Article types:
School for pediatrician
Topics:
Interdisciplinary topic
Ацетонемічний синдром у педіатричній практиці: діагностична підступність і непередбачуваність!
pages: 10-18
Untitled
Безпричинна втомлюваність передбачає хворобу…
Гіпократ
Гіпократ
Cиндром блювання завжди був у центрі уваги практичних лікарів різного фаху. Проте для дитячих лікарів він є одним з найчастіших синдромних діагнозів, що становить значні труднощі стосовно визначення остаточної нозологічної форми. Одним із варіантів синдрому блювання є так званий ацетонемічний синдром (АС), який має декілька синонімів: недіабетичний кетоацидоз, ацетонемічне блювання, циклічний ацетонемічний синдром, синдром циклічного ацетонемічного блювання (ЦАБ), синдром циклічного блювання (Cyclic Vomiting Syndrome – CVS), а іноземними педіатрами визначається також як «періодичний синдром» і навіть «черевна епілепсія», «автономна епілепсія», «конвульсивний еквівалент» і «мігрень, яка поєднується з нудотою і блюванням» [2, 10, 15, 20]. Численність різних назв АС пояснюється, безумовно, розмаїттям етіологічних чинників і фонових станів, на тлі яких він виникає, а також багатьма ще остаточно не з’ясованими питаннями його патогенезу. Однозначного погляду щодо тотожності синонімів «ацетонемічний синдром» і «синдром циклічного блювання» на сьогодні немає, хоча ці стани мають спільні ланки патогенезу і за багатьма клінічними проявами достатньо подібні.
У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду АС не виділяється як окрема нозологічна форма, проте розділ ХVIII під шифром R11 містить синдром циклічного блювання. Згідно з Римськими критеріями III (2006 р.), класифікація функціональних розладів системи травлення також чітко визначає спеціальну педіатричну рубрику: H. Функціональні розлади: діти і підлітки. H1b. Синдром циклічного блювання.
Ацетонемічний синдром (АС) – сукупність симптомів, які зумовлені підвищенням вмісту в сироватці крові кетонових тіл: ацетону, ацетооцтової та β-оксимасляної кислот – продуктів неповного окиснення і розпаду жирних кислот та кетогенних амінокислот, які утворюються при ферментації харчових мас, що містять певні сорти жирів та білків.
АС є патологічним станом, який трапляється переважно у дитячому віці. Сприяють розвитку кетозу в дітей особливості їхнього метаболізму: зниження інтенсивності процесів утилізації кетонових тіл, менша кількість запасів глікогену в печінці при більш високому рівні метаболізму. АС трапляється у 4-6% дітей віком від 1 до 12-13 років, а у пубертатному періоді він припиняється [2, 10, 12, 17].
Етіологія та патогенез ацетонемічного синдрому
Етіологія і патогенез АС в наш час остаточно не вивчені. За даними іноземної літератури, CVS вважається поліетіологічною хворобою, основою якої є порушення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи з підвищенням продукції кортикотропін-рилізинг-фактору і порушення вегетативної регуляції. Припускається генетична єдність CVS і мігрені [21, 22]. Деякі дослідники висловлюють думку про те, що CVS є проявом мітохондріальних хвороб.
Вітчизняні педіатри розглядають АС із позицій нервово-артритичної аномалії конституції, яку в наш час вважають ензимодефіцитним станом унаслідок недостатності ферментів печінки – глюкозо-6-фосфатази, гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилпірофосфатсинтетази; низької ацетилюючої здатності ацетил-коензиму А (ацетил-КоА) у зв’язку з дефіцитом щавелевої кислоти, яка необхідна для включення останнього у цикл Кребса. Певну роль відіграє і порушення механізму повторного застосування сечової та молочної кислот, а також порушення жирового і вуглеводного обмінів, зумовленого порушенням ендокринної регуляції метаболізму [1, 2, 12, 13]. В цьому плані АС є доволі класичним прикладом дизадаптозів, тобто порушень адаптації ферментних систем організму до харчування та дії інших стресогенних факторів.
У нормі катаболічні шляхи вуглеводного, білкового і жирового обмінів перехрещуються в циклі Кребса (циклі трикарбонових кислот) – універсальному шляху енергозабезпечення організму. Метаболічною основою АС є стимуляція ліполізу для забезпечення енергетичних потреб при абсолютній чи відносній недостатності вуглеводів. У печінці жирні кислоти трансформуються в ацетил-КоА. За умов нормального обміну головним шляхом метаболізму ацетил-КоА є реакція з оксалоацетатом (перша реакція циклу Кребса) з подальшим утворенням енергії. Частина ацетил-КоА використовується для ресинтезу жирних кислот і холестерину. Лише незначна частка ацетил-КоА іде на утворення кетонових тіл. При посиленні ліполізу утворюється надмірна кількість ацетил-КоА. За умов недостатності вуглеводів оксалоацетат використовується для синтезу глюкози, що зменшує використання ацетил-КоА в циклі Кребса. Також знижується активність ферментів, які активують ресинтез холестерину і жовчних кислот. У результаті залишається тільки один шлях утилізації ацетил-КоА – утворення кетонових тіл. Їхній рівень перевищує функціональні можливості печінки їх утилізувати, що призводить до кетонемії [17, 18].
Надлишок кетонових тіл викликає розвиток метаболічного ацидозу зі збільшеним аніонним інтервалом – кетоацидозу. На першому етапі за рахунок конденсування 2 молекул ацетил-КоА утворюється ацетоацетил-КоА, який метаболізується в ацетооцтову кислоту, яка, в свою чергу, може легко переходити у два інших види кетонових тіл – ацетон і β-оксимасляну кислоту. Спочатку компенсація обмінних порушень відбувається за рахунок гіпервентиляції, що веде до гіпокапнії та вазоспазму, в тому числі й судин головного мозку. Крім того, для утилізації кетонових тіл необхідна додаткова кількість кисню, що може викликати невідповідність між його доставкою і споживанням. Проникаючи в ЦНС, кетонові тіла чинять наркотичну дію на головний мозок, пошкоджують ліпідний бішар клітинних мембран і подразнюють блювотний центр. Також вони подразнюють шлунково-кишковий тракт (ШКТ), через що виникає блювання та абдомінальний больовий синдром. Виводяться кетонові тіла через нирки і дихальну систему, що призводить до кетонурії і появи запаху ацетону у видихуваному повітрі.
Класифікація ацетонемічного синдрому
Розрізняють первинний і вторинний АС.
1. Первинний (ідіопатичний) ацетонемічний синдром.
2. Вторинний ацетонемічний синдром, який є проявом:
– декомпенсованого цукрового діабету (діабетичний кетонемічний криз);
– гіперінсулінізму;
– інсулінової гіпоглікемії;
– глікогенової хвороби;
– тиреотоксикозу;
– інфекційного токсикозу;
– черепно-мозкових травм;
– пухлин мозку в ділянці турецького сідла;
– хвороби Іценка – Кушинга;
– лейкемії;
– гемолітичної анемії;
– голодування;
– інших станів.
Первинний АС розвивається в результаті недотримання дієти внаслідок тривалого голодування або надмірного вживання жирів і розглядається вітчизняними педіатрами як періодичні ацетонемічні кризи, які характеризуються гіперурикемією, гіперкетонемією, ацетонурією та ацидозом. Постійним супутником АС є багаторазове блювання, яке спостерігається в 90% хворих. Первинний варіант АС трапляється у дітей з нервово-артритичною конституцією, в основі якої лежать порушення пуринового обміну [12, 15, 16, 20].
Вторинний АС виникає на тлі соматичних, інфекційних, ендокринних захворювань, уражень і пухлин ЦНС, а найчастіше – при різних поєднаних патологіях ШКТ, які супроводжуються ознаками інтоксикації, холестазу, токсичного ураження печінки, а також порушеннями мікрофлори кишечнику. Вторинний АС – це кетоз, що має чіткий провокуючий фактор, який призводить до енергетичного дефіциту. Клінічна картина АС у таких випадках визначається основним захворюванням, на яке нашаровується кетонемія.
Окремо виділяють варіант вторинного ацетонемічного стану – діабетичний кетоацидоз, який пов’язаний з іншими факторами (дефіцит інсуліну) і вимагає принципово інших підходів до лікування.
Таким чином, існує багато факторів, які провокують розвиток метаболічних порушень та недостатності енергії у дитини, особливо з аномалією конституції. Причини виникнення недостатності енергії у дитини в цьому випадку можна умовно поділити на дві групи:
– посилення використання енергії (захворювання, що супроводжуються гіпертермією та інтоксикацією, післяопераційні стани, блювання різного генезу, інфекційні, ендокринні, соматичні хвороби, тяжкі фізичні або психічні травми, лікування кортикостероїдами, тіазидовими діуретиками тощо);
– порушення збалансованого надходження енерговмісних речовин (голодування, надмірне вживання жирної та білкової їжі, яка містить кетогенні амінокислоти, та дефіцит вуглеводів).
Клінічна характеристика ацетонемічного синдрому
АС проявляється повторними стереотипними епізодами блювання, які чергуються з періодами повного благополуччя. Клінічна симптоматика включає прояви безпосередньо кетозу і патологічного стану, який його спровокував.
Кетоз характеризується нудотою, повторним тривалим блюванням, відмовою від їжі та пиття, головним болем, болем у животі, появою специфічного запаху ацетону у видихуваному повітрі, гіпертермією (табл. 1). Під час об’єктивного обстеження, як правило, виявляються ознаки зневоднення різних ступенів. При пальпації живота реєструється розлита болючість чи болючість в епігастрії, а в клінічному аналізі сечі – кетонурія від 1 до 4 плюсів [5, 6, 16, 17].
|
Епідеміологічні особливості |
Характеристика |
|
Хлопчики/дівчатка |
55/45 |
|
Вік |
Від 2 до 12 років |
|
Наслідки захворювання |
Є причиною до 20 днів пропусків занять на рік на школяра; 50% хворих потребують внутрішньовенної регідратації |
|
Ознаки синдрому циклічного ацетонемічного блювання |
|
|
Блювання |
До 6 разів на годину, у 76% випадків – з домішкою жовчі, у 32% – крові |
|
Окремі симптоми |
Летаргія – 96%, блідість – 87%, лихоманка – 29%, салівація – 13% |
|
Гастроінтестинальні симптоми |
Біль у животі – 80%, блювання – 78%, анорексія – 74%, нудота – 72%, діарея – 36% |
|
Неврологічні симптоми |
Головний біль – 40%, фотофобія – 32%, запаморочення – 22% |
|
Перебіг захворювання |
Тривалість – 23-24 години, 47% хворих відзначають напади кожні 2-4 тижні, епізоди трапляються вночі або вранці у 34-60% осіб, у 98% перебіг нападів стереотипний за часом |
|
Провокуючі фактори |
Інфекції – 41%, психологічний стрес – 34%, порушення дієти – 26%, менструація – 13%, інші провокуючі фактори – 68% |
|
Прогноз |
Тривалість хвороби – 3,4 роки, 28% дітей у подальшому страждають на мігрень |
|
Сімейні випадки мігрені |
У 82% пацієнтів |
Клінічні ознаки АС нашаровуються на прояви нервово-артритичної аномалії конституції, які спостерігаються відразу після народження у вигляді підвищеної збудливості, емоційної лабільності, порушення сну, лякливості. Малюки першого року життя зазвичай помітно відстають у масі від ровесників, а у нервово-психічному та інтелектуальному розвитку, навпаки, випереджають однолітків за швидкістю оволодіння мовою, інтересом до навколишнього середовища, пам’яттю, проте часто у поведінці проявляють упертість і негативізм. Починаючи з 2-3-річного віку в них відзначаються еквіваленти подагричних нападів і кризів у вигляді транзиторних нічних болів у суглобах, спастичних болів у животі, дискінезій жовчовивідних шляхів і шлунка, непереносимості запахів, інших ідіосинкразій, мігрені, ацетонемічних кризів. Іноді простежується стійкий субфебрилітет. Спостерігаються прояви атопічного дерматиту, кропив’янки, набряку Квінке, причому в грудному віці алергічні ураження шкіри вкрай рідкісні й проявляються, як правило, на 3-4 році життя [8, 11, 13].
Найбільш виразним проявом обмінних порушень, які вимагають інтенсивної лікарської допомоги, є ацетонемічний криз.
Ацетонемічний криз проявляється у вигляді одно- або багаторазового блювання, підвищення температури тіла до 37-39 °С, болю в животі. Дуже часто з рота відчувається запах ацетону. Дитина в’яла, сонлива, бліда, на щоках – нездоровий рум’янець. Смужки-тести на ацетон дають позитивний результат. Розвитку кризу можуть сприяти численні фактори, які в умовах підвищеної збудливості нервової системи впливають стресогенно: зляканість, біль, конфлікт, гіперінсоляція, фізичне чи психоемоційне напруження, зміна мікросоціальних обставин, харчові погрішності (великий вміст білків і жирів) і навіть позитивні емоції в «надлишку». При цьому виникає подразнення блювотного центру стовбура головного мозку, що викликає появу блювання. Спровокувати виникнення ацетонемічного кризу можуть також і вірусні інфекції [22].
Напад невпинного блювання може виникнути раптово, але часто йому передують передвісники (фаза аури): втрата апетиту, в’ялість або, навпаки, збудження, мігренеподібний головний біль, нудота, біль у животі, переважно навколо пупка, запах ацетону з рота.
Клінічна картина ацетонемічного кризу в період розпалу характеризується:
— багаторазовим або невпинним блюванням упродовж 1-5 днів (спроба напоїти або нагодувати дитину провокує блювання);
— наявністю у сечі, блювотних масах і видихуваному повітрі ацетону;
— дегідратацією різних ступенів;
— інтоксикацією (блідість шкіри з характерним рум’янцем, гіподинамія, м’язова гіпотонія);
— зміною неспокою і збудження на початку кризу на в’ялість, слабкість, сонливість;
— можливим розвитком судом, а в тяжких випадках за відсутності адекватної терапії – ацетонемічної коми;
— гемодинамічними порушеннями (гіповолемія, послаблення серцевих тонів, тахікардія, аритмія);
— спастичним абдомінальним синдромом (переймоподібний або стійкий біль у животі, нудота, затримка випорожнення);
— збільшенням печінки на 1-2 см, яке виявляється впродовж 5-7 днів після ліквідації кризу;
— підвищенням температури тіла до 37,5-38,5°С;
— наявністю у крові підвищеної концентрації кетонових тіл;
— гіпохлоремією, гіпоглікемією, гіперхолестеринемією, β-ліпопротеїдемією, метаболічним ацидозом;
— реактивними змінами крові (помірний нейтрофільний лейкоцитоз і прискорена швидкість осідання еритроцитів).
Діагностичні критерії синдрому ЦАБ
Обов’язковими критеріями ЦАБ є:
— мінімум 3 типові тяжкі напади блювання або нудоти + блювання;
— більше ніж 4-разове блювання в розпал захворювання;
— тривалість епізодів блювання від декількох годин (мінімум 2 години, в середньому 24-48 годин) до 10 діб і більше;
— частота нападів блювання менше 2 епізодів на тиждень (в середньому кожні 2-4 тижні);
— періоди нормального самопочуття між нападами різної тривалості;
— відсутність очевидної причини блювання при обстеженні: на основі результатів лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних обстежень не можна пояснити етіологію блювання як прояв патології органів ШКТ.
Додатковими критеріями синдрому ЦАБ є:
— стереотипність нападів для конкретного пацієнта за початком, інтенсивністю, тривалістю та частотою нападів, клінічними ознаками;
— можливість спонтанної самоліквідації нападів;
— виявлення в сім’ї циклічного блювання за даними анамнезу:
- випадки мігрені або CVS у сім’ї;
- дані про внутрішньовенне введення рідини під час попередніх нападів;
— додаткові симптоми (не у всіх хворих): блювота з домішками жовчі, нудота, біль у животі, головний біль, неприємні відчуття під час руху, підвищена чутливість до світла й шуму.
Диференційна діагностика
При проведенні диференційної діагностики синдрому ЦАБ слід, насамперед, виключити гостру хірургічну патологію і кишкові інфекції, які потребують нагляду хірурга та проведення бактеріологічного і вірусологічного обстеження.
Діти з синдромом ЦАБ становлять групу ризику розвитку цукрового діабету, в зв’язку з чим підлягають вчасному всебічному обстеженню і диспансерному спостереженню в ендокринолога (табл. 2).
|
Ознака |
Варіанти кетозу |
|
|
Діабетичний |
Недіабетичний |
|
|
Анамнез |
Наявність діабету. При вперше виявленому діабеті – спрага, полідипсія, поліурія, схуднення, які розвинулися протягом 1-2 тижнів |
Повторні епізоди блювання, ацетонурії, відмова від пиття, зниження діурезу |
|
Стан дитини |
Тяжкий або дуже тяжкий |
Середньої тяжкості або тяжкий |
|
Свідомість |
Сплутана, сопор або кома |
Збережена або загальмованість, кома – дуже рідко |
|
Вміст глюкози в крові |
Значно підвищений – понад 12 ммоль/л |
Знижений, у межах норми або незначно та недовго підвищений |
|
Вміст глюкози в сечі |
Завжди глюкозурія |
Глюкозурія часто на тлі інфузії глюкози |
За наявності кристалурії визначають добову екскрецію солей із сечею, проводять інші дослідження в рамках діагностики дисметаболічної нефропатії.
У певних випадках при стійкому блюванні необхідно виключити наднирникову недостатність (аддісонічний криз).
Також необхідно пам’ятати про те, що епілепсія у дитячому віці характеризується значним поліморфізмом нападів, які можуть відзначатися і клінічними проявами АС.
Слід особливо зазначити, що клінічними проявами АС характеризуються багато мітохондріальних хвороб.
Мітохондріальні хвороби – велика гетерогенна група спадкових захворювань і патологічних станів, зумовлених порушеннями структури і функцій мітохондрій, що призводить до порушення метаболізму енергії і тканинного дихання. За даними зарубіжних учених [19, 23], їхня частота у новонароджених становить 1:5000. Мітохондріальна патологія включає декілька груп захворювань і характеризується виразним розмаїттям клінічних проявів. Оскільки головні енергозалежні системи в організмі – м’язова й нервова, вони уражаються найперше. Клінічно ці порушення реалізуються у вигляді будь-якої симптоматики з боку будь-яких органів і тканин, у будь-якому віці, і можуть мати будь-який тип успадкування. Гетерогенність симптоматики утруднює клінічну діагностику цих захворювань. Необхідність виключати їх виникає за наявності мультисистемних проявів, які не вкладаються в звичний діагноз. Різноманітні прояви з боку ШКТ – анорексія, синдром циклічного блювання, дисфагія, хронічна діарея, атрофія ворсинок, хронічна псевдообструкція кишечнику, порушення перистальтики, панкреатична дисфункція та ін. – характерні для багатьох мітохондріальних хвороб, але найчастіше ці симптоми асоційовані з синдромом Пірсона та мітохондріальною нейрогастроінтестинальною енцефаломієлопатією. У більшості хворих на синдром Пірсона відзначають ушкодження підшлункової залози, іноді у комбінації з інсулінозалежним цукровим діабетом. Панкреатична недостатність може мати наслідком хронічну діарею і затримку розвитку. В подальшому патологія ШКТ продовжується у формі порушення перистальтики кишечнику, блювання, гастропареза і псевдообструкції. Відзначається недостатність функції печінки, стеатоз, гемосидероз, цироз. Аутопсія виявляє портальну дилятацію, фіброз, холестаз і гепатоцелюлярний гемосидероз.
Характерними лабораторними ознаками мітохондріальних хвороб є [14]:
- наявність ацидозу;
- підвищені рівні лактату і пірувату в крові, збільшення індексу лактат/піруват понад 15, які особливо посилюються при навантаженні глюкозою або фізичними вправами;
- гіперкетонемія;
- гіпоглікемія;
- гіперамоніємія;
- підвищення концентрації ацетоацетату і 3-оксибутирату;
- збільшення відношення 3-гідроксимасляної кислоти/ацетооцтової кислоти у крові;
- підвищення вмісту амінокислот у крові і сечі (аланіну, глутаміну, глутамінової кислоти, валіну, лейцину, ізолейцину);
- підвищення рівня жирних кислот у крові;
- гіперекскреція органічних кислот із сечею;
- зниження рівня карнітину в крові;
- збільшення вмісту міоглобіну в біологічних рідинах;
- зниження активності мітохондріальних ферментів у міоцитах і фібробластах.
В Україні у складі Національної дитячої спеціалізованої лікарні (НДСЛ) «ОХМАТДИТ» (м. Київ) створено Метаболічний центр, куди направляються діти з підозрою на мітоходріальні, лізосомні та інші спадкові хвороби.
У повсякденній практиці педіатри НДСЛ «ОХМАТДИТ» часто зустрічаються з випадками АС не лише на фоні захворювань ШКТ, а й, на жаль, при найрізноманітніших патологіях, що спонукало нас проаналізувати частоту АС і характер захворювань, на тлі яких він виникає.
До педіатричного відділення для дітей старшого віку та інфекційно-боксованого відділення для дітей молодшого віку НДСЛ «ОХМАТДИТ» за період з 2006 по 2010 роки були госпіталізовані 373 дитини віком від 5 місяців до 15 років з діагнозом при поступленні «ацетонемічний синдром нез’ясованої етіології», що склало 5% від загальної кількості госпіталізованих за цей період дітей. Із них хлопчиків було 161 (43,3%), дівчаток – 211 (56,7%). Частота АС у дітей залежно від віку подана на рисунку 1.
_1.gif) |
Згідно з даними рис. 1, найчастіше АС спостерігався у вікових групах 0-3 роки (144 дитини, 38,7%) і 3-6 років (147 дітей, 39,5%), що загалом становить 78,2%. Серед них із дітей вікової групи 0-3 роки з АС на першому році життя було госпіталізовано лише 12 (3,2%). Отже, найбільшу групу склали діти дошкільного віку (279 дітей, 75%). АС дещо превалював у дівчаток порівняно з хлопчиками.
Розподіл дітей за нозологічною патологією поданий в таблиці 3.
|
Нозологічна форма |
Загальна кількість хворих |
|
|
абс. числ. |
% |
|
|
Синдром циклічного ацетонемічного блювання |
12 |
3,2 |
|
ГРВІ |
64 |
17,1 |
|
Комбінована патологія ШКТ |
234 |
62,7 |
|
Інфекція сечовивідних шляхів |
11 |
3,0 |
|
Целіакія |
3 |
0,8 |
|
Алергічна патологія |
10 |
2,7 |
|
Гнійний ендобронхіт, пневмонія |
14 |
3,8 |
|
Інфекційна патологія (кашлюк, вітряна віспа, гнійний менінгіт, інфекція Епштейна – Барр) |
8 |
2,1 |
|
Гостра хірургічна патологія (гострий апендицит, кишкова непрохідність) |
3 |
0,8 |
|
Хвороба Гіршпрунга, доліхоколон |
6 |
1,6 |
|
Сторонній предмет у шлунку |
1 |
0,2 |
|
Пухлина шлунка |
1 |
0,2 |
|
Ковзна кила стравоходу, гастроптоз, гастромегалія |
3 |
0,8 |
|
Цукровий діабет |
3 |
0,8 |
|
Усього |
373 |
100,0 |
З даних таблиці 3 видно, що найчастішою причиною виникнення АС була комбінована патологія ШКТ, яка становила загалом 62,9 %. У більшості дітей було виявлено диспанкреатизм (184 дитини, 78,6%), дискінезію жовчовивідних шляхів – у 44 (18,8%), гастродуоденіт – у 35 (14,9%), рефлюкс-езофагіт – у 20 (8,5%), гельмінтоз – у 16 (6,8%).
Отже, причиною вторинного АС у дітей найчастіше була комбінована патологія ШКТ, проте нерідко АС був першим проявом різних хірургічних, ендокринних і соматичних хвороб, що потребує особливої уваги від лікаря, який стикається з АС. Так, ми спостерігали виразні прояви АС у випадках гнійного ендобронхіту та пневмонії – у 14 (3,8%), інфекції сечовивідних шляхів і тубулопатії – в 11 (2,9%), алергічної патології – у 10 (2,7%), вегетативної дисфункції – у 8 (2,1%) та інфекційних захворювань (кашлюку, вітряної віспи, гнійного менінгіту, EBV-інфекції) – у 8 (2,1%), а також целіакії – у 3 дітей (0,8%). Значно рідше при АС діагностувалися хірургічні захворювання, як хронічні (хвороба Гіршпрунга і доліхоколон – у 6 (1,6%), ковзна кила стравоходу – у 3 (0,8%), так і гострі (гострий апендицит, кишкова непрохідність – у 3 (0,8%), сторонній предмет у шлунку (монета) – в 1 дитини (0,3%). В 1 випадку ми спостерігали АС як перший клінічний прояв пухлини шлунка в дівчинки 5 років, що було випадково виявлено під час пошукової фіброгастроскопії.
Серед обстежених нами дітей причиною АС у 3 (0,8%) хворих була ендокринна патологія, а саме вперше діагностований цукровий діабет.
Аналіз тривалості лікування залежно від віку дітей виявив зростання тривалості лікування із збільшенням віку (рис. 2).
_2.gif) |
Так, тривалість лікування дітей вікової групи 0-3 роки склала 5,6 днів, у хворих віком 3-6 років – 7,8 днів, 6-10 років – 9,4 дні й у пацієнтів віком 10-15 років – 11,2 дні. Наведені дані показують зростання тривалості перебування дітей у стаціонарі з віком, що зумовлено потребою у більш широкій диференційній діагностиці для визначення остаточної нозології, яка провокує АС у дітей старшої вікової групи.
Отже, проведений аналіз частоти та факторів виникнення АС свідчить про різноманітність фонової патології, на тлі якої він виникає, що диктує необхідність проведення широкої диференційної діагностики.
Прогноз АС загалом сприятливий: з віком частота виникнення ацетонемічних кризів зменшується і після 10-12 років він зникає. Незважаючи на це, завжди слід враховувати ймовірність формування у дітей з синдромом ЦАБ тяжкої соматичної патології: подагри, дисметаболічних холепатії і нефропатії, цукрового діабету, вегетативної дисфункції за гіпертонічним типом, артеріальної гіпертензії. Тому так важливі вчасне звернення за медичною допомогою при перших ознаках ацетонемічного кризу, грамотне ведення дитини на всіх лікувальних етапах і дотримання рекомендацій щодо запобігання їх розвитку в подальшому.
Лікування ацетонемічного синдрому
Основні напрямки терапії АС залежать від ступеня тяжкості метаболічних порушень, що розвинулися. Терапія проводиться у два етапи:
– припинення ацетонемічного кризу з відновленням нормального обміну речовин;
– проведення у міжкризовому періоді заходів, які спрямовані на профілактику його рецидивів.
1 етап – купірування ацетонемічного кризу
1. У випадках помірного кетозу без суттєвого зневоднення, водно-електролітних розладів і неконтрольованого блювання на початку кризу показані оральна регідратація (солодкий чай з лимоном, негазована лужна мінеральна вода «Лужанська», «Боржомі», «Поляна Квасова», а також сольові розчини Регідрон, Гастроліт, фруктові соки) та дієтотерапія з обмеженим вмістом жирів і високим рівнем легкозасвоюваних вуглеводів.
2. У разі більш виразних проявів кетозу вживають таких заходів:
а) при початкових симптомах ацетонемічного кризу або його передвісниках доцільно очистити і промити кишечник 1-2% розчином натрію гідрокарбонату (1 чайна ложка питної соди на склянку води);
б) у першу добу дитину бажано не годувати, а давати їй рідину кожні 10-15 хвилин у вигляді солодкого чаю з лимоном, негазованої лужної мінеральної води («Лужанська», «Боржомі», «Свалява», «Поляна Квасова» тощо), 1-2% розчину питної соди (натрію гідрокарбонату), комбінованих розчинів для оральної регідратації (Регідрон, Гастроліт тощо) об’ємом не менше 100 мл/кг маси тіла на добу;
в) з другої доби починають обережно годувати продуктами, які містять легкозасвоювані вуглеводи і мінімальну кількість жиру, – рідкою манною, вівсяною або рисовою кашами, сухариками, галетним печивом, картопляним пюре на воді, овочевим супом, печеним яблуком. Прийом їжі – частий і невеликими порціями. Пізніше в раціон харчування можна ввести гречану або пшеничну кашу, парові котлети, рибу.
Медикаментозна терапія на цьому етапі включає призначення:
- дротаверину (дітям від 1 до 6 років 10-20 мг 2-3 рази на добу, дітям шкільного віку 20-40 мг 2-3 рази на добу);
- пінаверію броміду (після 5 років 50-100 мг/добу);
- ентеросорбентів (у віковій дозі).
Використання діосмектину у зв’язку із затримкою випорожнення у хворих недоцільне.
3. У випадку розвитку ацетонемічного кризу з багаторазовим або невпинним блюванням, а також при значних утратах рідини лікування спрямоване на корекцію ацидозу, кетозу, дегідратації та дизелектролітемії:
а) доцільно повторно очистити кишечник, а потім промити його 1-2% розчином питної соди 1-2 рази на добу;
б) при зростаючому ексикозі показана інфузійна терапія, яка проводиться в режимі регідратації з урахуванням добової потреби в рідині та електролітах, типу і ступеня дегідратації, дефіциту рідини та її втрат. Препаратами вибору для стартової інфузійної терапії є Ксилат з розрахунку 20 мл/кг на добу, Реосорбілакт у дозі 10-15 мл/кг на добу [3, 4]. Менш доцільно використовувати розчин Рінгера з лактатом в об’ємі розрахованого дефіциту рідини. Основним препаратом для подальшої інфузійної терапії має бути 5 або 10% розчин глюкози з інсуліном, який призначається в об’ємі фізіологічної потреби дитини в рідині або у комбінації з кристалоїдними натрій-вмісними розчинами (0,9% розчину натрію хлориду, розчину Рінгера) у співвідношенні 1:1 або 2:1 з урахуванням показників водно-електролітного обміну. Загальний об’єм введеної рідини становить 50-60 мл/кг/добу. Для боротьби з гіповолемією і периферичною гіпоперфузією застосовують реополіглюкін (10-20 мг/кг). У комплексній інфузійній терапії використовують кокарбоксилазу (50-100 мг/добу), 5% розчин аскорбінової кислоти (2-3 мл/добу). У разі гіпокаліємії потрібна корекція рівня калію (калію хлорид 5% розчин 1-3 мл/кг у 100 мл 5% глюкози внутрішньовенно крапельно).
Якщо дитина хоче пити і може випити достатню кількість рідини, парентеральне введення інфузійних розчинів може бути повністю або частково замінено оральною регідратацією, яка проводиться комбінованими препаратами.
Медикаментозна терапія тяжкого ацетонемічного кризу:
– метоклопрамід (блокує дофамінові рецептори у тригерній зоні блювотного центру) парентерально (для дітей до 6 років разова доза 0,1 мг/кг, дітям від 6 до 14 років 0,5-1,0 мл). Враховуючи можливі небажані побічні ефекти з боку ЦНС (запаморочення, екстрапірамідні порушення, судоми) введення метоклопраміду більш 1-2 разів не рекомендується;
– ондансетрон, який селективно блокує серотонінові 5-НТ3-рецептори у ЦНС, внутрішньовенно на тлі інфузійної терапії;
– прокінетики з метою відновлення нормальної моторики ШКТ і підвищення толерантності до ентерального харчування, а також ферментні препарати та ко-фактори вуглеводного обміну (кокарбоксилаза, тіамін, піридоксин) [5, 16];
– спазмолітики (папаверин, платифілін, дротаверин у віковій дозі) – при виразному абдомінальному спастичному синдромі;
– транквілізатори (якщо дитина збуджена, виражена гіперестезія) – препарати діазепаму у середньовікових дозах;
– після купірування блювання дитина потребує достатньої кількості рідини: компот із сухофруктів, солодкі фруктові соки, чай з лимоном, слабкомінералізовані лужні мінеральні води;
– дієта з різким обмеженням жирів, білків та інших кетогенних продуктів;
– Стимол (малат цитруліну) – протиастенічний препарат, дія якого спрямована на корекцію метаболічних порушень (гіперлактатемії і гіперамоніємії) при різних патологіях за рахунок дії малату (дікарбонової кислоти, яка нормалізує роботу циклу Кребса, зменшує рівень лактату в крові і тканинах, запобігає розвитку молочнокислого ацидозу, посилює метаболізм, сприяє синтезу 38 молекул АТФ і є основним поставником енергії для метаболічних процесів) і цитруліну (амінокислоти, яка активує утворення й виведення аміачних сполук з організму, відіграє важливу роль в орнітиновому циклі аміаку). Малат допомогає обійти аміачний блок окислювального шляху та обмежити накопичення молочної кислоти шляхом переорієнтації його в бік глюконеогенезу, а цитрулін як проміжний продукт циклу сечовини прискорює цей цикл та посилює виведення NH4. Стимол, поліпшуючи роботу цитохромоксидазної системи (цитохром Р450), також посилює детоксикаційну функцію печінки.
Щодо застосування ферментотерапії, то, за деякими даними, лише 25% дітей з АС потребує призначення панкреатичних ферментних препаратів [7], тому питання широкого використання ензимотерапії при АС залишається дискутабельним.
Паралельно слід проводити відповідну терапію основного захворювання.
У період відновлення, про що свідчить підвищення активності дитини, поліпшення апетиту, нормалізація кольору шкіри, повернення позитивних емоцій, рекомендується поступове відновлення водно-сольового балансу природним шляхом і обережне поступове розширення дієти. Дитині необхідно давати достатню кількість рідини, а їжу – невеликими порціями, не менше 5-6 разів на день. Дозволяються сухарики (бажано домашнього приготування), галетне печиво, печене яблуко, потім картопляне пюре (на воді, потім можна додати небагато вершкового масла), нежирні овочеві супи, нежирна яловичина (не телятина, яка містить багато пуринів, як і м’ясо птиці), варена картопля, каші (окрім пшоняної і перлової), слабкий чай, некислі фрукти та ягоди, а також відвари з них.
Дієта при цьому повинна відповідати таким умовам:
– раціон повинен містити достатню кількість рідини;
– необхідно «розвантажити» цикл Кребса. З раціону слід виключити усі жири та екстрактивні речовини, хімічні добавки до їжі. Рослинний і риб’ячий жири легше, ніж тваринний жир, всмоктуються у кишечнику, але містять ненасичені жирні кислоти, які перевантажують цикл Кребса, а тому повинні бути виключені з раціону передусім;
– слід підтримувати лужну реакцію сечі; обмежити кислі продукти – відвар шипшини, червону смородину, ківі тощо;
– надлишок калію в їжі призводить до підвищеної екскреції його із сечею. Оскільки дифузія калійних солей органічних кислот помітно менша за натрієві, можливе уповільнення виведення кетокислот. Таким чином, слід обмежити прийом продуктів, які містять багато калію (банани, абрикоси, печену картоплю);
– продукти, які посилюють газоутворення в кишечнику (бобові, чорний хліб, капуста, редька) і подразнюють слизову оболонку кишечнику (цибуля, часник, хрін та ін.), можуть посилити кишкову дискінезію і повинні бути виключені з раціону.
Отже, лікувальна тактика під час купірування ацетонемічного кризу насамперед спрямована на гідратацію пацієнта і раціональне застосування ліків.
2 етап – лікувальні заходи у період між нападами
Терапія АС спрямована на запобігання розвитку рецидивів ацетонемічного кризу. Особлива увага приділяється режиму дня і дієті дитини (табл. 4), фітотерапії, вітамінотерапії, запобіганню загострення патології ШКТ та ін. [9, 16].
|
Дозволено |
Обмежити |
Заборонено |
|
М’ясні продукти і страви з них |
||
|
М’ясо дорослих тварин (яловичина, нежирна свинина), м’ясо кроля, індички; яйця (одне на день) варені чи у вигляді омлету |
Солонина м’ясна, консерви |
Супи і борщі на м’ясному, кістковому бульйоні; телятина, м’ясо молодої птиці |
|
Риба і морепродукти |
||
|
Риба морська, зелені і бурі водорості |
Риба солена, ікра рибна, консерви, краби, крабові палички |
Супи на рибному бульйоні, риба річна за виключенням судака, щуки; раки |
|
Овочі та страви з них |
||
|
Супи на овочевому відварі; картопля, буряк, морква, огірки, кабачки, білоголова капуста, цибуля, редис, кріп |
Борщі з використанням томатів, томати помаранчеві, цвітна капуста у сирому вигляді, редька, страви з бобових і гороху |
Супи на грибному відварі, зелений борщ, томати червоні і рожеві, баклажани, солодкий перець, шпинат, щавель, петрушка, ревінь; кетчуп, аджика, майонез |
|
Круп’яні, мучні вироби і солодощі |
||
|
Каша гречана, рисова, геркулесова, кукурудзяна; сухарі, нездобне печиво, мармелад, желе, карамель |
Макаронні вироби, бісквіт, кекс |
Здоба, листкове тісто, чіпси; кондитерські вироби з кремом, шоколад |
|
Фрукти та ягоди |
||
|
Яблука некислі, груші, солодкі ягоди, виноград, диня, кавун, персики, абрикоси, черешні |
Банани, ківі, фіники, інжир, мандарини |
Кислі фрукти (яблука, вишні, апельсини) |
|
Молочні продукти та страви з них |
||
|
Молоко, кефір, ряжанка, білий сир, бринза |
Сметана, вершки, твердий нежирний сир |
Йогурт, жирний сир |
|
Напої і соки |
||
|
Сухофрукти (родзинки, сливи, курага) у вигляді компоту; морси з чорної смородини, киселі; зелений чай, лимонний напій |
Відвар шипшини, чорний чай, кава; холодні і газовані напої, концентровані соки |
|
Отже, дітям з АС протипоказані страви з м’яса молодих тварин і птиць, жирних сортів м’яса, субпродуктів, концентровані бульйони, консерви, копченості. Обмежується вживання продуктів, багатих на пурини і кетогенні амінокислоти: бобові, гриби, щавель, помідори, ревінь, цвітна капуста, апельсини, банан, чай, кава, шоколад. У харчуванні дитини перевага надається кисломолочним продуктам, яйцям, картоплі, овочам, фруктам, кашам з круп, стравам з вареного нежирного м’яса.
Медикаментозна терапія АС у період між нападами проводиться курсами, не менше 2 разів на рік, як правило, у міжсезоння. Для цього призначаються:
– гепатопротектори – для оптимізації функції гепатоцитів;
– похідні урсодезоксихолевої кислоти – при частих і тяжко перебігаючих ацетонемічних кризах з метою профілактики;
– ліпотропні препарати (курси 1-2 рази на рік) – для поліпшення функції гепатоцитів;
– панкреатичні ферментні препарати (упродовж 1-1,5 місяців) – при зниженні зовнішньосекреторної функції підшлункової залози;
– відвар плодів ялівця, екстракт хвоща польового, відвар і настій листя брусниці – для терапії салурії;
– седативні засоби з лікарських рослин: заспокійливий чай, відвар кореня валеріани, відвар плодів і квітів глоду, екстракт пасифлори. Тривалість їхнього застосування визначається наявністю синдрому підвищеної нервово-рефлекторної збудливості;
– вітамінотерапія у зимово-весняний період у зв’язку з обмеженням багатьох продуктів у раціоні харчування дітей.
Окрім того, доцільним є достатнє перебування на свіжому повітрі, регулярні, дозовані фізичні навантаження (без перевтомлення), обов’язкові водні процедури (плавання, контрастний душ, обливання), тривалий сон (не менше 8, а краще 10 годин). Слід уникати гіперінсоляції. Доцільно скоротити час перегляду телевізора і роботи з комп’ютером. Санаторно-курортне лікування показане в умовах питного бальнеологічного курорту.
Профілактика
Профілактика АС є одним з найбільш перспективних напрямків у вирішенні проблеми зниження захворюваності. Превентивні заходи повинні проводитися насамперед у майбутніх матерів. У всіх випадках необхідним є тренувальний режим (гімнастика тощо), своєчасна діагностика і лікування гестозів та інших ускладнень вагітності. Вагітним потрібен збалансований режим харчування, який виключає продукти з алергізуючою дією. Доцільно обмежити вживання цільного молока, яєць, солодощів, картоплі, виробів з борошна, міцних бульйонів.
Діти з аномаліями конституції потребують тривалого грудного вигодовування і якомога пізнішого введення прикорму. Розширювати раціон харчування малюків слід обережно, краще за все з веденням харчового щоденника. Обов’язково включати у раціон кисломолочні суміші. Дітей з АС не слід перегодовувати, слід обмежити вживання м’яса, несамперед жирних сортів, ковбас, копченостей, смажених котлет, сметани, вершкового масла, розширювати дієту і забезпечувати енергетичну цінність харчування за рахунок овочів і фруктів, виключаючи шпинат, щавель, зелену квасолю. Не рекомендується вживати продукти і страви з печінки, мізків, нирок, які багаті на пурини.
Необхідно притримуватися тактики застережливого проведення щеплень із попередньою підготовкою і дотриманням інструкції та календаря щеплень, який повинен бути індивідуалізованим. Для дітей з АС потрібне достатнє перебування на свіжому повітрі, регулярні дозовані фізичні навантаження без перевтомлення; загартовування і заняття у басейні також будуть корисними; достатній для свого віку сон; харчування повинно бути за можливості дрібним, необхідно уникати тривалих перерв між прийомами їжі.
Враховуючи схильність до розвитку цукрового діабету, подагричного артриту, вегетативної дисфункції за гіпертонічним типом, ці діти повинні спостерігатися у педіатра, ендокринолога і психоневролога. Рекомендується щорічно проводити стандартний тест на толерантність до глюкози, УЗД нирок і гепатобіліарної системи, а за наявності стійкої кристалурії (за рахунок уратів, оксалатів) визначати добову екскрецію солей із сечею [1, 12].
При діагностиці нервово-артритичної аномалії конституції у дитини слід попередити батьків про можливість виникнення кризів і надати відповідні дієтичні рекомендації (не перевантажувати жирною їжею тощо, уникати тривалих перерв між прийомами їжі), порадити проводити загартовуючі процедури, вчасно вакцинувати дитину (задля уникнення ускладнень інфекційних захворювань розвитком ацетонемічного блювання).
Таким чином, АС і синдром циклічного блювання належать до актуальних питань сучасної педіатрії. Вважаємо доцільним застосування сучасної термінології для визначення цієї патології у дітей з урахуванням Римських критеріїв III (2006 р.). Особливу увагу слід приділяти питанням диференційної діагностики і патогенетично обґрунтованому лікуванню, яке повинно бути максимально індивідуалізованим з урахуванням періоду захворювання.
Висновки
1. Ацетонемічний синдром найчастіше трапляється у дітей віком 1-6 років із поступовим зниженням його частоти у хворих старших вікових груп.
2. Із збільшенням віку відзначається чітка тенденція до збільшення тривалості лікування, що, ймовірно, зумовлено зростанням тяжкості патології, яка провокує АС в дітей старшої вікової групи. Тому виникнення АС у хворих цієї вікової категорії має викликати додаткову настороженість з боку лікаря.
3. У більшості випадків причиною вторинного ацетонемічного синдрому є комбінована патологія ШКТ. Часто він є першим симптомом хірургічних, ендокринних, інфекційних та соматичних захворювань, що потребує особливої уваги лікаря і проведення широкої діагностики диференційної патології при з’ясуванні істинної причини розвитку кетозу.
Література
1. Бережной В.В., Курило Л.В., Марушко Т.В., Капичена М.А. Эффективность метаболической коррекции ацетонемического синдрома у детей // Современная терапия. – 2009. – № 5 (27). – С. 89-92.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Кожина А.Н., Щербинская Е.Н. Ацетонемический синдром у детей: современный взгляд на проблему // Здоровье ребенка. – 2009. – № 6 (21). – С. 76-81.
3. Георгиянц М.А. Опыт применения препарата «Реосорбилакт» для лечения гемодинамических нарушений у детей с инфекционной патологией // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2004. – № 2. – С. 259-261.
4. Георгиянц М.А. Первый опыт использования инфузионного препарата «Ксилат» для коррекции недиабетического кетоза у детей с различной инфекционной патологией // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2005. – №2. – С. 16-19.
5. Георгиянц М.А. Ацетонемические состояния в педиатрической практике // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 4 (5). – С. 79-82.
6. Дука Е.Д., Ярошевская Т.В., Недава О.А., Сапа Н.Б. Новые подходы к лечению детей с ацетонемическим синдромом // Здоровье ребенка. – 2011. – № 3 (30). – С. 66-71.
7. Евграфова Н.Б., Квашнина Л.В. Особенности функционального состояния поджелудочной железы у детей с ацетонемическим синдромом в разные возрастные периоды // Киевский городской детский гастроэнтерологический центр, Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, 2004.
8. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии // С.-Петербург: Элби-СПб., 2000. – С. 687.
9. Казак С., Бекетова Г. Діагностика та дієтотерапія ацетонемічного синдрому у дітей // Ліки України. – 2005. – № 1. – С. 83-86.
10. Кривопустов С.П. К вопросу об ацетонемическом синдроме у детей // Дитячий лікар. – 2011. – № 3 (10). – С. 5-7.
11. Крючко Т.О., Остапенко В.П. Ріабал у комплексному лікуванні ацетонемічного синдрому в дітей // Здоровье ребенка. – 2011. – № 3 (30). – С. 21-28.
12. Курило Л.В. Первинний ацетонемічний синдром // Здоров’я України. – 2008. – № 10/1. – С. 34-35.
13. Лукьянчиков В.С. Кетоз и кетоацидоз. Патобиохимический и клинический аспект // РМЖ. – 2004. – Том 12, № 23.
14. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – т. 1. – 1025 с.
15. Пипа Л.В., Свістільнік Р.В., Леньга В.Р., Свістільнік Т.В., Поліщук В.А. Синдром циклічної блювоти у дітей: сучасні погляди і останні рекомендації щодо ведення хворих // Здоровье ребенка. – 2011. – № 3 (30). – С. 105-111.
16. Сенаторова А.С., Осипенко Е.В. Ацетонемический синдром у детей // Здоровье ребенка. – 2007. – № 5 (8).
17. Тяжкая А.В., Бужинская Н.Р. Ацетонемический синдром у детей: особенности метаболизма, реабилитация // Дитячий лікар. – 2009. – № 1(1). – С.76-80.
18. Синдром циклічної блювоти у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2009. – № 3. – С. 5-13.
19. Boles K.G., Williams J.C. Mitochondrial disease and cyclic vomiting syndrome // Dig. Dis. Sci. – 1999. – suppl. 44. – Р. 103-l07.
20. Li Bu, Balint J.P. Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder // Adv. Pediatr. – 2000. – № 47. – С. 117-126.
21. Li B.U.K., Howard J. CME: New hope for children with cyclic vomiting syndrome // Contemporary Pediatrics. – 2002. – № 3. – Р. 121.
22. Sticker G.B., Relationship between cyclic vomiting syndrome and migraine // Clin. Pediatr. – 2005. – № 44. – Р. 505-508.
23. Salpietro C.D., Briuglia S., Merlino M.V. et al. A mitochondrial DNA mutation (A3243GmtDNA) in a family with cyclic vomiting // Am. J. Pediatr. – 2003. – № 162. – P. 727-728.
