Обстеження серцево-судинної системи

Обстеження серцево-судинної системи (ССС) охоплює суб’єктивне (збір скарг і анамнезу) і об’єктивне (огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію) обстеження.

Типові скарги: біль або неприємні відчуття у ділянці серця, втома при фізичному навантаженні, серцебиття та розлади серцевого ритму, задишка, зміна кольору шкіри, затримка фізичного розвитку. Уточнюють час появи скарг, наявність захворювань ССС у родині. У дітей раннього, особливо грудного, віку звертають увагу на раптовий крик, занепокоєння, порушення акту смоктання, значне потовиділення, напади ціанозу й задишки.

Огляд

вгору

Об’єктивне обстеження дитини розпочинають із загального огляду і послідовно проводять огляд обличчя, шиї, ділянки серця, живота і кінцівок. Оцінюють загальний стан дитини, положення в ліжку, свідомість.

У здорової дитини загальний стан задовільний, вона активна, свідомість не порушена, фізичний розвиток відповідає віку, колір шкіри і слизових оболонок рожевий.

У разі патології:

• положення в ліжку вимушене – напівсидячи, сидячи зі спущеними ногами, спираючись руками на подушки – ортопное; колінно-ліктьове або сидячи навпочіпки, притискаючи коліна до живота;
• відставання у зрості і зниження маси тіла; диспропорція розвитку верхньої чи нижньої частини тіла (розвинений плечовий пояс, тоді як таз і нижні кінцівки недорозвинені);
• ціаноз шкіри і слизових оболонок, дифузний або місцевий, навколо рота, ціаноз пальців, рук, ніг, кінчика носа, вушних раковин (акроціаноз);
• блідість шкіри обличчя, бузково-малиновий рум’янець на щоках (facies mitralis).

Під час огляду обличчя приділяють увагу його виразу (страх, страждання). При огляді шиї виявляють пульсацію і вибухання сонних артерій і яремних вен. Значну пульсацію сонних артерій («танець каротид») можна виявити медіально від m. sterno- clеidomastоideus.

Визначають симптом Мюссе (синхронна пульсація сонних артерій із похитуванням голови).

Пам’ятайте! Незначна пульсація сонних артерій буває у здорових дітей у горизонтальному положенні і в таких, які швидко збуджуються.

Набухання яремних вен з їх пульсацією (венний пульс) виявляють латерально від m. sterno­clеidomastоideus. Позитивний венний пульс відмічають у разі збігу пульсації яремних вен із пульсацією сонних артерій.

У нормі венний пульс негативний (пульсація яремних вен на шиї слабко виражена і не збігається з пульсом сонних артерій).

Під час огляду грудної клітки звертають увагу на наявність деформації в ділянці серця у вигляді «серцевого горба».

Серцевий поштовх – дифузна пульсація великої чи навіть усієї ділянки проекції серця (лише при патології).

Верхівковий поштовх – це ритмічна локальна пульсація невеликої ділянки стінки грудної клітки в ділянці проекції верхівки серця, зумовлена поштовхом верхівки серця під час систоли. Виявляють у здорових дітей із помірним розвитком підшкірно-жирового шару.

У здорових дітей із недостатньо вираженою підшкірною клітковиною виявляють нерозширені та неповнокровні підшкірні судини.

У разі патології судини значно розширені, повнокровні, на передній черевній стінці виявляють венозний малюнок і утворення анастомозів довкола пупка – «голова медузи» (caput medusae).

Пульсація в надчеревній ділянці може виявлятись у здорових дітей із короткою грудною кліткою або низьким стоянням діафрагми. При патології вона має серцеве чи аортальне поход­жен­ня.

При огляді верхніх і нижніх кінцівок звертають увагу на колір (ціанотичний, мармуровий малюнок), зміну форми кінцевих фаланг пальців рук і ніг («барабанні палички», нігті у вигляді «годинникових скелець»), капілярний пульс (пульс Квінке). Для перевірки капілярного пульсу легенько натискають на кінчик нігтя до появи посередині блідої плями. У разі позитивного капілярного пульсу ця пляма періодично червоніє і блідне, відповідно до систоли і діастоли.

Пальпація

вгору

Пальпаторно визначають стан пульсу, ділянки серця та набряки.

Дослід­жен­ня пульсу проводять під час сну або в стані спокою дитини. Пульс визначають на поверхнево розташованих артеріях: a. radialis, a. carotis, a. temporalis, a. femoralis, a. dorsalis pedis, найчастіше – на променевій артерії.

Правила дослід­жен­ня пульсу

Визначення пульсу здійснюють у положенні сидячи або лежачи в спокійному стані. Спочатку пульс пальпують на обох руках одночасно. Другим і третім пальцями обох рук охоплюють руки дитини з тильного боку в ділянці променево-зап’ясткового суглоба, великий палець розміщується на тильному боці передпліччя, а вказівний, середній і безіменний – на променевій артерії. Руки дитини розслаблені і розташовані на рівні серця. Оцінюють синхронність пульсу, порівнюючи величину і частоту пульсових хвиль на обох променевих артеріях. При однакових показниках пульс синхронний. Надалі визначають стан пульсу на одній руці й оцінюють його характеристику: частоту, ритмічність, наповнення, напруження.

Пульс на a. femoralis досліджують у вертикальному і горизонтальному положенні дитини, пальпацію проводять вказівним і середнім пальцями правої руки у паховій складці в місці виходу артерії з-під пупартової зв’язки.

Пульс на a. dorsalis pedis визначають у горизонтальному положенні. Лікар кладе долоню на зовнішній край стопи дитини і пальпує артерію ІІ, ІІІ, ІV пальцями.

У дітей грудного віку за необхідності пульс визначають на a. temporalis, на яку дуже м’яко натискують з одного боку у скроневій ямці кінчиками ІІ і ІІІ пальців.

Увага! Частоту пульсу підраховують не менше ніж за 1 хв, особливо у немовлят. Частота пульсу дитини залежить від віку: що молодша дитина, то пульс частіший.

Нормативні показники частоти пульсу в дітей зображені в таблиці 1.

Звичайно один пульсовий удар відповідає одному серцевому скороченню, тому частоту пульсу можна визначати за частотою серцевих скорочень під час аускультації серця або пальпації верхівкового поштовху.

Допустимі фізіологічні відхилення показників частоти серцевих скорочень від середніх нормативів:

• коливання на 10% у бік зменшення і збільшення;
• у дівчаток частота пульсу на 3–5 ударів за 1 хв більша, ніж у хлопчиків;
• у період статевого дозрівання частота може бути на 10–12 ударів за 1 хв більша, ніж нормативні цифри;
• у здорових дітей частота пульсу збільшується при страху і хвилюванні, фізичному навантаженні. За спокійного стану частота має відновлюватися через 2–3 хв.

Ритм пульсу визначають за рівномірністю чергування пульсових поштовхів. У здорової дитини пульсові поштовхи виникають один за одним через однакові проміжки часу – пульс ритмічний (pulsus regularis). Неритмічний пульс (pulsus irregularis) виявляють у разі виникнення пульсових хвиль через неоднакові проміжки часу.

У здорових дітей віком від 2 до 11 років відмічають дихальну аритмію (частота пульсу на вдиху збільшується, на видиху – зменшується), яка при затримці дихання зникає.

Напругу пульсу визначають, стискаючи артерію до його зникнення. Розрізняють пульс нормальної напруги, твердий (pulsus durus) і м’який (pulsus mollis).

Наповнення пульсу визначають, стискуючи артерію проксимально розташованим пальцем правої руки до зникнення пульсу. Дистально розташований палець відчуває наповнення артерії кров’ю. Виділяють пульс задовільного наповнення, повний (pulsus plenus) і порожній (pulsus vacuus).

Форму пульсу розрізняють за швидкістю підйому і спуску пульсової хвилі. При помірному здавлюванні артерії обома пальцями реєструють відчуття швидкого підйому і спаду пульсової хвилі – це пульс швидкий, такий, що скаче (p. celer). При повільному підйомі і спуску пульсової хвилі пульс повільний, млявий (p. tardus).

Величину пульсу визначають на підставі наповнення і напруження. Розрізняють пульс нормальної, хорошої величини, великий, або високий пульс (p. magnus або p. altus), малий або низький (p. parvus або p. humilis), слабкий, чи ниткоподібний (p. filiformis).

У нормі пульс синхронний, ритмічний, нормальної напруги, задовільного наповнення, нормальної величини.

При пальпації ділянки серця визначають серцевий і верхівковий поштовхи.

Для виявлення серцевого поштовху (удар шлуночків серця) долоню правої руки всією поверхнею кладуть на місце проекції серця на груднину, а пальці – вздовж міжреберних проміжків до аксилярної ділянки.

Критерії серцевого поштовху: поширеність (розміри шлуночків серця), сила.

У здорових дітей серцевий поштовх не визначається.

При патології з’являється виражена пульсація в ділянці абсолютної тупості серця, наявність тремтіння – симптом «котячого муркотіння» (fremisement cataire), який може бути систолічний або діастолічний. Систолічне тремтіння співпадає з верхівковим поштовхом, діастолічне тремтіння визначають в інтервалі між скороченнями серця. «Котяче муркотіння» пальпують долонею або пальцями правої руки над ділянкою ІІ міжребер’я праворуч і ліворуч від груднини, а також в проекції верхівки серця.

Шум тертя перикарду пальпують в основі серця і біля верхівки.

При пальпації верхівкового поштовху (удар верхівки серця) лікар кладе долоню правої руки на ліву половину грудної клітки в основу грудини на рівні ІV–V міжребер’я до аксилярної ділянки (l. axillaris anterior) і спостерігає приблизне розташування верхівкового поштовху. Після цього виявляють максимальний поштовх, переміщуючи пальці по міжреберному проміжку ззовні до середини в напрямку грудини. Оцінюють його локалізацію, поширеність, висоту і резистентність (силу), а також вказують межребер’я і його положення відносно топографічної лінії на грудній клітці.

Локалізація верхівкового поштовху залежить від віку дитини. У дітей раннього віку верхівковий поштовх в нормі локалізується в ІV міжребер’ї, у середньому і старшому віці – в V міжребер’ї.

Поширеність (площа) верхівкового поштовху: в нормі верхівковий поштовх локалізований. У дітей раннього віку його площа приблизно дорівнює 1 × 1 см, у старших – 2 × 2 см. При збільшенні площі – поштовх розлитий.

Висоту (величину) верхівкового поштовху оцінюють за амплітудою коливань міжреберних проміжків під час систоли.

Резистентність – це тиск, що відчуває палець лікаря під час пальпації.

У нормі верхівковий поштовх локалізований, помірної висоти й сили.

Пальпаторно виявляють «приховані» серцеві набряки. Для цього надавлюють пальцем на шкіру в ділянці передньої поверхні гомілки, відпускають його і проводять кінчиком пальця вздовж шкіри гомілки зверху вниз. Утворення заглиблення (ямки) є ознакою набряків. У нормі шкіра миттєво вирівнюється – набряків немає.

Перкусія

вгору

За допомогою перкусії визначають величину, конфігурацію і положення серця.

Розрізняють відносну й абсолютну серцеву тупість. Абсолютна серцева тупість обіймає невелику зону передньої поверхні серця, що безпосередньо прилягає до грудної клітки. При перкусії в цій ділянці виявляють тупий звук. Більша частина серця прикрита краями легень – відносна тупість, її межі відповідають дійсним межам серця. Перкусія в зоні відносної тупості має вкорочений звук.

Правила і методика перкусії:

• проводять у вертикальному і горизонтальному положенні дитини, залежно від її стану і віку. Розміри серцевої тупості у вертикальному положенні на 10–15% менші, ніж у горизонтальному;
• застосовують переважно безпосередню перкусію. Посередню перкусію проводять у підлітків і дітей зі значним розвитком мускулатури й підшкірної клітковини;
• відносні межі серця визначають шляхом тихої перкусії, а абсолютні – найтихішої;
• перкусію здійснюють по міжреберних проміжках у напрямку від легеневої тканини до серця (від ясного легеневого до притупленого або тупого звуку); палець розташовують паралельно межі серця;
• відносну межу серця визначають за зовнішнім краєм пальця, а абсолютну – за внутрішнім.

Порядок перкусії: 1 – права, 2 – верхня, 3 – ліва межі відносної й абсолютної тупості серця.

Межі відносної тупості серця

Права межа серця:

1. Визначають нижню межу правої легені (або верхній край печінки). Розпочинають перкусію з ІІ–ІІІ міжребер’я по правій середньо-ключичній лінії паралельно ребрам до нижньої межі правої легені (у нормі розташована на рівні VI ребра).

2. Палець-плесиметр переносять на І ребро і І міжребер’я, вище розташовують його паралельно потрібній межі серця (перпендикулярно ребрам), перкутуючи із середньою силою (тиха перкусія) у напрямку серця, до зміни перкуторного звуку на притуплений. Оцінку межі відносної серцевої тупості проводять за зовнішнім краєм пальця-плесиметра.

Визначення верхньої межі відносної тупості серця здійснюють по парастернальній лінії (у маленьких дітей – по лівій серединно-ключичній лінії). Розпочинають перкусію від І міжребер’я паралельно до ребер, пересуваючи палець-плесиметр донизу послідовно по ребру і міжребер’ю (тиха перкусія). Оцінюють за верхнім краєм пальця, оберненим до ясного перкуторного звуку.

Ліва межа серця:

1. Спочатку знаходять верхівковий поштовх.

2. Перкусію розпочинають від передньої пахвової лінії. Перкутують по міжребер’ю, в якому виявили верхівковий поштовх, паралельно до груднини й очікуваної лівої межі до притуплення перкуторного звуку.

Увага! Палець-плесиметр притискають до грудної клітки бічною, а не долоннею поверхнею. Оцінювання лівої межі відносної серцевої тупості проводять також за зовнішнім краєм пальця, оберненим до ясного перкуторного звуку.

У нормі межі відносної серцевої тупості залежать від віку дитини (див. табл. 2 і рис.1).

Межі абсолютної серцевої тупості

При визначенні абсолютної тупості серця порядок перкусії аналогічний визначенню відносної серцевої тупості, але застосовують тиху чи найтихішу перкусію. Оцінюють межі абсолютної серцевої тупості за внутрішнім краєм пальця. Як і межі відносної серцевої тупості, межі абсолютної тупості залежать від віку дитини (див. табл. 3).

В англомовній літературі не надають великого клінічного значення визначенню абсолютної тупості серця.

Згідно з наказом МОЗ України № 518/674 від 20.07.2009, визначення функціональних можливостей ССС рекомендується проводити за пробою Руфьє.

При визначенні зниження рівня функціональних можливостей ССС, за відсутності клінічних проявів хвороби, проводиться додаткове обстеження дитини зі зміною групи для занять на уроках фізичної культури.

Методика проведення функціональної проби Руфьє

Учень повинен виконати 30 присідань з витягнутими вперед руками протягом 45 с. Учневі пропонують самостійно і голосно проводити рахунок («один», «два» тощо), що дає змогу уникнути затримки дихання.

Після 3–5 хв відпочинку у положенні сидячи підраховують пульс кожні 15 с, доки не буде отримано 2–3 однакові цифри.

Після закінчення присідань учень сідає і проводить підрахунок пульсу за перші 15 с першої хвилини відновлення і за останні 15 с першої хвилини відновлення.

Оцінювання функціональних можливостей ССС проводять за індексом Руфьє (ІР), що розраховується за формулою:

де: ЧСС1 – пульс за 15 с у стані спокою; ЧСС2 – пульс за перші 15 с першої хвилини відновлення; ЧСС3 – пульс за останні 15 с першої хвилини відновлення.

Рівні функціонального резерву серця визначаються з урахуванням п’яти градацій: менше 3 – високий рівень; 4–6 – вище середнього (добрий); 7–9 – середній; 10–14 – нижче середнього (задовільний); більше 15 – низький.

Аускультація

вгору

Правила і методика аускультації:

• вислуховують серце дитини у вертикальному, горизонтальному положенні, на лівому боці, у спокійному стані;
• порівнюють дані аускультації на вдиху, видиху і при затримці дихання;
• аускультацію проводять в певній послідовності (табл. 4).

У нормі на всіх 5 точках вислуховують І і ІІ тони (табл. 5). Іноді в дітей у положенні на лівому боці вислуховують дуже слабкий, лабільний ІІІ тон, який виникає після ІІ тону.

Перший тон відповідає пульсовому удару на сонній артерії або верхівковому поштовху. Пауза між першим і другим тонами коротша, ніж між другим і першим. Верхівковий поштовх співпадає з І тоном.

Аускультативно визначають: ритм серця, звучність, ясність тонів, наявність шумів і їх характеристику (тембр, силу, у якій фазі діяльності серця їх чути (систолічній чи діастолічній), яку частину систоли чи діастоли займають, зв’язок з тонами серця (разом з тоном, трохи відступає від тону), а також пов’язаність зі зміною положення тіла або фізичним навантаженням.

У здорової дитини тони серця ритмічні, звучні, ясні. Помірно ослаблені тони у дітей перших днів життя, а також при виснаженні, ожирінні. У разі патології спостерігається посилення або послаблення в різних точках.

Тахікардія – пришвидшення серцевих поштовхів, брадикардія – їх уповільнення.

Шуми

Розрізняють органічні, функціональні та фізіологічні шуми.

Органічні шуми (серцеві) пов’язані з органічним ушкод­жен­ням серця (набуті або природжені вади серця) або значним стисканням серця і великих судин пухлиною середостіння, ексудативним плевритом (позасерцеві ушкод­жен­ня організму).

Функціональні шуми виникають при порушенні функції серця внаслідок позасерцевих захворювань.

Фізіологічні шуми (акцидентальні, «невинні») вислуховують у здорових дітей. Іноді функціональні і фізіологічні шуми об’єднують як неорганічні шуми.

Звертають увагу на інтенсивність, тембр (грубий, дуючий, м’який), тривалість (короткий чи тривалий), локалізацію (точка максимального вислуховування), зв’язок із тонами, систолою, діастолою, ділянка найбільшого проведення і відношення до зміни положення тіла і фізичного навантаження.

Розрізняють систолічний і діастолічний шуми. Систолічний вислуховують під час систоли (відносно коротка пуаза між І та ІІ тонами). Діастолічний вислуховують під час діастоли (відносно довга пауза між ІІ і І тонами).

Органічні шуми гучні, постійні, тривалі, проводяться за межі серця, зберігаються при зміні положення тіла і фізичному навантаженні, не змінюються при диханні.

Функціональні шуми не постійні, не проводяться за межі серця, змінюються при фізичному навантаженні і положенні тіла, при диханні.

До екстракардіальних шумів відносять шум тертя перикадру.

Він не збігається з тонами серця, вислуховується в обидві фази (систолу і діастолу), посилюється при натисканні стетоскопом, при затримці дихання на тлі глибокого видиху (зближуються листки перикарду), у вертикальному положенні хворого, при нахилі вперед.

Техніка вимірювання артеріального тиску

вгору

Артеріальний тиск (АТ) у дітей вимірюють за допомогою пружинного чи електронного манометра. Розмір манжеток має відповідати віку дитини. При окружності плеча більш ніж 15 см користуються манжеткою для дорослих.

Правила виміру АТ:

1. За 1 год до цього дитина має бути в спокійному стані, без фізичного навантаження, за 3 год – не пити кави, чаю, не приймати препарати, які впливають на показники АТ.

2. АТ вимірюють двічі-тричі з інтервалом у 2–3 хв, за вихідне беруть мінімальні цифри ­тиску.

Різниця між максимальним і мінімальним АТ називається пульсовим тиском.

У нормі у новонародженої дитини АТ дорівнює 70–76/35–38 мм рт. ст. У віці 1 року АТ у нормі становить 90/60 мм рт. ст. Водночас діастолічний АТ повинен дорівнювати 1/2–2/3 від показників систолічного АТ.

Після 1 року в нормі показники АТ визначають за формулами:

(n – кількість років, до 15 років);

(n – кількість років, до 15 років).

Варіантом норми є коливання АТ у межах ± 15 мм рт. ст. Більші відхилення вказують на гіпертензію чи гіпотензію.

Приклад

вгору

Дитина у віці 10 років. Скарг немає, шкіра блідо-рожева, пастозна, набряків немає. Пульс на променевій артерії синхронний, 80 уд./хв, задовільного наповнення, величини та нормальної напруги. Капілярний пульс не визначається. Видимої пульсації і розширення судин не спостерігається. Деформації грудної клітки в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно виявляється в V межребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії, площею 1,5 см2, помірної висоти й сили, позитивний. Межі відносної серцевої тупості: права – по правій стернальній лінії, верхня – ІІІ ребро, ліва – на 0,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Тони серця ритмічні, ЧСС 80 уд./хв, чіткі, шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск 110/60 мм рт. ст. на обох руках.

Висновок: патології ССС не виявлено.

Семіотика уражень ССС, які визначають під час огляду

вгору

Ціаноз: загальний ціаноз шкіри і слизових оболонок спостерігають при вроджених вадах серця.

Ціаноз із вишнево-червоним відтінком характерний для стенозу легеневої артерії, коарктації аорти, відкритої Боталлової протоки, тетради Фалло. При стенозі мітрального клапана відмічається бузково-малиновий рум’янець на щоках (facies mitralis).

Акроціаноз спостерігається при мітральній ваді, вегетативному неврозі.

При тетраді (пентаді) Фалло виникають транзиторні задишково-ціанотичні пароксизми (напади) із пришвидшенням дихання, посиленням ціанозу, збуд­жен­ням дитини.

Блідість шкіри і слизових оболонок відмічається при аортальних вадах серця й інфекційному ендокардиті.

Значну пульсацію сонних артерій, «танець каротид», спостерігають при недостатності аортальних клапанів і широко відкритій аортальній протоці.

Симптом Мюсcе (синхронне з пульсом похитування голови) можна виявити у дітей з недостатністю аортальних клапанів або при широко відкритій аортальній протоці.

Пульсація яремних вен на шиї характерна при недостатності тристулкового клапана.

Серцевий горб (gibbus cardiacus) – деформація в ділянці серця, з’являється у дітей раннього віку з природженими або набутими вадами серця, при кардіомегалії, гіпертрофії міокарда. При гіпертрофії правих відділів серця він розміщений ближче до груднини, а за гіпертрофії лівих відділів – ліворуч від груднини. При ексудативному перикардиті помітне згладжування міжреберних проміжків у ділянці серця.

Наявність серцевого поштовху виявляють найчастіше при вадах серця, емфіземі легень, пухлині середостіння (значне збільшення розмірів серця і сили його скорочень).

Венозний малюнок на шкірі грудної клітки помітний при тетраді або тріаді Фалло, синдромі Ейзенменгера, ексудативному перикардиті. Венозний малюнок на передній черевній стінці визначають при порушенні кровообігу нижньої порожнистої вени (тромбоз, пухлина, асцит). Утворення анастомозів довкола пупка («голова медузи») є наслідком порушення кровообігу по v. portae.

Надчеревну пульсацію виявляють при ваді мітрального клапана, недостатності аортального і тристулкового клапанів. При ваді мітрального поход­жен­ня вона найбільш помітна на висоті вдиху.

Надчеревна пульсація аортального поход­жен­ня (аневризма, пухлина) під час вдиху послаблюється.

Деформацію кінцевих фаланг пальців рук і ніг у вигляді «барабанних» паличок і нігтів у вигляді «годинникових скелець» спостерігають у хворих із хронічним застоєм у малому колі кровообігу, при природжених вадах серця (рис. 2).

Капілярний пульс помічають у хворих із недостатністю клапанів аорти.

Загальні набряки вказують на правошлуночкову недостатність.

Локальні набряки однієї гомілки чи стегна свідчать про тромбофлебіт.

Задишка виникає при мітральному стенозі і недостатності мітрального клапана, кардиті, злипчатому перикардиті, у разі недостатності кровообігу, емболії легеневої артерії, при вроджених вадах серця.

Семіотика порушень, які визначають під час пальпації

вгору

Асинхронний пульс (pulsus differens) можна виявити в разі звуження просвіту або здавлювання артерії (підключичної, пахвової, плечової, променевої) ззовні – збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною, аневризмою аорти, при мітральному стенозі.

Тахікардію спостерігають за гострих вірусно-бактеріальних захворюваннях, гіпертиреозі, анемії, недостатності кровообігу, ендо- і міокардитах, вегетативних дисфункціях. Під час раптового зростання пульсу до 180 уд./хв і більше діагностують пароскизмальну тахікардію.

Брадикардія – важливий симптом у хворих на гіпотиреоз, туберкульозний менінгіт, черевний тиф, дифтерію, міокардит.

Екстрасистолію спостерігають при ревматизмі, неревматичному кардиті, природжених вадах серця, дифтерії, черевному тифі.

Миготлива аритмія часто супроводжує перебіг стенозу мітрального клапана. Дефіцит пульсу при ній потрібно відрізняти від дефіциту пульсу, пов’язаного з екстрасистолією. За миготливої аритмії після незначного фізичного навантаження він збільшується, при екстрасистолії – зменшується або зникає.

Зсув верхівкового поштовху спостерігають у разі збільшення лівого і правого шлуночків, збільшення всієї маси серця, при високому чи низькому стоянні діафрагми, підвищенні тиску в одній із плевральних порожнин, за спайкових процесів.

Розлитий верхівковий поштовх трапляється при збільшенні розмірів серця або його зміщенні ближче до передньої грудної стінки.

Високий резистентний верхівковий поштовх буває при тиреотоксикозі, розширенні середостіння, тонкій грудній клітці, гіпертрофії лівого шлуночка, високому стоянні діафрагми.

Серцевий поштовх помічають візуально і пальпують при тиреотоксикозі, зсуві серця допереду, гіпертрофії правого шлуночка.

«Кошаче муркотіння» (систолічне дрижання в ІІ міжребер’ї праворуч) спостерігають за стенозу устя аорти, а в ІІ міжребер’ї ліворуч – при стенозі устя легеневої артерії і високому дефекті міжшлуночкової перегородки.

Діастолічне дрижання на верхівці серця притаманне мітральному стенозу.

Семіотика порушень, які виявляють перкуторно

вгору

Зміщення меж серця назовні в усі боки спостерігають при ексудативному перикардиті, комбінованих вадах серця.

Зменшення розмірів відносної тупості серця визначають при емфіземі легень.

Розширення судинного пучка наявне в разі пухлин середостіння, збільшення вилочкової залози, аневризмі аорти і легеневої артерії.

Семіотика порушень, які виявляють аускультативно

вгору

Послаблення обох тонів серця (зумовлене погіршенням проведення звуку) можна виявити при: ожирінні, гіпертрофії м’язів, емфіземі легень, наявності ексудату в лівій плевральній або перикардіальній порожнині, міокардиті.

ПослабленняІ тону на верхівці виникає при недостатності мітрального клапана, уповільненій атріо­вентрикулярній провідності, міокардиті.

Послаблення ІІ тону на аорті спостерігають при аортальних вадах серця.

Послаблення ІІ тону на легеневій артерії виникає в разі недостатності клапанів легеневої артерії чи стенозі її устя.

Посилення обох тонів серця виявляють при гіпотрофії, у разі тонкої грудної стінки, високого стояння діафрагми.

ПосиленняІ тону на верхівці відмічають при тонкій грудній стінці, фізичному й емоційному напруженні, відкритій артеріальній протоці, дефекті міжшлуночкової перегородки, вегетосудинній дистонії з гіперкінетичним синдромом, лихоманці, анемії, «спортивному» серці.

ХлопаючийІ тон на верхівці вислуховують за мітрального стенозу, а в основі мечоподібного відростка – при стенозі правого атріовентрикулярного отвору. «Гарматний» І тон спостерігається у разі повної атріовентрикулярної блокади.

ПосиленняІІ тону над аортою найчастіше вислуховують при артеріальній гіпертензії, при переохолод­жен­ні. Посилення ІІ тону над легеневою артерією засвідчує про наявність легеневої гіпертензії у результаті вад серця, деяких захворюваннях легень, а також може спостерігатися при деформаціях грудної клітки.

РозщепленняІІ тону вислуховують при дефекті міжпередсердної перегородки, тетраді Фалло, стенозі легеневої артерії, блокаді правої гілки пучка Гіса.

РоздвоєнняІ тону буває при блокаді атріовентрикулярного вузла або одній із ніжок пучка Гіса.

РоздвоєнняІІ тону фізіологічне, краще вислуховують на основі серця, при глибокому диханні, під час сну чи після фізичного навантаження. Патологічне роздвоєння ІІ тону спостерігають при стенозі устя аорти, артеріальній гіпертензії, мітральному стенозі.

Ембріокардію («маятникоподібний» ритм) вислуховують при гострій серцевій недостатності, пароксизмальній тахікардії, високій лихоманці.

Шуми

вгору

Органічні шуми мають дуючий, скребуючий характер. Точки найкращого вислуховування шумів збігаються з точками найкращої аускультації ураженого клапана серця.

Шуми в ділянці серця вислуховують при вроджених або набутих вадах серця, ураженні ендокарда і перикарда.

Систолічний шум виникає при недостатності мітрального і трьохстулкового клапанів, дефектах перегородок, відкритій артеріальній протоці, стенозі аорти чи легеневого стовбура. Епіцентром указаних шумів є точки, в яких найкраще вислуховуються уражені клапани серця. Систолічний шум над сонною і підключичною артеріями вислуховується при стенозі устя аорти, анемії, лихоманці, тирео­токсикозі.

Діастолічний шум спостерігають у разі стенозу лівого чи правого атріовентрикулярного отвору, недостатності аортального клапана чи клапана легеневої артерії.

Функціональні шуми краще вислуховують на верхівці і над легеневою артерією. Вони завжди систолічні, м’які, дуючі, тихі. Виникають при лихоманці, анемії, нервовому збуд­жен­ні, зменшенні в’язкості крові, нейровегетативних дисфункціях, особливо у підлітків, внаслідок нерівномірного росту різних відділів серця.

Захворювання ССС

вгору

Недостатність кровообігу

Основні клінічні ознаки недостатності кровообігу (НК) при правошлуночковій недостатності: тахікардія, тахіпное, акроціаноз, гіпергідроз. Перкуторні дані: зміщення меж серця назовні. Аускультативні дані: І тон слабкий, ІІ тон над легеневою артерією посилений, розщеплення тонів, аритмія. Також спостерігається гепато- і спленомегалія, олігурія, набряки, гідроперикард, асцит, анасарка.

Клініка набряку легень (лівошлуночковий тип недостатності кровообігу) – кашель, який розвивається поступово, аускультативно над легенями вислуховується крепітація, дрібнопухирчасті вологі хрипи.

Розрізняють три стадії НК (див. табл. 6).

Ревматизм

Характерний поліморфізм клінічних ознак: ревмокардит (міокардит, ендокардит, перикардит або коронарит), поліартрит, хорея, ревматичні вузлики, анулярна еритема, васкуліт, перитоніт.

Основний прояв ревматизму – ревматичний кардит. При ревматичному кардиті можуть уражатись як всі шари серцевої стінки (ендокард, міокард, перикард) – тоді кардит розвивається за типом панкардиту (табл. 7), так і окремі шари (ендокардит, міокардит, перикардит).

Вроджені вади серця

вгору

Залежно від особливостей гемодинаміки розрізняють три групи вроджених вад серця (див. табл. 8).

Основні клінічні ознаки вад серця наведено в ­таблицях 9 і 10.

Попередній розділ навчального посібника «Клінічне обстеження і семіотика уражень органів і систем у дітей» – «Семіотика уражень дихальної системи» – читайте в № 1 (74) 2021.

Продовження – у наступному номері