Антигістамінна терапія алергічного риніту в дітей: фокус на ефективність і безпеку

6-8 червня 2025 року у Львові відбувся VII Конгрес Української академії педіатричних спеціальностей «PRIME PEDIATRICS 2025» – одна з найважливіших щорічних науково-практичних подій у галузі вітчизняної педіатрії. Під час роботи цього авторитетного наукового форуму доктор медичних наук, професор Тетяна Рудольфівна Уманець, головний науковий співробітник ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України», відділення імунозалежних станів, ревматичних та респіраторних хвороб у дітей, презентувала актуальну доповідь щодо сучасних підходів до діагностики та лікування алергічного риніту в педіатричній практиці.Ключові слова: алергічний риніт, діти, педіатрія, алергічний ринокон’юнктивіт, антигістамінні препарати, біластин, Ніксар®, неседативні антигістаміни.

Алергічний риніт (АР) залишається найпоширенішою патологією в практиці дитячого алерголога, становлячи значну проблему для системи охорони здоров’я через високу поширеність та вплив на якість життя дітей. За даними глобальних епідеміологічних дослі­джень, симптоми АР спостерігають приблизно у 20% дітей віком 2-3 роки, 40% дітей шестирічного віку та 30% підлітків. Загальна поширеність усіх форм алергічного ринокон’юнктивіту (АРК) серед підлітків сягає 1,3%, а серед молодших дітей – 0,4%. Особливо поширеним є сезонний АРК, який уражує 15% підлітків і 11% дітей [1-3].

Особливу стурбованість викликає значна частка дітей раннього віку, в яких захворювання формується вже до 2-3 років. Ця категорія пацієнтів потребує пильної уваги, оскільки в зазначений віковий період у дітей часто спостерігають інфекції верхніх дихальних шляхів та обструкцію внаслідок гіпертрофії аденоїдів та інших структурних особливостей. Це призводить до недооцінки алергічних проявів як батьками, так і лікарями, незважаючи на те, що АР є фактором ризику розвитку бронхіальної астми та негативно впливає на всі аспекти якості життя дитини, у тому числі сон, щоденну активність, шкільну успішність та когнітивні функції.

Сучасне розуміння патогенезу та клінічних проявів

Сучасна концепція АР виходить за межі класичного уявлення про локальне алергічне захворювання. Сьогодні АР розглядають як системне IgЕ-опосередковане запальне захворювання із системним і локальним компонентами. У дітей хвороба зазвичай проявляється як системний прояв атопії з характерними назальними симптомами: виділеннями з носа, чханням, свербежем у носі та закладеністю носа [4].

Коли в патологічний процес залучається слизова оболонка ока, говорять про АРК [5]. Хоча механізми його розвитку можуть бути різними, як IgЕ-опосередкованими, так і не-IgЕ-опосередкованими, у дітей найчастіше спостерігають сезонний і цілорічний АРК, які тісно пов’язані з АР.

Така висока частота поєднання АР і кон’юнктивіту пояснюється анатомічним зв’язком між оком і носом через носослізні шляхи, єдиною слизовою оболонкою, спільним запальним процесом та однаковими тригерними факторами. У майже 90% дітей з АРК спостерігають очні симптоми, найчастіше сльозотечу та свербіж очей [6, 7].

Важливо зазначити, що АР може супрово­джу­ватися не лише специфічними назальними симптомами, а й неназальними проявами, що значно впливає на якість життя дитини. Особливо у дітей дошкільного віку назальні симптоми часто розглядаються батьками та деякими лікарями як звичайні катаральні прояви, що призводить до несвоєчасної діагностики та лікування.

Діагностичні критерії та класифікація

Класифікація АР у дітей збігається з дорослою класифікацією, що має принципове значення для вибору терапевтичних підходів (рис. 1). Залежно від тривалості симптомів виділяють інтермітуючий АР (симптоми менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів на рік) і персистуючий АР (симптоми більше 4 днів на тиждень та більше 4 тижнів на рік). За впливом на якість життя пацієнта розрізняють легкий, середньоважкий і важкий АР.

Рис. 1. Класифікація АР

Важливо розуміти, що терміни «інтермітуючий» і «персистуючий» не є синонімами «сезонного» і «цілорічного» АР, оскільки як сезонний, так і цілорічний АР можуть мати різну тривалість симптомів. Сезонний АР зумовлений впливом алергенів рослин і дерев, а цілорічний – переважно спричиняється кліщами домашнього пилу, алергенами домашніх тварин і пліснявими грибами.

Діагноз АР ґрунтується на ретельному аналізі анамнестичних даних. Лікарі повинні звертати особливу увагу на певні симптоми та обставини, які можуть вказувати на алергічну природу риніту в дітей. До таких індикаторів належать очні симптоми, назальний свербіж, асоціація симптомів з дією специфічних алергенів, обтяжений сімейний алергологічний анамнез, власний алергологічний анамнез, прояви атопічного дерматиту в ранньому дитинстві або наявність харчової алергії як першої маніфестації атопії [8].

Для сезонного АР діагностично значущим є спів­падіння симптомів з періодом палінації щонайменше два сезони поспіль. Об’єктивне дослі­дження може виявити характерні ознаки, такі як «алергічний салют» та «алергічна складка». Підтвер­дження діагнозу за системних проявів атопічного захворювання здійснюють за допомогою алергологічних тестів, у тому числі визначення специфічних імуно­глобулінів Е до причинних алергенів за допомогою прик-тестів або лабораторних методів дослі­дження [1].

Локальний АР, незважаючи на його наявність, рідко діагностують у рутинній клінічній практиці через складність діагностичних методів. Єдиним золотим стандартом його діагностики є позитивний назальний провокаційний тест, а інші методи, такі як базофільний активаційний тест з аероалергенами або визначення локальних імуноглобулінів, поки що недоступні в широкій клінічній практиці [9].

Практичним інструментом оцінки тяжкості та контролю симптомів є візуальна аналогова шкала (ВАШ), оцінка за якою корелює як із тяжкістю захворювання, так і з ефективністю контролю симптомів. Цей простий інструмент може використовуватися як лікарем, так і пацієнтом для оцінки назальних та очних симптомів [10].

Існують певні «червоні прапорці», при виявленні яких дитина обов’язково повинна бути скерована до лікаря-отоларинголога. До них належать однобічні симптоми, тяжка назальна обструкція, синдром апное уві сні, ранній початок симптомів (до 2 років), симптоми риніту з наро­дження або рефрактерність до стандартного лікування АР.

Терапевтичні підходи та вибір препаратів

Принципи лікування АР відповідають загальним підходам до терапії атопічних захворювань і передбачають навчання пацієнта, уникнення контакту з причинним алергеном, фармакотерапію та алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ). Ідентифікація причинного алергену має критичне значення для успішного лікування, оскільки дає змогу застосувати елімінаційні заходи та визначити можливість проведення АСІТ.

Сучасний алгоритм лікування, розроблений згідно з рекомендаціями ARIA та адаптований для підлітків, базується на використанні ВАШ для оцінки тяжкості симптомів (рис. 2). Якщо оцінка симптомів за ВАШ становить менше 5 см, як засоби першої лінії терапії можуть застосовуватися антигістамінні препарати (АГП), інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) або їх комбінація [11].

Рис. 2. Алгоритм лікування АР відповідно до ARIA

У разі середньоважкого АР вибір терапії залежить від тривалості симптомів. За інтермітуючих форм можна розпочинати лікування з будь-якого з перелічених препаратів, тоді як при персистуючих формах препаратами першої лінії є ІНГС або комбіновані препарати, що містять ІНКС та АГП.

Важливим аспектом лікування є динамічне спостереження за ефективністю терапії. Через три дні після початку лікування необхідно повторно оцінити симптоми за ВАШ і відповідно до результатів або зменшити обсяг терапії при покращенні стану, або збільшити інтенсивність лікування у разі недостатньої ефективності.

Міжнародні консенсуси з лікування АР підкреслюють важливість використання неседативних АГП нового покоління та категорично не рекомендують препарати І покоління через побічні ефекти [8]. Неседативні АГП мають високий рівень доказовості щодо позитивного впливу на симптоми АР.

При АРК, згідно з рекомендаціями Європейської асоціації алергології та клінічної імунології (EAACI), перше місце в лікуванні посідають системні неседативні АГП [12]. Якщо в пацієнта спостерігають ізольований алергічний кон’юнктивіт, лікування зазвичай розпочинають з топічних препаратів.

Педіатричний алгоритм лікування АР передбачає застосування неседативних АГП як препаратів першого вибору за наявності двох і більше назальних симптомів. У випадку відсутності ефекту від такої терапії переходять до ІНКС. У випадках вираженої назальної обструкції або резистентності до попереднього лікування одразу розглядають комбіновану терапію.

Комбіноване лікування охоплює ІНКС у поєднанні з пероральними неседативними АГП для дітей до 6 років. У світовій практиці з 6-річного віку доступні комбіновані препарати, що містять ІНКС та топічні АГП, хоча в деяких країнах такі препарати дозволені лише з 12 років [13].

АСІТ залишається найефективнішим методом лікування, який проводять виключно лікарі-алергологи, що мають відповідний дозвіл. Вибір методу АСІТ залежить від особливостей пацієнта та причинного алергену.

Додаткова терапія може передбачати застосування антилейкотрієнових препаратів у разі коморбідного перебігу АР з бронхіальною астмою, топічних АГП або препаратів подвійної дії у випадку недостатнього контролю очних симптомів, а також короткотривалих курсів деконгестантів (до 7 днів) при тяжкій назальній обструкції. Системні КС не рекомендуються в педіатричній практиці, що підтвер­джується міжнародними консенсусами.

Сучасні дослі­дження демонструють переваги найновіших АГП, зокрема біластину, який має найнижчу здатність зв’язуватися з Н1-рецепторами в головному мозку, що мінімізує побічні ефекти. Біластин виявляє високу спорідненість до Н1-рецепторів, у 3-5 разів вищу порівняно з іншими препаратами цієї групи, та забезпечує швидкий початок дії із суттєвим послабленням симптомів вже через годину та тривалістю ефекту протягом 24 год [14, 15].

Клінічні дослі­дження ефективності біластину демонструють його виражену дію як на назальні, так і на очні симптоми АРК (рис. 3). Порівняльні дослі­дження показали, що біластин значно послаблює симптоми вже протягом першої години після застосування, при цьому максимальний ефект досягається через кілька годин та зберігається протягом 24 год. Це дає можливість забезпечити стабільний контроль симптомів при прийомі препарату один раз на добу [16].

Рис. 3. Дослідження ефективності біластину порівняно з іншими АГП [16]

Особливо важливою характеристикою біластину є його мінімальна здатність проникати через гемато­енцефалічний бар’єр. Порівняльні дослі­дження зв’язування різних АГП з Н1-рецепторами головного мозку показали, що біластин має найнижчий рівень зв’язування – близько 0%, що практично виключає седативні побічні ефекти (рис. 4). Для порівняння, навіть сучасні АГП ІІ покоління мають різний ступінь зв’язування з рецепторами головного мозку, що може призводити до незначних, але клінічно значущих побічних ефектів [17].

Рис. 4. Зв’язування різних АГП з Н₁-рецепторами головного мозку (%) [17]

Препарат ефективний за різних форм АР і доступний під торговою назвою Ніксар® у дитячому дозуванні 10 мг і дорослому – 20 мг (з віку 12 років), що дає можливість застосовувати його в широкій педіатричній практиці. Ніксар^® застосовують один раз на добу незалежно від прийому їжі, що значно покращує комплаєнс пацієнтів. Важливими для педіатричної практики характеристиками є відсутність у складі препарату барвників і консервантів, приємний виноградний смак та високий профіль безпеки з побічними ефектами, еквівалентними плацебо.

Таким чином, сучасні підходи до діагностики й лікування АР у дітей базуються на індивідуальному підході з урахуванням вікових особливостей, тяжкості симптомів та впливу на якість життя. Ключовими елементами успішної терапії є рання діагностика, адекватна оцінка тяжкості захворювання за допомогою стандартизованих інструментів та вибір оптимальної фармакотерапії з використанням найбезпечніших і найефективніших препаратів.

Література

1. Cheng M, Dai Q, Liu Z, Wang Y, Zhou C. New progress in pediatric allergic rhinitis. Front Immunol. 2024;15:1452410. doi: 10.3389/fimmu.2024.1452410.

2. Strachan DP, Rutter CE, Asher MI, et al.; Global Asthma Network Phase I Study Group. Worldwide time trends in prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: Global Asthma Network Phase I. Pediatr Allergy Immunol. 2022;33(1): e13656. doi: 10.1111/pai.13656.

3. García-Marcos L, Asher MI, Pearce N, et al.; Global Asthma Network Phase I Study Group. The burden of asthma, hay fever and eczema in children in 25 countries: GAN Phase I study. Eur Respir J. 2022;60(3):2102866. doi: 10.1183/13993003.02866-2021.

4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al.; World Health Organization; GA(2) LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2) LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160. doi: 10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x.

5. Fauquert JL. Diagnosing and managing allergic conjunctivitis in childhood: The allergist’s perspective. Pediatr Allergy Immunol. 2019;30(4):405-414. doi: 10.1111/pai.13035.

6. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: ocular allergy. J Allergy Clin Immunol. 2000;106(6):1019-32. doi: 10.1067/mai.2000.111238.

7. Dupuis P, Prokopich CL, Hynes A, Kim H. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020;16:5. doi: 10.1186/s13223-020–0403-9.

8. Wise SK, Damask C, Roland LT, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(4):293-859. doi: 10.1002/alr.23090.

9. Berghi O, Dumitru M, Cergan R, Musat G, Serboiu C, Vrinceanu D. Local Allergic Rhinitis-A Challenge for Allergology and Otorhinolaryngology Cooperation (Scoping Review). Life (Basel). 2024;14(8):965. doi: 10.3390/life14080965.

10. Sybilski AJ. Visual analogue scale. A simple tool for daily treatment monitoring in allergic rhinitis. Pediatr Med Rodz. 2018;14(3):277-281. doi: 10.15557/PiMR.2018.0030.

11. Klimek L, Bachert C, Pfaar O, et al. ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergol Select. 2019;3(1):22-50. doi: 10.5414/ALX02120E.

12. Leonardi A, Silva D, Perez Formigo D, et al. Management of ocular allergy. Allergy. 2019;74(9):1611-1630. doi: 10.1111/all.13786.

13. Scadding GK, Smith PK, Blaiss M, et al. Allergic Rhinitis in Childhood and the New EUFOREA Algorithm. Front Allergy. 2021;2:706589. doi: 10.3389/falgy.2021.706589.

14. Wang XY, Lim-Jurado M, Prepageran N, Tantilipikorn P, Wang de Y. Treatment of allergic rhinitis and urticaria: a review of the newest antihistamine drug bilastine. Ther Clin Risk Manag. 2016;12:585-97. doi: 10.2147/TCRM.S105189.

15. Corcóstegui R, Labeaga L, Innerárity A, Berisa A, Orjales A. Preclinical pharmacology of bilastine, a new selective histamine H1 receptor antagonist: receptor selectivity and in vitro antihistaminic activity. Drugs R D. 2005;6(6):371-84. doi: 10.2165/00126839-200506060–00005.

16. Horak F, Zieglmayer P, Zieglmayer R, Lemell P. The effects of bilastine compared with cetirizine, fexofenadine, and placebo on allergen-induced nasal and ocular symptoms in patients exposed to aeroallergen in the Vienna Challenge Chamber. Inflamm Res. 2010;59(5):391-8. doi: 10.1007/s00011-009–0117-4.

17. Kawauchi H, Yanai K, Wang DY, Itahashi K, Okubo K. Antihistamines for Allergic Rhinitis Treatment from the Viewpoint of Nonsedative Properties. Int J Mol Sci. 2019;20(1):213. doi: 10.3390/ijms20010213.