Інфекційний ендокардит у дітей: сучасні підходи до діагностики, лікування та профілактики

Інфекційний ендокардит (ІЕ) – запально-інфекційне захворювання ендокарда, яке характеризується локалізацією збудника на клапанах серця, рідше на пристінковому ендокарді і супроводжується, як правило, бактеріємією з ураженням різних органів та систем.

Найбільш поширені збудники інфекційного ендокардиту серед дітей з нативними клапанами серця: Streptococcus viridans (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguinis, Streptococcus mitis) – найчастіше виділяють у дітей з вадами серця після стоматологічних процедур; Staphylococcus aureus – займає велику частку в структурі хвороби у дітей без попередніх структурних патологій серця; стрептококи групи D (eнтерококи) (Streptococcus bovis, Streptococcus faecalis) – найчастіше виділяються у дітей з гастроентерологічними та урологічними маніпуляціями в анамнезі.

До менш поширених збудників належать: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, коагулазонегативні стафілококи, Coxiella burnetii, Neisseria gonorrhoeae, Brucella, Chlamydia, Legionella, Bartonella та представники групи HACEK, яка охоплює деякі штами Haemophilus (H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, H. aphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens та Kingella. У дітей з протезованими клапанами серця етіологічно значущими є такі збудники, як Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Сandida albicans, Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Histoplasma capsulatum та інші. Приблизно в 6% випадків виділити збудник не вдається.

Клінічна класифікація ендокардитів включає:
• ендокардит у пацієнтів із нативними клапанами серця (НКЕ) – гострий та підгострий;
• ендокардит у пацієнтів із протезованими клапанами серця (ПКЕ) – ранній та пізній;
• ендокардит у пацієнтів, що вживають ін’єкційні форми наркотиків.

Гострий НКЕ частіше уражає здорові клапани і має агресивний швидкопрогресуючий перебіг (до 2 місяців), здебільшого при цій формі ендокардиту виділяють Staphylococcus aureus та стрептококи групи В. Підгос­трий ендокардит, навпаки, має в’ялий перебіг, що триває місяцями, викликається α-гемолітичними стрептококами або ентерококами, які осідають на пошкоджених ділянках ендотелію при вадах серця.

Вважається, що у 5% випадків протезування клапанів розвивається інфекційний ендокардит. Для механічних протезів типовим є інфікування протягом 3-х перших місяців після імплантації, для біопротезів – через рік після операції. Раннім вважається ПКЕ, що розвинувся протягом 60 днів після імплантації. Збудниками, що спричинюють цей вид ендокардиту, є коагулазонегативні стафілококи, грибкова інфекція. Пізній ПКЕ виникає з 60-го дня після протезування й викликається α-гемолітичними стрептококами та ентерококами. Останні дослідження показали однакову високу частоту виділення Staphylococcus aureus при обох видах ПКЕ. Аналогом ПКЕ є інфікування водіїв ритму, що розвивається протягом кількох місяців після імплантації.

Ятрогенним, або нозокоміальним, вважається ендокардит, маніфестація якого припадає на перші 48 годин після госпіталізації пацієнта, а також ендокардит, що розвивається протягом 4 тижнів після проведення лікарських маніпуляцій, наприклад гемодіалізу. Визначають 2 типи нозокоміального ендокардиту:

1) пов’язаний з пошкодженням клапанів правих відділів серця безпосередньо внутрішньосудинними катетерами; викликається госпітальною інфекцією;

2) уражає попередньо змінені клапани лівих відділів; викликається Staphylococcus aureus, ентерококами.

При ендокардиті у пацієнтів, що вживають ін’єкційні форми наркотиків у 75% випадків не виявляють поперед­ніх структурних змін клапанів, вад серця. У 50% відзначається ураження трикуспідального клапана, при цьому найчастіший збудник – S. aureus.

Для встановлення діагнозу інфекційного ендокардиту використовуються модифіковані критерії Duke, що включають клінічні, мікробіологічні, патологічні та інструментальні критерії (табл. 1).

Діагноз ІЕ вважається достовірним у разі виділення збудника з гемокультури, позитивних результатів гістологічного дослідження вегетацій, отриманих при хірургічному втручанні, емболектомії або при дренуванні інтракардіального абсцесу. Клінічний діагноз ІЕ встановлюється при наявності 2 основних критеріїв або 1 основ­ного і 3 додаткових або 5 додаткових критеріїв. Імовірним діагноз ІЕ вважається при наявності 1 основного і 1 додаткового критерію або лише 3 додаткових критеріїв.

При підозрі на ІЕ, тобто при наявності клінічних або інших ознак, що неповністю відповідають критеріям для встановлення остаточного діагнозу, необхідно враховувати наступні критерії виключення:
• наявність переконливого альтернативного ІЕ діагнозу;
• зникнення проявів захворювання на 4 день або раніше після початку антимікробної терапії;
• відсутність характерних патологічних знахідок при хірургічному втручанні чи аутопсії на 4 день або раніше після початку антимікробної терапії.

У діагностиці інфекційного ендокардиту серед усіх лабораторних методів обстеження найінформативнішою є гемокультура. Слід пам’ятати, що зразки крові мають бути отримані якомога швидше, бажано перед початком антимікробної терапії. Зазвичай проводиться 3-5 заборів крові протягом 24 годин, після ретельної обробки шкіри, через окремі венозні доступи. Близько 10% гемокультур є хибнонегативними і приблизно 50% є хибнопозитивними, що пов’язано з антибактеріальною терапією, забрудненням зразків мікроорганізмами зі шкіри, іншими технічними помилками.

Ехокардіографія в динаміці посідає центральне місце в діагностиці та контролі лікування ІЕ (доказовість АІ), вона дає змогу визначити не тільки наявність вегетацій, але й їхню форму, локалізацію, розміри. Адже, як відомо, факторами ризику емболізації є розмір вегетацій більше 10 мм, вегетації «на ніжці», некальцифіковані, численні та ті, що збільшуються у розмірах. Слід зауважити, що у пацієнтів з імплантованими клапанами серця, підозрою на паравальвулярний абсцес рекомендована трансезофагеальна ЕхоКГ.

Антибіотикотерапія є основою лікування інфекційного ендокардиту, оскільки його мета полягає в ерадикації збудника і запобіганні ускладненням. Після встановлення попереднього діагнозу і отримання 3-5 зразків крові протягом години слід розпочати вживання антибактеріальних препаратів, спектр дії яких охопить найбільш імовірних збудників. Кратність введення препаратів, їх дозування та спосіб введення мають підтримувати високу бактерицидну концентрацію препаратів у сироватці крові. Тривалість лікування зазвичай становить 4 тижні, однак може бути і довшою у деяких випадках. Необхідно проводити корекцію схеми лікування після отримання результатів гемокультури.

Враховуючи, що у пацієнтів, які не є ін’єкційними наркоманами, найчастіше виділяють такі збудники, як Viridans streptoccoci, а саме S. sanguis, S. oralis, S. salivarius, S. mutans, S. morbillorum, S. angiosus, стартова емпірична терапія має бути спрямована саме на ці мікроорганізми. Ці збудники є чутливими до β-лактамних антибіотиків (пеніцилін, ампіцилін, цефтріаксон), а комбінація їх з гентаміцином сприяє синергізму препаратів. Є декілька схем терапії, перша з яких полягає в монотерапії β-лактамним антибіотиком протягом 4 тижнів, друга – в проведенні комбінованої терапії з гентаміцином протягом 2 тижнів. Однак другий варіант не використовують у пацієнтів з екстракардіальними інфекціями чи з порушенням функції нирок. У пацієнтів із непереносимістю β-лактамів препаратом вибору є ванкоміцин (табл. 2).

Серед деяких штамів Viridans streptoccoci був виявлений лабораторний феномен толерантності до пеніциліну, який полягав у тому, що мінімальна бактерицидна концентрація препарату в декілька десятків разів перевищує мінімальну інгібуючу концентрацію. Це означає, що для досягнення ерадикації збудника необхідне більш тривале лікування вищими дозами препарату (табл. 3).

У пацієнтів з імплантованими клапанами серця при підозрі на стрептококову етіологію захворювання лікування проводиться β-лактамами у вигляді монотерапії або в комбінації з гентаміцином протягом 6 тижнів.

Таким чином, у пацієнтів з ІЕ стартову терапію розпочинають з β-лактамного антибіотика (плюс аміноглікозид). Бактеріємія при стрептококовій флорі, що чутлива до вказаних антибіотиків, зазвичай припиняється через 24-48 годин, лихоманка зникає протягом 3-5 діб. При неефективності терапії протягом 5 днів існує висока ймовірність стафілококової інфекції, а саме пеніціліно- та метицилінорезистентних штамів. У такому випадку рекомендовано введення нафциліну (пеніциліназо­резистентний антибіотик із групи пеніцилінів), ванкоміцину. Комбінація з аміноглікозидами зменшує тривалість бактеріємії. Однак, враховуючи збільшення нефротоксичності, рекомендовано їх застосування протягом нетривалого часу – 3-5 днів (табл. 4).

У пацієнтів з імплантованими клапанами серця застосовують схеми, що передбачають введення нафциліну (оксациліну) – 6 тижнів, гентаміцину – 2 тижні та рифампіцину – 6 тижнів (20 мг/кг/добу, внутрішньовенно, за 3 введення) при виділенні оксациліночутливих штамів. Якщо хвороба спричинена оксациліно­резистентними штамами, то комбінована антибактеріальна терапія складається з ванкоміцину, рифампіцину та гентаміцину (рівень доказовості ВІ).

Що стосується ентерококів, найчастіше вони мають помірну резистентність до пеніциліну, ампіциліну, ванкоміцину, тому бактерицидний ефект досягається комбінацією цих препаратів з аміноглікозидами (гентаміцином) (табл. 5). Тривалість терапії залежить від тривалості перебігу захворювання. Якщо симптоми захворювання виявляються протягом 3 місяців і більше, показаний 6-тижневий курс лікування. Також більш тривале лікування показане дітям з імплантованими клапанами серця. Застосування комбінації ванкоміцин та гентаміцин є менш бажаним, оскільки зростає їх нефро- та ототоксичність. Крім того, збільшується тривалість лікування до 6 тижнів у зв’язку із нижчою їх активністю щодо ентерококів.

Якщо при дослідженнях чутливості виявляють резистентність штамів до гентаміцину, застосовують схему ампіцилін (пеніцилін) плюс стрептоміцин протягом 4-6 тижнів (рівень доказовості АІ). При виділенні з крові збудників групи НАСЕК, зважаючи на їх чутливість до антибіотиків, доцільним є призначення ампіциліну (рівень доказовості ВІІа) або цефалоспоринів ІІІ генерації (цефтріаксон – рівень доказовості ВІ) або IV генерації протягом 4-6 тижнів. Грибкова етіологія ІЕ зазвичай потребує оперативного лікування, препаратом вибору є амфотерицин В, що призначається протягом тривалого часу, більше 6 тижнів.

При деяких станах є необхідність хірургічного лікування ІЕ (табл. 6). Види хірургічного втручання: протезування клапана, реконструкція стулок клапана (з використанням перикарда), реконструкція рубцево-змінених хорд клапанів, висічення вегетацій, заміна імпланта.

Профілактиці ІЕ має приділятися особлива увага. Більше 100 років тому ротова порожнина була визнана як головне місце для стрептококової інфекції – найчастіших збудників ІЕ. Саме тому American Heart Association протягом останніх 50 років рекомендує проведення анти­біотикопрофілактики ІЕ при операційних втручаннях, що супроводжуються бактеріємією, у пацієнтів із факторами ризику (табл. 7, 8). Причинами такого рішення є: бактеріємія – причина розвитку інфекційного ендокардиту; Viridans streptococci є представниками нормальної мікрофлори ротової порожнини, ентерококи – шлунково-кишкового тракту та сечовивідних шляхів; названі мікроорганізми зазвичай є чутливими до препаратів, рекомендованих для профілактики; виявлено ефективність антибіотикопрофілактики щодо стрепто- та ентерококів у експериментах на тваринах; велика кількість випадків ІЕ зареєстрована після проведення стоматологічних процедур (однак мають місце недоліки обробки інформації); в деяких випадках відзначені часові інтервали між проведенням втручання та розвит­ком захворювання; доведеним є виникнення бактеріємії під час проведення стоматологічних процедур; ризик тяжких побічних реакцій на антибактеріальну профілактику є низьким; захворюваність і смертність при ІЕ є високою.

На жаль, на сьогодні досі немає чітких статистичних даних щодо виникнення бактеріємії, її величини та тривалості, а головне – взаємозв’язку її з ІЕ. Гострими залишаються такі питання: у яких пацієнтів і які саме процедури потребують призначення антибіотиків з метою профілактики ІЕ. Саме тому, враховуючи останні наукові дослідження та рівні доказовості параметрів, рекомендації періодично переглядають. На сьогодні, порівнюючи з попередніми рекомендаціями, перелік пацієнтів та ситуацій, у яких вони підлягають профілактиці ІЕ, значно коротший.

На сьогодні антибіотикопрофілактика має проводитися лише тим хворим, у яких прогноз ІЕ в разі його розвитку є невтішним (рівень доказовості ВІІа). Порівняно з попередніми рекомендаціями, цей список був значно скорочений, причинами цього стали недостатня доказова база доцільності профілактики, високий процент одужання у інших пацієнтів (наприклад, з пролапсом мітрального клапана), розвиток антибіотикорезистентності мікроорганізмів тощо.

Антибіотикопрофілактика проводиться лише до проведення інвазивних процедур (табл. 9). Якщо доза була помилково не отримана, допустимо її введення протягом 2 годин після процедури. Якщо у хворого є лихоманка чи інші прояви системної інфекції, бажано отримати зразки крові до профілактичного введення антибіотика.

Для профілактики ІЕ у визначеної категорії пацієнтів при втручанні на органах респіраторного тракту (тонзилектомія, аденоїдектомія) застосовуються препарати вищенаведеної схеми (рівень доказовості СІІа). Винятки становлять випадки, коли достовірно відомо, що інфекція викликана метицилінорезистентними штамами S. aureus. У цьому разі доцільно використання ванкоміцину. Профілактичний прийом антибіотиків перед бронхоскопією нині не вважається доцільним.

Включені до схеми препарати рекомендовані до терапевтичного застосування у визначеної групи пацієнтів, яким планується проведення оперативних втручань на інфікованій шкірі, скелетно-м’язовій системі (рівень доказовості СІІb). На сьогодні антибіотикопрофілактика ІЕ при проведенні езофагогастродуоденоскопії, колоноскопії не рекомендована (рівень доказовості ВІІІ). Однак при наявності інфекцій шлунково-кишкового тракту, сечовивідних шляхів у пацієнтів із групи ризику рекомендовано включати до схеми терапії антибіотики, спектр дії яких направлений проти ентерококів (рівень доказовості ВІІb). Застосовуються ампіцилін, амоксицилін, при їх непереносимості – ванкоміцин.

При оперативних втручаннях на серці (протезування клапанів) профілактика ІЕ вважається доцільною (рівень доказовості ВІ), рекомендовані цефалоспорини І покоління (АІ), в певних ситуаціях можливо застосування ванкоміцину. Профілактичне введення проводиться перед операцією, інтраопераційно, протягом 48 годин після втручання (рівень доказовості ВІІа).

Також важливо додати, що ризик бактеріємії, який є при проведенні щоденної гігієни ротової порожнини або жуванні, значно менший за умови здорового стану зубів та слизової оболонки. Крім того, ризик бактеріємії високий при нанесені татуювання на шкіру чи проведенні пірсингу.

Прогноз ІЕ залежить від етіології та своєчасності діагностики. Наприклад, при виділенні пеніциліночутливих штамів стрептококів за умов ранньої діагностики повне одужання можливе у близько 100% випадків. Загалом смертність при ІЕ серед пацієнтів дитячого віку становить 16-25% (M.H. Gewitz, 2011).

 
Список літератури – в редакції