1. Діагностичне значення клінічних симптомів транзиторної лактазної недостатності у дітей першого півріччя життя

   Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, Ю.І. Тодика

2. Химический ожог борщевиком у детей

   А.В. Катилов, А.В. Мазулов, В.А. Кушнир, Л.И. Лайко

3. Дискусійні питання малюкової кольки (у світлі Римських критеріїв ІV)

   В.Є. Хоменко

4. Діагностика фіброзу печінки у дітей, хворих на гепатит С

   Г.Б. Матейко, М.В. Прокоф’єв

5. Недиференційована дисплазія сполучної тканини – проблема та шляхи вирішення

   Т.В. Веселова

6. Важливість догляду за шкірою у лікуванні й профілактиці атопічного дерматиту: роль педіатра та сімейного лікаря

7. Діагностика порушень грудного вигодовування у доношених новонароджених дітей із перинатальною патологією

   О.А. Биковська, М.В. Добіжа, Р.О. Гомон, К.А. Іщук, Т.П. Неживенко

8. Вплив комплексної базисної терапії на функціональну активність гранулоцитів крові у школярів, хворих на бронхіальну астму, залежно від ацетиляторних фенотипів

   У.І. Марусик

9. Дитяча плоскостопість: огляд сучасного стану проблеми

Транзиторна лактазна недостатність (Е 73.8 за МКХ-Х) виявляється у 5,8-17% дітей перших місяців життя, проявляється кишковими кольками, що важко піддаються терапії, метеоризмом, неспокоєм, порушенням випорожнень (О.Г. Шадрін та співавт., 2011; Ю.В. Марушко та співавт., 2012; С.Л. Няньковський та співавт., 2016; R. Arroyo et al., 2010; E. Sibley, 2004).

Тривалий перебіг клінічних симптомів лактазної недостатності (ЛН) у дітей грудного віку призводить до стійкого порушення діяльності шлунково-кишкового тракту та негативно впливає на якість життя дитини, посилює дратівливість, погіршує сон та апетит, що може сповільнювати темп фізичного та психомоторного розвитку, мати наслідки у старшому віці з боку шлунково-кишкового тракту, нервової та кісткової систем (А.Е. Абатуров та співавт., 2015; B. Misselwitz et al., 2013). Наявність великої кількості неперетравленої лактози у кишечнику може викликати запальний процес у слизовій оболонці тонкої кишки, дисбіоз кишечника, спричинювати патогенетичний каскад алергічних реакцій і захворювань (О.М. Охотнікова, 2014; R. Arroyo еt al., 2010; О. Rudzeviciene еt al., 2004).

Лактозна мальабсорбція залежить не тільки від експресії ферменту лактази, але й від кількості лактози, що надходить до шлунково-кишкового тракту, складу інтестинальної мікрофлори, моторики шлунково-кишкового тракту, надлишкового росту бактерій у тонкому кишечнику, чутливості кишечника до утворення надлишкового газу та інших метаболітів лактози (Y. Deng et al., 2015; Y. Vandenplas, 2015; M.L. Wahlqvist, 2015). Транзиторна недостатність ферменту лактази пов’язана з анатомо-фізіологічною особливістю дозрівання кишечника грудних дітей, у яких спостерігається функціональна незрілість ентероцитів та низька активність лактази.

Існує низка методів діагностики лактазної недостатності. Однак більшість із них не ада­птовані до діагностики ЛН у дітей грудного віку (Ю.Г. Мухина и соавт., 2009, 2013). Є такі методи діагностики:

1. Дієтодіагностика: зменшення диспептичних симптомів при переведенні на гіпо-, безлактозну дієту. Для дітей грудного віку цей метод не може бути застосований, оскільки діти повинні отримувати лактозу, яка необхідна не тільки для фізичного розвитку, а й для розвитку нервової системи (за рахунок галактози).

2. Глікемічний навантажувальний тест із лактозою: рівень глікемії, що реєструється до та після навантаження лактозою, відображає сумарний результат розщеплення лактози та всмоктування моносахаридів у тонкій кишці. На характер глікемічної кривої впливає рівень інсуліну та ступінь його збільшення при зростанні концентрації глюкози у крові. Ці обставини слід брати до уваги у дітей із порушеною толерантністю до глюкози. При гіперінсулінізмі результат тесту може бути хибнопозитивним (Л.Я. Климов, 2000). У дітей грудного віку не застосовується.

3. Визначення загального вмісту вуглеводів у калі. Метод відображає загальну здатність засвоювання вуглеводів. Напівкількісний метод розроблено для швидкої діагностики захворювання у дітей грудного віку на грудному вигодовуванні (Г.К. Филиппский и соавт., 2011). Цей метод не дає змоги диференціювати різні види дисахаридазної недостатності, однак разом із клінічними даними його цілком достатньо для скринінгу та контролю правильності підбору дієти. В нормі у дітей грудного віку вміст вуглеводів у калі не повинен перевищувати 0,25%, а у дітей після року їх не повинно бути взагалі. Результат тесту може виявитися хибнонегативним, якщо при проведенні дослідження хворий не отримує адекватної кількості лактози з їжею (Л.Я. Климов, 2000).

4. Визначення рН калу (у нормі значення рН калу 5,5 і вище). Цей показник знижується переважно при лактазній недостатності перших місяців життя.

5. Визначення екскреції коротколанцюгових жирних кислот дає змогу оцінити вираженість бактеріальної ферментації вуглеводів у кишечнику. Спектр коротколанцюгових кислот залежить від виду вигодовування (на природному вигодовуванні основним продуктом ферментації є оцтова кислота, при штучному – масляна) та стану біоценозу (Ю.Г. Мухина и соавт., 2013).

6. Метод визначення активності лактази в біоптатах слизової оболонки тонкої кишки є інвазивним, що обмежує його використання у дітей.

7. Генетичне дослідження – визначення поліморфізму гену LCT.

8. Водневий дихальний тест – один із методів діагностики лактазної недостатності у закордонній практиці, являє собою визначення концентрації водню у повітрі при видиху до та після навантажування лактозою. Висока поширеність методу пов’язана з його неінвазивністю (Ю.Г. Мухина и соавт., 2003). У 2008 році було прийнято Римський консенсус по використанню водневих дихальних тестів (ВДТ), де викладено рекомендації міжнародних експертів щодо клінічної практики застосування показників та методів проведення ВДТ при захворюваннях шлунково-кишкового тракту. За дослідженнями ряду авторів, ВДТ із навантаженням харчовою лактозою є високочутливим та специфічним (J.-F. Yang et al., 2015).

У практичній діяльності лікарю важко встановити діагноз транзиторної лактазної недостатності (ТЛН), оскільки більшість згаданих вище методів не є доступними, за виключенням визначення рН калу. В цьому плані визначення діагностичних значень клінічних симптомів, якими проявляється ТЛН, допоможе лікарю у встановленні діагнозу. Серед усіх методів діагностики ТЛН найбільш достовірним і чутливим є ВДТ із навантаженням харчовою лактозою. Тому визначення діагностичних критеріїв клінічних симптомів у дітей із ТЛН, встановленою за допомогою цього тесту, буде мати високе діагностичне значення.

Саме з цією метою ми провели роботу з удосконалення клінічної діагностики транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку шляхом визначення діагностичних коефіцієнтів клінічних симптомів ТЛН на основі математичного аналізу клінічної симптоматики та лабораторних показників.

У дитячій клінічній лікарні № 5 м. Києва ми спостерігали за 241 дитиною віком 1-5 місяців із транзиторною лактазною недостатністю, встановленою на основі клінічної картини та позитивного результату ВДТ із навантаженням харчовою лактозою, та 31 дитиною з негативним результатом ВДТ на лактазну недостатність. Усі діти були на грудному вигодовуванні.

Для визначення рівня водню у повітрі, що видихається, використовували портативний монітор Gastro+ Gastrolyzer Breath hydrogen monitor виробництва Bedfont Scientific Limited, UK.

Оцінювали такі клінічні симптоми та дані анамнезу: зригування, метеоризм, кишкові кольки, кислий запах випорожнень, характер випорожнень, дратівливість дитини, порушення сну.

Ступінь вираженості окремих клінічних симптомів ТЛН також оцінювали за бальними шкалами.

Характер зригувань оцінювали від 0 до 5 балів (М.Л. Бабаян, 2010):

• 0 балів – зригувань немає;
• 1 бал – менше 5 зригувань на добу об’ємом не більше 3 мл;
• 2 бали – більше 5 зригувань на добу об’ємом більше ніж 3 мл;
• 3 бали – більше 5 зригувань на добу об’ємом до 1/2 кількості їжі, введеної за одне годування;
• 4 бали – зригування невеликого об’єму протягом 30 хвилин та довше після кожного годування;
• 5 балів – зригування від 1/2 до повного об’єму їжі, введеної під час годування, не рідше ніж після половини годувань.

Кишкові кольки оцінювали за такою бальною шкалою (И.Н. Захарова, 2008):

• 1 бал – кишкові кольки тільки у вечірній час;
• 2 бали – кольки виникають тільки після кожного годування та в нічний час;
• 3 бали – кишкові кольки непокоять протягом усієї доби.

Метеоризм оцінювали за 3-бальною шкалою (О.Г. Степанов, 2009):

• 0 балів – дуже рідко;
• 1 бал – метеоризм спостерігався часто;
• 2 бали – «жахливий» метеоризм.

Кислий запах випорожнень:

• 1 бал – незначний, помірно виражений кислий запах;
• 2 бали – виражений кислий запах;
• 3 бали – дуже різкий, нестерпний кислий запах.

Характер рідких випорожнень за бальною шкалою оцінювався від 0 до 3 (О.Г. Степанов, 2009):

• 0 балів – кашкоподібні випорожнення без патологічних домішок;
• 1 бал – нестійкі, розріджені випорожнення до 3 разів на добу;
• 2 бали – нестійкі, розріджені випорожнення до 6 разів на добу;
• 3 бали – нестійкі, розріджені випорожнення більше 6 разів на добу.

Характер закрепів оцінювали за бальною шкалою таким чином (О.Г. Степанов, 2009):

• 0 балів – якщо вони виникали менше 1-2 разів на тиждень;
• 1 бал – закрепи 1-2 рази на тиждень;
• 2 бали – закрепи частіше 2 разів на тиждень.

Порушення сну оцінювали за шкалою від 1 до 3 балів:

• 1 бал – пробудження 1-2 рази тільки під час нічного сну;
• 2 бали – пробудження під час денного сну та більше 2 разів під час нічного сну;
• 3 бали – короткочасний денний та короткочасний нічний сон.

Дратівливість дитини:

• 1 бал – незначний короткочасний плач у денний час;
• 2 бали – короткочасний плач у денний та нічний час;
• 3 бали – частий плач удень та вночі.

Визначення діагностичних коефіцієнтів (ДК) клінічних проявів ТЛН у дітей грудного віку здійснювали за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда – Генкіна (Е.В. Гублер, 1978).

Діагностику транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку за допомогою розробленого алгоритму здійснюють шляхом алгебраїчного додавання ДК до моменту досягнення діагностичного порогу. Для 95% рівня надійності діагностичний поріг становить ∑ДК ≥ +13,0. Якщо після додавання ДК усіх ознак діагностичного порогу не досягнуто, вважається, що транзиторну лактазну недостатність не виявлено, тобто така сукупність показників не дає змогу надійно діагностувати наявність транзиторної лактазної недостатності.

Ми здійснили математичний аналіз клінічної симптоматики та лабораторних показників у дітей із транзиторною лактазною недостатністю, підтвердженою ВДТ із навантаженням харчовою лактозою.

У таблиці наведено дані обстеження 241 дитини з ТЛН.

Як видно з даних таблиці, із усього комплексу діагностичних ознак високу діагностичну значущість (3,0 > I ≥ 1,0) виявили:

• метеоризм у дітей (І = 3,3);
• наявність лактазної недостатності в родинному анамнезі (I = 2,5);
• термін гестації (І = 2,0);
• зміни рН калу (І = 1,5).

Помірна діагностична значимість (1,0 > I ≥ 0,50) була характерною для таких ознак, як:

• вік дитини (I = 0,9);
• порушення сну (І = 0,9);
• кислий запах випорожнень (І = 0,6);
• екстрагенітальна патологія у матері (I = 0,6);
• зригування (І = 0,5);
• кишкові кольки (І = 0,5).

Низька діагностична інформативність (0,5 > I ≥ 0,20) була притаманна таким ознакам, як:

• закрепи (I = 0,2);
• рідкі випорожнення (I = 0,2);
• гестоз у матері (І = 0,2).

Інші ознаки не виявили діагностичної значущості, а саме: загроза переривання вагітності (І = 0,1) та дратівливість дитини (І = 0,1).

Таким чином, діагностику транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку за допомогою розробленого алгоритму здійснюють шляхом алгебраїчного додавання ДК до моменту досягнення діагностичного порогу. Для 95% рівня надійності діагностичний поріг становить ∑ДК ≥ +13,0.

Ми провели апробацію діагностичної таблиці у додатковій групі дітей першого півріччя життя (n = 100), яким за показниками таблиці було встановлено діагноз транзиторної лактазної недостатності (∑ДК був вище +13). Проведений водневий дихальний тест із навантаженням харчовою лактозою підтвердив діагноз транзиторної лактазної недостатності у 96 (96%) пацієнтів.

Отже, отримані результати апробації свідчать про високу надійність запропонованої діагностичної таблиці для діагностики транзиторної лактазної недостатності у дітей першого півріччя життя, що дає змогу використовувати її в клінічній практиці.

Список літератури:

1. Бабаян М.Л. Современные подходы к коррекции срыгиваний у детей раннего возраста / М.Л. Бабаян // ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава РФ. – 2010.

2. Захарова И.Н. Младенческие кишечные колики: современный взгляд на проблему / И.Н. Захарова, Г.В. Яцы, Т.Э. Боровик, В.А. Скворцова, Н.Г. Звонкова, Ю.А. Дмитриева, Н.Г. Сугян, Е.Н. Касаткина, Е.Б. Мачнева // ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ. – 2008.

3. Климов Л.Я. О генезе ложноотрицательных результатов лактозотолерантного теста у детей грудного возраста / Л.Я. Климов // Клин. лабораторная диагностика. – 2000. – № 7. – С. 15-17.

4. Шадрін О.Г. Проблемні питання перебігу та терапії лактазної недостатності у дітей раннього віку / О.Г. Шадрін, Т.Л. Марушко, В.П. Місник, В.М. Фисун, К.Р. Марушко // Современная педиатрия. – 2011. – № 6 (40). – С. 157-162.

5. Мухина Ю.Г. Синдром мальабсорбции / Ю.Г. Мухина, П.В. Шу­милов, А.И. Чубарова // Педиатрия: [национальное рук-во Союза педиатров России]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 1. – С. 749-771.

6. Мухина Ю.Г. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста / Ю.Г. Мухина, А.И. Чубарова, В.П. Гераськина // Вопросы детской диетологии. – 2013. – № 1 (1). – С. 50-56.

7. Степанов О.Г. Дизрегуляторные нарушения в патогенезе синдрома раздраженного кишечника у детей / О.Г. Степанов // ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». – 2009.

8. Филиппский Г.К. Определение углеводов и органических кислот в кале у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы, получающих высоколактозное питание / Г.К. Филиппский, Л.Я. Климов, А.А. Возненко и др. // Педиатрия. – 2011. – Т. 4. – С. 220-259.

9. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста / А.И. Хавкин // Пособие для врачей. – М., 2001. – С. 16-17.

10. Heyman M.B. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. – Pediatrics. – 2006. – Vol. 118 (3). – P. 1279-1286.

11. Ledochowski М. Hydrogen breath tests. – Akademie. – 2008. – Р. 26-35.

12. Yale S.H., Musana A.K., Kieke A., Hayes J. et al. Applying case definition criteria to irritable bowel syndrome. – Clin. Med. Res. – 2008. – Vol. 6. – № 1. – P. 9-16.

13. Yang J.F., Fox M., Chu H., Zheng X., Long Y.-Q., Pohl D., Fried M., Dai N. Four-sample lactose hydrogen breath test for diagnosis of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome patients with diarrhea. – World J Gastroenterol. – 2015. – 21 (24). – P. 7563-7570.

14. Grover M., Herfarth H., Drossman D.A. The functional-organic dichotomy: postinfectious irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease-irritable bowel syndrome // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7. – № 1. – P. 48-53.

15. Arroyo R., Martin V., Maldonado A. еt al. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. – Clin. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 50 (12). – P. 1551-1558.

16. Sibley E. Genetic variation and lactose intolerance. – Am. J. of Phar­ma­cogenomics. – 2004. – Vol. 4 (4). – P. 239-245.

17. Rudzeviciene O., Narkeviciute I., Eidukevicius R. Lactose malabsorption in young Lithuanian children with atopic dermatitis. – Acta Paediatr. – 2004. – Vol. 93 (4). – Р. 482-6.

18. Deng Y., Misselwitz B., Dai N., Fox M. Lactose intolerance in adults: biological mechanism and dietary. – Management Nutrients. – 2015. – 7 (9). – P. 8020-35.

19. Vandenplas Y. Lactose intolerance. – Asia Pac J Clin Nutr. – 2015. – 24 (Suppl. 1). – S. 9-13.

20. Wahlqvist M.L. Lactose nutrition in lactase nonpersisters. – Asia Pac. J. Clin. Nutr. – 2015. – № 24 (1). – P. 21-5.