Гострий середній отит у дітей віком до 2 років: найскладніший – у найменших

У немовлят при появі ГСО або його рецидивах слід звернути увагу на наявність зригування, під час якого вміст шлунка може потрапити в носоглотку й далі тубарним шляхом – у барабанну порожнину.

Діти молодшого віку мають низький рівень секреторного імуноглобуліну А або стійкі біоплівки в середньому вусі, які також відіграють роль у підвищенні ризику виникнення рецидивних ГСО [6].

Найрізноманітніша етіологія

вгору

Найпоширенішими збудниками, що спричинюють ГСО у немовлят і новонароджених, є Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis та Streptococcus pyogenes. Переважно патоген є один, але зустрічаються й кілька збудників одночасно. Розподіл збудників ГСО виглядає наступним чином: на першому місці – H. influenzae (29,1%), на другому – S. pneumoniaе (23,6%), S. pyogenes (3,7%) та M. catarrhalis (2,8%). Поєднання кількох збудників зустрічалось у 2,7% випадків. Віковий розподіл збудників ГСО наведено на рисунку 1 [7]. У дітей віком до 2 років ГСО також можуть спричинювати такі збудники, як Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriaceae та Pseudomonas.

Рис. 1. Розподіл збудників ГСО згідно з віком. Spn – Streptococcus pneumoniaе, Hflu – Haemophilus influenzae, Mcat – Moraxella catarrhalis, Spyo – Streptococcus pyogenes

 

Рис. 1. Розподіл збудників ГСО згідно з віком. Spn – Streptococcus pneumoniaе, Hflu – Haemophilus influenzae, Mcat – Moraxella catarrhalis, Spyo – Streptococcus pyogenes

Найчастіші рецидиви

вгору

Вік, у якому виник перший епізод ГСО, обернено пропорційний до ризику майбутніх епізодів: що молодша дитина з ГСО, то більший ризик, що ГСО повториться; цим можна пояснити високу частоту рецидивів ГСО у дітей молодшого віку [8]. ГСО у дітей віком до 2 років є складним для діагностики та важко лікується [9], можливо, саме тому в цьому віці ризик його рецидиву є найвищим.

Найскладніша діагностика

вгору

Для встановлення діагнозу ГСО обов’язковими є критерії, наведені на панелі 3 [10].

Важливим симптомом є оталгія. Проте малі діти не можуть сказати, що в них болить вухо. Вони це показують своєю поведінкою (див. нижче).

Болючість можна перевірити натисканням на козелок вуха (tragus-симптом) чи рухаючи вушну раковину. При народженні відсутня кісткова частина слухового ходу, в немовлят вона слабо виражена, тому натискання на хрящовий козелок вуха безпосередньо передається на запалену барабанну перетинку, що призводить до дискомфорту в немовляти, плачу, неспокою. Цей симптом чутливий, але неспецифічний (може бути позитивний не лише в разі ГСО, а й, наприклад, в період активного прорізування зубів або у випадку зовнішнього отиту).

Ще одним важливим симптомом ГСО у немовлят є відмова від грудей. Під час смоктання змінюється тиск у барабанній порожнині, на що реагує запалена барабанна перетинка, посилюючи біль, і тому дитина різко відкидає голову від грудей з плачем.

Найскладнішою є отоскопія в немовлят (панель 4). Суттєво ускладнюють її виконання неспокій дитини, вузький зовнішній слуховий хід, наявні кірочки/сірка, іноді набряк шкіри слухового ходу. Для отоскопії немовлят слід обирати найвужчу лійку, ретельно очищати слуховий хід від кірок чи сірки, а також добре фіксувати дитину.

При отоскопії барабанну перетинку в новонароджених дуже важко побачити, оскільки вона розміщена майже горизонтально, утворюючи з нижньою стінкою зовнішнього слухового ходу кут 10-20^о (рис. 2). Барабанна перетинка новонародженого відносно товстіша, тому при накопиченні запального секрету при ГСО вона може не випинати, незважаючи на наростання симптомів інтоксикації; гною легше проникнути в соскоподібну печеру (antrum). Тому в сумнівних випадках розширюють показання до міринготомії у дітей, що має діагностичне значення.

Рис. 2. Положення барабанної перетинки (А – у дорослого, Б – у новонародженого)

 

Рис. 2. Положення барабанної перетинки (А – у дорослого, Б – у новонародженого)

Однією з обов’язкових об’єктивних ознак ГСО є наявність секрету в середньому вусі. Це можна виявити неінвазивними або інвазивними способами.

Неінвазивними методами є отоскопія (виявлення особливостей вигляду барабанної перетинки за наявності секрету), пневматична отоскопія (під час якої при нагнітанні повітря визначають, наскільки порушена рухомість барабанної перетинки, проте варто зазначити, що даний метод використовують дуже рідко) та тимпанометрія. Якщо отоскопічні ознаки ГСО сумнівні, то рекомендують тимпанометрію для виявлення випоту в середньому вусі [12]. Її проведення у немовлят складне, а чутливість серед інших вікових груп залежить від правильності проведення та інтерпретації. Тому тимпанометричну інформацію слід співставляти з іншими ознаками [13].

Інвазивними методами (у разі сумнівів у наявності секрету в барабанній порожнині) є тимпанопункція або міринготомія.

Найважча оцінка болю вуха

вгору

У дітей ГСО найчастіше починається з раптового болю вуха. Діти віком до 2 років цю скаргу озвучити не можуть, тому показують її невербально: постійно труть і торкаються вушка, тримаються за нього, безперервно плачуть, також у таких дітей часто порушений сон і змінена поведінка, проте ці симптоми не є специфічними, і досить часто батьки можуть не підозрювати про наявність ГСО у їхньої дитини. Хоча велике значення має підозра мами на те, що в дитини болить вухо.

Найскладніше лікування

вгору

Є багато обмежень щодо медикаментозного лікування ГСО в малих дітей: у цій віковій категорії багато ліків недостатньо вивчені або мають багато побічних ефектів.

Однозначним напрямом є знеболення, оскільки оталгія в малих дітей дуже впливає на їхню якість життя (відмова від їжі, безсоння, дратівливість). Для знеболення при ГСО застосовують місцеві й системні ліки. У разі виявлення оталгії передусім закрапують у вухо краплі з місцевим анестетиком (лідокаїн) і потім забезпечують системне знеболення.

Чому в такому порядку? Бо краплі вже за 10-13 хв зменшують біль вуха на 50% [14] – це дуже добре вивчено й доведено. Така порада ввійшла до Рекомендацій Американської академії педіатрії щодо лікування ГСО [15]. А системні ліки починають діяти повільніше [16] (це пов’язано з їхнім всмоктуванням у системний кровоток), але діють довше.

Ще ліпше призначити комбіновані вушні краплі, які крім місцевого анестетика містять нестероїдні протизапальні ліки (якщо немає перфорації барабанної перетинки). Оптимальною комбінацією нестероїдного протизапального препарату та місцевого анестетика є препарат Отипакс® (містить феназон і лідокаїн, які взаємно потенціюють дію одне одного). Для Отипаксу® характерна швидка потужна дія, тривале утримування на запаленій барабанній перетинці, висока безпека і надійність [17].

Також особливістю лікування ГСО у малих дітей є те, що майже завжди призначають антибіотик (табл. 1). Тільки у випадку однобічного ГСО без отореї у віці 6-24 міс можна обміркувати вибір тактики уважного спостереження.

Молодший вік належить до факторів ризику резистентності збудників ГСО [19], тому амоксицилін не радять як препарат І ряду, а одразу обирають високодозовий амоксицилін/клавуланат (табл. 2). Тривалість лікування ГСО антибіотиком у пацієнтів віком до 2 років – завжди 10 днів [20].

Особливою категорією пацієнтів з ГСО є діти віком до 6 міс. Настільки особливою, що, наприклад, в американські рекомендації з лікування ГСО [22] ця вікова категорія не включена. Рекомендації з лікування ГСО у дітей віком до 6 міс деталізовані в публікації мексиканських авторів (табл. 3). Загалом лікування наймолодших пацієнтів більш агресивне – рекомендовано в стаціонарі, з міринготомією.

Найважливіша профілактика

вгору

Через особливе значення ГСО у дітей віком до 2 років («най–, най–, най–») питання його профілактики є дуже важливим. Можна рекомендувати такі основні напрями його профілактики (табл. 4).