1. Международный свод правил маркетинга заменителей грудного молока как инструмент защиты грудного вскармливания в лечебных учреждениях

   Т.П. Гавриленко, Л.И. Тутченко, Е.А. Коляда

2. Інсектна алергія у дітей

   О.В. Поночевна, О.М. Охотнікова

3. Надання невідкладної допомоги при анафілаксії

4. Довгострокове лікування анафілаксії та навчання пацієнтів із анафілаксією: яким має бути алгоритм дій?

5. Гастроинтестинальные формы аллергии к белкам пищи у детей

   А.В. Зубаренко, Т.Ю. Кравченко, М.В. Адыров

6. Сравнительная оценка эффективности противовирусных препаратов в комплексной терапии детей с герпесвирусной инфекцией

   Т. Г. Подгорная, Н.Б. Кирпичева, А.Г. Шаповалов, А.В. Звездина, В.С. Бирюков

7. Гострий біль у горлі: принципи призначення антибіотиків та ведення пацієнтів

8. Гострий середній отит: діагностика і лікування

Зміст статті:

• Термінологія
• Симптоми
• Ознаки ГСО
• Диференціація ГСО і ЕСО
• Обстеження барабанної перетинки
• Лікування оталгії
• Важливість точного діагнозу
• Вік, тяжкість симптомів, оторея і одно-/двобічне ураження
• Початкова антибіотикотерапія
• Початкове спостереження
• Мікробіологічне дослідження
• Чутливість бактерій до антибіотиків
• Антибіотикотерапія
• Неефективність початкової антибіотикотерапії
• Тривалість терапії
• Спостереження за пацієнтами з ГСО
• Антибіотикопрофілактика
• Хірургічне втручання у разі рецидивуючого ГСО
• Вакцина проти пневмокока
• Вакцина проти грипу
• Грудне вигодовування
• Зміна способу життя
• Ксиліт

---

* American Academy of Pediatrics (ААР).

Це керівництво розраховане на лікарів первинної ланки медичної допомоги (зокрема педіат­рів, сімейних лікарів, спеціалістів невідкладної допомоги, оториноларингологів та ін.) і містить поради щодо ведення дітей від 6 міс. до 12 років із неускладненим гострим середнім отитом ГСО. Настанови стосуються тільки дітей, які мають ГСО та є здоровими у інших відношеннях. Розроблений документ не охоплює дітей, які мають патології і стани, що можуть впливати на перебіг ГСО: наявність тимпаностомічної трубки; анатомічна патологія (також і розщеплення піднебіння); генетичні порушення з черепно-лицьовими вадами, наприклад як при синдромі Дауна; імунна недостатність; наявність кохлеарних імплантатів. Ведення дітей із ексудативним серозним отитом без ГСО також не розглядалося у цих рекомендаціях.

Рекомендації зосереджені на встановленні правильного діагнозу і початковому лікуванні дитини з ознаками ГСО. У керівництві наведено строгі критерії діагностики ГСО. У наведеному документі розглянуто підходи до знеболення при ГСО, стратегії початкового ведення (спостереження або антибіотики), питання вибору доцільного антибіотика та заходи профілактики. Крім того, проаналізована інформація про рецидивуючий ГСО (чого не було в попередньому варіанті рекомендацій). Під час створення рекомендацій використовували доказовий підхід (табл. 1, 2).

Метою розроблених настанов не є подання єдино можливого підходу до ведення дітей із ГСО, заміщення клінічної оцінки або створення протоколу для ведення усіх категорій дітей із цим захворюванням. Ці рекомендації призначені для допомоги лікареві в прийнятті рішень під час ведення дітей із ГСО.

Термінологія

вгору

Гострий середній отит (ГСО) – швидкий розвиток ознак і симптомів запалення середнього вуха.

Неускладнений ГСО – ГСО без отореї.

Тяжкий ГСО – ГСО з наявністю оталгії від помірної до тяжкої або температури ≥ 39 °C.

Нетяжкий ГСО – ГСО з наявністю легкої оталгії й температури, нижчої за 39 °C.

Рецидивуючий ГСО – 3 або більше належно задокументованих окремих епізодів ГСО в попередні 6 міс. або 4 чи більше епізодів у попередні 12 міс. із принаймні одним епізодом протягом останніх 6 міс.

Ексудативний середній отит (ЕСО) – запалення середнього вуха з рідиною, яка збирається в його порожнині; ознак і симптомів гострої інфекції немає.

Ексудат середнього вуха (ЕСВ) – рідина в порожнині середнього вуха (незалежно від етіо­логії, патогенезу або тривалості цього явища).

Оторея – виділення з вуха, які виникають в одній або кількох ділянках: зовнішній слуховий прохід, середнє вухо, соскоподібний відросток, внутрішнє вухо, внутрішньочерепна порожнина.

Зовнішній отит – інфекція зовнішнього слухового проходу.

Початкова антибіотикотерапія – лікування ГСО антибіотиками, які призначають під час встановлення діагнозу; метою такої терапії є якнайшвидший початок вживання антибіотиків після звернення до лікаря.

Початкове спостереження – початкове ведення ГСО, яке обмежується симптоматичним лікуванням. Антибіотикотерапію розпочинають тільки у разі, якщо стан дитини погіршується у будь-який момент лікування або не поліпшується протягом 48-72 год після діагностики. При такому підході має бути створений механізм для забезпечення подальшого лікування та початку анти­біо­тикотерапії, навіть якщо дитина не перебуває під безпосереднім наглядом лікаря.

NNT (number needed to treat) – кількість хворих, яких необхідно пролікувати, щоб запобігти одному несприятливому наслідку.

Симптоми

вгору

У старших дітей ГСО зазвичай проявляється швидким розвитком болю у вусі. У маленьких дітей, які ще не розмовляють, наявність оталгії припускають за низкою симптомів – тримання за вухо, смикання, потирання вуха, надмірний плач, температура або зміна характеристик сну чи поведінки дитини, що відзначають батьки, проте ці симптоми є відносно неспецифічними.

У деяких дослідженнях була здійснена спроба провести кореляцію між вираженістю симптомів і діагнозом ГСО. У систематичному огляді (R. Rothman et al., 2003) було проаналізовано 4 дослідження, які оцінювали «вагу» симптомів у діагностуванні цього захворювання. Такий симптом, як біль у вусі, був корисним у діагностиці (комбіноване відношення імовірності позитивного результату – 3,0-7,3, негативного – 0,4-0,6), проте він виявлявся тільки у 50-60% дітей із ГСО. Проте виснов­ки з цих 4 досліджень мають певні обмеження: у обстежених дітей не спостерігався весь спектр тяжкості захворювання; діагноз ГСО ставили переважно на основі симптомів, а не даних тимпаноцентезу; були включені відносно старші діти.

M. Laine et al. (2010) використали опитувальник, що роздали 469 батькам, які підозрювали у своїх дітей ГСО. Серед усіх дітей (вік – від 6 до 35 міс.) у 237 виявлено ГСО на основі строгих отоскопічних критеріїв, а у 232 спостерігалася інфекція верхніх дихальних шляхів без ГСО. Неспокійний сон, потирання вуха, температура та неспецифічні респіраторні чи гастроінтестинальні симптоми не давали змоги віддиференціювати дітей із і без ГСО.

D. McCormick et al. (2005) проаналізували 2 комплекси симптомів, які оцінювали під час встановлення діагнозу та щоденно протягом 10-денного лікування або спостереження. Один комплекс мав 3 симптоми: біль у вусі або лихоманка, емоційний дистрес (дратівливість, поганий апетит) і обмеження активності; інший – 5 симптомів: лихоманка, біль у вусі, дратівливість, зменшений апетит, порушення сну. Обидва комплекси були чутливим інструментом для оцінки динаміки клінічних симптомів. Використовували також шкалу Acute Otitis Media-Faces Scale (AOM-FS), проте вона не була достатньо чутливим інструментом для діагностики ГСО на основі симптомів. Для оцінки динаміки комбінація AOM-FS та 8-бальної шкали оцінки отоскопічних даних є більш чутливою, ніж кожен із цих інструментів окремо.

N. Shaikh et al. (2009) довели ефективність 7-бальної шкали оцінки симптомів ГСО у дітей їхніми батьками (Acute Otitis Media Severity of Symptom Scale [AOM-SOS]). Ці симптоми включали: смикання/потирання вуха / тримання за нього, надмірний плач, дратівливість, труднощі зі сном, знижену активність або зменшений апетит, лихоманку. Показники AOM-SOS корелювали з даними отоскопії (ГСО, ЕСО, нормальний стан середнього вуха) та були чутливими до клінічних змін, що свідчить про корисність цієї шкали для оцінки динаміки симптомів ГСО.

Ознаки ГСО

вгору

У кількох дослідженнях оцінили зв’язок даних ото­скопії при ГСО з результатами тимпаноцентезу. На дослідження Р. Karma et al. (1989) часто посилаються як на найкраще дослідження даних отоскопії при ГСО. Проте у цьому дослідженні діагноз ГСО базувався на симптомах та наявності ЕСВ; таким чином, діти з гострою інфекцією верхніх дихальних шляхів та ЕСО вважалися такими, що мають ГСО. Крім того, були значущі відмінності між даними в двох різних центрах, які брали участь у дослідженні. Р. Karma et al. корелювали колір, рухливість і положення барабанної перетинки з наявністю рідини в порожнині середнього вуха, отримуваної за допомогою тимпаноцентезу. Дослідження проводили в двох центрах у Фінляндії (Тампере й Оулу), включено було 2911 дітей, за якими спостерігали з 6 міс. до 2,5 років. Крім оцінки барабанної перетинки, у разі підозри на ЕСВ проводили міринготомію та аспірацію рідини. ГСО діагностували при виявленні ЕСВ та наявності у дитини лихоманки, вушного болю, дратівливості, смикання або потирання вуха разом із іншими симптомами гострого захворювання респіраторного тракту, блюванням або діареєю. Відзначали тільки, чи є у дитини ЕСВ, але дослідження рідини, зокрема культуральне, не проводили.

Оцінка барабанної перетинки була можливою в 11 804 випадках. ЕСВ було виявлено у 84,9 та 81,8% дітей відповідно з двох центрів дослідження. Було відзначено істотну різницю в результатах між двома центрами. Класифікація даних пневматичної ото­скопії та результати дослідження відображені в таб­лиці 3.

Комбінація таких ознак, як матовий колір, випинання барабанної перетинки і порушена рухливість, була найкращим предиктором ГСО. Ознака «порушена рухливість» мала найвищу чутливість (95%) та специфічність (85%). Ознака «матовість» теж була добре чутливою (~74%) та специфічною (~93%). Ознака «випинання» мала високу специфічність (~97%), але нижчу чутливість (~51%). Геморагічний, значно або помірно червоний колір барабанної перетинки також корелював із наявністю ГСО, а виявлення легкого почервоніння не було корисним під час діагностики.

D. McCormick et al. (2000) повідомили, що випинання барабанної перетинки чітко асоціювалося з наявністю бактеріального патогену, з або без приєднання вірусної інфекції. У цьому дослідженні 31 дитині було проведено міринготомію (кількість вух, на яких провели процедуру – 40). Кількість випадків випинання барабанної перетинки, у яких бактеріальна культура була позитивною, становила 75%. Відсоток позитивних культур зростав до 80%, якщо колір барабанної перетинки був жовтим. Виснов­ком цього дослідження є те, що випинання барабанної перетинки від помірного до вираженого – найбільш важлива характеристика під час діаг­нос­тики ГСО. І це положення має значення як в клінічній практиці, так і при проведенні досліджень і в освітньому процесі.

Розробники рекомендацій визнають, що є перехід від ЕСВ до випинання барабанної перетинки, і часто важко провести диференціацію між таким двозначним станом і чіткими критеріями ГСО, викладеними у цих настановах. Тому важливою є роль індивідуального підходу під час діагностики та призначення лікування. На рисунку 1 показані різні стани барабанної перетинки.

Диференціація ГСО і ЕСО

вгору

ЕСО може розвиватися як після епізоду ГСО, так і внаслідок дисфункції євстахієвої труби, пов’язаної з інфекцією верхніх дихальних шляхів. Однак ЕСО може також передувати і сприяти розвитку ГСО. Ці дві форми середнього отиту можна розглядати як сегменти континіуму хвороби. Оскільки ЕСО не проявляється як гострий інфекційний процес, який добре піддається лікуванню антибіотиками, надзвичайно важливим для лікаря є вміння відрізнити нормальний стан середнього вуха від ЕСО або ГСО. Це дасть змогу уникнути непотрібного призначення антибіотиків, прийом яких, як відомо, пов’язаний із різними побічними реакціями і розвитком антимікробної резистентності.

Обстеження барабанної перетинки

вгору

Встановити точний діагноз ГСО у немовлят та маленьких дітей може бути складно. Симптоми можуть бути невираженими або перекриватися з проявами захворювань верхніх дихальних шляхів. Барабанну перетинку може не бути видно через вушну сірку, а її незначні зміни можуть бути непомітними. Додатковими факторами, які утруднюють діагноз, може бути брак: співпраці з боку дитини; оптимального діагностичного обладнання, наприклад, нагнічувального балону; адекватного інструменту для чистки зовнішнього слухового проходу від вушної сірки; забезпечення знерухомленості дитини для проведення дослід­ження; досвіду видалення вушної сірки та проведення пневматичної отоскопії.

Пневматичний отоскоп – це стандартний інструмент для діагностики середнього отиту. Корисним також може бути операційний отоскоп, що значно полегшує очищування зовнішнього слухового проходу від вушної сірки. Її можна видалити за допомогою кюретки, ніжного відсмоктування або промивання. Пневматичний отоскоп має бути оснащений джерелом світла достатньої яскравості та герметичним потовщенням, яке дає змогу створювати позитивний і негативний тиск. Загалом багаторазова воронка забезпечує кращу герметизацію з меншим болем завдяки тоншим гладкішим краям та кращій здатності пропускати світло. Розмір воронки слід обирати таким чином, щоб вона легко прилягала до стінок зовнішньої частини зовнішнього слухового проходу.

За допомогою пневматичного отоскопа можна оцінити контур барабанної перетинки (нормальна, втягнута, випинання), її колір (сірий, жовтий, рожевий, бурштиновий, білий, червоний, блакитний), прозорість (напівпрозора, напівматова, матова) і рухомість (нормальна, підвищена, знижена, немає). Нормальна барабанна перетинка є напівпрозою, перламутрово-сірою і має вигляд матового скла (див. на рисунку 1-А).

При візуалізаційному обстеженні специфічними орієнтирами є: бічний відросток і рукоятка молоточка та pars flaccida, розміщена вгорі. Вони легко помітні і допомагають визначити положення барабанної перетинки. При створенні позитивного або негативного тиску повітря в зовнішньому слуховому проході барабанна перетинка має рухатися відповідно досередини чи назовні, особливо в задньоверхньому квадранті. Коли барабанна перетинка втягнута, бічний відросток молоточка стає більш виразним, а рукоятка виглядає коротшою через зміну її положення в середньому вусі. Рух досередини при позитивному тиску обмежений чи відсутній, оскільки часто барабанна перетинка вже є настільки втягнутою, наскільки це уможливлює діапазон її рухливості. Проте при негативному тиску може спостерігатися рух назовні. Якщо барабанна перетинка не рухається помітно при застосуванні незначного позитивного або негативного тиску, імовірною є наявність ЕСВ. Інколи застосування тиску може зробити рівень рідини в барабанній порожнині (що є діагностичною ознакою ЕСВ) більш помітним.

Лікування оталгії

вгору

У багатьох випадках ГСО пов’язаний із наявністю болю. У деяких дітей із ЕСО теж спостерігається оталгія. Хоча біль є поширеним симптомом при цих патологіях, лікарі часто не приділяють йому належної уваги. Біль, пов’язаний із ГСО, може бути стійким протягом перших кількох днів захворювання і нерідко триває довше у маленьких дітей. Антибіотикотерапія ГСО не усуває симптоми протягом перших 24 годин, а у 30% дітей віком до 2 років спостерігається хронічний біль і/або лихоманка навіть після 3-7 днів лікування. Анальгетики полегшують біль, пов’язаний із ГСО, протягом перших 24 год захворювання, тому ці препарати слід призначати незалежно від застосування антибіотикотерапії; вживання знеболювальних препаратів має тривати доти, доки в них є потреба.

Для усунення оталгії використовують різні терапевтичні підходи, але жоден із них не був належним чином досліджений. Лікування слід підбирати, враховуючи оцінку співвідношення користь/ризик і, по можливості, вподобання пацієнта і його батьків (табл. 4).

При створенні Кокранівського огляду (R. Foxlee et al., 2006) з топічної аналгезії при ГСО дослідники провели пошук у Кокранівському реєстрі контро­льованих, рандомізованих контрольованих і квазірандомізованих досліджень, у яких порівнювали вушні препарати з плацебо або два вушних препарати. Пошук включав дослідження, у яких брали участь дорослі й діти без перфорації барабанної перетинки. До остаточного аналізу було відібрано 5 досліджень у дітей від 3 до 18 років. У двох із них порівнювали анастезуючі краплі і плацебо, які призначали після встановлення діагнозу ГСО. У обох дослідженнях деякі діти також отримували пер­оральні анальгетики. У трьох інших дослідженнях порівнювали анестезуючі вушні краплі з натуропатичними фітокраплями. Ефект натуропатичних крапель наставав протягом 1-3 днів після встановлення діагнозу, їхня дія спостерігалася через 15-30 хв після застосування; проте різниця не була статистично значущою. Кокранівська група дійшла висновку, що дані про настання ефекту вушних крапель через 30 хв є обмеженими і незрозуміло, наслідком чого є отримані результати: природного перебігу хвороби, ефекту плацебо, заспокійливої дії будь-якої рідини у вусі або самих крапель.

Під час ведення хворого з ГСО лікар може обрати одну з таких тактик:

• початкова антибіотикотерапія – лікування ГСО антибіотиками, які призначають під час встановлення діагнозу і які слід вжити якнайшвидше.
• початкове спостереження – початкове ведення ГСО, яке обмежується симптоматичним лікуван­ням. При такому підході антибіотикотерапію розпочинають тільки у разі, якщо стан дитини погіршується у будь-який момент лікування або не поліпшується протягом 48-72 год після діагностики. Для застосування початкового спостереження слід створити алгоритм, який забезпечить подальше лікування та, за необхідності, початок антибіотикотерапії, навіть якщо дитина не зможе повторно відвідати лікаря.

Поради щодо початкового ведення дітей із неускладненим ГСО наведені у таблиці 5.

Важливість точного діагнозу

вгору

Рекомендації щодо ведення дітей із ГСО передбачають встановлення точного діагнозу на основі критеріїв, наведених у цих рекомендаціях. У багатьох дослідженнях, опублікованих після оприлюднення рекомендацій 2004 року, використовували більш строгі і чітко визначені діагностичні критерії, ніж раніше. У недавно опублікованих дослідженнях випинання барабанної перетинки було необхідною умовою діагнозу ГСО для більшості дітей. Використовуючи критерії, наведені у чинних рекомендаціях, лікар може більш точно відрізнити ГСО від ЕСО.

Вік, тяжкість симптомів, оторея і одно-/двобічне ураження

вгору

М. Rovers et al. (2006) провели систематичний пошук досліджень із вивчення ГСО, які відповідали таким вимогам: рандомізація; включення дітей віком 0-12 років із ГСО; порівняння антибіотика із плацебо або відсутністю лікування; біль або лихоманка як основний параметр дослідження. Авторів оригінальних досліджень просили про наданнях своїх первинних результатів.

Основними параметрами (результатами) дослід­ження, які оцінювалися в систематичному огляді, були біль і/або лихоманка на 3-7-й день. Також аналізували побічні ефекти антибіотиків. Проводили порівняння за параметрами: вік < vs ≥ 2 роки, дво- vs однобічний ГСО, наявність vs відсутність отореї.

Критеріям включення відповідало 10 дослід­жень, проте автори 4 із них не надали первинних результатів. Таким чином, до остаточного аналізу увійшло 6 досліджень, які охопили загалом 1642 пацієн­тів. Середній вік пацієнтів становив 3-4 роки, 35% дітей були до 2 років. У 34% дітей спостерігався двобічний ГСО, у 42% – випинання барабанної перетинки. У 21% дітей була наявна оторея. Група прийому антибіотиків і контрольна не відрізнялися за своїми характеристиками.

Показник відмінності (rate difference, RD) щодо наявності болю і/або лихоманки між групою антибіотика і контрольною становив 13% (NNT = 8). Для пацієнтів до 2 років RD становив 15% (NNT = 7), для дітей віком ≥ 2 роки – 11% (NNT = 10). Для однобічного ГСО RD дорівнював 6% (NNT = 17); для двобічного – 20% (NNT = 5). При розподіленні випадків однобічного ГСО за віковими групами для дітей до 2 років RD становив 5% (NNT = 20), а для дітей ≥ 2 роки – 7% (NNT = 15). Щодо двобічного ГСО, то для дітей до 2 років RD становив 25% (NNT = 4), а для дітей ≥ 2 роки – 12% (NNT = 9). Для отореї RD становив 36% (NNT = 3). Одна дитина в контрольній групі, у якої розвинувся менінгіт, почала приймати антибіотик на другий день дослідження через погіршення стану. Випадків мастоїдиту не відзначали.

У Кокранівський огляд, підготований S. Sanders et al. (2009), включали дослідження, що відповідали таким критеріям: рандомізоване контрольоване дослідження; порівняння антибіотика із плацебо або із спостереженням; вік дітей від 3 міс. до 15 років; дані про тяжкість і тривалість болю; інформація про побічні ефекти; інформація про серйозні ускладнення, такі як постійні загострення або проб­леми зі слухом. Загалом було відібрано 10 досліджень (це були ті самі дослідження, які відповідали критеріям включення в мета-аналіз М. Rovers et al.). Автори дійшли висновку, що антибіотики сприяють усуненню болю на 2-7-й день після встановлення діагнозу ГСО у незначної кількості дітей, а у більшості випадків захворювання минає само собою без ускладнень (NNT = 16). Найбільший ефект від антибіотиків спостерігався у дітей до 2 років із двобічним ГСО й у дітей із отореєю.

У два нещодавно проведені дослідження було включено дітей до 3 років (А. Hoberman et al., 2011) або 2 років (Р. Tаhtinen et al., 2011). У обидва включали тільки дітей, у яких діагноз ГСО був безсумнівним. Також у обох дослідженнях використовували оцінку ослаблення симптомів і поліпшення вигляду барабанної перетинки для визначення клінічного успіху або невдачі. А. Hoberman et al. (2011) провели рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження ефективності антимікробного лікування ГСО. Критеріями ГСО були: гострі симптоми із щонайменше 3 балами за шкалою AOM-SOS, валідизованою шкалою для оцінки симптомів; ЕСВ; помірне або виражене випинання барабанної перетинки чи незначне випинання, що супроводжується оталгією або вираженою еритемою барабанної перетинки. Як активне лікування був вибраний амоксицилін/клавуланат у високій дозі (90 мг/кг/добу), оскільки серед пероральних антибіотиків він має найвідповідніший спектр активності проти мікроорганізмів, які спричиняють ГСО. У дослідження були включені 291 пацієнт віком від 6 до 23 міс.: 144 у групі антибіотика і 147 у групі плацебо. Основним критерієм ефективності був час до зникнення симптомів і тягар симптомів за весь час. Серед дітей, які отримували амоксицилін/клавуланат, симптоми починали зникати (вперше зареєстровано 0-1 бал за шкалою AOM-SOS) у 35% пацієнтів на 2-й день, у 61% – на 4-й день, у 80% – на 7-й день. Серед дітей, які отримували плацебо, 0-1 бал за шкалою AOM-SOS було відзначено у 28% пацієнтів на 2-й день, у 54% – на 4-й день і у 74% – на 7-й день (р = 0,14 для загального порівняння). Стійке зникнення симптомів (час до другого із двох записів про те, що за шкалою AOM-SOS бали становлять 0-1) спостерігалося у 20% дітей на 2-й день, у 41% – на 4-й день, у 67% – на 7-й день серед пацієнтів, які отримували амоксицилін/клавуланат, а у пацієнтів, які отримували плацебо, відповідні значення становили 14, 36 і 53% (р = 0,04 для загального порівняння). Тягар симптомів (середній бал за шкалою AOM-SOS) за перші 7 днів був нижчим серед дітей, яким призначили амоксицилін/клавуланат, ніж у дітей, які отримували плацебо (р = 0,02). Клінічну невдачу під час відвідування лікаря на 4-5-й день або раніше визначали як «відсутність значного полегшення симптомів або/і погіршення ознак при отоскопічному обстеженні», а клінічну невдачу під час відвідування лікаря на 10-12-й день – як «незмогу досягти повного або майже повного зникнення симптомів та отоскопічних ознак, незалежно від утримування ЕСВ». Терапевтична невдача на 4-5-й день лікування спостерігалася у 4% дітей у групі антибіотика vs 23% дітей у групі плацебо (р < 0,001), а клінічна невдача на 10-12-й день – у 16% дітей у групі антибіотика vs 51% дітей у групі плацебо (NNT = 2,9; р < 0,001). При порівнянні за параметром одно-/двобічний ГСО були отримані такі показники: серед дітей із однобічним ГСО у групі антибіо­тика клінічна невдача на 10-12-й день лікування спостерігалася у 9% пацієнтів, а в групі плацебо – у 41% (RD – 32%; NNT = 3); серед дітей із двобічним ГСО аналогічні показники становили 23 vs 60% (RD – 37%; NNT = 3). Найчастішими побічними явищами були діарея (25 vs 15% відповідно у групах лікування і плацебо, р = 0,05) і пелюшковий дерматит (51 vs 35% відповідно у групах лікування і плацебо, р = 0,008). У однієї дитини із групи плацебо розвинувся мастоїдит. Згідно з отриманими результатами, антибіотикотерапія ГСО була більш ефективною, ніж у раніше проведених дослідженнях, у яких використовували менш строгі діагностичні критерії.

Р. Tаhtinen et al. (2011) провели рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження зі статистичним аналізом всіх рандомізованих для лікування пацієнтів (intention-to-treat analysis). У дослідженні порівнювали ефективність амокси­циліну/клавуланату (40 мг/кг/добу) vs плацебо. Було проаналізовано дані 319 пацієнтів віком від 6 до 35 міс.: 161 – у групі антибіотика і 158 – у групі плацебо. ГСО визначали як: наявність ЕСВ, виражена еритема, випинання або жовтий колір барабанної перетинки, гострі симптоми, такі як біль у вусі, лихоманка або респіраторні прояви. Прихильність до лікування оцінювали за щоденниками пацієнтів і кількістю капсул, які лишалися на кінець дослідження. Основним критерієм ефективності був час до констатації клінічної невдачі, яку визначали як сукупний показник 6 незалежних складових: відсутність поліпшення загального стану на 3-й день лікування, погіршення стану дитини у будь-якій часовій точці, відсутність поліпшення отоскопічних ознак на 8-й день, перфорація барабанної перетинки, розвиток тяжкої інфекції (наприклад, пневмонія, мастоїдит), будь-яка інша причина припинення прийому препарату/плацебо.

Досліджувані групи не відрізнялися за основ­ними характеристиками. Пацієнти віком до 24 міс. становили 84% (135/161) у групі лікування і 78% (124/158) – у групі плацебо. Терапевтична невдача спостерігалася у 18,6% дітей у групі лікування і у 44,9% – у групі плацебо (NNT = 3,8; р < 0,001). Потреба у засобах екстреної терапії виникла у 6,8% дітей у групі лікування і у 33,5% – у групі плацебо (р < 0,001). Контралатеральний ГСО розвинувся у 8,2 і 18,6% пацієнтів відповідно у групі лікування і групі плацебо (р = 0,007). Не було достовірної різниці у використанні анальгетиків або антипіретиків (84,2% у групі амоксициліну/клавуланату і 85,9% у групі плацебо). Щодо групи плацебо, то батьки дітей, які відвідували садок, мали більше пропущених днів на роботі (р = 0,005). Серед пацієнтів із однобічним отитом показники клінічної неефективності становили 17,2% у дітей, які приймали амоксицилін/клавуланат, vs 42,7% у дітей, які отримували плацебо. Щодо двобічного отиту, ці показники відповідно становили 21,7 і 46,3%. Побічні явища, переважно діарея і/або висипання, виникли у 52,8% дітей у групі лікування і 36,1% у групі плацебо (р = 0,003). На останньому візиті у лікаря загальний стан, який оцінювався батьками, і дані ото­скопічного огляду барабанної перетинки були кращими у дітей, які приймали антибіотик, у порівнянні з плацебо (р < 0,001). У двох пацієнтів із групи плацебо розвинулася тяжка інфекція: у одного – пневмококова бактеріємія, у іншого – рентгенологічно підтверджена пневмонія.

У більшості досліджень, присвячених ГСО, виключали дітей із тяжкими захворюваннями і у всіх дослідженнях – дітей із іншими бактеріальними інфекціями (пневмонія, мастоїдит, менінгіт, стрептококовий фарингіт). Р. Kaleida et al. порівняли ефективність міринготомії та комбінованого підходу (міринготомія й антибіотикотерапія). Тяжкий ГСО визначали як температуру вище 39 °C або наявність вираженої оталгії. Серед пацієнтів із тяжким ГСО у групі, якій провели тільки міринготомію (без початкового лікування антибіотиками), відзначалися набагато гірші клінічні результати.

Початкова антибіотикотерапія

вгору

Доцільність лікування антибіотиками дітей із ГСО ґрунтується на високій частоті наявності бактерій у ЕСВ, який спостерігається при цьому захворюванні. Результати культурального дослідження матеріалу, взятого за допомогою тимпаноцентезу у дітей із ГСО, виявили у 55% випадків лише бактерії і у 15% випадків – бактерії та віруси. Ефективність антибіотиків при ГСО показана давно. Результати недавно опублікованих рандомізованих клінічних досліджень, у яких використовували строгі критерії для діагностики ГСО у маленьких дітей, показали клінічне поліпшення на 26-35% при прийомі антибіотика у порівнянні з плацебо (А. Hoberman et al., 2011; Р. Tаhtinen et al., 2011). Більша користь від негайного призначення антибіотиків спостерігалася при двобічному ГСО або ГСО, асоційованому з отореєю. У більшості рандомізованих досліджень антибіотикотерапія також зменшувала тривалість больових відчуттів, потребу у прийомі знеболювального засобу та скорочувала кількість днів, які діти пропустили в школі та батьки на роботі.

Діти до 2 років із ГСО можуть потребувати тривалішого періоду для досягнення клінічного поліпшення, ніж старші діти. І хоча у більшості випадків антибіотикотерапія буде ефективною, у багатьох дітей ГСО мине без прийому антибіотика. Клінічно значуща користь від негайного призначення антибіотиків показана для двостороннього ГСО, інфекції Streptococcus pneumoniae і ГСО, що супроводжується отореєю.

Початкове спостереження

вгору

У нещодавно проведених дослідженнях, у яких використовували строгіші діагностичні критерії, приблизно у половини маленьких дітей (до 2-3 років) спостерігався клінічний успіх на фоні вживання плацебо, але ефект від антибіотиків був значно вищим (NNT = 3-4), ніж у дослідженнях, у яких не використовували таких точних діагностичних критеріїв.

Спостереження як початкове ведення дітей із ГСО при належному відборі пацієнтів для такої стратегії не збільшує частоту гнійних ускладнень, якщо забезпечені належний медичний конт­роль і можливість застосування антибіотика у разі утримування або погіршення симптомів. Натомість зволікання із призначенням антибіотиків у всіх дітей із ГСО, незалежно від клінічного перебігу, підвищить ризик гнійних ускладнень до такого рівня, який спостерігався в часи «до антибіотиків». На популяційному рівні антибіотики зменшують вдвічі ризик мастоїдиту після ГСО, але високий показник NNT (4800) виключає можливість цього підходу як універсальної стратегії для запобігання мастоїдиту.

Сприятливий природний перебіг хвороби утруднює отримання достовірної різниці у ефективності антибіотика і плацебо у разі, якщо клінічний успіх визначається зникненням або ослабленням ознак і симптомів. Якщо ж клінічний успіх передбачає і поліпшення отоскопічних ознак (зникнення випинання барабанної перетинки або інтенсивної еритеми), то NNT становить 3-4 (у разі оцінювання лише симптомів, чим послуговувалися у дослід­женнях із менш строгими критеріями, цей показник сягає 8-16). ЕСВ може персистувати кілька тижнів або місяців після епізоду ГСО і не є критерієм отоскопічної невдачі.

Вперше початкове спостереження як стратегія лікування ГСО було запроваджено на державному рівні у Нідерландах (1990 р.), згодом в Швеції (2000 р.), Шотландії (2000 р.), США (2004 р.), Великій Британії (2008 р.), Італії (2010 р.). У всіх рекомендаціях спостереження як початкове лікування ГСО використовується лише у певних випадках.

У багатьох дослідженнях приблизно лише третина дітей, щодо яких був застосований підхід початкового спостереження, потребували негайного прийому антибіотиків через утримування або погіршення клінічної картини ГСО. Це говорить про те, що вживання цих препаратів може бути зменшене на 65% серед дітей, у яких не є необхідним таке лікування. Своєю чергою, це могло б зменшити частоту побічних явищ, пов’язаних із антибіотикотерапією.

У дослідженні D. McCormick et al. (2005) 233 пацієнтів рандомізували на отримання антибіотика невідкладно (амоксицилін 90 мг/кг/добу) або на тактику пильного очікування (watchful waiting). Критеріями включення були симптоми вушної інфекції, отоскопічне підтвердження ГСО, нетяжкий перебіг (за 3-пунктною шкалою OM-3) і вигляд барабанної перетинки (за 8-пунктною шкалою OS-8). Вираженість симптомів за 5-пунктовою шкалою (ETG-5) оцінювали на 0-10 день, використовуючи щоденники пацієнтів.

Основними параметрами, які оцінювалися, були задоволеність батьків лікуванням ГСО, зникнення симптомів після початкового лікування, терапевтична невдача або рецидив, носійство в носоглотці S. pneumoniae резистентних штамів після лікування. У дослідження включали також пацієнтів, які отримували антибіотики у попередні 30 днів.

У групі очікування 66% дітей завершили дослід­ження без потреби у прийомі антибіотика. У балах задоволеності батьків на 12-й день лікування різниці між групами не було. У пацієнтів, які невідкладно отримували антибіотик, симптоми зникали швидше, ніж у осіб, щодо яких застосовували тактику очікування (р = 0,004). Серед дітей до 2 років різниця була більшою (р = 0,008). Бали отоскопічної оцінки (р = 0,02) та тимпанограми (р = 0,004) були також нижчі у групі антибіотика, ніж у групі очікування. При комбінуванні усіх вікових категорій показники клінічної невдачі й рецидиву на 12-й день були нижчими у групі антибіотика, ніж у групі очікування (21%). На 30-й день різниці в цих показниках не було (відповідно 23 і 24%). Невідкладне призначення антибіотика приводило до ерадикації S. pneumoniae у більшості дітей, проте штами, культивовані із матеріалу від дітей у групі антибіотикотерапії на 12-й день, із більшою імовірністю виявлялися мультирезистентними в порівнянні з групою очікування.

Рішення не призначати антибіотик на початку терапії, а спостерігати, має прийматися спільно з батьками. У таких випадках має бути розроблена система ретельного контролю за станом дитини й обговорене питання антибіотикотерапії у разі погіршення чи утримування симптомів протягом 48-72 год.

Початкове спостереження за дитиною з ГСО має бути складовою загальної стратегії ведення, що передбачає використання знеболювальних препаратів, надання інформації для батьків та забезпечення можливості невідкладної антибіотикотерапії. Навчання батьків має охоплювати пояснення про: самообмежувальний природний перебіг більшості епізодів ГСО, особливо у дітей віком ≥2роки; важливість знеболювальної терапії на початку захворювання; потенційні побічні реакції на антибіотики. Такий підхід може значно зменшити обсяги вживання антибіотиків як препаратів екстреної допомоги.

Надзвичайно важливим компонентом будь-якої тактики, яка передбачає початкове спостереження при ГСО, є можливість забезпечення дитини антибіотиком у разі потреби. Часто це реалізується за допомогою підходу, який має назву «рецепт на антибіотик за страхувальною сіткою» (safety net antibiotic prescription – SNAP) або «рецепт при вичікувальній тактиці» (wait-and-see prescription – WASP) і передбачає таку послідовність дій: під час візиту лікар дає батькам рецепт на антибіотик і пояснює, що ним потрібно скористатися лише у випадку, якщо стан дитини не поліпшився протягом 2-3 днів або якщо симптоми погіршилися у будь-який час.

У дослідження R. Siegel et al. (2003) було включено 194 пацієнтів із підтвердженим ГСО, 175 із яких завершили дослідження. Пацієнтам давали SNAP та інструкції про те, що рецепт треба використати лише у разі погіршення або браку поліпшення симптомів протягом 48 год. SNAP був дійсним протягом 5 днів. Вживати знеболювальні засоби рекомендувалося за потреби. Лікар спілкувався з пацієнтом по телефону через 5 і 10 днів після встановлення діагнозу. Серед 175 сімей, яким виписали рецепт, 120 не скористалися ним. Причини для отримання ліків за виписаним рецептом були такі: тривалий біль (23%); тривала лихоманка (11%), порушення сну (6%), пропущені дні на роботі (3%), пропущені дні у дитячому садку (3%), без причини (5%). У одного хлопчика, який успішно завершив спостереження, через 6 тижнів розвинувся ГСО протилежного вуха, для лікування якого призначали антибіотики, і завушний целюліт.

У схожому дослідженні, проведеному D. Spiro et al. (2006) у відділенні невідкладної допомоги, 283 пацієнтів із ГСО було рандомізовано на отримання WASP або стандартного рецепта. Основним оцінюваним показником було те, чи рецепт було використано протягом 3 днів після встановлення діагнозу. Як показали результати, рецептами не скористалися у 62 і 13% випадків відповідно у групі WASP і стандартного рецепта (р < 0,001). Причинами звернення по рецептурні ліки у групі WASP були: лихоманка (60%), біль у вусі (34%) або вередлива поведінка (6%). Жодних побічних реакцій не було відзначено.

Тактика спостереження дітей із ГСО, які, най­імовірніше, одужають без призначення початкової антибіотикотерапії, зменшує ризик частих побічних реакцій на антибіотики, таких як діарея та пелюшковий дерматит. У двох дослідженнях (А. Hoberman et al., 2011; Р. Tаhtinen et al., 2011) застосування антибіотиків достовірно збільшувало абсолютні показники частоти діареї (на 10-20%) і попрілості або пелюшкового дерматиту (на 6-16%). Рідше використання антибіотиків також знизить поширеність резистентних бактеріальних патогенів. Мультирезистентний S. pneumoniae залишається серйозним наслідком при лікуванні ГСО, незважаючи на імунізацію дітей у США семивалентною кон’югованою вакциною проти пневмокока. Натомість у країнах із низькою частотою призначення антибіотиків при ГСО спостерігається низька поширеність резистентних патогенів носоглотки серед дітей.

Мікробіологічне дослідження

вгору

Найчастіше ГСО є наслідком вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, що призводить до запалення/дисфункції євстахієвих труб, негативного тиску в середньому вусі та просування секрету, що містить віруси чи бактерії, які були причиною респіраторної інфекції, по носоглотці до барабанної порожнини. За допомогою комплексних і чутливих мікробіологічних тестів у 96% випадків ГСО можна визначити бактерії та/або віруси в рідині із порожнини середнього вуха; приблизно у 66% випадків виявляють бактерії та віруси, у 27% – тільки бактерії та у 4% випадків – тільки віруси. У дослідженнях, у яких використовували менш чутливі і менш комплексні тести, частота позитивних результатів щодо бактерій була меншою, а щодо вірусів – набагато меншою. Найчастішими бактеріальними збудниками є S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, що не типується, і Moraxella catarrhalis. Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А) є «відповідальними» менш ніж за 5% випадків ГСО. Показник частоти випадків ГСО, у яких виявляють патогенні бактерії у рідині із порожнини середнього вуха, залежить від техніки бактеріологічного посіву, транспортування матеріалу і строгості критеріїв діагностики ГСО. Так, за даними різних дослід­жень, він сягав 69, 72, 84, 85- 90%. При використанні відповідних строгих діагностичних критеріїв, ретельному зберіганні матеріалу і застосуванні чутливих мікробіологічних методик у більшості випадків ГСО будуть виявлятися бактерії, з або без вірусних патогенів.

У раніше опублікованих дослідженнях серед бактеріальних патогенів при ГСО найчастіше виявляли S. pneumoniae. Після впровадження у 2000 році семивалентної кон’югованої вакцини проти пневмокока (PCV7) найчастішим патогеном, який ізолювали з рідини середнього вуха, став H. influenzae. Невдовзі були описані серотипи S. pneumoniae, які не охоплюються PCV7. У дослід­женні М. Pichichero et al. (2007) визначено, що серед 212 випадків ГСО, які було зареєстровано протягом 2003-2006 років у Нью-Йорку, 44% було спричинено H. influenzae, а 28% – S. pneumoniae, з високим відсотком високорезистентного S. pneumoniae. У цьому дослідженні більшість (77%) випадків стосувалися рецидивів або браку ефективності початкової терапії. Дослідження J. Casey et al. (2010), яке охопило 2007-2009 роки (тобто на момент, коли після впровадження PCV7 у США минуло 6-8 років), показало, що у вакцинованих дітей збудник S. pneumoniae майже не виявляється у рідині із середнього вуха при ГСО. Водночас зросла частота серотипів S. pneumoniae, які не охоп­люються PCV7. За даними різних авторів, показники частоти виявлення S. pneumoniae і H. influenzae після проведення тимпаноцентезу становили відповідно 48 і 42% (2005-2006, n = 33), 41 і 41% (2006-2007, n = 37), 35-59% (2007-2008, n = 34), 54 і 38% (2008-2009, n = 24), при цьому спостерігалося збільшення відсотка частково чутливих і резистентних штамів S. pneumoniae. Дані про колонізацію патогенами носоглотки імунізованих PCV7 дітей із ГСО показали наявність S. pneumoniae. У дослідженні К. Revai et al. (2006) не виявлено різниці за частотою колонізації цим збудником між різними щодо щеплень категоріями дітей: не були щеплені, отримали не всі дози або всі дози вакцини PCV7. У дослідженні M. Pettigrew et al. (2008), яке охопило переважно імунізованих PCV7 дітей віком від 6 міс. до 3 років із вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів, серед 968 зразків із носоглотки S. pneumoniae виявлено в 45,5% випадків, H. influenzae – в 32,4% і M. catarrhalis – в 63,1%. У дітей, щеплених PCV7, носоглотка колонізована S. pneumoniae, серотипи якого не охоплені вакциною. Після широкого використання нещодавно ліцензованої в США 13-валентної кон’югованої вакцини проти пневмокока картина щодо колонізації носоглотки і найчастіших збудників ГСО буде змінюватися.

Спроби визначення бактеріального збудника ГСО на основі клінічної тяжкості не обіцяють успіху цьому підходу. У порівнянні з іншими бактеріальними патогенами S. pyogenes частіше виявляється у старших дітей, призводить до більш вираженого запалення середнього вуха і барабанної перетинки, частіше спричинює спонтанну перфорацію барабанної перетинки і прогресію до гострого мастоїдиту. Щодо S. pneumoniae і H. influenzae, яка не типується, то дані суперечливі; для кожного із цих збудників показано, що він асоціюється з більш тяжкими симптомами. А в дослідженні E. Leibovitz et al. (2003), що охопило 372 дітей, у яких ГСО був спричинений H. influenzae (n = 138), S. pneumoniae (n = 64) або обома цими збудниками (n = 64), клінічні/отологічні показники не відрізнялися залежно від типу збудника. Натомість показано взаємозв’язок між клінічними/отологічними показниками та позитивними результатами культурального дослідження. Так, аналіз ексудату середнього вуха при бульозному мірингіті (n = 82) показав, що у 97% випадків результати бактеріологічного дослідження були позитивними, переважно виявлявся S. pneumoniae. Як показали сучасні дані, мікоплазма рідко є збудником бульознього мірингіту.

Таким чином, точне визначення бактеріального збудника ГСО на основі клінічної картини без бактеріологічного дослідження ексудату середнього вуха є неможливим, проте в окремих випадках його можна передбачити. Наприклад, ГСО, асоційований із кон’юнктивітом, найімовірніше буде пов’язаний із H. influenzae, що не типується, а не з іншими бактеріями.

Чутливість бактерій до антибіотиків

вгору

Вибір антибіотика для лікування ГСО базується на бактеріальному збуднику, який підо­з­рюють у виникненні патології, і його спектра чутливості до антибіотиків, хоча клініко-фармакологічні, клінічні та мікробіологічні результати та передбачувана прихильність до фармакотерапії теж беруться до уваги. Раніше проведені дослідження ГСО показали, що у 19% і 48% дітей, у яких відповідно виявили S. pneumoniae і H. influenzae після першого тимпаноцентезу і які не отримували антибіотик, на момент проведення другого тимпаноцентезу (2-7 днів пізніше) бактерії не виявлялися. Близько у 75% дітей, інфікованих M. catarrhalis, спостерігалося бактеріологічне одужання навіть після лікування амоксициліном – антибіотиком, до якого цей збудник нечутливий.

Картина чутливості основних збудників ГСО до антибіотиків продовжує змінюватися, проте даних про патогени у рідині середнього вуха є мало, тому що у дітей із неускладненим ГСО зазвичай не проводять тимпаноцентез. Більшість даних отримано із аналізу випадків персистуючого або рецидивуючого ГСО. Так, приблизно 83 і 87% ізолятів S. pneumoniae у всіх вікових групах є чутливими до відповідно звичайних (40 мг/кг/добу) і високих доз амоксициліну (80-90 мг/кг/добу за 2 прийоми). Кількість ізолятів, отриманих у дітей, є меншою, ніж у дорослих, і вони переважно отримані у випадках рецидивуючого і персистуючого ГСО, з високим відсотком мультирезистентного S. pneumoniae, найчастіше серотипів, що не охоплені вакциною, частота виявлення яких збільшилася останнім часом.

Вживання амоксициліну у високих дозах забезпечує концентрацію у рідині середнього вуха, яка перевищує мінімальну пригнічувальну концентрацію для всіх серотипів S. pneumoniae, що напівчутливі до пеніциліну (мінімальна пригнічувальна концентрація 0,12-1,0 мкг/мл), і багатьох, але не всіх резистентних серотипів (мінімальна пригнічувальна концентрація пеніциліну ≥ 2 мкг/мл) протягом довшого періоду інтервалу дозування, ніж вживання у звичайних дозах. Тому вищі дози мають більшу бактеріологічну і клінічну ефективність у порівнянні зі звичайними дозами. Також показано вищу ефективність амокси­циліну/клавуланату у високих дозах щодо ерадикації S. pneumoniae із середнього вуха на 4-6-й день терапії в порівнянні з азитроміцином.

Слід відзначити, що з впровадженням у практику 13-валентної кон’югованої вакцини проти пневмокока картина чутливості S. pneumoniae до антибіотиків буде змінюватися. Очікується, що широке використання цієї вакцини зможе зменшити частоту захворювань, спричинених мультирезистентними серотипами пневмокока, і зменшити потребу в застосуванні високих доз амоксициліну чи амоксициліну/клавуланату при ГСО.

Деякі ізоляти H. influenzae продукують фермент β-лактамазу, яка зумовлює резистентність до пеніцилінів. У різних дослідженнях, які не стосувалися вивчення ГСО і охоплювали різні географічні регіони, показано, що 58-82% ізолятів H. influenzae чутливі до звичайних і високих доз амоксициліну. Ці дані свідчать про зниження частоти H. influenzae, які продукують β-лактамазу, у порівнянні з даними у попередній версії рекомендацій (2004 р.).

Дані по всіх регіонах США дають підстави говорити про те, що у 100% випадків виявлена у верхніх дихальних шляхах M. catarrhalis продукує β-лакта­мазу, проте зберігає чутливість до амоксициліну/клавуланату. Однак висока частота спонтанного клінічного одужання у дітей із ГСО, спричиненого M. catarrhalis і лікованого амоксициліном, робить не такою актуальною проблему підбору препарату першої лінії щодо цього патогену. ГСО, спричинений M. catarrhalis, рідко прогресує до гострого мастоїдиту чи внутрішньочерепних інфекцій.

Антибіотикотерапія

вгору

Амоксицилін у високих дозах рекомендовано як терапію першої лінії для більшості пацієнтів, є й інші клінічно ефективні препарати (табл. 6). Вибір на користь амоксициліну ґрунтується на тому, що цей препарат є ефективним проти поширених збудників ГСО, безпечним, має низьку вартість, прий­нятний смак і вузький спектр мікробіологічної дії. У дітей, які вживали амоксицилін протягом попередніх 30 днів, мали супутній кон’юнктивіт або потребують препарату з додатковим «покриттям» β-лактамазної активності H. influenzae і M. catar­rhalis, терапію слід розпочинати з амоксициліну/клавуланату у високих дозах: 90 мг/кг/добу амоксициліну й 6,4 мг/кг/добу клавуланату (співвідношення 14:1) за два прийоми; таке дозування, у порівнянні з іншими комбінаціями амоксициліну/клавуланату, зменшує ймовірність діареї.

Альтернативними варіантами для початкової антибіотикотерапії є цефдинір (14 мг/кг на добу за 1 чи 2 прийоми), цефуроксим (30 мг/кг на добу за 2 прийоми), цефподоксим (10 мг/кг на добу за 2 прийо­ми) і цефтріаксон (50 мг/кг внутрішньо­м’язово). Необхідно пам’ятати, що ці альтернативні антибіотики відрізняються за ефективністю проти збудників ГСО. Так, дослідження in vitro показали, що чутливість S. pneumoniae до цефдиніру і цефуроксиму становить 70-80%, а до амоксициліну – 84-92%; чутливість H. influenzae до цефдиніру і цефуроксиму становить 98%, до амоксициліну – 58% і до амоксициліну/клавуланату – 100%. Багатоцентрове відкрите дослідження, у якому двічі проводили тимпаноцентез і призначали цефдинір для лікування рецидивуючого ГСО, спричиненого H. influenzae, показало ерадикацію збудника у 72% пацієнтів (A. Arguedas et al., 2006).

Щодо дітей із алергією на пеніцилін останні дослідження показали, що частота перехресної реактивності між пеніцилінами і цефалоспоринами є меншою, ніж про це повідомлялося раніше. Наведений раніше показник (приблизно 10%), який базувався на даних 1960-1970 рр., є перебільшеним. За результатами аналізу, який об’єднав дані 23 досліджень із загальною кількістю пацієнтів 2400, які мали алергію на пеніцилін в анамнезі, і 39 000 пацієнтів, які її не мали, було зроблено висновок, що у багатьох пацієнтів, у яких в анамнезі відзначена алергія на пеніцилін, не виявлено імунологічних реакцій на пеніцилін (M. Pichichero et al., 2007). Перехресну реактивність цефалоспоринів із іншими препаратами визначає їхня хімічна структура. Ступінь перехресної реактивності з пеніцилінами є високим у цефалоспоринів першого покоління, але незначний у цефалоспоринів другого і третього покоління. У цефдиніру, цефуроксиму, цефподоксиму і цефтріаксону імовірність перехресної реактивності з пеніциліном є вельми малою. Проте у рекомендаціях Американської академії алергії, астми та імунології, Американської колегії алергії, астми та імунології, а також Об’єднаної ради з питань алергії, астми та імунології відзначено, що лікування цефалоспоринами пацієнтів із алергією на пеніцилін, за виключенням осіб із тяжкими реакціями, супроводжувалося виникненням реакцій із частотою 0,1%. Згідно з цим керівництвом, цефалоспорини рекомендовано у випадках без тяжкої або/чи недавньої алергії на пеніцилін, коли проведення шкірних тестів не є можливим.

Макроліди, такі як еритроміцин і азитроміцин, мають обмежену ефективність проти як H. influenzae, так S. pneumoniae. Кліндаміцину бракує ефективності проти H. influenzae. Кліндаміцин (30-40 мг/кг на добу за 3 прийоми) можна призначати у разі підоз­ри на пеніцилінорезистентний S. pneumoniae, проте препарат, скоріше за все, не буде ефективним проти мультирезистентних серотипів.

Суспензії деяких із цих антибіотиків є мало смачними або відверто гидкими, що може призводити до уникнення їх прийому або активного відторгнення (випльовування суспензії). Смак суспензій різних антибіотиків порівнювали в багатьох дослідженнях. Суспензії деяких антибіотиків, таких як цефуроксим, цефподоксим і кліндаміцин, можуть «виграти» від додавання речовин, які маскують смак (наприклад, шоколадних або полуничних ароматизаторів), для подолання гіркого смаку і неприємного післясмаку самої діючої речовини. У пацієнтів, які постійно блюють чи якось інакше не сприймають пероральне лікування навіть у разі маскування смаку, ефективним є цефтріаксон (50 мг/кг внутрішньом’язово за 1 чи 2 ін’єкції в передню поверхню стегна або внутрішньовенно) як початкова чи повторна терапія ГСО. Хоча Управління з контролю за лікарськими препаратами й продуктами харчування (FDA) США затвердило одноразову ін’єкцію цефтріаксону для лікування ГСО, результати дослідження, в якому двічі проводили тимпаноцентез (до і через 3 дні після лікування одноразовою дозою цефтріаксону), свідчать про потребу у деяких випадках більше однієї дози цефтріаксону для запобігання рецидивам інфекції середнього вуха протягом 5-7 днів після отримання початкової дози.

Неефективність початкової антибіотикотерапії

вгору

Після вживання антибіотиків при ГСО клінічне поліпшення має спостерігатися протягом 48-72 год. Через 24 год після встановлення діагнозу ГСО симптоми можуть незначно погіршитися. Протягом наступних 24 год має початися поліпшення перебігу. Якщо на початку була підвищена температура, то вона має знизитися протягом 48-72 год. Дратівливість і нервозність мають знизитися або зникнути, сон та вживання рідини також мають нормалізуватися. Якщо стан пацієнта не поліпшується протягом 48-72 год, то причинами цього може бути інше захворювання, супутня вірусна інфекція або те, що бактеріальний збудник є резистентним до призначеної терапії.

У деяких дітей із персистуючими симптомами ГСО через 48-72 год після початкової антибактеріальної терапії може бути поєднання бактеріальної та вірусної інфекції, що пояснює утримування симптомів попри адекватну антибіотикотерапію. Дані літератури про кореляцію клінічних і бактеріологічних результатів є суперечливими. У одних дослідженнях повідомляється про добру кореляцію на рівні 86-91%, що свідчить про наявність бактерій у середньому вусі у більшості випадків персистенції симптомів. Результати ж інших досліджень вказують, що рідина із середнього вуха у дітей із персистуючими симптомами ГСО була стерильною у 42-49% випадків. Деякі діти з невираженими персистуючими симптомами не мають потреби у переході на інший антибіотик.

У дітей із персистуючими тяжкими симптомами ГСО і браком поліпшення отологічних даних потрібно розглянути необхідність переходу на інший антибіотик (див. табл. 6). Якщо стан дитини, якій було призначено амоксицилін, не поліпшився, їй слід призначити амоксицилін/клавуланат. А пацієнтам, які отримували амоксицилін/клавуланат чи цефалоспорини третього покоління, можна призначити цефтріаксон внутрішньом’язово (50 мг/кг). У разі ГСО, який не відповідає на початкову антибіотикотерапію, триденний курс цефтріаксону є кращим за одноденний. Триметоприм/сульфаметоксазол і еритроміцин/сульфізоксазол є корисними при лікуванні ГСО, проте моніторингове дослідження показало, що резистентність пневмококів до цих двох препаратів є значною. Тому, якщо на фоні прийому амоксициліну стан пацієнта не поліпшується, ні триметоприм/сульфаметоксазол, ні еритроміцин/сульфізоксазол не є доцільною терапією.

Якщо стан дитини не поліпшується після використання кількох антибіотиків, слід провести тимпаноцентез із подальшим культивуванням рідини із середнього вуха, встановленням бактеріологічного діагнозу й визначенням чутливості. Якщо тимпаноцентез не є можливим, можна призначити курс кліндаміцину (з або без антибіотика, який ефективний проти H. influenzae, що не типується, і M. catarrhalis), наприклад цефдинір, цефіксим або цефуроксим.

Оскільки серотип S. pneumoniae 19A зазвичай є мультирезистентним і може не відповідати на кліндаміцин, можна призначити новіші антибіотики, не затверджені FDA: левофлоксацин чи лінезолід. Левофлоксацин, хінолоновий антибіотик, не затверджений FDA для призначення дітям. Лінезолід є ефективним проти грам-позитивних бактерій, але не затверджений FDA для лікування ГСО і дорого коштує. У дітей із повторними терапевтичними невдачами слід докласти усіх зусиль, щоб провести тимпаноцентез, забарвлювання зразків за Грамом, культуральне дослідження і визначити чутливість наявних збудників. Із питань тимпаноцентезу, дренування і бактеріологічного дослідження слід порадитися з дитячим оториноларингологом, а щодо використання незатверджених FDA левофлоксацину і лінезоліду – із дитячим інфекціоністом.

Якщо тимпаноцентез не можна провести, то єдиний можливий спосіб отримання інформації про патогени в середньому вусі та їхню чутливість до антибіотиків – взяття зразка із носоглотки для проведення культурального дослідження. Майже всі патогени у середньому вусі походять із патогенів, які колонізують носоглотку, проте не всі патогени носоглотки потрапляють у середнє вухо і спричиняють ГСО. Позитивна прогностична цінність результатів культивування зразків із носоглотки при ГСО (імовірність того, що бактерія, виявлена у посіві з носоглотки, є патогеном у середньому вусі) коливається у межах 22-44% для S. pneumoniae, 50-71% для H. influenzae, що не типується, і 17-19% для M. catarrhalis. Негативна прогностична цінність результатів культивування зразків із носоглотки при ГСО (імовірність того, що патогеном у середньому вусі є бактерія, яка не виявлена у посіві з носоглотки) коливається у межах 95-99% для всіх трьох збудників. Отже, якщо бактеріальна культура є негативною щодо певної бактерії, то найімовірніше, що не вона є збудником ГСО. Наприклад, негативна культура щодо S. pneumoniae допоможе виключити тривогу щодо мультирезистентності збудника і необхідності нестандартного підходу, такого як призначення левофлоксацину чи лінезоліду. Із другого боку, якщо S. pneumoniae виявлена у посіві з носоглотки, визначення чутливості до антибіотиків допоможе призначити правильне лікування.

Тривалість терапії

вгору

Оптимальну тривалість терапії ГСО докладно не визначено, 10-денний курс лікування, який зазвичай призначають при цій патології, оснований на тривалості курсу терапії при стрептококовому фарингіті. У деяких дослідженнях показана перевага 10-денного курсу над коротшими курсами у дітей до 2 років. Таким чином, у дітей до 2 років і дітей із тяжкими симптомами рекомендований стандартний 10-денний курс. У дітей 2-5 років із легким або помірним перебігом ГСО ефективною є пероральна антибіотикотерапія тривалістю 7 днів. У пацієнтів від 6 років із легкими або помірними симптомами адекватною терапією є 5-7-денний курс.

Спостереження за пацієнтами з ГСО

вгору

Як тільки у дитини спостерігається клінічне поліпшення, подальше спостереження основується на звичайному клінічному перебігу ГСО. Є мало наукових даних щодо рутинної повторної оцінки на 10-14 день у всіх дітей, які мали епізод ГСО. Доцільною може бути повторна оцінка стану у окремих дітей: наприклад, у малих дітей із тяжкими симптомами або рецидивуючим ГСО, або на прохання батьків дитини.

Персистуючий ЕСВ спостерігається часто і виявляється під час отоскопічного обстеження (з або без підтвердження методом тимпанометрії) після зникнення гострих симптомів. Через 2 тижні після ефективної антибіотикотерапії ГСО у 60-70% дітей спостерігається ЕСВ, цей показник зменшується до 40% через місяць і до 10-25% через 3 місяці після ефективного лікування антибіотиком. Наявність ЕСВ без клінічних симптомів визначається як ЕСО. Необхідно клінічно віддиференціювати ЕСО від ГСО, ЕСО потребує нечастого додаткового моніторингу, але не антибіотикотерапії. Впевненість про зникнення ЕСО є особливо важливою для батьків дітей із затримкою когнітивних процесів або розвитку, на яких може негативно позначатися тимчасова втрата слуху, асоційована з ЕСВ.

Антибіотикопрофілактика

вгору

Тривалу низькодозову антибіотикопрофілактику використовували при лікуванні дітей із рецидивуючим ГСО для запобіганням повторним епізодам. За даними Кокранівського огляду (A. Leach et al., 2006), який охопив 16 досліджень із тривалим вживанням антибіотиків при ГСО, прийом цих ліків запобігав 1,5 епізодам на рік, зменшуючи вдвічі кількість епізодів ГСО під час періоду лікування. У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях повідомлялося, що антибіотикопрофілактика зменшувала частоту ГСО на 0,09 на місяць (приблизно 0,5-1,5 епізодів ГСО на рік для 95% дітей). Обчислено, що для запобігання одному епізоду середнього отиту необхідно пролікувати 5 дітей протягом року. Ефект може бути більш вираженим у дітей із 6 і більше епізодами ГСО у попередній рік.

Таке зниження частоти ГСО спостерігалося тільки під час профілактичного прийому антибіотиків. Антибіотикопрофілактика курсом 6 міс. мала помірну користь під час її здійснення, проте не давала тривалих ефектів після відміни прийому ліків. У одному з досліджень не відзначено різниці за рецидивами ГСО або персистенцією ЕСО між дітьми, які профілактично отримували антибіотик, і тими, хто отримував плацебо.

Профілактика антибіотиками не є доцільною у дітей із тривалим ЕСВ або нечастими епізодами ГСО. На противагу невеликому зменшенню частоти ГСО завдяки тривалій антибіотикопрофілактиці слід поставити вартість такої терапії, побічні реакції на антибіотики, переважно алергічні реакції та прояви з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, діареї), внесок такого лікування у розвиток бактеріальної резистентності.

Хірургічне втручання у разі рецидивуючого ГСО

вгору

Використання тимпаностомічних трубок для лікування захворювань вуха загалом і ГСО зокрема є суперечливим питанням. У більшості досліджень із вивчення хірургічного втручання при середньому отиті акцент був зроблений на дітях із персистуючим ЕСВ із або без ГСО. Літератури про хірургічний підхід щодо рецидивуючого ГСО є мало. Серед отоларингологів щодо цього питання консенсусу немає. В дослідженні, проведеному серед канадських оториноларингологів, на питання про роль хірургії при рецидивуючому ГСО 40% відповіло «ніколи», 30% – «іноді» і 30% – «часто чи завжди» гіпотетично використали б тимпаностомічну трубку у дворічної дитини з частими епізодами середнього отиту без персистуючого ЕСВ чи втрати слуху.

Проте у клінічній практиці тимпаностомічні трубки ще часто використовуються у разі ЕСО і рецидивуючого середнього отиту. Рецидивуючий ГСО продовжує бути поширеною причиною направлення до дитячого оториноларинголога.

У трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях порівнювали кількість епізодів ГСО після тимпаностомії та при відсутності операції. У двох із них відзначено достовірно меншу середню кількість епізодів після тимпаностомії протягом періо­ду спостереження 6 міс. У одному дослідженні дітей із рецидивуючим ГСО рандомізували на отримання плацебо, амоксициліну для профілактики або встановлення тимпано­стомічної трубки та спостерігали за ними протягом 2 років. Хоча профілактичний прийом антибіотиків знижував частоту ГСО, різниці за кількістю епізодів ГСО не було відзначено між групою тимпаностомії і групою плацебо протягом 2 років. У Кокранівському огляді (S. McDonald et al., 2008) двох досліджень, у яких використовували тимпаностомічну трубку при рецидивуючому ГСО, виявлено, що використання тимпано­стомії зменшувало на 1,5 кількість епізодів ГСО протягом 6 міс. після хірургічного втручання. Показано, що встановлення тимпано­стомічної трубки поліпшувало показники якості життя, пов’язаної із захворюванням, у дітей із середнім отитом. Багатоцентрове нерандомізоване обсерваційне дослідження продемонструвало знач­не поліпшення показників якості життя, пов’язаної із захворюванням, які включали психологічний стан від фізичного страждання, втрату слуху, порушення мовлення, емоційний дистрес, обмеження рухливості та тривогу батьків щодо вушної інфекції (D. Witsell et al., 2005). Ці переваги тимпаностомічних трубок були виявлені у змішаній популяції дітей, яка включала пацієнтів із ЕСО і з рецидивуючим ГСО.

Окрім більших витрат, встановлення тимпаностомічної трубки пов’язане із невеликим, проте конкретним хірургічним або анестетичним ризиком. У недавно опублікованому огляді протоколів, у яких була врахована мінімізація ризику від операції, не відзначено серйозних ускладнень (сенсорно-невральна втрата слуху, ураження судин або розрив ланцюжка слухових кісточок) на 10 000 встановлених трубок, проте виявлено незначні ускладнення, такі як розрив барабанної перетинки або зміщена трубка, у 0,016% випадків встановлення трубок (G. Isaacson et al., 2008). Відстроченими ускладненнями тимпаностомії є структурні зміни барабанної перетинки, зокрема фокальна атрофія, тимпаносклероз, ретракційні кишені та хронічна перфорація. За даними мета-аналізу D. Kay et al. (2001), тимпаносклероз після встановлення тимпаностомічної трубки спостерігався у 32%, а хронічна перфорація у 2,2% пацієнтів із встановленою трубкою на короткий строк і у 16,6% осіб із тривало встановленою трубкою.

Аденоїдектомія, без міринготомії та/або тимпаностомії, не зменшувала кількість епізодів ГСО у порівнянні з хіміопрофілактикою або плацебо. Саму лише аденоїдектомію не слід використовувати для профілактики ГСО, проте цей підхід може бути корисним, якщо його застосовувати разом із тимпаностомією або у дітей, у яких вже була встановлена тимпано­стомічна трубка при ЕСО.

Вакцина проти пневмокока

вгору

Щеплення кон’югованою вакциною проти пневмокока є ефективним для запобігання середнього отиту, спричиненого серотипами збудника, які охоплює вакцина. Мета-аналіз 5 досліджень (M. Pavia et al., 2005), у яких аналізували ГСО як основний результат, показав зменшення на 29% частоти ГСО, спричиненого будь-яким серотипом, серед дітей, які отримали PCV7 до віку 24 міс. Хоча загальна користь, що спостерігалася у клінічних дослідженнях, у яких вивчали ГСО будь-якої етіології, є малою (6-7%), обсерваційні дослідження показали, що кількість відвідувань лікаря з приводу отиту зменшилася аж на 40% у роки після впровадження PCV7. Проте у дітей, яких вакцинували у старшому віці, ефекту відзначено не було. У дослідженні K. Poehling et al. (2007) повідомлялося про зменшення частоти ГСО і використання тимпаностомічних трубок після впровадження PCV7. Дещо більша, ніж у клінічних дослідженнях, користь серед загальної популяції є не до кінця зрозумілою; вона може бути пов’язана із колективним імунітетом або із тривалими тенденціями чи змінами в діагностичних критеріях ГСО із часом. У Кокранівському огляді за 2009 р. A. Jansen et al. відзначили, що частота первинної захворюваності на ГСО може знизитися всього лише на 6-7%, проте навіть таке невелике зменшення буде істотним для охорони здоров’я. Крім того, це скоротить витрати на медичну допомогу. Є відомості про те, що заміна серотипів може зменшити тривалу ефективність пневмококових кон’югованих вакцин проти ГСО, проте можливо, що нова пневмококова кон’югована вакцина приведе до більшого ефекту щодо зменшення частоти ГСО. Даних щодо зменшення частоти ГСО внаслідок впровадження в США 13-валентної кон’югованої вакцини проти пневмокока ще немає.

Вакцина, кон’югована D-білком H. influenzae, нещодавно ліцензована в Європі і має потенціал проти 10 серотипів S. pneumoniae і H. influenzae, що не типується.

Вакцина проти грипу

вгору

Більшість випадків ГСО виникають унаслідок інфекції верхніх дихальних шляхів, спричиненої вірусами, зокрема вірусом грипу. Дві третини маленьких дітей із грипом можуть мати ГСО. Вивчено ефективність тривалентної інактивованої протигрипозної вакцини (ТІВ) і живої ослабленої назальної протигрипозної вакцини (ЖОНПВ) у профілактиці ГСО. У багатьох дослідженнях показано ефективність (у 30-55% випадків) протигрипозної вакцини щодо запобігання ГСО під час сезонної активності респіраторних захворювань. У одній праці не відзначено переваг ТІВ у зменшенні захворюваності на ГСО, проте один із двох сезонів, під час яких проводили дослідження, характеризувався відносно низькою активністю вірусу грипу. Об’єднаний аналіз 8 досліджень показав вищу ефективність ЖОНПВ у порівнянні з ТІВ або плацебо. На сьогодні в США вакцинація проти грипу рекомендована усім дітям віком ≥ 6 міс.

Грудне вигодовування

вгору

У багатьох дослідженнях доведено, що грудне вигодовування не менше 4-6 міс. зменшує кількість епізодів ГСО і його рецидивів. У двох когортних дослідженнях (одному ретроспективному і одному проспективному) припущено дозозалежний вплив і відзначено деякий захисний ефект при частково грудному вигодовуванні і більший захисний ефект при виключно грудному вигодовуванні протягом 6 міс. Так, у мультиваріантному аналізі ризик нерецидивуючого отиту становив 0,61 (95% довірчий інтервал [ДІ]: 0,4-0,92) при порівнянні виключно грудного вигодовування протягом 6 міс. із його відсутністю або грудним вигодовуванням менше 4 міс. У проспективному ж дослідженні, у якому про випадки середнього отиту повідомляли самі батьки, виявлено достовірний дозозалежний ефект. У систематичному огляді, у якому за стандарт взяте грудне вигодовування, виявлено наявність ризику при штучному вигодовуванні незалежно від виду суміші. Наприклад, використання будь-якої суміші в перші 6 міс. достовірно асоціювалося з підвищеною частотою нових випадків середнього отиту (відношення шансів [ВШ]: 1,78; 95% ДІ: 1,19-2,70; ВШ: 4,55; 95% ДІ: 1,64-12,50 у доступних дослід­женнях; узагальнене ВШ для будь-якої суміші в перші 3 міс. життя: 2,00; 95% ДІ: 1,40-2,78). У багатьох дослідженнях вивчали зв’язок ГСО та інших інфекційних захворювань у немовлят із тривалістю та виключним характером вигодовування, але всі вони мали обмеження і не були рандомізованими контро­льованими. Проте, якщо узагальнити, у них показаний захисний ефект вигодовування виключно грудьми. У всіх дослідженнях переважно були включені пацієнти білої раси; відвідування дитячих колективів і вплив тютюнового диму могли бути контрольовані не повною мірою; про методи годування повідомляли батьки.

Дані про нижчу частоту виникнення ГСО і його рецидивів при більшому обсягу грудного вигодовування узгоджуються з рекомендаціями ААР: слід заохочувати виключно грудне вигодовування протягом перших 6 міс. життя і продовження годування грудьми протягом щонайменше першого року до тих пір, поки є обопільне бажання матері та дитини.

Зміна способу життя

вгору

Крім багатьох інших переваг, зменшення впливу тютюнового диму також знижує частоту виникнення ГСО у немовлят.

Використання пляшечок і сосок асоційоване з ГСО. Уникнення годування із пляшечки на спині (пляшечки, обіпертої на якусь поверхню) та зменшення або обмеження використання сосок протягом другого півріччя життя може знизити частоту виникнення ГСО. За даними нещодавно проведеного когортного дослідження, використання сосок було пов’язане із рецидивами ГСО.

Протягом немовлячого віку та раннього дитинства зменшення захворюваності на інфекції верхніх дихальних шляхів через корекцію схеми відвідування дитячих колективів може достовірно знизити захворюваність на рецидивуючий ГСО.

Ксиліт

вгору

Ксиліт (ксилітол) – березовий цукор, який входить до складу жувальних гумок, сиропів та льодяників. У Кокранівському огляді A. Azarpazhooh et al. (2011) аналізували дані щодо використання ксиліту для запобігання рецидивам ГСО. Серед здорових дітей в дитячих закладах у групі ксиліту відзначено достовірне зниження на 25% ризику виникнення ГСО в порівнянні з контрольною групою (відносний ризик: 0,75; 95% ДІ: 0,65-0,88; показник відмінності: –0,07; 95% ДІ: від –0,12 до –0,03), за даними 4 досліджень, які відповідали критеріям включення в аналіз. Жувальні гумки і льодяники, які містили ксиліт, були ефективнішими за сироп. Діти до 2 років, які мають вищий ризик ГСО, не можуть безпечно вживати льодяники і жувальні гумки. Для того, щоб ксиліт був дієвим, його треба застосовувати 3-5 разів на день. Цей засіб не є ефективним для лікування ГСО, і для того, щоб був результат, його слід вживати щодня протягом сезону респіраторних захворювань. Вживання час від часу або за потреби не ефективне.

Реферативний огляд підготовано за матеріалами:

Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013; 131 (3): e964-99 [виправлені помилки (дозування у табл. 6) – Pediatrics. 2013; 131 (3): e964-e999]