Лікувальні заходи при дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді та залізодефіциті у дітей

Нині поширеність дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді (ДЖМіСО) є значною серед дітей в Україні, становлячи до 85% від усіх патологій жовчних шляхів [3]. Латентний дефіцит заліза (ЛДЗ), за даними досліджень, проведених в Україні, охоплює близько 47,12% дітей [5]. Залізодефіцитні стани негативно впливають на ріст і розвиток дітей та перебіг багатьох захворювань [6, 8], зокрема гастроентерологічної патології. Відомо, що належний рівень заліза в організмі дитини забезпечує нормальний перебіг широкого спектра фізіологічних процесів, порушення яких спостерігається вже на доклінічній стадії залізодефіциту, якою є ЛДЗ [6, 7, 9]. Терапевтична дія пероральних препаратів заліза залежить від функціональної здатності шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Порушення травлення і всмоктування в кишківнику, що відбувається при ДЖМіСО, може стати причиною недостатньої ефективності та поганої переносимості феротерапії у дітей [1, 2, 6, 7, 10].

Тому метою дослідження стало вивчення ефективності комплексного лікування при поєднанні ДЖМіСО і ЛДЗ у дітей шкільного віку.

Матеріали і методи

У дослідженні узяв участь 91 пацієнт (50 дівчат і 41 хлопець), які проходили лікування з приводу загострення ДЖМіСО. Критерії включення пацієнтів у дослідження: вік 9-17 років; клінічні та ультрасонографічні (за даними динамічної ультразвукової сонографії) ознаки ДЖМіСО; клінічні ознаки ЛДЗ (слабкість, стомлюваність, сухість і блідість шкіри та слизових, ангулярний стоматит; тонке посічене волосся; стонченість нігтів; симптом «синіх склер» Ослера; серцебиття, задишка при фізичному навантаженні, глухість серцевих тонів тощо; лабораторні ознаки ЛДЗ (вміст гемоглобіну > 115 г/л для дітей до 12 років та > 120 г/л для дітей 12-17 років; кількість еритроцитів > 3,8 × 10¹² л, зниження рівня сироваткового заліза (СЗ) до < 10,6 мкмоль/л, підвищення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки крові (ЗЗЗСК) до > 71,7 мкмоль/л, коефіцієнт насичення трансферину (КНТ) – СЗ/ЗЗЗСК × 100% – < 17%; тривалість захворювання на ДЖМіСО 12 місяців і більше від моменту, коли діагноз було встановлено вперше; письмова інформована згода батьків або законних представників пацієнтів та самих пацієнтів. Критерії виключення: клініко-лабораторні ознаки і/або дані ендоскопічного обстеження, які вказували на супутню патологію органів ШКТ (гастрит, гастродуоденіт, панкреатит, холецистит, ентерит, коліт); ожиріння; виражена дисплазія сполучної тканини (оцінена за методикою Л.М. Фоміної); алергопатологія; дотримання особливої дієти (вегетаріанство, веганство, дотримання релігійних постів тощо); відмова від участі в дослідженні.

Відповідно до застосованого лікування пацієнти були розподілені на три групи (І, ІІ і ІІІ), зіставні за віком, статтю пацієнтів і тривалістю захворювання на ДЖМіСО. Хворі усіх груп отримували лікування відповідно до чинного Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення (Наказ МОЗ України від 29.01.2013 р. № 59).

Пацієнти групи І, 31 особа, отримували комплексне лікування, яке, окрім терапії за протоколом, включало прийом комбінованого препарату заліза, міді й марганцю (Тотема), а також синглетно-кисневу терапію (СКТ) із жовчогінним збором. Застосований комбінований препарат заліза (рідка лікарська форма для перорального застосування в ампулах по 10 мл, що містять: 50 мг заліза (у вигляді заліза глюконату); 1,33 мг марганцю (у вигляді марганцю глюконату); 0,7 мг міді (у вигляді міді глюконату). Препарат призначався з 5-го дня перебування в стаціонарі. Застосована доза: перші 5 діб – по 50 мг на добу за елементарним залізом (1 ампула препарату), надалі протягом 120 діб – по 2 мг/кг маси тіла, але не більше 100 мг на добу. СКТ застосована у вигляді коктейлю із жовчогінним збором (цмину піщаного квіток 0,4 г, деревію трави 0,2 г, м’яти перцевої листя 0,2 г, коріандру плодів 0,2 г) із 2-го дня лікування – по 100 мл 2 рази на день за 40 хв до їжі протягом 10 діб.

30 дітей, які увійшли до групи ІІ, додатково до лікування згідно з чинним клінічним протоколом отримували комбінований препарат заліза, міді і марганцю за схемою, аналогічною застосованій у групі І. Пацієнтів груп І і ІІ в обов’язковому порядку інформували про правила прийому препарату і можливі побічні ефекти.

Група ІІІ включала 30 дітей, які отримували лікування згідно з чинним протоколом, без включення додаткових лікувально-профілактичних заходів.

З усіма дітьми та їхніми батьками було проведено роз’яснювальну бесіду про залізодефіцитні стани, а також надано докладні рекомендації щодо раціонального харчування із включенням продуктів, багатих на залізо.

Після курсу лікування хворих спостерігали протягом 12 місяців.

За дизайном дослідження було проспективним: диференційовано вивчали клінічні прояви ДЖМіСО і ЛДЗ у пацієнтів до і після застосування комплексного лікування із включенням СКТ і комбінованого препарату заліза і порівнювали з відповідними показниками за застосування традиційного лікування, а також традиційного лікування та застосування додатково комбінованого препарату заліза.

Статистичну обробку даних виконано за допомогою Microsoft Excel 2010.

Результати і обговорення

Динаміка клінічного стану пацієнтів під час лікування реєструвалася щоденно на основі суб’єктивної оцінки стану самими хворими та даних об’єктивного обстеження лікарем. Динаміка стану хворих за основними групами клінічних симптомів представлена на рисунку 1.

Рисунок 1. Середня тривалість (у днях) клінічної симптоматики у дітей із дисфункцією жовчного міхура і сфінктера Одді та латентним дефіцитом заліза (М ± m)

 

Рисунок 1. Середня тривалість (у днях) клінічної симптоматики у дітей із дисфункцією жовчного міхура і сфінктера Одді та латентним дефіцитом заліза (М ± m)

Як видно з представлених даних, найшвидша позитивна динаміка в ході лікування, як щодо больової, так і диспепсичної і астено-вегетативної симптоматики, спостерігалася в групі І, де було проведене комплексне лікування із застосуванням СКТ із жовчогінними травами і комбінованого препарату заліза. Хворі І групи відзначали поліпшення самопочуття і апетиту. У пацієнтів груп ІІ і ІІІ в ході лікування триваліше зберігалися клінічні ознаки ДЖМіСО.

Динаміку ехохолецистографічних показників у хворих на ДЖМіСО і ЛДЗ було досліджено при проведенні динамічної ультразвукової холецистографії із жовчогінним сніданком на 11-13-й день лікування. Встановлено, що після проведеної терапії частота нормалізації моторики жовчних шляхів була статистично достовірно вищою (р < 0,05) у групі І, де додатково до лікування за протоколом застосовували СКТ із жовчогінними травами і комбінований препарат заліза. Застосування додатково комбінованого препарату заліза на вказаному етапі дослідження (група ІІ) не впливало на частоту випадків нормалізації показників динамічної ультразвукової холецистографії після курсу лікування.

Переносимість застосованого лікування була задовільною, побічних реакцій виявлено не було.

Наприкінці лікування у стаціонарі було досягнуто ліквідації клінічних симптомів ДЖМіСО у всіх пацієнтів. Із метою з’ясування стійкості досягнутого клінічного ефекту проводилося катамнестичне спостереження пацієнтів протягом 1 року після виписки зі стаціонару.

На 21-23-ю добу від початку лікування в групах І і ІІ констатовано зменшення блідості шкірних покривів і слизових; не було скарг на млявість, слабкість, зниження і спотворення апетиту, зниження толерантності до фізичних навантажень. У пацієнтів групи ІІІ, які отримали рекомендації щодо корекції дієти і не застосовували феротерапію, вказані скарги зберігалися. Показники периферичної крові у дітей із функціональними розладами біліарного тракту і ЛДЗ під впливом застосованого лікування наведені в таблиці 1.

Як видно з таблиці 1, у хворих груп І і ІІ спостерігалася статистично достовірна (р < 0,05) позитивна динаміка показників вмісту гемоглобіну, кількості еритроцитів, середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах та кольорового показника, а також середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах. У групі IІІ показники периферичної крові на 21-23-ю добу статистично достовірно не відрізнялися (р > 0,05) від таких до лікування. Оскільки нормальні показники периферичної крові не є ознакою остаточного усунення дефіциту заліза, для повного відновлення депо заліза в організмі феротерапію було продовжено згідно з наведеною схемою.

При обстеженні через 3 і 6 місяців після лікування було виявлено повторну появу клінічних симптомів захворювання у частини хворих (табл. 2).

Як видно з даних таблиці 2, у пацієнтів І групи протягом 6 місяців після лікування зберігався позитивний ефект терапії, що проявлявся зникненням больової абдомінальної симптоматики, а також диспепсичних, астено-вегетативних проявів та клінічних ознак сидеропенії. В групі ІІ через 3 місяці спостерігалася значущо вища (р < 0,05) частота спонтанного і пов’язаного з психоемоційним навантаженням абдомінального болю, а також диспепсичних і астено-вегетативних симптомів, у порівнянні з групою І. При огляді у 2 із 30 пацієнтів групи ІІ виявлено сухість шкіри, посмугованість нігтів та виражену тьмяність і посіченість волосся. Після 6 місяців спостереження в групі ІІ виявлено стійкі легкі або середньої вираженості основні клінічні прояви захворювання (больова, диспепсична та астено-вегетативна симптоматика) у 12-28% випадків. Група ІІІ демонструвала нестійкий клінічний ефект лікування з відновленням різних патологічних проявів у 16,7-75% пацієнтів протягом 6 місяців після проведеного лікування.

Одержані результати дають підставу вважати, що застосування комплексу загальноприйнятого лікування, комбінованого препарату заліза і СКТ дає найбільш стійкий клінічний ефект у хворих на ДЖМіСО і ЛДЗ протягом наступних 6 місяців після загострення ДЖМіСО. Пероральна терапія рідкою формою глюконату заліза у вказаних пацієнтів (група ІІ) також сприяє позитивній динаміці перебігу хронічної патології жовчовивідних шляхів і є щадною для ШКТ.

Рисунок 2. Вплив лікування на частоту загострень ункціональних розладів біліарного тракту у дітей із дефіцитом заліза

 

Рисунок 2. Вплив лікування на частоту загострень ункціональних розладів біліарного тракту у дітей із дефіцитом заліза

При аналізі даних про частоту загострень ДЖМіСО у досліджуваних пацієнтів протягом року катамнестичного спостереження (рис. 2) встановлено, що при комплексному лікуванні із застосуванням СКТ із жовчогінними травами і комбінованого препарату заліза у дітей із ДЖМіСО і встановленим на початку лікування ЛДЗ (група І) вдалося знизити частоту загострень ДЖМіСО протягом року у 2,52 рази. В групі ІІІ, де пацієнтам проведено курс феротерапії, також досягнуто статистично достовірного зниження (р < 0,05) частоти загострень. У пацієнтів групи ІІІ частота загострень ДЖМіСО залишилася сталою.

Висновки

1. При поєднанні ДЖМіСО і ЛДЗ у дітей корекція існуючого у них дефіциту заліза за допомогою дієти з підвищеним вмістом продуктів, багатих на залізо, є недостатньо ефективною.

2. Корекція дефіциту заліза у дітей із ДЖМіСО і ЛДЗ застосуванням комбінованого препарату заліза, міді і марганцю (Тотема) не лише компенсує у них дефіцит заліза і пов’язані з ним патологічні прояви, а й сприяє легшому перебігу захворювання ДЖМіСО і зниженню частоти загострень протягом року в 1,5 рази.

3. При комплексній терапії із застосуванням комбінованого препарату заліза, міді і марганцю та СКТ із жовчогінними травами у дітей із ДЖМіСО і ЛДЗ спостерігається швидкий регрес клінічних проявів захворювання у фазі загострення, нормалізація моторно-евакуаторної функції жовч­ного міхура у 82,4-87,75% пацієнтів, а також стійка клінічна ремісія ДЖМіСО протягом наступних 6 місяців після лікування і зниження частоти загострень протягом року на 65%.

Список літератури:

1. Баблюк Л.А. Комплексне лікування хронічного некалькульозного холециститу екстрактом артишоку і синглетно-кисневою терапією: автореф. дис. канд. мед. наук. Івано-Франківськ, 2010. 20 с.

2. Лоранская И.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта / И.Д. Лоранская. – М.: Форте принт, 2013. – 92 с.

3. Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги дітям із захво­рю­ваннями органів травлення. – 196 с. (Наказ № 59 від 29.01.2013 р.).

4. Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія». – 46 с. – (Наказ № 709 від 02.11.2015 р.).

5. Шадрін О.Г., Гайдучик Г.А. Проблемні питання харчування дітей раннього віку та шляхи їх вирішення / Український медичний часопис 2 (112) – III/IV 2016. – С. 68-69.

6. De Andrade Cairo R.C. Iron deficiency anemia in adolescents; a lite­ra­ture review / De Andrade Cairo R.C., Rodrigues Silva L., Carneiro Bustani N., Ferreira Marques C.D. // Nutr Hosp. 2014 Jun 1; 29 (6): 1240-9. doi: 10.3305/nh.2014.29.6.7245. Review.PMID:24972460

7. Oral Iron for Anemia: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost-effectiveness and Guidelines Rapid Response Report: Summary with Critical Appraisal [online] // Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; [2016] https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/jan-2016/RC0735%20Oral%20Iron%20Final.pdf

8. Queiroz D.M. Iron status and Helicobacter pylori infection in symptomatic children: an international multi-centered study / D.M. Queiroz, P.R. Harris, I.R. Sanderson, H.J. Windle, M.M. Walker, A.M. Rocha, G.A. Rocha, S.D. Carvalho, P.F. Bittencourt, L.P. de Castro, A. Villagrán, C. Serrano, D. Kelleher, J.E. Crabtree // PLoS One. 2013 Jul 4; 8 (7): e68833. doi: 10.1371/ journal.pone.0068833. Print 2013

9. Yokusoglu M. The altered autonomic nervous system activity in iron deficiency anemia / M. Yokusoglu, O. Nevruz, O. Baysan, M. Uzun, S. Demirkol, F. Avcu, C. Koz, T. Cetin, A. Hasimi, A. Ural, E. Isik // Tohoku J Exp Med. 2007 Aug; 212 (4) 397-402. PMID:17660705

10. Zariwala M.G. Comparison Study of Oral Iron Preparations Using a Human Intestinal Model / M.G. Zariwala, S. Somavarapu, S. Farnaud // Sci Pharm. – 2013. Dec; 81(4). – Р. 1123-1139.