Article types:
School for pediatrician
Topics:
Pulmonology
Основы рентгенологической диагностики патологии легких у детей
pages: 17-22
_2011.jpg)
Заболевания органов дыхания как у детей, так и у взрослых являются основной причиной обращения за медицинской помощью к педиатру или врачу общей практики [1, 4, 7]. В свою очередь патология нижних дыхательных путей, а именно пневмония, до настоящего времени обусловливает основные трудности в диагностике и выборе тактики терапии у детей. Несмотря на значительный прогресс в развитии современных методов визуализации, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) является основным методом в диагностике заболеваний органов нижних дыхательных путей. По данным статистики, рентгенографические исследования ОГК составляют не менее 50% от всех используемых инструментальных методов исследования в общей практике [2, 3, 5, 10].
В современных условиях перехода на модель семейной медицины в нашей стране возникает необходимость в повышении общей медицинской подготовки врачей, в том числе и в направлении рентгенодиагностики заболеваний органов дыхательных путей. К сожалению, наблюдается тенденция, когда оценка снимка проводится только врачом-рентгенологом, не имеющим непосредственного контакта с пациентом, в результате чего рентгенологический диагноз иногда «вытесняет» клинический. На практике приходится сталкиваться с ситуацией, когда после получения рентгенологического диагноза лечащим врачом прекращается дальнейшая логическая оценка имеющейся клинической симптоматики. Например, нередко наличие у ребенка фебрильной лихорадки на протяжении 3-5 дней и «сомнительных» изменений на рентгенограмме ОГК безапеляционно рассматривается педиатром как пневмония, в то время как отсутствие кашля и тахипное абсолютно не учитывается. В любой ситуации необходимо помнить, что ни один, даже самый современный метод исследования, не может использоваться изолированно и тем более не в состоянии заменить клинического мышления врача.
Рентгенодиагностика заболеваний ОГК ребенка базируется на системном анализе рентгенологической семиотики и знании особенностей детского организма в различные возрастные периоды.
Краткая нормальная рентгеноанатомия органов детской грудной клетки выглядит следующим образом [6, 7].
Форма грудной клетки ребенка коническая с широким основаним и соответствует форме грудной клетки взрослого человека с 12-13 лет.
Мягкие ткани грудной клетки до 7 лет на снимке не дифференцируются, в связи с этим патология подкожно-жировой клетчатки и мышц на рентгенограмме не визуализируется.
Диафрагма находится на уровне 9-10 грудного позвонка, и правая ее половина практически всегда расположена выше левой. Выпуклость диафрагмы небольшая у недоношенных и грудных детей. С ростом ребенка выпуклость диафрагмы несколько уменьшается и у подростков и взрослых становится относительно плоской. Одна из важнейших особенностей диафрагмы у грудных детей – это ее значительная подвижность и смещаемость. Так как у детей грудного возраста в структуре диафрагмы мышечные элементы превалируют над сухожильными, контуры правого купола диафрагмы могут иметь 2-3 полусферы, связанные с неодинаковым сокращением мышечных пучков.
Ребра до 6 месячного возраста расположены практически горизонтально, затем с возрастом они принимают косое направление. У детей и подростков на рентгенограмме хорошо видны только задние отрезки реберных дуг. Граница между костной и хрящевой частями ребер у детей раннего возраста определяется на уровне передней подмышечной линии, а у подростков прослеживается до середины легочных полей. Полная визуализация передних отделов ребер возможна только с 25-30 лет.
Ключицы у детей приблизительно до 1 года располагаются высоко над верхушками легких. При переходе ребенка в вертикальное положение ключицы постепенно опускаются и в своем изображении, накладываясь на легочные поля, отделяют верхушки легких. Анатомически грудная клетка с 12-13 лет практически полностью соответствует таковой у взрослых.
Трахея у детей грудного возраста начинается на уровне 4-5 шейных позвонков. У новорожденных она имеет вид воронки, более широкая в области гортани и суживается возле бифуркации трахеи. У детей до 4-5 летнего возраста, в отличие от старших пациентов, трахея в норме отклонена вправо от средней линии, и это не должно приниматься за патологическое смещение. Длина трахеи у новорожденных составляет 4 см, в 2 года она достигает 6-7 см, в 6 лет – 10 см, а в 14 лет ее длина равняется 12-15 см, как у взрослых. Ширина трахеи у новорожденных составляет 5 мм, в 2 года – 7 мм. У подростков и взрослых она составляет 15-20 мм. Минимальный размер трахеи обычно соответствует фазе выдоха, максимальный – фазе вдоха. Интересно, что на высоте кашлевого толчка просвет трахеи у ребенка может уменьшаться в 10 раз, а у взрослого в 3-4 раза. Бифуркация трахеи на первом году жизни расположена на уровне верхней замыкательной пластинки 4 грудного позвонка, в 2 года – на уровне тела 4-го, в 6 лет – 5-го, а в 12 лет – на уровне тела 6-го грудного позвонка, как и у взрослых. В фазе вдоха у детей возможно смещение бифуркации трахеи на 1 см, а у взрослых на 2-3 см (на вдохе вниз, на выдохе – вверх), что важно учитывать при анализе рентгенограммы.
На рентгеновском изображении бронхов у детей первых месяцев жизни правый главный бронх, промежуточный и начальный отдел нижнедолевого бронха полностью перекрываются тенью сердца; на втором месяце жизни внешние стенки этих бронхов уже определяются на уровне правого контура сердца. Левый главный и нижнедолевой бронхи в первые 2 года жизни ребенка полностью накладываются на тень сердца. Таким образом, в рентгенограмме у детей до 2 лет на фоне срединной тени более выразительно, чем у взрослых, определяют трахею и главные бронхи в виде линейных просветлений («воздушная бронхограмма»).
Долевое и сегментарное строение легких практически не отличаются от таковых у взрослых. Слева в большинстве случаев отсутствует нижне-внутренний сегмент (7), а остальные 7 сегментов имеют такие же названия и номера, как справа, за исключением 4 и 5 сегментов, которые называются верхний язычковый (4) и нижний язычковый (5), соответственно. Кроме того, в 80% верхушечный (1) и задний (2) сегменты левого легкого не разделены и вентилируются общим бронхом. Справа наблюдаются дополнительные сегменты: добавочная доля vena azygos (расположена паратрахеально), подверхушечный сегмент (11) – располагаются между 6 и 10.
Корень легкого является одним из важнейших элементов нормальной рентгеноанатомии грудной клетки. Рентгенологически корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных в воротах легких, но большей частью прилегающих к ним отделов легких. В понятие «рентгенологический корень легкого» не входят лимфатические, нервные и соединительнотканные элементы. У новорожденных средостение перекрывает корни легких с обеих сторон. У детей первого года жизни левый корень расположен несколько ниже правого. У детей дошкольного возраста корни легких расположены на одном уровне, у школьников, подростков и взрослых левый корень расположен выше правого на высоту тела одного позвонка.
Средостением называют пространство, ограниченное с обеих сторон медиастинальной плеврой, спереди грудиной и передними отрезками ребер, сзади позвонками, внизу границей служит диафрагма, а верхняя граница соответствует верхнему грудному отверстию, через которое средостение может сообщаться по продолжению с расположенными выше участками тела.
Согласно данным патологической анатомии, средостение разделяют на три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний, нижний). Границами между ними являются вертикальные и горизонтальные линии, которые у детей проводят на 1,5 см кверху и на 1,5 см книзу от бифуркации трахеи, или кпереди и кзади от соответствующих стенок трахеи [6].
Переднее средостение включает сердце, вилочковую железу, восходящую аорту, верхнюю полую вену, диафрагмальный нерв. В заднем средостении проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, нисходящая аорта, грудной проток, симпатический ствол, непарная и полунепарная вены. У детей первых месяцев жизни все пространство средостения заполнено рыхлой соединительной тканью, благодаря чему наблюдается большая подвижность органов средостения.
Наибольшее значение в образовании тени средостения у детей до года имеет вилочковая железа, расположенная в верхней трети переднего средостения между трахеей и грудиной. Форма железы в рентгенологическом отображении значительно варьирует в зависимости от ее поперечного и продольного размеров. Именно этим определяется ширина и конфигурация тени средостения, особенно его правого контура, где чаще всего проецируется правая доля железы.
В боковой проекции вилочковая железа расположена на уровне верхнего отдела загрудинного пространства и сливается с изображением сердца и сосудов. При увеличении вилочковой железы – тимомегалия – она располагается в переднем отделе средостения. Для объективной оценки степени увеличения вилочковой железы на прямой рентгенограмме органов грудной клетки ребенка рассчитывают тимико-торакальный индекс. Для этого делят поперечный размер средостения на уровне бифуркации трахеи на величину поперечного диаметра грудной клетки на этом же уровне. Величина тимико-торакального индекса в норме в среднем колеблется от 0,42 до 0,32 на втором году жизни ребенка и достигает 0,29 в 3-6 лет (Круман Б.Ф., 1992 г).
Подводя итог, следует отметить, что дифференциально-диагностический подход к увеличению размеров тимуса (тимомегалии) кардинально отличается у детей раннего возраста и у детей старших возрастных групп и взрослых. Как правило, у детей раннего возраста тимомегалия является вариантом нормы (98% случаев). Увеличенный тимус может иметь различные размеры и форму (рис. 1, 2).
Разделение тимомегалии по степеням в европейской и американской литературе не нашло практического применения в связи с тем, что почти любая степень увеличения тимуса у детей раннего возраста не нуждается в лечении. Доказано, что тимомегалия, независимо от степени гиперплазии тимуса, не приводит к возникновению синдрома сдавления трахеи в этой возрастной группе. В стрессовых ситуациях, при острых респираторных заболеваниях, а также при терапии стероидами размеры тимуса значительно уменьшаются. После выздоровления или прекращения терапии стероидами размеры тимуса вновь увеличиваются до прежних показателей, что называют «симптомом отдачи» [10, 11].
С другой стороны, тимомегалия в старших возрастных группах и особенно у подростков требует проведения дифференциальной диагностики с патологией тимуса: тимома, киста тимуса, лимфома и доброкачественные тератогенные опухоли. [10, 11]. При значительном объемном образовании в тимусе возможно появления синдрома сдавления трахеи, проявляющееся в инспираторном стридоре. Крайне редко, с частотой 0,2 -1,0 на 100 тыс. детей, встречается гистиоцитоз тимуса. Заболевание в 60-70% всех случаев возникает в возрасте 2 лет. В этом случае тимомегалия, выявляемая на рентгенограмме ОГК, не проявляется клинически и часто выявляется при плановом обследовании пациента при поиске клинического диагноза. Поэтому следует помнить, что тимомегалия как проявление какого-либо патологического процесса всегда сопровождается другими симптомами заболевания. А тимомегалия у практически здорового ребенка раннего возраста, при отсутствии отягощающих симптомов, должна расматриваться как вариант нормы и требует, как максимум, только наблюдения. К отягощающим симптомам у детей раннего возраста с тимомегалией относятся:
- наличие стойкого тахипное, не связанного с патологией легких или сердца;
- несоответствующий возрастным нормам прирост массы тела (дефицит массы);
- необоснованная стойкая лихорадка;
- гепато-и спленомегалия.
Отсутствие отягощающих симптомов, нормальные параметры физического развития, отсутствие изменений лабораторных показателей и возраст до 1 года свидетельствуют в пользу конституциональной тимомегалии и не требуют лечения.
В сомнительных случаях наряду с рентегенографией ОГК проводиться ультразвуковая оценка размеров тимуса и расчет отношения объема тимуса к массе тела ребенка. Расчет объема вилочковой железы производится по формуле:
V = A × B × C × 0,504
где V – показатель объема (см3), A – длина железы (см), B – максимальный показатель ширины (см), C – максимальный показатель толщины (см).
Установленные границы нормы размеров тимуса от 1 до 2,5 мл на 1 кг массы тела ребенка можно использовать для диагностики в совокупности с другими методами, при этом наиболее прогностически неблагоприятным является снижение объема вилочковой железы менее 1 мл на 1 кг массы тела ребенка [8, 9].
Доброкачественную природу гиперплазии тимуса подтверждает отсутствие увеличения органа в динамике и однородная его структура. Рекомендуют ультразвуковой контроль через 6-8 недель [8, 9].
Знание критериев нормального легочного рисунка имеет определяющее значение в рентгенодиагностике заболеваний ОГК. Рентгенологическими критериями нормального легочного рисунка является радиальность и прямолинейность хода веерообразно расходящихся от корней до периферии легких веточек с постепенным их истончением. Легочной рисунок в норме не доходит до периферических отделов легких у детей на 0,5-0,7 см. Наиболее частыми вариантами изменений легочного рисунка являются обогащение, обеднение и деформация. Обогащение легочного рисунка характеризуется увеличением структурных элементов легкого в единице площади и может быть обусловлено измененными сосудистыми элементами, лимфатическими сосудами, уплотненными бронхиальными стенками и соединительной тканью. Напротив, обеднение легочного рисунка рентгенологически характеризуется уменьшением количества сосудов на единицу площади. Деформация легочного рисунка – это появление перекрещивающихся под разными углами элементов сетчатых, петлистых и тяжистых структур. При анализе легочного рисунка необходимо дифференцировать его составные части: легочную артерию и ее разветвления, крупные легочные вены и просвет промежуточного бронха, именуемый в литературе «дорожкой Прозорова».
Корни легких, хорошо видимые на рентгенограммах, называют структурными. При патологических процессах изображение корня становится однородным – малоструктурным или неструктурным. Интенсивность изображения корня в норме приравнивается к интенсивности крупных продольно расположенных сосудов. Приравнивание интенсивности корня к интенсивности сердца или купола диафрагмы свидетельствует о его уплотнении или инфильтрации. Оценка четкости изображения контуров корня в сочетании с изменением компонентов (сосудистого, интерстициального) легочного рисунка позволяют определить характер патологического процесса.
С практической точки зрения важно оценить ширину корня легкого. Существует несколько методик измерения ширины корня легкого:
1. Измерение корня правого легкого (нисходящего ствола правой легочной артерии) проводится на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, в его средней части, от внешнего края легочной артерии до внешнего края промежуточного бронха (Swedel J.B., 1957) – показатель Шведеля. В норме он колеблется от 0,6 см у детей первых лет жизни до 1,3 см у детей старшего возраста.
2. Измерение ширины легочной артерии и промежуточного бронха, т. е. всего корня (по Прозорову А.Е.). У детей она равна 12-20 мм, у взрослых – 22-25 мм.
На рентгенограмме проявлениями основных патологических процессов в легких являются четыре феномена по Н.С. Воротынцеву и С.С. Гольеву (2009) (табл. 1) [12].
Проявление |
Характеристика |
|
Затемнение |
|
|
Просветление |
Скопление газа в плевральной полости |
|
Изменение легочного рисунка |
В связи с нарушением крово- и лимфооттока в легких |
|
Изменение рентгенологической картины корней легких |
Поражение их структурных элементов |
В клинической практике для упрощения логического алгоритма оценки рентгенологической картины выделяют девять основных рентгенологических синдромов (табл. 2) [12].
Синдром |
Заболевание |
|
Очаговая тень |
Очаговый туберкулез, опухоли (внебронхиальные), пневмония |
|
Долевое и сегментарное затемнение без признаков уменьшения органа в объеме |
Пневмония (бактериальная, вирусная, грибковая), инфильтративный туберкулез |
|
Долевое и сегментарное затемнение с признаками уменьшения органа в объеме |
Эндобронхиальные опухоли крупных бронхов (обструктивный пневмонит), инородные тела крупных бронхов, туберкулез, осложненный ателектазом, цирроз |
|
Долевое и сегментарное затемнение с признаками увелечения органа в объеме |
Опухоли легких и плевры, гидроторакс, пневмония Фридлендера |
|
Круглая тень |
Опухоли (внебронхиальные), туберкулема, «шаровидная» пневмония, осумкованный плеврит, заполненные кисты легкого, опухоли плевры, грыжа и релаксация диафрагмы |
|
Диссеминация и патология легочного рисунка |
Диссеминированный туберкулез, пневмокониозы (силикоз и силикотуберкулез), саркоидоз, метастазы злокачественных опухолей, пневмония, аллергические поражения легких, диффузный или локальный пневмосклероз, болезни сердца, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения, коллагенозы и другие редкие болезни |
|
Полость |
Туберкулезная каверна, кисты (ложные и бронхиальные), абсцесс легкого, полостные формы рака легкого, аспергиллема, пневмоторакс |
|
Патология корней легких и расширение тени средостения |
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лимфоаденопатии разного генеза, центральные внебронхиальные опухоли, лимфосаркома, неврогенные опухоли, липомы и другие редко встречающиеся болезни |
|
Обширное и ограниченное просветление |
Пневмоторакс, эмфизема легких, клапанная эмфизема как следствие обтурации бронха, тромбоэмболия легочной артерии |
Кроме вышеуказанного посиндромного алгоритма диагностики на прямой и боковой рентгенограммах выделяют этажи и пространства. На прямой рентгенограмме выделяют верхний, средний и нижний этажи средостения. Верхний этаж находится выше линии, проведенной на уровне 2 ребра; средний – между линиями, проведенными по 2-4 ребрам; нижний – ниже 4 ребра (рис. 3). С целью проведения дифференциальной диагностики объемного образования средостения необходимо сопоставление данных прямой и боковой проекций. Подобный алгоритм применим для определения характера патологического процесса исключительно в средостении и не используется для специфических и неспецифических заболеваний в легких. Связано это с тем, что большинство патологических процессов в средостении имеют характерную (излюбленную) локализацию и позволяют установить предварительный диагноз с высокой долей вероятности на основании только рентгенологического исследования (табл. 3).
Этаж |
Переднее средостение |
Пространство Гольцкнехта |
Паравертебральное пространство |
|
Верхний |
Шейно-медиастинальная липома |
|
Неврогенные опухоли |
|
Средний |
|
|
Неврогенные опухоли |
|
Нижний |
|
|
Неврогенные опухоли |
Алгоритм описания рентгенограммы в прямой проекции помимо паспортной части включает в себя следующие основные рентгенологические параметры:
- характер жесткости рентгенограммы;
- определение фазы вдоха или выдоха;
- описание состояния мягких тканей и костных структур;
- описание легочного рисунка;
- оценку прозрачности легочных полей;
- характеристику структуры корней легких;
- параметры теней сердца;
- состояние диафрагмальных синусов и тени диафрагмы.
Заключение представляет собой синдромный рентгенологический диагноз с указанием предположительной нозологической формы заболевания. Рентгенологический диагноз не является окончательным и безапелляционным. Всегда при верификации заключительного диагноза рентгенологические данные необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания и данными лабораторных исследований. При этом клиническая симптоматика имеет ведущее значение. Примером расхождения рентгенологических и клинических данных является наличие так называемого «кричащего легкого» у детей – состояния, к сожалению, не описанного в отечественной литературе [10]. «Кричащее легкое» встречается у детей раннего возраста, когда при проведении рентгенографии ребенок кричит или делает резкий выдох, что приводит к максимальному поднятию диафрагмы и «функциональному коллабированию» отдельных участков легких (рис. 4). Подобная картина на рентгенограмме проявляется при наличии инфильтрации в нижних отделах легких, поэтому в таких случаях ошибочно выставляется диагноз пневмония (см. рис. 4). Высокое стояние диафрагмы при выдохе также приводит к расширению тени сердца, что имитирует картину венозного полнокровия. В связи с этим при несоответствии клинических признаков и рентгенололгической картины (наличие инфильтрации) следует определить, в какую фазу дыхания проведено исследование. Четко видимый задней сегмент девятого ребра без наложения на него тени диафрагмы указывает на фазу вдоха.
Мы надеемся, что напоминание о связанных с возрастом особенностях рентгенологической анатомии органов грудной клетки и семиотики заболеваний в детской практике в сочетании с данными тщательного клинического осмотра позволит врачу общей практики лучше ориентироваться в данной проблеме.
Литература
1. Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей: В 2т. Т1 / Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина. – М.: Медицина, 1988, – С. 170-197.
2. Додамбаев Е.Т. Способ определения тимомегалии у детей. – Педиатрия. – 1985. – № 8. – С. 24-25.
3. Круман Б.Ф. Способ рентгенометрии вилочковой железы – Вестник рентгенологи и радиологии. – 1992. – № 1. – С. 21.
4. Матковская Т.В. Клинико-иммунологические показатели у детей с увеличением тимуса. – Педиатрия. – 1983. – № 4, С. 43-44.
5. Рабкин И.Х, Григорян Э.А. Рентгенологическое исследование оперированного сердца. – М. – 1973. – 263 с.
6. Спузяк Н.И. Рентгенограммометрия в педиатрической рентгенологии. (Учебное пособие) – Стрий, УКРПОЛ, 1999. – С. 5-15.
7. Тихонов К.Б., Рабинович Р.М. Рентгенодиагностика заболеваний гортани. – Л.: Медицина, 1975. – 238 с.
8. Barry B. Goldberg, John P. McGahan. Atlas of Ultrasound Measurements, 2nd ed. 2006, 512 p.
9. Аксенов А.Н.,. Бочарова И.И,. Будыкина Т.С., Башакин Н.Ф., Лебедева Е.А., Обследование новорожденных группы высокого инфекционного риска // Российский вестник акушера-гинеколога. – № 4, 2009. – С. 68-70.
10. Хофер М. Ренгенологическое исследование грудной клетки. Практическое руководство, 2008. – 224 с.
11. Штатц Г. Лучевая диагностика. Детские болезни. – МЕДпресс-Информ. 2010. – 400 с.
12. Воротынцев Н.С., Гольев С.С. Рентгенопульмонология. – Москва. 2009. – 278 с.
_1_2011.gif){kind=link}
_2_2011.jpg){kind=link}
_3_2011.jpg){kind=link}
_4_2011.jpg){kind=link}