Терапевтичні аспекти хронічної кропив’янки:
роль антигістамінних препаратів

У статті наведено сучасні підходи до діагностики, оцінки та лікування хронічної кропив’янки в дітей на основі аналізу міжнародних рекомендацій та останніх клінічних дослі­джень у педіатричній алергології та дерматології.

Ключові слова: хронічна кропив’янка, антигістамінні препарати, левоцетиризин.

Хронічна кропив’янка (ХК) є поширеним дерматологічним захворюванням, що вражає 0,5-5% населення. Кропив’янка характеризується появою уртикарних висипань, ангіоневротичного набряку або їх поєднання. За тривалістю захворювання класифікують як гостре (до 6 тижнів) або хронічне (понад 6 тижнів), а за наявністю специфічних тригерів – як індуковане або спонтанне [1, 2]. У педіатричній популяції до 15-річного віку точкова поширеність ХК становить 1,43% без статевих відмінностей [3]. Ангіоневротичний набряк ускладнює перебіг дитячої ХК у 5-50% випадків [4, 5], при цьому дебют захворювання найчастіше припадає на вік 5-9 років [6].

Прогноз у дітей із ХК залишається несприятливим: повної ремісії досягають лише 10,3 пацієнта на 100 осіб щорічно. Хронічна спонтанна кропив’янка (ХСК) домінує в структурі захворювання, тоді як частка індукованої форми (ХІК) становить до 20% усіх випадків [7]. Особливо несприятливий прогноз характерний для індукованих форм: у разі холодової кропив’янки в дітей річний рівень ремісії становить лише 5% (4,8 випадку на 100 паці­єнто-років) порівняно з 10% для ХСК [8].

Захворювання чинить глибокий негативний вплив на якість життя пацієнтів та їхнього оточення. Хронічний свербіж та рецидивні набряки призводять до порушень сну, значних обмежень у повсякденній активності та соціальній взаємодії. У педіатричній практиці хвороба може суттєво впливати на стосунки між батьками та дитиною, посідаючи центральне місце в сімейному житті. Батьки переживають почуття провини, фрустрації та відчувають значне фінансове навантаження, тоді як діти схильні до формування патологічної самоідентичності через призму хвороби. Клінічний підхід має охоплювати комплексну оцінку не лише медичних аспектів стану дитини, а й сімейної ситуації та соціального середовища для профілактики психологічних ускладнень. Саме тому точна діагностика та своєчасне призначення адекватної терапії набувають критичного значення для оптимізації прогнозу захворювання.

Діагностичні інструменти та контроль лікування

Мета терапії – повне усунення симптомів та відновлення нормальної якості життя. Для цього використовують інструменти оцінки результатів лікування (PROM), які допомагають приймати клінічні рішення у пацієнтів із ХК. У дорослих добре зарекомендували себе опитувальники для оцінки активності хвороби (UAS7, AAS), якості життя (CU-Q2oL, AE-QoL) та контролю симптомів (UCT, AECT) [1]. Старші діти та підлітки зазвичай без проблем можуть користуватися цими інструментами.

Особливо корисний UCT – простий опитувальник з чотирьох питань для оцінки контролю як ХСК, так і ХІК, у тому числі ізольованого ангіоневротичного набряку. Це міжнародний стандарт для корегування терапії [1]. Дослі­дження 52 дітей із ХК (35 із ХСК) показало можливість використання UCT у педіатрії, що є важливим кроком для стандартизації лікування [9].

Невелике дослі­дження продемонструвало користь UAS7 для оцінки активності ХСК у дітей, оскільки показники корелюють з якістю життя та ефективністю терапії. Однак потрібні масштабніші дослі­дження через обмежену вибірку [10].

З альтернативних інструментів у педіатрії валідовані CDLQI (загальний для дерматологічних хвороб) та Педіатрична шкала тяжкості свербежу [11, 12]. Дослі­дження підтвер­джують, що ХК серйозно впливає на психологічний стан та якість життя. Пацієнти без встановленого діагнозу мають вищі рівні тривоги та депресії [13].

Хоча CDLQI найчастіше використовують для дітей [14], при ХК рекомендується CU-Q2oL [1]. На жаль, дослі­дження психологічних аспектів зосере­джені переважно на дорослих, тому розробка педіатричних PROM залишається актуальним завданням [1].

Лікування антигістамінними препаратами

Сучасні міжнародні рекомендації базуються здебільшого на дослі­дженнях дорослих і пропонують трьохетапний алгоритм: спочатку неседативні H1-антигістамінні препарати (АГП), потім омалізумаб, у разі неефективності АГП, та циклоспорин, коли омалізумаб недоступний або неефективний. Лікування дітей часто екстраполюють з дорослих протоколів, що створює труднощі для алергологів і дерматологів (див. рисунок) [1].

Рисунок. Рекомендований алгоритм лікування ХК

При застосуванні дорослого алгоритму в дітей потрібна обережність з урахуванням безпеки, ефективності та дозволеного віку для кожного препарату. Рекомендується щоденне використання АГП ІІ покоління. Якщо впродовж 2-4 тижнів не вдається досягти достатнього контролю, дозу збільшують до чотирьох разів від стандартної [1]. Важливою відмінністю є краща відповідь дітей на стандартне лікування порівняно з дорослими. Порівняльне дослідження показало, що лише 7% дітей потребували додаткової терапії проти 20,8% дорослих.

Така тактика показала ефективність у 35-92% дітей [15-18]. Balp та співавт. виявили, що 35,7% з 98 дітей із ХСК потребували підвищених доз АГП, а 11,4% – були резистентними. Цікаво, що високі дози частіше потребували діти віком 2-6 років, хоча дані щодо безпеки обмежені [18, 19]. Порівняльне дослі­дження показало кращу відповідь на АГП у дітей: лише 7% потребували омалізумабу проти 20,8% дорослих [4].

Левоцетиризин у педіатричній практиці

Для дітей доступні кілька безпечних АГП ІІ покоління у ліцензованих дозах [20, 21]. Вибір залежить від віку та форми випуску – препарати випускають у різних формах, включаючи краплі. Серед дозволених дітям АГП ІІ покоління особливе місце посідає левоцетиризин – активний R-енантіомер цетиризину з приблизно удвічі вищою афінністю до H1-рецепторів порівняно з цетиризином. Препарат має сприятливі фармакокінетичні властивості, зокрема швидкий початок дії, високу біодоступність, обмежений розподіл та мінімальний печінковий метаболізм [22].

Щодо застосування левоцетиризину при ХК, дослі­дження показують його високу ефективність. В одному з ключових дослі­джень у дорослих пацієнтів левоцетиризин у дозі 5 мг один раз на добу значно перевершував плацебо за всіма показниками симптомів та якості життя [23]. У багатоцентровому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні Kapp та Wedi оцінювали 258 пацієнтів з хронічною ідіопатичною кропив’янкою, які отримували левоцетиризин у дозах 2,5, 5 та 10 мг протягом чотирьох тижнів. Препарат продемонстрував дозозалежну ефективність з клінічно значущим покращенням усіх первинних показників: інтенсивності та тривалості свербежу, кількості та розміру волдирів. Важливо, що терапевтичний ефект був статистично значущим порівняно з плацебо вже з першого тижня лікування і зберігався протягом всього періоду спостереження навіть при найнижчому дозуванні 2,5 мг. Покращення якості життя за Дерматологічним індексом (DLQI) корелювало з об’єктивними клінічними показниками [24, 25]. Хоча специфічних дослі­джень левоцетиризину при педіатричній ХК менше, наявні дані вказують на його ефективність і в цій популяції.

Профіль безпеки левоцетиризину в дітей

Левоцетиризин ретельно вивчався у різних вікових групах. В 18-місячному проспективному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контро­льованому дослі­дженні (EPAAC) 510 дітей з атопією віком 12-24 місяців отримували левоцетиризин по 0,125 мг/кг або плацебо двічі на добу. Не було відмінностей між групами щодо зросту, ваги, досягнення віх розвитку або лабораторних показників. Автори дійшли висновку, що тривале застосування левоцетиризину пов’язане з м’яким профілем побічних ефектів у маленьких дітей [26].

Додаткове дослі­дження безпеки оцінювало застосування левоцетиризину в найменших пацієнтів. Два багатоцентрові подвійні сліпі рандомізовані дослі­дження включали немовлят віком 6-11 місяців (дослі­дження 1, n=69) і дітей віком 1-5 років (дослі­дження 2, n=173) з алергічним ринітом або ХК. Пацієнти отримували левоцетиризин 1,25 мг (один раз на добу або двічі на добу відповідно) або плацебо протягом 2 тижнів. Загальна частота побічних ефектів між групами левоцетиризину й плацебо в обох дослі­дженнях була подібною. Не спостерігали клінічно значущих змін життєвих показників, лабораторних параметрів або ЕКГ [27].

Дослідження Potter та співавт. продемонструвало значну перевагу левоцетиризину над дезлоратадином у лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки. У цьому багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні взяли участь 886 пацієнтів (438 отримували левоцетиризин та 448 – дезлоратадин, обидва препарати в дозі 5 мг один раз на добу). Первинною кінцевою точкою була оцінка середнього показника тяжкості свербежу після першого тижня лікування.

Левоцетиризин продемонстрував статистично значуще більше зниження тяжкості свербежу порівняно з дезлоратадином уже протягом першого тижня терапії (середні показники 1,02 проти 1,18 відповідно, р < 0,001), при цьому ця перевага зберігалася протягом усього 4-тижневого періоду лікування (р = 0,004). Крім того, левоцетиризин більш ефективно зменшував тривалість свербежу та композитні показники хронічної ідіопатичної кропив’янки як на першому тижні (р = 0,002 та 0,005 відповідно), так і протягом усього дослідження (р = 0,009 та р < 0,05 відповідно).

Важливо відзначити, що пацієнти, які отримували левоцетиризин, демонстрували вищу загальну задоволеність лікуванням після першого та четвертого тижнів терапії (р = 0,012 та 0,021 відповідно). Профілі безпеки та переносимості обох препаратів були подібними, що підтверджує клінічну доцільність використання левоцетиризину як препарату першої лінії для лікування симптомів хронічної ідіо­патичної кропив’янки [28].

Отже, ХК у дітей суттєво впливає на якість життя пацієнтів та їхніх родин, тому точна діагностика й ефективне лікування критично важливі. Міжнародні рекомендації пропонують однаковий підхід для дорослих і дітей, але дані щодо високих доз АГП, омалізумабу та циклоспорину в педіатрії обмежені. Наявні дослі­дження вказують на безпеку та ефективність за умови правильного дозування з урахуванням віку та ваги. Левоцетиризин, завдяки своїм фармакологічним перевагам та доведеній ефективності у дітей різного віку, є особливо привабливим варіантом для лікування як алергічного риніту, так і ХК у педіатричній популяції.

Література

1. Zuberbier T., Latiff A. H., Abuzakouk M. et al. (2022) The international EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy.;77:734-66.

2. Bernstein J. A., Lang D. M., Khan D. A. et al. (2014) The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. J Allergy Clin Immunol.;133:1270-7.

3. Fricke J., Аvila G., Keller T. et al. (2020) Prevalence of chronic urticaria in children and adults across the globe: systematic review with meta-analysis. Allergy.;75:423-32.

4. Озeker D., Can P. K., Terzi О. et al. (2023) Differences between adult and pediatric chronic spontaneous urticaria from a cohort of 751 patients: Clinical features, associated conditions and indicators of treatment response. Pediatr Allergy Immunol.;34: e13925.

5. Sandoval-Ruballos M., Domínguez O., Landazuri I. O. et al. (2023) Pediatric chronic urticaria: clinical and laboratory characteristics and factors linked to remission. Pediatr Allergy Immunol.;34: e13929.

6. Ensina L. F., Brandão L. S., Chong Neto H., Ben-Shoshan M. (2022) Urticaria and angioedema in children and adolescents: diagnostic challenge. Allergol Immunopathol (Madr).;50(S Pt 1):17-29.

7. Netchiporouk E., Sasseville D., Moreau L. et al. (2017) Evaluating comorbidities, natural history, and predictors of early resolution in a cohort of children with chronic urticaria. JAMA Dermatology.;153:1236-42.

8. Prosty C., Gabrielli S., Mule P. et al. (2022) Cold urticaria in a pediatric cohort: Clinical characteristics, management, and natural history. Pediatr Allergy Immunol.;33: e13751.

9. Prosty C., Gabrielli S., Mule P. et al. (2022) Validation of the Urticaria Control Test (UCT) in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract.;10:3293-8.e2.

10. Gabrielli S., Mulé P., Prosty C. et al. (2022) Validation of UAS7 among children with chronic spontaneous urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract.;10:1927-9.e1.

11. Lewis-Jones M.S., Finlay A. Y. (1995) The Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI): initial validation and practical use. Br J Dermatol.;132:942-9.

12. Daudén E., Sánchez-Perez J., Prieto M., Roset M. (2011) Validation of the Spanish Version of the Itch Severity Scale: the PSEDA study. Actas Dermosifiliogr.;102:527-36.

13. Weller K., Koti I., Makris M., Maurer M. (2013) Anxiety and depression seem less common in patients with autoreactive chronic spontaneous urticaria. Clin Exp Dermatol.;38:870-3.

14. Olsen J. R., Gallacher J., Finlay A. Y., Piguet V., Francis N. A. (2016) Quality of life impact of childhood skin conditions measured using the Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI): a meta-analysis. Br J Dermatol.;174:853-61.

15. Caffarelli C., Paravati F., El Hachem M. et al. (2019) Management of chronic urticaria in children: a clinical guideline. Ital J Pediatr.;45:101.

16. Gabrielli S., Le M., Netchiporouk E. et al. (2020) Chronic urticaria in children can be controlled effectively with updosing second-generation antihistamines. J Am Acad Dermatol.;82:1535-7.

17. Ensina L. F., Bastos P. G., Lacerda A. E. et al. (2018) Comments on Balp et al. Pediatr Allergy Immunol.;29:669-70.

18. Özeker D., Can P.K., Terzi О. et al. Differences between adult and pediatric chronic spontaneous urticaria from a cohort of 751 patients: Clinical features, associated conditions and indicators of treatment response. Pediatr Allergy Immunol. 2023;34: e13925.

19. Balp M. M., Weller K., Carboni V. et al. (2018) Prevalence and clinical characteristics of chronic spontaneous urticaria in pediatric patients. Pediatr Allergy Immunol.;29:630-6.

20. Sarti L., Barni S., Giovannini M. et al. (2021) Efficacy and tolerability of the updosing of second-generation non-sedating H1 antihistamines in children with chronic spontaneous urticaria. Pediatr Allergy Immunol.;32:153-60.

21. Uysal P., Avcil S., Erge D. (2016) High-dose anti-histamine use and risk factors in children with urticaria. Turk Pediatri Ars.;51:198-203.

22. Walsh G. M. (2009) The anti-inflammatory effects of levocetirizine – are they clinically relevant or just an interesting additional effect? Allergy Asthma Clin Immunol.;5:14.

23. Nettis E., Colanardi M. C., Barra L. et al. (2006) Levocetirizine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Dermatol.;154(3):533-8.


24. Kapp A, Wedi B. Chronic urticaria: clinical aspects and focus on a new antihistamine, levocetirizine. J Drugs Dermatol. 2004 Nov-Dec;3(6):632-9.

25. Nettis E, Calogiuri GF, Di Leo E, Cardinale F, Macchia L, Ferrannini A, Vacca A. Once daily levocetirizine for the treatment of allergic rhinitis and chronic idiopathic urticaria. J Asthma Allergy. 2008 Dec 16;2:17-23. doi: 10.2147/jaa.s3022.

26. Simons F. E.; Early Prevention of Asthma in Atopic Children Study Group (2007) Safety of levocetirizine treatment in young atopic children: an 18-month study. Pediatr Allergy Immunol.;18(6):535-42.

27. Hampel F., Ratner P., Haeusler J. M. (2010) Safety and tolerability of levocetirizine dihydrochloride in infants and children with allergic rhinitis or chronic urticaria. Allergy Asthma Proc.;31(4):290-5.

28. Potter P.C., Kapp A., Maurer M. et al. (2009) Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients. Allergy. Apr;64(4):596-604. doi: 10.1111/j.1398-9995.2008.01893.x