Разделы:
Взгляд специалиста
Темы:
Междисциплинарная проблема
К вопросу об ацетонемическом синдроме у детей
страницы: 5-7
Untitled
.jpg)
В практической деятельности педиатр часто встречается с различными нарушениями обмена веществ у детей, которые сопровождаются развитием ацетонемического синдрома. Ацетонемический синдром (АС) представляет собой совокупность симптомов, обусловленных повышением в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты и β-оксимаслянной кислоты – продуктов неполного окисления жирных кислот.
Классификация АС:
1) первичный АС;
2) вторичный АС, который сопровождает декомпенсированный сахарный диабет, гиперинсулинизм, инсулиновую гипогликемию, гликогеновую болезнь, тиреотоксикоз, инфекционный токсикоз, черепно-мозговые травмы, опухоли мозга в области турецкого седла, болезнь Иценко – Кушинга, лейкемию, гемолитическую анемию, голодание и другие состояния.
Первичный АС рассматривается отечественными педиатрами как периодические ацетонемические кризы у детей, которые характеризуются гиперурикемией, гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. Постоянный спутник АС – многократная рвота. При этом в происхождении его ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, низкой ацетилирующей способности ацетил-коэнзима А (ацетил-КоА), тенденции к гиперурикемии, повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции.
Вторичный АС, как указано выше, возникает у детей при различных патологиях, и клиническая картина АС в таких случаях определяется основным заболеванием, на которое наслаивается кетонемия.
Известно, что при усиленном липолизе избыток свободных жирных кислот поступает в печень, где они трансформируются в «универсальный» метаболит – ацетил-КоА. При нормальном обмене основным путем метаболизма ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза жирных кислот и выработки холестерина по оксиметилглютариловому пути. Только небольшое количество ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел. При усилении же липолиза количество ацетил-КоА избыточно, кроме того, ограничено его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата. При этом также снижается активность ферментов, активирующих образование холестерина и свободных жирных кислот. В результате остается один путь утилизации ацетил-КоА – кетогенез. На первом этапе посредством конденсирования двух молекул ацетил-КоА образуется ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту, которая, в свою очередь, может легко переходить в два других вида кетоновых тел – β-оксимасляную кислоту и ацетон.
Кетоз влечет за собой ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. Возникает метаболический ацидоз, компенсация которого в начальной стадии осуществляется за счет гипервентиляции, последствием чего является гипокапния, вызывающая вазоконстрикцию, в том числе сосудов головного мозга. Избыток кетоновых тел оказывает негативное воздействие на центральную нервную систему, вплоть до развития комы. Следует помнить, что ацетон является жирорастворителем, который повреждает липидный бислой клеточных мембран. Более того, для утилизации кетоновых тел требуется дополнительное количество кислорода, что может усугублять несоответствие между его доставкой и потреблением.
Что касается англоязычного термина «Cyclic Vomiting Syndrome» (CVS, синдром циклической рвоты), то под ним понимают заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия. В классических работах Samuel Ge диагноз CVS основывался на выявлении триады: 1) приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раз; 2) чередование приступов CVS с периодами полного здоровья; 3) стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности. Прошло много времени с тех пор, когда Samuel Ge в 1882 году описал CVS, но его патогенез окончательно не изучен до сих пор. В настоящее время высказываются точки зрения на CVS как на полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы c повышением секреции кортикотропин-рилизинг фактора и нарушением вегетативной регуляции. Не вызывает сомнения генетическая близость CVS и мигрени.
В отечественной педиатрии проблему первичного АС связывают с особенностями нервно-артритической аномалии конституции, которая на сегодняшний день рассматривается как энзимодефицитное состояние, характеризующееся:
– повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью нервной системы на всех уровнях рецепции с наличием доминантного очага застойного возбуждения в гипоталамо-диэнцефальной области;
– недостаточностью ферментов печени – глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанин-фосфорибозилпирофосфат-синтетазы;
– низкой ацетилирующей способностью ацетил-КоА вследствие дефицита щавелевой кислоты, необходимой для вовлечения ацетил-КоА в цикл Кребса;
– нарушением механизма повторного использования мочевой и молочной кислот; нарушением жирового и углеводного обмена;
– нарушением эндокринной регуляции метаболизма.
Дети с нервно-артритической аномалией конституции отличаются повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, пугливостью, возможна аэрофагия и пилороспазм. К годовалому возрасту они обычно заметно отстают в массе от сверстников, но нервно-психическое их развитие, напротив, опережает возрастные нормы, дети быстро овладевают речью, проявляют большую любознательность, интерес к окружающему, хорошо запоминают и пересказывают услышанное, однако часто в поведении проявляют упрямство и негативизм. Начиная с 2-3-летнего возраста у них возможны преходящие боли в суставах, абдоминальные боли спастического характера, непереносимость запахов, мигрень, салурия с преимущественной уратурией, ацетонемические кризы. Развитию последних может способствовать множество факторов, которые в условиях повышенной возбудимости нервной системы воздействуют стрессогенно: физическое или психоэмоциональное напряжение, гиперинсоляция, пищевые погрешности (например, большое содержание жиров).
Ацетонемические кризы возникают внезапно или после предвестников (ауры), к которым можно отнести анорексию, вялость, возбуждение, мигренеподобную головную боль, тошноту, абдоминальные боли преимущественно в околопупочной области, ахоличный стул, запах ацетона изо рта.
Клиническая картина ацетонемического криза:
– многократная или неукротимая рвота в течение 1-5 дней (попытка напоить или покормить ребенка провоцирует рвоту);
– наличие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе ацетона;
– дегидратация;
– интоксикация (бледность кожи с характерным румянцем, гиподинамия, мышечная гипотония);
– беспокойство и возбуждение в начале криза сменяются вялостью, слабостью, сонливостью, в редких случаях возможны судороги, в тяжелых случаях при отсутствии адекватной терапии может развиться ацетонемическая кома;
– гемодинамические нарушения (гиповолемия, ослабление сердечных тонов, тахикардия, аритмия);
– спастический абдоминальный синдром (схваткообразные или упорные боли в животе, тошнота, задержка стула);
– увеличение печени на 1-2 см, сохраняющееся в течение 5-7 дней после купирования криза;
– повышение температуры тела до 37,5-38,5 °C;
– наличие в крови повышенной концентрации кетоновых тел;
– гипохлоремия, метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперхолестеринемия, β-липопротеинемия;
– в периферической крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.
При установлении диагноза АС всегда нужно помнить о дифференциальном диагнозе и диагнозах исключения, при этом учитывать, в частности: кишечные инфекции; аппендицит; сахарный диабет; дисметаболические заболевания почек; другие заболевания почек (например гидронефроз); панкреатит; аномалии желудочно-кишечного тракта; патологию ЦНС (опухоли, эпилепсия и др.); побочные действия медикаментов; отравления; психогенные факторы; надпочечниковую недостаточность; другие заболевания обмена веществ.
При проведении дифференциального диагноза синдрома ацетонемической рвоты следует, прежде всего, исключить острую хирургическую патологию и кишечные инфекции, которые требуют бактериологического и вирусологического обследования. Дети с синдромом циклической ацетонемической рвоты нуждаются в углубленном эндокринологическом обследовании. В ряде случаев при упорной рвоте необходимо исключить надпочечниковую недостаточность (аддисонический криз). При наличии кристаллурии определяют суточную экскрецию солей с мочой, проводят другие исследования в рамках диагностики дисметаболического поражения почек. Также необходимо помнить, что эпилепсия в детском возрасте характеризуется значительным полиморфизмом припадков, которые могут проявляться и ацетонемической рвотой.
Лечение АС, в целом, можно разделить на два этапа: купирование ацетонемического криза и проведение в межприступный период мероприятий, которые направлены на профилактику рецидивов.
Купирование ацетонемического криза:
1) каждые 10-15 мин следует поить ребенка сладким чаем с лимоном, негазированной щелочной минеральной водой, растворами для оральной регидратации;
2) при необходимости очистить кишечник 1-2% раствором гидрокарбоната натрия;
3) по показаниям проводить инфузионную терапию (внутривенную гидратацию);
4) использовать лекарственные средства (цитруллина малат и др.). Ондансетрон, который селективно блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы в ЦНС, не находит широкого применения в практике. Важно постепенное расширение диеты.
Задачи инфузионной терапии: нормализация объема, состава и свойств экстрацеллюлярной и интрацеллюлярной жидкости, детоксикация, проведение парэнтерального питания. Как правило, при ацетонемической рвоте дегидратация вначале изотоническая, но позже становится гипотонической. Инфузионная терапия проводится в режиме регидратации. Программа регидратационной терапии должна учитывать: определение суточной потребности в жидкости и электролитах, определение типа и степени дегидратации, определение дефицита жидкости, определение текущих потерь жидкости. В качестве инфузионных растворов используются 5-10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера с учетом показателей водно-электролитного обмена. Когда ребенок начинает охотно пить достаточное количество жидкости, парентеральное введение инфузионных растворов следует полностью или частично заменить оральной регидратацией.
При упорной неукротимой рвоте возможно назначение метоклопрамида парентерально, который блокирует дофаминовые рецепторы в триггерной зоне рвотного центра. Учитывая возможные нежелательные побочные эффекты со стороны нервной системы, введение метоклопрамида должно быть очень осторожным, вводить его более 1-2 раз не рекомендуется. На фоне инфузионной терапии может быть полезным и ондасетрон внутривенно, который селективно блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы в ЦНС.
В периоде восстановления отмечается повышение активности ребенка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожи, возвращаются положительные эмоции. В этот период рекомендуется постепенное восстановление водно-солевого баланса естественным путем и осторожное расширение диеты. Необходимо давать достаточное количество жидкости, диету следует расширять очень постепенно, ребенок должен есть небольшими порциями, не меньше 5-6 раз в день. Разрешаются сухарики (желательно домашнего приготовления), галетное печенье, печеное яблоко, затем картофельное пюре (на воде, затем можно добавить немного сливочного масла), каши, нежирные овощные супы, нежирная говядина (не телятина, которая содержит много пуринов, как и мясо птицы), отварной картофель, каши (кроме пшенной и перловой), некислые фрукты и ягоды, а также отвары из них.
При этом диета, в целом, должна отвечать следующим условиям:
- наличие в рационе достаточного количества жидкости;
- исключение всех жиров и экстрактивных веществ, химических добавок к пище;
- поддержание щелочной реакции мочи;
- ограничение приема продуктов, содержащих много калия;
- исключение из рациона продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике (бобовые, черный хлеб, капуста, редька) и раздражающих слизистую кишечника (лук, чеснок, хрен и др.) и способных усилить кишечную дискинезию.
Лечение АС в межприступный период направлено на профилактику рецидивов ацетонемических кризов. При этом рассматриваются вопросы: режима дня; диеты; фитотерапии; применения гомеопатии; санаторно-курортного лечения. Медикаменты назначают лишь по строгим показаниям, например: лекарственные средства, используемые при мигрени; лекарственные средства, нормализующие мочевую кислоту; анксиолитики, седативные препараты; ферменты и другие.
Большое значение имеет соблюдение режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярные физические нагрузки без переутомления, водные процедуры (плавание, контрастный душ, обливание), продолжительный сон, витаминизированное питание, следует избегать гиперинсоляции, сократить время просмотра телевизора и работы с компьютером. При значительной урикемии и урикозурии назначаются препараты, нормализующие содержание мочевой кислоты. Для назначения ферментотерапии необходимо оценить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы и назначать энзимы лишь по обоснованным показаниям.
Лечение CVS в англоязычной литературе основано на представлении о четырех последовательных фазах CVS: начало приступа, приступный период, период восстановления и межприступный период. Фаза ауры, во время которой ребенок уже знает, что эпизод приближается, но все еще способен принимать лекарства через рот, может длиться от нескольких часов до нескольких минут, хотя она может отсутствовать вовсе. Эту особенность CVS рекомендуют использовать для проведения превентивных мероприятий, у некоторых пациентов может быть полезным применение нестероидного противовоспалительного средства (ибупрофена), ингибитора протонной помпы или Н2-блокатора. Иногда назначение ондасетрона предотвращает рвоту. В том случае, если начало заболевания сопровождается головной болью, может быть эффективным суматриптан.
Прогноз. Несмотря на то, что приступы ацетонемической рвоты у детей обычно прекращаются после 10 лет, всегда следует учитывать вероятность трансформации данного состояния в различную соматическую патологию.
Таким образом, АС относится к актуальным проблемам современной педиатрии. Особое внимание следует уделять вопросам дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованному лечению, которое должно быть максимально индивидуализированным и учитывать период заболевания. Терапевтический акцент в период купирования криза должен быть сделан на гидратации пациента и рациональном использовании лекарственных средств.
Список літератури знаходиться в редакції
