 років |
400 мг (10 мл суспензії) 1 раз на добу протягом 1-3 днів |
| Примітка. Дітям віком до 6 років призначення препарату у високих дозах не рекомендується. | |
Ускладнення
Одним із можливих ускладнень СМЛ є фолікуліт, який зазвичай виникає на сідницях, стегнах або у паховій ділянці. Фолікуліт часто асоційований зі звивистим шляхом личинки і може бути єдиним проявом СМЛ. Лікування фолікуліту може виявитися більш складним, ніж лікування звичайних проявів СМЛ, часто є потреба у застосуванні повторних доз антигельмінтних засобів.
Рідко у пацієнтів з СМЛ може спостерігатися синдром Леффлера (осередковий легеневий інфільтрат з еозинофілією периферичної крові). Проте цей синдром частіше виявляться при інфікуванні Ascaris. Точний патогенез цього захворювання невідомий, вважається, що воно розвивається унаслідок дисемінації личинки гематогенним шляхом до легенів. Пацієнти скаржаться на непродуктивний кашель, відчуття стиснутості грудної клітки і задишку під час фізичного навантаження, подібну до такої при бронхіальній астмі. Виявляють множинні осередкові інфільтрати за даними радіографії грудної клітки, еозинофілію. Лікування проводять таке саме, як у випадках неускладненого СМЛ, симптоми зазвичай мають легкий перебіг і самообмежуються.
Якщо причиною СМЛ є Strongyloides stercoralis (паразитує в людині), шкірні прояви можуть супроводжуватися порушеннями з боку шлунково-кишкового тракту внаслідок заковтування паразита. У пацієнтів може спостерігатися абдомінальний біль, здуття і діарея, яка іноді чергується з закрепом. Strongyloides може бути діагностований на основі аналізу випорожнень на паразити та їх яйця у трьох окремих зразках з використанням методу збагачення. Івермектин у дозах, зазначених вище, є рекомендованим лікуванням.
Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко на основі матеріалів L.M. Fleischer, R. Cataldo, S.S. Syed «Visual diagnosis:
a 10-year-old boy who has a pruritic rash after travel» (Pediatr Rev. 2008; 29 (11): 407-9)
1В Україні оригінальний препарат альбендазолу зареєстровано під торговою маркою Зентел (коротку інформацію про застосування препарату дивіться на кольоровій вставці, додаткова інформація про особливості застосування міститься в інструкції для медичного застосування препарату Зентел).
