Опыт применения препарата Кратал для детей у пациентов с нейроциркуляторной и вегето-сосудистой формами вегетативной дисфункции по результатам клинического исследования в 4 сообщениях (Cообщение 2)

Универсальное участие вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции физиологических и патологических процессов общеизвестно и определено как адаптационно-трофическое [1, 4, 6]. Вегетативная нервная система представляет собой комплекс центральных и периферических структур, регулирующих необходимый уровень адаптации жизненных функций организма к условиям окружающей среды. Различают 2 отдела ВНС: центральный, или надсегментарный, – кора больших полушарий, ретикулярная формация, гипоталамус, миндалины мозжечка и сегментарный отдел – ганглии и волокна, иннервирующие различные органы и ткани. В функциональном плане ВНС делят на симпатическую и парасимпатическую. В физиологических условиях функционирование одного отдела ведет к компенсаторному напряжению в другом. Ведущая роль в координационных механизмах вегетативного гомеостаза принадлежит надсегментарным образованиям. Нарушение вегетативного гомеостаза характеризуется преобладанием влияния одного отдела – симпатического или парасимпатического. Это преобладание может быть вызвано как повышением тонуса нервных центров и периферических образований одной системы, так и понижением тонуса таковых другой системы. Состояние, характеризующееся недостаточностью, избытком или неадекватностью приспособительных механизмов ВНС, определяется как вегетативная дисфункция [1, 4, 6].

Нарушение вегетативной регуляции лежит в основе целого ряда патологических состояний и хронических заболеваний. Отсюда и многообразие проявления всех вегетативных нарушений. В патогенезе синдрома вегетативных нарушений значительную роль играют нарушения нейрогуморальной и вегетативной регуляции. Наиболее доступным и информативным методом, поз­воляющим изучить количественные характеристики функционирования ВНС, является изучение вариабельности ритма сердца.

Вариабельность сердечного ритма – это выраженность колебаний частоты сердечных сокращений по отношению к ее среднему уровню [2]. Последовательный ряд интервалов (ритмограмма) имеет характерную волновую структуру, которая отображает регуляторное влияние ВНС на синусовый узел сердца [3, 4].

Как указывалось в предыдущем сообщении (Дитячий лікар, 2013, № 1 [22]), при всем многообразии способов лечения и используемых препаратов на сегодняшний день вопрос коррекции вегетативной дисфункции остается открытым. Уникальное сочетание биологически активных компонентов в препарате Кратал для детей обусловливает его седативное действие за счет усиления процессов торможения и снижения возбудимости ЦНС, позволяет устранить невротическую симптоматику, скорректировать соматовегетативные нарушения. Препарат также оказывает супрессивное действие на симпатическую нервную систему, нормализуя повышенную сердечную активность; обладает кардиопротекторным эффектом.

Целью данного исследования было изучение нормализующего действия препарата Кратал для детей на состояние вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста с проявлениями нейроциркуляторной и вегето-сосудистой форм ВНС.

Материалы и методы исследования

Были обследованы и включены в исследование дети школьного возраста обоих полов в возрасте от 6 до 18 лет. Пациенты распределялись на две группы. В свою очередь каждая группа делилась на две подгруппы – А (пациенты от 6 до 11 лет) и Б (пациенты с 12 лет до 18 лет включительно). Дети I группы получали базисную терапию и препарат Кратал для детей в возрастной дозировке, дети II группы получали только базисную терапию. Лечение проводилось в течение 1 месяца.

Оценку деятельности ВНС проводили при помощи системы экспресс-анализа вариабельности ритма сердца «Кардио-Спектр» (АОЗТ «Солвейг»). Анализ кардиограмм проводился путем вычисления спектральных показателей, которые рекомендованы в качестве международных стандартов Рабочей группой Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) [5, 7].

Проводили вычисления интегрального показателя (ИЦ) по формуле:

ИЦ = (МВ₁ + МВ₂)/ДВ

где ИЦ – индекс централизации (соотношения между автономным и центральным контурами регуляции сердечного ритма), МВ₁ – медленные волны 1-го порядка, МВ₂ – медленные волны 2-го порядка, ДВ – дыхательные волны. Этот показатель позволяет судить об активности сердечно-сосудистого подкоркового центра, который связан с деятельностью высших уровней управления.

Для определения вегетативной реактивности проводилась клинортопроба.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное изучение вегетативного гомеостаза у обследованных детей с вегетативной дисфункцией показало наличие всех типов исходного вегетативного тонуса. Так, на рисунке 1 показано, что как в подгруппе А, так и в подгруппе Б преобладало количество детей с исходной ваготонией (80,6 и 83,6% детей соответственно). При этом количество детей с эйтонией составило 11,4% в подгруппе А и 13,7% в подгруппе Б, с симпатикотонией – 8,0% детей в подгруппе А и 2,7% детей в подгруппе Б.

При проведении клинортопробы (рис. 2) в подгруппе А преобладали дети с гиперсимпатикотонией (46,5%), асимпатикотония была выявлена у 38,9%, нормальная вегетативная реактивность – у 14,6% обследованных детей. В подгруппе Б у примерно одинакового количества детей выявили гиперсимпатикотонический (42,4%) и асимпатикотонический (40,6%) варианты вегетативной реактивности; нормальную вегетативную реактивность имели 17,0% детей.

При проведении анализа спектральных показателей сердечного ритма выявлены следующие особенности. В подгруппе А у детей обеих групп отмечаются похожие изменения в исходных показателях при ваготонии: преобладание в мощности спектра компонента высокочастотных (HF) волн по сравнению с волнами низкой (LF) и очень низкой (VLF) частотой. Интегральные показатели LF/HF (характеризуют соотношение симпатических и парасимпатических влияний; LF и HF измеряют в относительных единицах, представляющих процентный вклад каждой колебательной составляющей в общую мощность спектра, из которой вычитается мощность VLF волн) и ИЦ снижены, что свидетельствует о дисбалансе вегетативной нервной системы и преобладании парасимпатического звена ВНС.

У детей с исходной симпатикотонией отмечались высокие показатели индекса напряжения, или индекса Баевского (применяется для оценки вариабельности сердечного ритма), при этом в спектральных показателях отмечался дисбаланс с повышением вклада высокочас­тотных волн и снижением компонента низкочастотных волн и, соответственно, увеличение значения соотношения LF/HF и ИЦ. Все эти изменения свидетельствуют о преобладании процессов возбуждения над процессами торможения, значительном напряжении регуляторных систем и повышении активности подкоркового центра.

У детей с исходной эйтонией при нормальных показателях индекса Баевского имеется дисбаланс в спектральной характеристике сердечного ритма: снижение составляющей VLF волн и тенденция к повышению вклада HF волн, что указывает на наличие повышения напряжения вегетативной регуляции у детей данной группы.

Аналогичные изменения вегетативного гомеостаза отмечались и в подгруппах Б обеих групп.

Так как в исследовании были важны не столько значения показателей кардиоинтервалографии, сколько их оценка в динамике, сравнения проводили в подгруппах между группами I и II и в динамике от 1 к 4-му визиту.

Наиболее показательны и статистически значимы в динамике вегетативного гомеостаза:

• индекс Баевского;
• значения мощности HF, LF и VLF волн;
• интегральные показатели LF/HF и ИЦ.

Так как основную часть составляли дети с исходной ваготонией, то в динамике наблюдалось увеличение значения индекса Баевского от 1 к 3-му визиту и нормализация этого показателя в обеих подгруппах I группы (рис. 3), что свидетельствует о снижении напряжения вегетативной регуляции функции у детей. Положительные изменения сохранялись к 4-му визиту. Во II группе выявлена тенденция к повышению индекса Баевского, но к концу лечения значение этого показателя оставалось ниже нормы, то есть отмечалось вагусное влияние ВНС.

При оценке мощности HF волн отмечалась выраженная положительная динамика (то есть снижение значений) медианы показателя от 1 к 4-му визиту в подгруппах А и Б І группы (рис. 4), что свидетельствует об уравновешивании процессов регуляции ВНС и снижении активности парасимпатического отдела ВНС. В подгруппе А II группы отмечалась отрицательная динамика значений показателя, что говорит о сохраняющейся напряженности регуляторных процессов и преобладании влияния парасимпатического звена ВНС. В подгруппе Б II группы снижение мощности HF волн происходило более медленно в сравнении с аналогичной подгруппой I группы.

Подобная динамика отмечалась для LF волн спектра (рис. 5). В первой группе обеих подгрупп выявлена нормализация значения показателей LF (к 3-му визиту в подгруппе А и к 4-му визиту в подгруппе Б), что свидетельствует о снижении активности симпатического отдела ВНС. Во второй группе подгруппы А наблюдалось увеличение значений волн низкой частоты, а в подгруппе Б – более медленное снижение показателей LF, то есть сохранялся дисбаланс вегетативного гомеостаза и повышенная активность симпатической нервной системы.

Что касается мощности VLF волн, то в подгруппах А и Б первой группы наблюдалась положительная динамика в виде снижения значений медианы этого показателя (рис. 6), свидетельствующая об уменьшении напряженности и снижении централизации регуляции вегетативных функций. Во обеих подгруппах второй группы также отмечалась подобная, но менее выраженная, положительная динамика, что свидетельствует о нормализации процессов возбуждения и торможения.

При оценке интегральных показателей (рис. 7) сравнение обеих подгрупп первой и второй групп показало позитивную динамику в виде увеличения значения соотношения LF/HF на 3-м визите. Это свидетельствует о нормализации вегетативного гомеостаза и снижении вагального влияния с усилением действия симпатического отдела ВНС.

При оценке интегрального показателя ИЦ также отмечено его снижение к 4-му визиту в обеих подгруппах I группы (рис. 8), что свидетельствует о нормализации соотношений между центральным и автономным контурами регуляции ВНС. Во II группе наблюдалась более медленная динамика показателя ИЦ и эффект не сохранялся в течение месяца после отмены терапии.

Выводы

Таким образом, препарат Кратал для детей в комплексном лечении детей с вегетативной дисфункцией:

– оказывает нормализующее действие на состояние вегетативного баланса, проявляющееся в виде снижения активности парасимпатического и повышения активности симпатического звеньев ВНС, то есть приводит к повышению адаптативной активности регуляторных механизмов и снижению исходной холинергической направленности;

– приводит к уравновешиванию процессов возбуждения и торможения; при этом снижается церебральное эрготропное влияние (мощность волн очень низкой частоты) и усиливается активность сегментарных структур (увеличение мощности волн низкой частоты);

– улучшает состояние как центральной, так и вегетативной нервной системы; при этом увеличивается интегральный показатель соотношения низкочастотных и высокочастотных волн спектра и снижается индекс централизации, что свидетельствует об уменьшении напряжения регуляторных систем организма.

В следующем сообщении будут представлены данные об изменении состояния церебральной гемодинамики при лечении препаратом Кратал для детей.
 
Литература
1. Белоконь Н.А., Шварков С.Б., Осокина Г.Г., Белозеров Ю.Н. Подходы к диагностике вегето-сосудистой дистонии у детей // Педиатрия. – 1986. – № 1. – С. 37-41.
2. Селивоненко С.В. Спектральный анализ сердечного ритма как показатель вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы // Терапевтический архив. – 2002. – № 1. – С. 59-61.
3. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и клиническая диагностика. – 2001. – № 3. – С. 58-65.
4. Майданник В.Г., Суліковська О.В. Дослідження варіабельності ритму серця у дітей з вегетативними дисфункціями // ПАГ. – 2002. – № 6. – С. 13-16.
5. Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике. Возрастные аспекты / О.В. Коркушко, А.В. Погорецкий, В.Б. Шатило и соавт. // Киев, 2002. – 191 с.
6. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под. ред. А.М. Вейна. – М.: Мед. информ. агентство, 2000. – 752 с.
7. Heart rate variability standard of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European society of cardiology and The North American society of Pacing and Electrophysiology // European Heart Journal. – 1996. – V. 17. – P. 354-381.

Статья впервые была опубликована в журнале «Перинатология и педиатрия» (2012, № 4 (52))