Кашель у дітей: як зробити раціональний вибір препарату?

Відомо, що кашель – це один із найпоширеніших симптомів, з яким має справу педіатр. Запорукою ефективного лікування кашлю є усунення його причини, що передбачає своєчасне і коректне встановлення діагнозу. Як правило, у більшості випадків метою призначення протикашльової терапії у дітей є насамперед розрідження мокротиння та зниження його адгезивних властивостей.

Основними групами лікарських препаратів, які поліпшують відкашлювання мокротиння, є відхаркувальні та муколітичні (секретолітичні) препарати.

Відхаркувальні препарати (переважно рослинного походження) доволі часто використовуються під час лікування кашлю у дітей. Але це не завжди виправдано, оскільки:

• їх дія нетривала; інколи необхідні часті прийоми малих доз (що 2-3 год);
• підвищення разової дози спричинює нудоту, блювання; застосування може супроводжуватися такими побічними реакціями, як посилення чи стимуляція блювального рефлексу (іпекакуана, термопсис), кашльового рефлексу (термопсис), послаблювальна дія (аніс, солодка, материнка); спазм голосової щілини з подальшою асфіксією (ментол);
• можуть значно збільшувати об’єм бронхіального секрету, який маленькі діти не в змозі відкашляти. Це спричинює так званий синдром заболочування, погіршення дренажної функції легень і повторне інфікування патогенами;
• не рекомендується сполучати з антигістамінними і седативними засобами;
• не рекомендується застосовувати у дітей із бронхообструктивним синдромом.

На думку експертів, відхаркувальні препарати рослинного походження мають сумнівну ефективність і у маленьких дітей можуть викликати різноманітні побічні ефекти (зокрема такі серйозні, як анафілаксія). Таким чином, призначення цих засобів є радше традицією, ніж необхідністю. Крім того, рослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки, бо остання залежить від якості сировини і її переробки.

Муколітичні препарати (ацетилцистеїн, бромгексин*, амброксол**, карбоцистеїн та ін.) впливають на гель-фазу бронхіального секрету й ефективно розріджують мокротиння, не збільшуючи суттєво (на відміну від відхаркувальних) його кількість.

Одним із препаратів, які найчастіше використовуються у разі кашлю, є ацетилцистеїн. Серед важливих властивостей, які зумовлюють його ефективність, можна виокремити:

• є активним щодо будь-якого виду мокротиння, у тому числі гнійного, оскільки, на відміну від інших муколітиків, здатний розріджувати гній;
• завдяки здатності гальмувати полімеризацію мукопротеїнів, знижувати в’язкість і адгезивність, ацетилцистеїн оптимізує функцію мукоциліарного транспорту і зменшує ступінь пошкодження бронхіального епітелію;
• інгібує адгезію бактерій на епітелії верхніх дихальних шляхів, знижує колонізацію вірусами й бактеріями слизових оболонок, результатом чого є достовірне зменшення частоти інфекційних ускладнень ГРВІ у дітей;
• стимулює синтез секрету мукозних клітин, які лізують фібрин і кров’яні згустки;
• має антиоксидантні властивості та захищає клітини від вільнорадикального окислення, притаманного процесам запалення. Завдяки цьому зменшується запалення бронхів, вираженість клінічних симптомів, підвищується ефективність лікування;
• має високий профіль безпеки, оскільки є похідним амінокислоти.

Було показано, що у хворих із захворюваннями дихальних шляхів частота побічних ефектів під час прийому ацетилцистеїну не перевищувала таку під час прийому плацебо.

У педіатричній практиці накопичений позитивний багаторічний досвід застосування препарату АЦЦ® (ацетилцистеїн). Показаннями до його застосування є гострі та хронічні захворювання респіраторного тракту, які супроводжуються утворенням в’язкого мокротиння.

Ефективність і безпечність препарату АЦЦ® було показано у дослідженні, в якому порівнювали результати застосування деяких відхаркувальних та муколітичних препаратів у дітей різних вікових категорій із гострими і хронічними бронхолегеневими захворюваннями. Тривалість дослідження становила близько 3 років.

Загалом у дослідження увійшло 259 дітей віком із перших днів життя до 15 років. Серед них 92 дитини отримували ацетилцистеїн-гранулят (АЦЦ® 100, АЦЦ® 200), 117 дітей – амброксол у вигляді таблеток, сиропу, інгаляційно і ін’єкційно, 50 пацієнтів становили групу порівняння (із них 30 хворим був призначений бромгексин, 20 – мукалтин***). Методи введення препаратів залежали від характеру респіраторної патології та віку дитини. Препарати використовували у звичайних терапевтичних дозах, терапія тривала від 5 до 15 днів. Оцінювали терміни появи продуктивного кашлю, зменшення його інтенсивності і терміни одужання. Крім того, оцінювалася в’язкість мокротиння.

Критерієм виключення з дослідження було застосування інших муколітиків, відхаркувальних або протикашльових препаратів менш ніж за 14 днів до початку дослідження.

У дітей із гострим бронхітом при застосуванні ацетилцистеїну на другий день призначення кашель дещо посилювався, але ставав більш продуктивним, на 3-й день лікування відзначалося ослаблення кашлю, а на 4-5-й – його зникнення. В разі призначення амброксолу у половини дітей інтенсивність кашлю значно зменшувалася на четверту добу терапії, а на 5-6-у добу, як правило, дитина одужувала. Бромгексин показав непоганий муколітичний ефект, проте сприяв поліпшенню реологічних властивостей мокротиння і зменшенню інтенсивності кашлю в середньому на 1-2 доби пізніше за амброксол і на 2-3 доби пізніше за ацетилцистеїн. При призначенні мукалтину кашель був досить вираженим 6-8 днів, і одужання спостерігалося до 8-10-го дня від початку захворювання. Побічних ефектів виявлено не було.

Таким чином, у дітей із гострим бронхітом найкращий клінічний ефект був досягнутий при використанні ацетилцистеїну (АЦЦ®).

Однією з груп спостереження в нашому дослідженні були хворі на бронхіальну астму віком від 3 до 15 років. У періоді нападів БА при призначенні ацетилцистеїну в комплексній терапії найкращий ефект був досягнутий у дітей молодшої вікової групи. Водночас призначення ацетилцистеїну дітям у післянападовому періоді бронхіальної астми при розвитку бронхіту, ускладненого бактеріальною інфекцією, безумовно, сприяло швидкому зменшенню вираженості симптомів у всіх спостережуваних пацієнтів. Посилення бронхообструктивного синдрому у дітей із бронхіальною астмою не виявлено.

Аналізуючи результати лікування у різних вікових групах, було встановлено такі закономірності. У дітей перших трьох років життя найкращий клінічний ефект був досягнутий при використанні ацетилцистеїну. При призначенні бромгексину та амброксолу також відзначався виражений муколітичний ефект, але в більш пізні, ніж у ацетилцистеїну, терміни від початку лікування. Найменшу клінічну ефективність мав мукалтин.

У дітей старшого віку за наявності бронхоспазму найкращий клінічний ефект був отриманий при призначенні амброксолу або бромгексину у поєднанні з β₂-адреноміметиками. Оптимальним виявилося поєднання інгаляційного і перорального прийомів амброксолу. А у дітей старшої вікової групи перебіг респіраторної патології відбувався без бронхообструктивного синдрому, найкращий клінічний ефект мав ацетилцистеїн.

Обговорюючи питання раціонального призначення муколітиків, необхідно зазначити, що найширше застосування в педіатричній практиці мають препарати на основі ацетилцистеїну та амброксолу. Тому варто мати на увазі, що під час призначення лікування слід віддати перевагу ацетилцистеїну у таких випадках:

• є необхідність швидкого досягнення ефекту розрідження й видалення мокротиння із дихальних шляхів. Амброксол, який має переважно мукорегулювальну дію, впливає на реологічні властивості мокротиння через триваліший термін, ніж ацетилцистеїн;
• при бактеріальних інфекціях (зокрема, при призначенні антибіотиків), оскільки, на відміну від амброксолу, ацетил­цистеїн має здатність розріджувати гнійне мокротиння, таким чином допомагаючи його видаленню і запобігаючи поширенню інфекції.

Отже, досвід клінічного застосування ацетилцистеїну (АЦЦ®) у дітей показав його ефективність при гострих респіраторних захворюваннях, а також при захворюваннях органів дихання, що супроводжуються накопиченням гнійного секрету в респіраторному тракті.

* Міжнародна непатентована назва – Bromhexine; ** міжнародна непатентована назва – Ambroxol; *** суміш полісахаридів із алтеї лікарської, міжнародна непатентована назва – Althaea officinalis.

Реферативний огляд підготовано за матеріалами:

Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. РМЖ, 2009, № 19