Діагностика та лікування дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії у дітей та підлітків

Дефіцит поживних речовин відіграє ключову роль у загальному здоров’ї дітей та частоті виникнення багатьох захворювань. Особливо вразливими є діти в період інтенсивного росту та розвитку, коли наслідки дефіциту можуть бути незворотними [1]. Дефіцит заліза (ДЗ) є одним із найпоширеніших дефіцитів поживних речовин у світі та основною причиною анемії. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), цей стан вражає приблизно 2 млрд людей [2, 3], переважно вагітних жінок, а також дітей в антенатальний і постнатальний періоди. Це також найпоширеніша причина анемії [3–8].

У Європі поширеність ДЗ становить менше 2% у дітей віком до 6 місяців [9], 4–18% – віком 6–12 місяців [10], 4–41% – віком 1–3 роки [10], приблизно 2–6% – у дітей дошкільного віку [9] та 8–20% – у дівчат-підлітків [11]. На частоту ДЗ значно впливають соціально-економічні умови [12]. Залізодефіцитна анемія (ЗДA) значно частіше зустрічається у країнах Східної Європи (9–50%), ніж у Західній і Північній Європі (менше 5%) [10].

Біологічна роль заліза та наслідки його дефіциту

Завдяки унікальним хімічним властивостям (легко вступають в окисно-відновні реакції Fe²+/Fe³+) залізо відіграє ключову роль у численних біологічних процесах: виробництві енергії, транспортуванні кисню, імунних реакціях, синтезі біомолекул та ін. Хронічний дефіцит цього елемента, особливо в періоди інтенсивного росту й розвитку, може мати серйозні системні ефекти.

Мікроцитарна анемія є важливим і відносно пізнім (хоча не єдиним) наслідком ДЗ, починаючи з внутрішньоутробного розвитку й надалі [13]. Порушення психомоторного та інтелектуального розвитку може виникати в дітей із хронічним ДЗ навіть без супутньої анемії і бути стійким [14–20], однак переконливих доказів цього наразі немає [21], і результати дослі­джень на сьогодні також неоднозначні [22].

Причини ДЗ у дітей та підлітків

Найпоширенішими причинами ДЗ у дітей є [23–27]:

1. Недостатнє надхо­дження та/або всмоктування заліза зі шлунково-кишкового тракту:

• неправильна дієта (рослинна їжа з низьким вмістом біодоступного заліза);
• вибірковість у харчуванні та фобії;
• втрата ваги (в тому числі анорексія);
• годування дітей немодифікованим коров’ячим молоком;
• дієти з високим вмістом інгібіторів усмоктування заліза (таніни, клітковина, фітинова кислота, щавлева кислота, поліфеноли, кальцій).

2. Хронічна втрата крові:

• тривалі та/або рясні менструальні кровотечі;
• харчова алергія;
• мукозит, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
• запальні захворювання кишечника;
• дивертикул Меккеля;
• рецидивні носові кровотечі.

Усі діти з цими станами та/або ті, хто дотримується дієти з низьким умістом заліза (вегетаріанської, веганської, дієти з високим умістом коров’ячого молока), мають ризик ДЗ. Ризик особливо зростає у періоди підвищеної потреби в залізі [25], зокрема:

• під час швидкого росту в пубертатний період;
• в дітей, які займаються змагальними видами спорту.

Особливості ДЗ у підлітків

ДЗ є особливо поширеною проблемою серед підлітків через інтенсивний ріст та пубертатний спурт. У дівчат-підлітків основною причиною ДЗ є хронічна крововтрата через тривалі та/або рясні менструальні кровотечі. За оцінками, ця проблема зачіпає приблизно 18–38% жінок репродуктивного віку, а ДЗ виникає приблизно у 30–50% дівчат із цим симптомом.

Підлітки з ожирінням також мають підвищений ризик розвитку ДЗ через підвищену секрецію гепсидину в печінці. Ожиріння майже вдвічі збільшує ризик розвитку ДЗ (співвідношення шансів [OR] 2,1; 95% довірчий інтервал [CI] 1,4–3,2) [58]. Крім того, ДЗ приблизно втричі частіше зустрічається у дівчат з ожирінням, ніж у хлопців з ожирінням.

Симптоми та наслідки ДЗ

Симптоматика ДЗ і ЗДА залежить від [59]:

• важкості ДЗ та концентрації гемоглобіну;
• часу початку ДЗ та/або ЗДA та потенціалу для генерації адаптивних механізмів;
• віку дитини;
• поточних потреб у залізі;
• наявності супутніх захворювань.

Симптоми ДЗ такі:

• Загальні симптоми: хронічна слабкість і втома, гірша переносимість фізичних вправ, ослаблений імунітет [76, 77], зниження м’язової функції, погіршення концентрації уваги, дратівливість, психомоторне збу­дження, порушення сну, зниження апетиту, піка (спотворений апетит) [84, 85], знижена фізична здатність [86].
• Порушення нейророзвитку: затримка психомоторного розвитку [60–64], повільніша обробка зорових і слухових подразників [68–74], труднощі в навчанні та проблеми з пам’яттю [62, 78, 79], когнітивні порушення [19, 81].
• Неврологічні розлади: синдром дефіциту уваги/гіперактивність (СДУГ) [65, 66], синдром неспокійних ніг і синдром періодичних рухів кінцівок [66, 75], напади афективного апное в дітей віком 6–48 місяців [66, 80], фебрильні судоми (вищий ризик у дітей з низьким рівнем феритину) [82], порушення сну [83].
• Симптоми, пов’язані зі шкірою та слизовими оболонками: ангулярний хейліт, глосит, порушення смаку, синдром Пламмера–Вінсона (сидеропенія з атрофією слизової оболонки язика, глотки, стравоходу), порушення ковтання [67], суха і шорстка шкіра, койлоніхія (ложкоподібні нігті), підвищена ламкість нігтів, випадіння волосся, сухе та ушко­джене волосся.

Додаткові симптоми ЗДА:

• Загальні симптоми: гіперсомнія, швидка втомлюваність, у тому числі зменшення часу годування в новонаро­джених і дітей грудного віку, головні болі та запаморочення, труднощі з концентрацією уваги та запам’ятовуванням, погана успішність у навчанні [92], дратівливість, повільний темп розвитку [93, 94], втрата свідомості.
• Симптоми, пов’язані зі шкірою та слизовими оболонками: блідість шкіри та слизової оболонки рота і кон’юнктиви, стоматит і глосит [88].
• Серцеві симптоми: прискорений серцевий ритм (тахікардія), функціональний серцевий шум, задишка, симптоми серцевої недостатності.
• Інші симптоми: тривале загоєння ран і тканин [87], тромбоз [89–91].

Моніторинг дефіциту заліза/залізодефіцитної анемії

Сучасні аналітичні методи дають змогу виявити ДЗ в організмі на досить ранній стадії, навіть у латентній фазі дефіциту, тобто до виникнення явних клінічних симптомів. Скринінг чинників ризику та симптомів ДЗ/ЗДA слід проводити в дітей під час кожного візиту, особливо до 3-річного віку. Згідно з одним затвер­дженим графіком, таку оцінку слід проводити у віці 4, 15, 18, 24, 30 та 36 місяців, а потім раз на рік. Раннє виявлення чинників ризику ДЗ та симптомів важливіше для профілактики ЗДA, ніж рутинне лабораторне тестування [138].

Лабораторна діагностика для оцінки статусу заліза (насамперед SF) та загальний аналіз крові показані, якщо під час анамнезу та фізикального обстеження виявляють типові симптоми ДЗ/ЗДA. У цих випадках тестування не слід відкладати.

Лікування дефіциту заліза/залізодефіцитної анемії

Ефективне лікування ДЗ/ЗДА базується на:

• дієтичних рекомендаціях;
• пероральному або, можливо, внутрішньовенному прийомі добавок заліза;
• моніторингу відповіді на лікування.

Дієтичні рекомендації

Діти старше 6 місяців повинні отримувати тверду їжу, багату на залізо [9]. Продуктами з найвищим вмістом заліза є м’ясо (печінка, яловичина, свинина, дичина), яєчний жовток, форель та інша риба. Рослинні продукти з високим вмістом заліза – пшеничні висівки, насіння кунжуту, соєві боби, сочевиця, пшоно, біла квасоля, сушені абрикоси, шпинат та хліб із цільного зерна.

Також рекомендовані продукти, які знижують pH шлунка і сприяють всмоктуванню заліза, такі як продукти з високим вмістом вітаміну C (апельсиновий сік, лимонний сік, грейпфрутовий сік, яблука, виноград, аґрус, груші, малина). Споживання молока слід обмежити до максимум 500 мл/день. Дітям віком до 12 місяців не слід давати немодифіковане коров’яче або козяче молоко [9, 66, 148].

Крім того, рекомендується обмежити споживання продуктів, що містять інгібітори всмоктування заліза: поліфеноли (чай), фітати, оксалати тощо, особливо в разі дотримання вегетаріанських дієт.

Пероральний прийом добавок заліза

Найкращим і найбільш фізіологічним методом прийому добавок заліза є пероральний прийом. Загальна добова терапевтична доза елементарного заліза становить 3–6 мг/кг маси тіла, розділена на 1–3 дози. Враховуючи механізм усмоктування заліза та результати недавніх дослі­джень, призначення високих доз заліза в 2–3 дозах на добу вважають неефективним. Найкраще всмоктування заліза досягається при проміжних дозах і прийомі через день [150].

Доза заліза 3 мг/кг маси тіла так само ефективна, як і вищі дози, і рідко спричиняє побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. Прийом заліза один раз на добу перед сном так само добре переноситься, як і триразовий прийом, і може сприяти кращій прихильності та призводити до меншої кількості побічних ефектів [151–153].

Солі Fe²+ слід приймати в дозі 2–3 мг/кг маси тіла 1–2 рази на добу, за півгодини до або через півгодини після їди. Солі Fe³+ слід приймати в дозі 3–5 мг/кг маси тіла 1–2 разі на добу разом із їжею [151].

Сорбіфер Дурулес – ефективний препарат для лікування ДЗ та ЗДА, дозволений для застосування з 12 років. Він містить сульфат заліза (II) в комбінації з аскорбіновою кислотою, що поліпшує всмоктування заліза у шлунково-кишковому тракті. Технологія пролонгованого вивільнення забезпечує поступове вивільнення заліза протягом тривалого часу, що знижує ризик побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту і покращує переносимість препарату. Ця особливість робить його особливо цінним для підлітків, яким часто складно дотримуватися режиму прийому препаратів. Комбінація з аскорбіновою кислотою не лише підвищує всмоктування заліза, а й сприяє загальному поліпшенню метаболізму.

Оцінка відповіді на пероральне застосування заліза

Першою ознакою ефективності застосування добавок заліза є збільшення кількості ретикулоцитів, яке спостерігається з 3-го по 4-й день лікування і зберігається приблизно 2 тижні. Концентрація гемоглобіну починає збільшуватися приблизно через 2 тижні терапії [174].

Відсутність збільшення гемоглобіну >1,0 г/дл на 14-й день перорального прийому заліза зазвичай вказує на необхідність внутрішньовенного його введення. Залізо зазвичай призначають перорально упродовж приблизно ще 3 місяців після нормалізації рівня гемоглобіну, хоча повна нормалізація сироваткового рівня феритину може потребувати до 6 місяців лікування [174].

Відсутність збільшення вмісту гемоглобіну через 2–4 тижні прийому добавок заліза може бути зумовлена різними причинами, у тому числі поганою прихильністю, неадекватною дозою заліза, неефективністю препарату, недостатньою тривалістю терапії, персистуючою або недіагностованою крововтратою, неправильним діагнозом, порушенням усмоктування (через високий pH шлунка, інфекцію Helicobacter pylori) або збільшенням використання заліза, спадковою залізорефрактерною ЗДА або іншими рідкісними генетичними розладами транспорту заліза.

У 2–5% пацієнтів із ЗДA неясного похо­дження діагностують целіакію, тому це захворювання необхідно виключати в будь-якої дитини з рефрактерною та рецидивною ЗДA, особливо неясної етіології [178–181].

Висновки

ДЗ та ЗДА є поширеною проблемою здоров’я серед дітей та підлітків і найпоширенішим гематологічним розладом, який потребує медичного втручання. Особливо важливо своєчасно діагностувати та лікувати ці стани у підлітків, враховуючи їх інтенсивний ріст та розвиток, а також специфічні чинники ризику, такі як менструальні кровотечі у дівчат.

Chaber R., Helwich E., Lauterbach R. etal. (2024) Diagnosis and Treatment of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia in Children and Adolescents: Recommendations of the Polish Pediatric Society, the Polish Society of Pediatric Oncology and Hematology, the Polish Society of Neonatology, and the Polish Society of Family Medicine. Nutrients. Oct 25;16(21):3623. doi: 10.3390/nu16213623.

Підготував Максим Голуб