Разделы:
Школа педиатра
Темы:
Неврология
Педиатру о судорожных состояниях у детей
страницы: 8-16
Судорожный синдром – частая ургентная патология детского возраста. Судорожные пароксизмы у детей встречаются в 5 раз чаще, чем у взрослых. Распространенность судорог у детей составляет 17-20 случаев на 1000. Около половины всех судорожных припадков приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет. Судорогами обусловлено около 10% вызовов скорой педиатрической помощи. Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют как особенностями нервной системы ребенка, так и многообразием причин, их вызывающих.
Судороги – непроизвольные мышечные сокращения, появляющиеся внезапно в виде приступов различной длительности и являющиеся клиническим признаком поражения ЦНС. Различают припадки эпилептические и неэпилептические (эпилептическая и энцефалическая реакции соответственно).
Причины генерализованной ответной реакции нервной системы на различные раздражители:
- повышенная судорожная готовность детского мозга вследствие незрелости нейроглиальных структур (преимущественно коры большого мозга);
- незрелость механизмов тормозного контроля биоэлектрической активности;
- недостаточность процессов миелинизации;
- повышенная чувствительность к гипоксии;
- высокая гидрофильность мозговой паренхимы и проницаемость клеточных мембран;
- лабильность основных вне- и внутричерепных гомеостатических механизмов.
Заболевания, при которых возможно развитие судорожных состояний у детей:
Несмотря на полиэтиологичность судорожного синдрома, в большинстве случаев его общими патогенетическими факторами являются расстройства центральной гемодинамики, приводящие к гипоксии, ацидозу и другим метаболическим нарушениям в ЦНС.
- Врожденные аномалии мозга (церебральные дисгенезии).
- Внутриутробные инфекции: цитомегаловирус, токсоплазмоз, вирус простого герпеса, краснуха и др.
- Хромосомные синдромы: трисомия по 21 хромосоме, трисомия по 4 хромосоме, кольцевая 14 хромосома и др.
- Наследственные дефекты обмена веществ – аминоацидопатии (фенилкетонурия, гиперглицинемия, лейциноз), органические ацидурии и ацидемии, митохондриальные энцефаломиопатии.
- Наследственные нейрокожные синдромы – туберозный склероз, нейрофиброматоз и др.
- Перинатальные поражения нервной системы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутричерепные кровоизлияния и др.
- Нейроинфекции (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты).
- Общие инфекционные заболевания (грипп, пневмония, острая респираторная инфекция, сепсис и др.).
- Черепно-мозговая травма; опухоли мозга.
- Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнеземия, гипербилирубинемия и др.
- Токсические воздействия на ЦНС – острые отравления окисью углерода, ядовитыми грибами, билирубиновая энцефалопатия, абстинентный синдром, связанный с приемом беременной женщиной наркотических препаратов.
- Сосудистые заболевания ЦНС (инсульты, аневризмы).
Несмотря на полиэтиологичность судорожного синдрома, в большинстве случаев его общими патогенетическими факторами являются расстройства центральной гемодинамики, приводящие к гипоксии, ацидозу и другим метаболическим нарушениям в ЦНС.
Повышение сосудистой и клеточной проницаемости, наряду с лабильностью водно-солевого обмена и тенденцией к развитию внутримозговой гиперосмолярности, приводит к отеку и набуханию головного мозга (синдром церебральной недостаточности). Под влиянием гипоксии и метаболических расстройств нарушается энергетический баланс мозга, снижается активность ферментных систем, что способствует развитию повышенной судорожной готовности. Различают эпилептические и неэпилептические припадки.
К неэпилептическим припадкам относят эпилептическую и энцефалическую реакции.
Эпилептическая реакция – появление генерализованных припадков в ответ на экзогенное воздействие (инфекция, интоксикация, травма, гиперинсоляция, переутомление):
1. Фебрильные судороги – эпизоды припадков, обусловленные лихорадкой.
2. Аффективно-респираторные припадки возникают у детей на фоне невропатии (чаще на высоте аффекта).
Энцефалическая реакция – проявление метаболической энцефалопатии (нарушения сосудистого, васкулярного, ликворного метаболизма головного мозга, например, при вегетососудистой дистонии).
Признаками неэпилептических приступов являются:
- отсутствие данных о структурном поражении мозга;
- наличие соматических, неврологических, психических расстройств, расстройств личности и поведения, которые могут вызвать пароксизмальные неэпилептические нарушения;
- наличие провоцирующего фактора;
- несоответствие картины приступа типичным проявлениям основных эпилептических припадков и патофизиологическим механизмам их развития;
- выраженный эмоциональный компонент;
- отсутствие постприпадочной спутанности сознания и сна (если нет специфических соматических причин);
- отсутствие характерных изменений электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в межприступный период и изменений картины ЭЭГ в связи с приступом.
Наиболее часто проблему дифференциальной диагностики создают случаи конверсионных психогенных псевдоэпилептических приступов (табл. 1). Такой приступ, как правило, провоцирует наличие определенной ситуации, которая напоминает об имевшем ранее место психотравмирующем эпизоде. Приступ всегда происходит в присутствии третьих лиц и сопровождается падением.
Признак |
Псевдоэпилептические приступы |
Эпилепсия |
|
Провокация |
Как правило |
Может быть |
|
Начало |
Постепенно, минуты |
Внезапное |
|
Частота |
Очень высокая |
Зависит от тяжести состояния |
|
Продолжительность |
Десятки минут |
Обычно 1 минута |
|
Аура |
Дрожь, дурнота, эмоциональные нарушения |
По локализации очага |
|
Сознание |
Сохранено или изменено |
Часто утрачено |
|
Судороги |
Асимметричные, аритмичные, не соответствуют топике |
Ритмичные, симметричные, соответствуют топике очага |
|
Движения |
Хаотичные, избыточные, колотящие, рвущие, разбрасывающие, с признаками произвольности |
Ритмичные, симметричные, тонические, судорожно-клонические, миоклонические, непроизвольные |
|
Глаза |
Закрыты, при пассивном открывании стоят на уровне взора, плавающие движения координированы |
Открыты, заведены за надбровные дуги, плавающие движения, дискоординированы |
|
Реакция зрачков на свет |
Сохранена |
Отсутствует, ослаблена |
|
Вокализация |
Эмоциональная, речевая, частично осмысленная, агрессивная |
Автоматизмы, неартикулированные крики, персеверации |
|
Неврологическая симптоматика |
Нет |
Есть |
|
Цианоз |
Нет |
Нередко есть |
|
Травматизм |
Нет, редко минимальный |
Нередко, иногда тяжелый |
|
Мочеиспускание |
Иногда |
Часто |
|
Вегетативное сопровождение |
Не типично |
Всегда |
|
Эмоциональное поведение |
Выражено |
Не типично |
|
После приступа |
Симптоматики нет |
Сон, спутанность сознания, парезы и др. |
|
Биохимические нарушения |
Нет |
Есть |
|
ЭЭГ во время приступа |
Изменений нет |
Паттерн припадка, десинхронизация |
|
ЭЭГ после приступа |
Нарушений нет |
Эпилептиформная активность, подавление активности, ?-активность |
|
Межприступная ЭЭГ |
Нет специфических изменений |
Возможна патологическая и эпилептиформная активность |
|
Примечание. ЭЭГ – электроэнцефалография. |
||
Эпилепсия – заболевание (расстройство) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния (ILAE1, IBE2, 2005). Это хроническое полиэтиологическое состояние, которое характеризуется повторными, неспровоцированными какими-либо причинами эпилептическими припадками. К обязательным условиям развития эпилепсии относится формирование патологического феномена – эпилептического очага (группы нейронов, способных к самовозбуждению).
Клиническая картина
По клиническим проявлениям судороги могут быть парциальными (фокальными, локализованными), распространяющимися на отдельные группы мышц, и генерализованными – в виде общего судорожного припадка. Генерализованные судороги развиваются при вовлечении в процесс обоих полушарий головного мозга, парциальные – определенных областей одного полушария.
По характеру мышечных сокращений различают судороги клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются быстрой сменой сокращения и расслабления скелетных мышц. При тонических судорогах происходит длительное сокращение мышц без периодов расслабления. У детей, особенно раннего возраста, судороги в большинстве случаев бывают генерализованными и имеют смешанный тонико-клонический характер.
Абсансы – форма малых припадков, которые наблюдаются у детей разного возраста и характеризуются кратковременной остановкой взора; при этом могут наблюдаться сосательные и жевательные движения, покраснение или побледнение лица, отведение глазных яблок.
Повторение судорожных пароксизмов без восстановления сознания называют судорожным статусом. Это состояние сопровождается нарушением дыхания и нарастанием циркуляторно-гипоксического отека головного мозга. Распространение последнего на ствол мозга вызывает расстройство функций дыхательного и сосудодвигательного центров с развитием патологических типов дыхания, брадикардии, коллаптоидных состояний.
Типичный генерализованный тонико-клонический припадок обычно начинается внезапно и проявляется двигательным возбуждением и угнетением сознания различной степени выраженности. Возможны плавающие движения глазных яблок, фиксация взора вверх и в сторону. Голова запрокидывается назад, руки согнуты в локтевых суставах, ноги разогнуты, тело напряжено. Дыхание прекращается, кожа становится бледно-цианотичной, появляется брадикардия. Это тоническая фаза генерализованного судорожного приступа. Примерно через минуту появляются дыхательные движения, подергивания мимической мускулатуры. Мышечные сокращения распространяются на туловище и конечности. Развивается клоническая фаза припадка. Во время приступа возможно непроизвольное мочеиспускание, дефекация. После окончания припадка сознание постепенно восстанавливается. О тяжести судорожного приступа свидетельствует степень дыхательных расстройств, а также длительность и глубина нарушения сознания. Неблагоприятный прогностический признак – возникновение локальных неврологических симптомов (парезов, параличей).
В детской практике нередко встречается такое состояние, как синкопе – утрата сознания и постурального тонуса по причине церебральной гипоперфузии со спонтанным восстановлением. Принципы дифференциальной диагностики синкопальных состояний и судорог приведены в таблице 2. Синкопе может возникать вследствие ортостатического коллапса, нарушений работы сердца, нарушения перераспределения крови в организме со скоплением ее в сосудах брюшной полости, при быстром опорожнении мочевого пузыря (никтурическое синкопе), эмоциональном стрессе и др.
Симптомы |
Синкопе |
Судороги |
|
Поза |
Стоя |
Любая |
|
Бледность, пот |
Всегда |
Не характерны |
|
Начало |
Постепенное |
Внезапное или с аурой |
|
Судорожные подергивания |
Редки |
Обычны |
|
Повреждения |
Редки |
Возможны |
|
Недержание мочи |
Редко |
Обычно |
|
Потеря сознания |
Секунды |
Минуты |
|
Восстановление |
Быстрое |
Часто медленное |
|
Оглушенность после приступа |
Редко |
Может быть часто |
|
Частота |
Редкие |
Могут быть частыми |
|
Провоцирующие факторы |
Голод, духота и др. |
Редко |
Церебральные (нейрогенные) синкопе – синкопе в результате нарушений церебральной ауторегуляции и вазоспазма, приводящих к гипоксии без падения системного артериального давления (АД).
Конвульсивные синкопе – любой тип синкопе, сопровождающихся судорогами.
Признаки клинической манифестации синкопе:
- триггерные факторы: положение стоя, нахождение в жарком душном помещении, переедание, неприятные (болезненные) ощущения;
- продромальные симптомы церебральной ишемии – слабость, головокружение, нарушения зрения и слуха, онемение конечностей;
- постепенное развитие (от нескольких секунд до минуты);
- бледность, испарина;
- снижение системного АД и/или нарушения ритма сердца;
- короткая продолжительность (1-30 с);
- быстрое восстановление без постиктальной спутанности сознания и сна;
- нехарактерны: судороги (кроме миоклонческих), недержание мочи, прикусывание языка.
Вазовагальные синкопе – могут сопровождаться рефлекторными аноксическими судорогами, брадикардией, асистолией и длительным экспираторным апноэ у детей.
Ситуационно спровоцированные синкопе – в случае резкого повышения внутригрудного давления (кашель, проба Вальсальвы), никтурические синкопе, синкопе при дефекации. Синкопе при раздражении каротидного синуса (гиперчувствительность характерна для лиц старше 50 лет).
Кардиогенные синкопе – при нарушениях ритма (тахиаритмия, брадиаритмия), структурных поражениях сердца (аортальный и митральный стеноз, опухоли сердца, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца). Смертность при кардиогенных синкопе достигает 50% в течение 3 лет после первого эпизода.
Признаки кардиогенных синкопе:
- боли и дискомфорт в области сердца, нарушения ритма, боль за грудиной;
- развиваются в любом положении тела;
- провоцируются физическим или эмоциональным напряжением;
- возможны аноксические судороги;
- частота сердечных сокращений при тахиаритмии может быть более 150-180 уд/мин и при брадиаритмии 30-35 уд/мин;
- приступы внезапные, короткие с быстрым восстановлением сознания;
- удлинение интервала QT;
- возможно падение АД.
Необходимо помнить, что синкопе могут быть индуцированы приемом медикаментов, таких как β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диоксидин.
Судорожный синдром при различных состояниях
Наиболее часты в детской практике кратковременные генерализованные тонико-клонические фебрильные судороги. Как правило, они возникают у нормально развивающихся детей в возрасте от 6 месяцев до 3-5 лет (преимущественно от 1 до 2 лет) на фоне подъема температуры тела без признаков токсического или инфекционного поражения мозга. Продолжительность фебрильных судорог невелика (обычно не более 5 мин). В большинстве случаев они имеют благоприятный прогноз и не сопровождаются неврологическими нарушениями. Нервно-психическое развитие детей, перенесших простые фебрильные судороги, как правило, соответствует возрасту.
Судорожные пароксизмы при нейроинфекциях (менингиты, менингоэнцефалиты) отличаются значительной вариабельностью, но чаще всего доминируют тонико-клонические судороги. Нередко развивается судорожный статус. Как правило, судорожные пароксизмы сочетаются с очаговыми неврологическими проявлениями и менингеальными симптомами на фоне интоксикации и высокой температуры тела. Во всех случаях подозрения на нейроинфекцию необходимо проводить диагностическую люмбальную пункцию.
Для гипокальциемии (диагностируемой при снижении концентрации общего кальция в крови ниже 1,75 ммоль/л) типичны тетанические судороги, приступы апноэ, ларинго- и карпопедальный спазмы, симптомы Хвостека (сокращения круговой мышцы глаза, мышц угла рта при поколачивании в области лицевого нерва ниже скуловой дуги), Труссо (тоническая судорога мышц кисти при передавливании сосудисто-нервного пучка предплечья или плеча), Люста (непроизвольное тыльное сгибание и отведение стопы при поколачивании малоберцового нерва у головки малоберцовой кости), вздутие живота. Характерен и внешний вид ребенка: руки согнуты в локтевых суставах и приведены к туловищу, кисти опущены вниз, имеют вид «рук акушера».
Гипомагниемия – патологические состояние, развивающееся при снижении концентрации магния в крови ниже 0,62 ммоль/л. Клинически проявляется гипервозбудимостью, мышечным дрожанием и развитием судорожного синдрома.
Гипогликемия проявляется слабостью, гипергидрозом, мышечной гипотонией, тремором, тахикардией, повышением частоты дыхательных движений с возможными апноэ, возникновением судорог и развитием коматозного состояния.
Респираторно-аффективные припадки развиваются при воздействии факторов, вызывающих у ребенка отрицательные эмоции, сопровождающиеся громким криком и плачем. Происходит остановка дыхания, появляются цианоз и расширение зрачков, могут возникнуть генерализованные тонико-клонические судороги. Предупреждение судорог возможно при своевременном устранении отрицательных эмоций.
Пароксизмальные двигательные заболевания – неврологические заболевания, характеризующиеся внезапными, преходящими эпизодами патологической непроизвольной двигательной активности (хорея, атетоз, дистония, пароксизмальная дискинезия) или нарушением координации произвольных двигательных актов либо сочетанных изменений (пароксизмальная атаксия).
Миоклонус впервые описан в 1846 г. A. Dubini, а в 1881 г. H. Fridreich впервые ввел в клиническую практику термин «миоклонус»: «Речь идет о спорадическом случае, в котором наблюдались судороги в симметричных мышцах верхних и нижних конечностей; эти судороги были почти беспрерывны и быстры, но обычно не приводили к двигательному эффекту; они усиливались при покое и исчезали во сне; болезнь развивалась в кажущейся связи с испугом». Классическое описание миоклонуса представил H. Oppenheim в «Руководстве по нервным болезням» (1896 г.). Н.С. Давиденков подчеркивал частое сочетание миоклонуса с эпилептическими приступами.
Современная классификация миоклонуса (по Obeso J. A. et al. с изменениями):
- По этиологии: физиологический, идиопатический, симптоматический.
- По патогенезу: кортикальный, субкортикальный, спинальный.
- По возникновению: спонтанный, активный (при движении), рефлекторный.
- По клинической картине: генерализованный, фокальный, мультифокальный, сегментарный.
Миоклонус эпилептический: первично-генерализованный эпилептический миоклонус, наблюдаемый при различных синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии – мышечное сокращение следует за пик-волновым разрядом на ЭЭГ с интервалом около 50 мс.
Корковый рефлекторный миоклонус – наблюдается при парциальных эпилепсиях (эпилепсия Кожевникова). Обусловлен очаговой стимуляцией сенсомоторной коры (сенсорный стимул с периферии). По механизму фокальный или мультифокальный.
Ретикулярный рефлекторынй миоклонус – возникает при некоторых формах генерализованной эпилепсии, по механизму генерализованный.
Неэпилептический миоклонус – наследственно-дегенеративное заболевание с прогрессирующим течением дегенераций, наличием симптомов органического поражения мозга (мозжечковые и стриопалидарные), снижением интеллекта. Носит также название миоклонических гиперкинезов (субкортикальный механизм) – мышечные сокращения не сопровождаются изменением биоэлектрической активности головного мозга и пик-волновой активностью ЭЭГ.
Различают подкорковый, стволовой и спинальный миоклонус.
Тики – повторяющиеся стереотипные непроизвольные движения или звуки, которые могут появляться периодически или постоянно.
Тики бывают простые и комплексные (слова, фразы, стереотипная последовательность движений). Обычно усиливаются при стрессе, психоэмоциональном напряжении.
Пациент во время тиков не прерывает двигательной активности и разговора, может по заданию врача воспроизвести гиперкинезы. При коротких стереотипных гиперкинезах типа моргания или прикрывания глаз в сочетании с заведением глазных яблок показано проведение ЭЭГ-видеомониторинга: одновременное появление «гиперкинеза» и генерализованной пик-волновой активности свидетельствует в пользу абсансной эпилепсии. Необходимо проведение ЭЭГ с провокационными пробами.
Синдром Туретта – генерализованные моторные, вокальные тики (один или более), могут быть разнесены во времени. Тики случаются многократно в течение дня (обычно сериями) почти ежедневно (периоды продолжительностью 1 год и более). Начало заболевания до 21 года. Симптоматика возникает без связи с интоксикацией психоактивными веществами или другой известной патологией ЦНС.
Семейный пароксизмальный дистонический хореотетоз – неэпилептический гиперкинез, характеризующийся приступами непроизвольных хореиформных движений, дистонии и баллизма с дебютом в детстве. Приступ продолжается от получаса до нескольких часов, с частотой несколько раз в неделю. Нет нарушения сознания. Данные ЭЭГ не изменяются во время приступа. Приступ может провоцировать ряд факторов (алкоголь, кофеин, эмоции).
Транзиторные ишемические атаки – кратковременные эпизоды нарушения функций ЦНС вследствие фокальной ишемии головного мозга или сетчатки, во время которых неврологическая симптоматика сохраняется не более 24 часов (обычно 1 час) и не происходит формирования инфаркта мозга. Принципы дифференциальной диагностики эпилепсии и транзиторной ишемической атаки (ТИА) приведены в таблице 3.
Симптом/признак |
Эпилепсия |
Транзиторная ишемическая атака |
|
Длительность эпизода |
Чаще 1-3 мин |
Около часа и более |
|
Неврологическая симптоматика приступа |
Позитивные феномены |
Негативная (дефицитарная) |
|
Стереотипность приступа |
Присутствует |
Не характерна |
|
Частота |
Достаточно высокая |
Редкие эпизоды |
|
Наличие цереброваскулярного заболевания |
Возможно |
Обязательно |
|
Возраст дебюта |
Любой |
Чаще пожилой |
|
Потеря сознания |
Часто |
Не характерна |
|
Межприступная неврологическая симптоматика |
Не характерна |
Часто |
|
Провоцирующие факторы |
Не характерны |
Обычны |
Отличительные черты эпилептических приступов – нередкая связь с определенным временем суток, стереотипность приступов по проявлениям и длительности, непроизвольное мочеиспускание и продолжительный послеприступный сон.
Диагностика эпилепсии в раннем детском возрасте достаточно сложна. Примерно у половины больных с судорогами быстрое установление их этиологии по клиническим проявлениям невозможно.
Методы исследования судорожных состояний
При возникновении первых судорог у ребенка всегда необходима госпитализация для полного клинического и лабораторного обследования с целью установления причины возникновения судорожного припадка. Обязательными составляющими обследования являются:
- Акушерский анамнез (наличие в неонатальном периоде асфиксии, обвития пуповиной, быстрые или затяжные роды, применение родоразрешающих операций).
- Анамнез болезни и жизни (наследственная отягощенность, состояние здоровья родителей, состояние матери в период беременности (интоксикация, инфекции, приемы медикаментов, травмы, угроза выкидыша). При сборе анамнеза особенно важно фиксировать внимание на характере наблюдавшегося судорожного припадка, в какой ситуации наступили судороги, с чего начался припадок, какова продолжительность припадка, его повторяемость, какой выход из припадка (сон).
- Генеалогический анамнез.
- Медико-генетическая консультация.
- ЭЭГ с возможностью мониторинга.
- Допплеровское исследование и ЭЭГ, ангиография сосудов головного мозга.
- Люмбальная пункция.
- Рентгенография черепа.
- Компьютерная томография мозга, магнитно-резонансная томография.
- Специальные биохимические исследования, подтверждающие наличие нарушения обмена веществ.
- Исследование глазного дна.
Методы обследования, используемые для дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний:
- ЭЭГ;
- ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы с предъявлением адекватных функциональных нагрузок;
- нейровизуализация (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография);
- длительный мониторинг АД;
- суточное мониторирование электрокардиографии (ЭКГ) по Холтеру;
- проведение отоневрологического и нейроофтальмологического обследования;
- исследование эндокринной системы;
- биохимические исследования;
- нейропсихологическое обследование.
Этиология судорожных состояний
Рассмотрим этиологические факторы отдельных нозологических состояний, протекающих с судорожным синдромом.
Гипокальциемические судороги
Этиологические факторы ранней гипокальциемии:
- заболевания матери: эклампсия, сахарный диабет, гидрамнион, недостаточность кальция и/или дефицит витамина D у матери;
- недоношенность и/или внутриутробная гипотрофия;
- тяжелая соматическая патология новорожденных;
- неврологическая патология – родовая травма головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, гипоксически-ишемическое поражение мозга.
Этиологические факторы поздней гипокальциемии:
- гиперфосфатемия;
- гипоальбуминемия;
- гипопаратиреоз;
- нечувствительность органов-мишеней к действию паратгормона;
- псевдо- и псевдопсевдогипопаратиреоз;
- синдром ДиДжорджи (DiGeorge) – врожденная аплазия тимуса и паращитовидных желез с множественными микроаномалиями лица и частым летальным исходом, связанным со снижением клеточного иммунитета или сердечно-сосудистой недостаточностью;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- заболевания и синдромы, приводящие к нарушению активации или снижению абсорбции витамина D (рахит).
Гипогликемические судороги
Гипогликемией у доношенного ребенка считается снижение уровня глюкозы в крови ниже 3,7 ммоль/л. У недоношенных в связи с относительной незавершенностью физиологических процессов регуляции углеводного обмена гипогликемией считается снижение уровня глюкозы крови ниже 2,0 ммоль/л.
Причины транзиторной гипогликемии у новорожденных:
- патология течения беременности – аномалии плаценты, многоплодная беременность;
- недоношенность и пренатальная гипотрофия;
- заболевания и патологические состояния новорожденных – асфиксия, внутричерепная родовая травма, сепсис, менингит, болезнь гиалиновых мембран;
- ятрогенные неонатальные гипогликемии – терапия матери противодиабетическими сульфаниламидами, введение матери во время родов большого количества глюкозы – более 6-8 г/час, внезапное прекращение внутривенного введения гиперосмолярных растворов глюкозы новорожденному, заместительное переливание крови при гемолитической болезни новорожденных, несвоевременное начало кормления (позднее прикладывание к груди).
Причины стойкой гипогликемии у новорожденных:
- гиперинсулинизм – аденома островковых клеток, гиперплазия поджелудочной железы, сахарный диабет у матери;
- наследственные нарушения обмена веществ;
- адреногенитальный синдром;
- кровоизлияния в надпочечники.
Пиридоксин (витамин В6)-зависимые судороги
- Поступление пиридоксина в организм в количестве менее 0,1 мг в сутки.
- Отягощенная наследственность.
- Появление судорог в первые дни жизни.
- Неэффективность антиконвульсивного лечения.
- Диагностический тест – прекращение судорог после введения 50-100 мг пиридоксина в сутки.
Гипербилирубинемические судороги
- При гемолитической болезни на фоне желто-зеленого окрашивания кожи, резкой вялости, беспокойства, нарушения акта сосания у новорожденного могут возникать судороги. Весьма характерны приступы тонических судорог (напряжение всего тела), сопровождающихся громким пронзительным криком, мышечной дистонией.
- Диагностическое значение имеют специальные пробы Кумбса, исследование крови матери и ребенка на резус-фактор, определение специфических антител у матери в крови, а также определение уровня непрямого билирубина в крови у ребенка.
Судороги при гипоксии и внутричерепной родовой травме
- Возникают в первые сутки жизни.
- Наблюдаются на фоне выраженных неврологических нарушений (беспокойство, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, угнетение безусловных рефлексов, парез черепно-мозговых нервов).
- Судороги при внутричерепной травме обусловлены возникающими внутричерепными кровоизлияниями. При кровоизлиянии в вещество мозга могут наблюдаться двигательные нарушения, изменения в мышечном тонусе, снижение двигательной активности конечностей.
- Большое значение имеет локальный характер судорог в виде ритмичных стереотипных сокращений определенных групп мышц в области лица или конечностей. Однако чаще судороги носят генерализованный характер в виде тонического напряжения с нарушением регуляции дыхания и цианозом (посинением лица, туловища). При этом наряду с расстройствами дыхания, проявлениями цианоза, может наблюдаться высокая температура. Большой родничок становится напряженным, набухшим, отмечаются срыгивания, рвота.
- Судороги, появляющиеся у детей, перенесших черепно-мозговую травму, в более поздние сроки (2-3 месяца спустя), часто обусловлены участками глиоза (рубцовые ткани мозга), образующимися кистами, ликвородинамическими нарушениями в результате образования спаек, рубцов, гидроцефалии и др. Такие судороги отличаются устойчивой формой течения. Иногда впервые они выявляются при любой инфекции, бытовой травме, после прививки, при повышении внутричерепного давления.
- В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы судорожные припадки могут принять выраженный эпилептиформный (неэпилептический) характер.
Судороги при асфиксии новорожденных
- Одной из самых частых причин судорог у новорожденных является асфиксия вследствие недостатка кислорода в крови и тканях с накоплением углекислоты. В итоге нарушается кровообращение, повышается сосудистая проницаемость, возникают явления отека мозга, сопровождающиеся точечными кровоизлияниями. Длительная асфиксия способствует разрастанию глиозной (рубцовой) ткани и атрофии мозга.
- Подобные изменения имеют истоки еще в период внутриутробного развития плода (при токсикозах беременности, при преждевременной отслойке плаценты, при обвитии пуповины вокруг шеи или туловища плода, при затяжных родах и преждевременном отхождении околоплодных вод и т. п.)
- В зависимости от выраженности и продолжительности асфиксии возникающие судороги могут иметь различный характер. Припадки обычно прекращаются при выведении новорожденного из асфиксии и исчезновении явлений отека мозга. Судороги могут вновь повторяться на 2-3 месяце жизни и в более старшем возрасте, принимая неэпилептический (эпилептиформный) характер.
Причины судорог при спазмофилии
- Рахит, нарушения питания, хроническая почечная недостаточность, целиакия.
- Тетания.
- Ларингоспазм.
- Эклампсия.
Судороги при острых нейроинфекциях (менингит, энцефалит)
Судороги, вызываемые острыми нейроинфекциями, возникают на пике заболевания, имеют тонический (напряжение туловища) и тонико-клонический (подергивание различных групп мышц конечностей) характер. При этом они чаще отражают синдром общих мозговых нарушений, протекающий с внутричерепной гипертензией, явлениями отека мозга. Как правило, возникающие на пике нейроинфекции судороги исчезают вместе со спадом температуры.
Факторы риска трансформации судорог в эпилепсию:
- дисгинезия мозга;
- наследственные болезни обмена веществ;
- факоматозы;
- тонический или миоклонический характер неонатальных судорог;
- высокая частота неонатальных пароксизмов;
- структурные изменения в головном мозге, выявляемые при компьютерной томографии и ядерно-магнитном резонансном исследовании;
- резистентность к проводимой антиконвульсивной терапии.
Лечение судорожных состояний
Лечебные мероприятия при судорогах необходимо направить на восстановление адекватного дыхания и уменьшение возбудимости ЦНС. Для обеспечения проходимости дыхательных путей следует очистить полость рта и глотку ребенка от слизи, остатков пищи или рвотных масс (аспирация с помощью электроотсоса или механическое удаление), предупредить западение языка, приподняв за углы нижнюю челюсть или установив воздуховод. Голову ребенка необходимо повернуть в сторону для предотвращения аспирации при восстановлении дыхания. Следует освободить ребенка от тесной одежды, затрудняющей дыхание, и обеспечить ему доступ свежего воздуха (например, открыть окно) или наладить оксигенацию через катетер, маску или из кислородной подушки. Дети с судорожным синдромом нуждаются в госпитализации в палату (блок) интенсивной терапии.
Комплекс интенсивной терапии складывается из нескольких основных направлений:
– Этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания, которое сопровождается возникновением судорог, коррекция нарушений витальных функций – дыхательной, сердечно-сосудистой системы.
– Патогенетическое лечение, направленное на устранение судорог и гипоксии мозга.
– Коррекция основных показателей вне- и внутричерепного гомеостаза.
– Симптоматическая терапия, направленная на устранение гипертермии, профилактическое назначение антибиотиков, адекватное парентеральное питание (особенно в случае развития коматозного состояния), интенсивное наблюдение и уход за больным.
Противосудорожная терапия
Для купирования судорожного состояния применяется:
- Внутривенное введение 0,5% раствора седуксена в разовой дозе 0,35-0,5-0,7 мг/кг массы тела.
- При неэффективности противосудорожного эффекта седуксена применяют:
1. Натрия оксибутират (натриевая соль γ-оксимасляной кислоты) в разовой дозе – 50-100-150 мг/кг;
2. Водорастворимый фенобарбитал (доза – 5-10-15 мг/кг);
3. Водорастворимые гидантоины (фенитоин, эпанутин, фенгидан). Доза фенитоина – 10-15 мг/кг. Препараты вводят длительной инфузией в дозе 0,5-0,75 мг/кг/час;
4. Другие бензодиазепины (клоназепам – 0,05-1 мг/кг, лоразепам – 2,5-10 мг, мидазолам – 0,2 мг/мл медленно внутривенно).
В некоторых случаях для удлинения противосудорожного действия эти препараты можно комбинировать с введением пипольфена, дроперидола, фентанила, лидокаина, аминазина, сернокислой магнезии (внутривенно) и др.
При некупирующихся судорогах препаратами выбора являются барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексенал), применяют также ингаляционный наркоз с использованием смеси закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 или фторотана.
В случаях резистентности целесообразно применение миорелаксантов и перевод больного на управляемое аппаратное дыхание.
Дегидратационная терапия (профилактика отека головного мозга):
- сульфат магнезии (25% раствор 1 мл на год жизни);
- фуросемид 3-5 мг/кг;
- 15-30% раствор маннитола 5-10 мл/кг;
- люмбальная пункция;
- 10% хлорид кальция (1 мл на год жизни).
Дети с судорогами неясного генеза или возникшими на фоне инфекционного заболевания подлежат госпитализации после оказания им экстренной помощи для проведения диагностического поиска, лечения отека мозга и решения вопроса о необходимости и возможности выполнения лечебно-диагностической поясничной пункции. В случае установления эпилепсии необходим подбор длительной базисной терапии.
Детям, перенесшим фебрильные судороги, необходимо проведение профилактики повторных судорожных эпизодов. В последнее время предпочтение отдают интермиттирующим методам профилактики: в период риска развития фебрильных судорог (инфекционные заболевания, гипертермия) детям назначают комплексное лечение, включающее жаропонижающие и противосудорожные средства, а при гипертензионно-гидроцефальном синдроме дополнительно назначают ацетазоламид (диакарб) или глицерол (глицерин).
Сведения об основных препаратах, применяемых при судорожном синдроме, и их дозировании приведены в таблице 4.
Препарат |
Дозы и способы введения |
|
Диазепам |
В/в 0,3 мг/кг или 2,5 мг/мин до наступления эффекта; в/м или ректально – доза в 2 раза выше |
|
Медазолам |
В/м, внутрь – 0,15-0,2 мг/кг |
|
Лоразепам |
В/м 0,05 мг/кг; ректально 0,05-0,2 мг/кг |
|
Фенобарбитал |
Внутрь 5-10 мг/кг/сутки или 3-5 мг/кг/ч; в/в 10-20 мг/кг |
|
Гексенал |
Ректально 0,5 мл/кг 10% раствора; в/м 0,5 мл/кг 5% раствора; в/в 1% раствор медленно до наступления эффекта (не более 15 мг/кг) |
|
Натрия оксибутират |
В/м или в/в 20% раствор в дозе 50-100 мг/кг в 20 мл 5-10% раствора глюкозы |
|
Фенитоин (дифенин) |
В/в 15-20 мг/кг, скорость введения 1 мг/кг/мин (время инфузии 15-20 мин), максимальная разовая доза 500 мг |
|
Фуросемид |
В/м, в/в, внутрь 1-2 мг/кг/сутки |
|
Маннитол |
В/в 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела в виде 20% раствора в течение 30 мин |
Прогноз
Серьезной проблемой остается прогнозирование возможного развития эпилепсии у детей, перенесших судорожные состояния. Проведенные исследования свидетельствуют о возможности трансформации синдрома фебрильных судорог в эпилепсию в 2-10% случаев. В группе детей, перенесших фебрильные судороги, эпилепсия развивается в 6 раз чаще, чем у детей, не имевших их. Прогностически неблагоприятные признаки возможного развития эпилепсии у ребенка – фокальный или латерализованный характер фебрильных судорог, их продолжительность более 15 мин, повторные судорожные эпизоды (более 3 раз) и изменения неврологического статуса.
Профилактика судорожных состояний у детей
Мероприятиями, направленными на профилактику развития судорожных состояний у детей, являются:
- Антенатальная диагностика наследственных заболеваний и хромосомных синдромов.
- Определение среди беременных женщин группы риска относительно возможного рождения ребенка с судорожными состояниями:
– имеющих наследственную отягощенность по эпилепсии или фебрильным судорогам;
– имеющих прямых родственников по восходящей линии, проживавших в экологически неблагоприятных зонах, в частности, в регионах с высоким содержанием ксенобиотиков;
– инфицированных во время беременности (токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуха и другие вирусные инфекции);
– принимавших наркотические вещества (героин, антидепрессанты, барбитураты, алкоголь);
– страдающих заболеваниями наследственной природы (туберозный склероз, нейрофиброматоз 1 и 2 типа и другие);
– имеющих эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз).
- Выделение среди новорожденных групп риска в плане развития судорог (низкая масса тела при рождении – меньше 1500 г, наличие перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутриутробных инфекций, внутричерепных кровоизлияний).
- Определение стратегии лечения детей с судорожными состояниями.
- Определение комплекса социальных мероприятий, необходимых для детей с судорожными состояниями.
- Профилактика врожденных пороков развития у детей, чьи матери страдают эпилепсией и длительно принимают антиконвульсанты.
В заключение можно сказать, что поводом для возникновения судорог у детей могут быть самые различные факторы: органические болезни нервной системы, инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ, заболевания крови и другие.
При оценке судорожных состояний следует помнить, что чем младше ребенок, тем вероятнее связь судорог с родовыми травмами и врожденной аномалией развития мозга. В то же время, если судороги наблюдаются после прекращения основной болезни, можно полагать, что на этой почве развивается эпилептический процесс.
1International League Against Epilepsy – Международная противоэпилептическая лига.
2International Bureau for Epilepsy – Международное бюро по вопросам эпилепсии.
