Актуальні теми конференції «Інфекції та імунітет»: раціональне використання антибіотиків, поліомієліт в Україні, протипоказання до вакцинації від COVID‑19

11–12 листопада 2021 р. у форматі онлайн відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Інфекції та імунітет», яка була організована Всеукраїнською асоціацією дитячої імунології та Національним університетом охорони здоров’я імені П.Л. Шупика. Під час конференції було обговорено актуальні питання раціонального використання антибіотиків, COVID-19, вакцинопрофілактики тощо.

Організаційний підхід до раціонального використання антибіотиків на прикладі лікарні Great Ormond Street Hospital, Лондон

Орла Макгаріті

Фармаколог Great Ormond Street Hospital, Лондон, Великобританія, яка вивчає резистентність мікроорганізмів у госпіталізованих пацієнтів, Орла Макгаріті розповіла про актуальні питання антибіотикотерапії у своїй доповіді «Раціональне використання антибіотиків».

Відповідно до National Institute for Health and Care Excellence (NICE), раціональне використання антибіотиків – це системний підхід до промоції та конт­ролю обґрунтованого застосування антибіотиків, щоб зберегти їх ефективність у майбутньому. Варто звернути увагу, що це саме організаційний підхід, а отже лише залучення усіх ланок, зокрема адміністрації закладів охорони здоров’я, може забезпечити раціональне використання антибіотиків.

Наприклад, у Great Ormond Street Hospital команда з дотримання раціонального використання антибіотиків є мультидисциплінарною: до неї входить лікар із дитячих інфекційних хвороб, фармацевт, мікробіолог, медсестри й лікарі з інфекційного контролю, адміністратори та IT-спеціалісти. У педіатричній практиці також важливо залучати сім’ю пацієнта і його доглядачів.

Чому раціональне використання антибіотиків є таким важливим? Існує кілька причин:

• збереження мікробіому кишківника пацієнтів;
• уникнення колонізації резистентними бактеріями;
• зниження тривалості перебування в стаціонарі і витрат у сфері охорони здоров’я за рахунок зниження частоти інфекцій, пов’язаних з наданням медичної допомоги, а також зменшення обсягу робіт, які здійснює медперсонал;
• запобігання побічним ефектам антибіотиків, у тому числі діареї та алергічним реакціям;
• уникнення помилок при призначенні та введенні антибіотиків;
• зниження поширеності опортуністичних інфекцій;
• зниження поширеності Clostridium difficile.

Основною проблемою наразі є антибіотикорезистентність, яка розвивається, коли під час застосування антибіотика виживають життєздатні резистентні штами, які згодом розмножуються і колонізують кишківник. Антибіотикорезистентність поширюється між бактеріями через плазміди. Цей процес може розпочатися після 1 курсу антибіотиків і тривати до відновлення нормального здорового мікробіому кишківника.

Спікер звернула увагу на розвиток проблеми антибіотикорезистентності. У 1928 р. було синтезовано перший антибіотик пеніцилін, і лише через 12 років, у 1940 р., було вперше повідомлено про стійкість бактерій до пеніциліну. У 1985 р. було відкрито фторхінолони (ципрофлоксацин). Відтоді минуло більш ніж 30 років, і нових класів антибіотиків синтезовано не було.

Процес розробки нових антибіотиків тривалий і потребує значного фінансування, при цьому фармацевтична компанія може і не отримати очікуваного прибутку. Багато фармкомпаній збанкрутували після розробки нового антибіотика та виведення його на ринок, як, наприклад, компанія, що розробила препарат плазоміцин, який внаслідок банкрутства компанії-розробника тепер недоступний. Саме тому нині робляться спроби оптимізувати процес виробництва та стимулювати фармкомпанії розроб­ляти нові антибіотики.

У Великобританії було запропоновано принцип «Start smart then focus» («Починай розумно, а потім фокусуйся»), однак і досі не всі працівники сфери охорони здоров’я ознайомлені з цим принципом. Згідно з принципами належної практики, перед початком антибіотикотерапії необхідно зібрати детальний анамнез: уточнити, чи пацієнт прий­мав антибіотики протягом останніх трьох місяців, яка бактеріальна інфекція була в пацієнта востаннє, чи були інфекції сечовивідних шляхів та чи була ефективною антибіотикотерапія в минулому, а також чи була в пацієнта медикаментозна алергія.

Окрім того, ключовим є встановлення правильного діагнозу, а також визначення, чи антибіотикотерапія показана в такому випадку і чи відповідає лікування локальним настановам, які мають бути легкодоступними для медперсоналу. Призначаючи препарат, необхідно переконатися, що інформація про призначення є повною, містить дату призначення, тривалість лікування та дозування препарату. Важливо також відібрати в пацієнтів зразки, щоб оцінити наявну на цей час флору та її резистентність, а також оцінити флору, що мала місце при попередньому епізоді інфекції, для того щоб перевірити, чи не було резистентності до препарату, який використовуватиметься як засіб першої лінії лікування в цьому випадку.

Наступна частина принципу «потім фокусуйся» ґрунтується на раціональному застосуванні антибіотикотерапії. Необхідно переглянути лікування через 48 і 72 год після призначення антибіотика і скласти чіткий план. На цьому етапі відповідно до результатів мікробіологічного дослідження та клінічної картини можна прийняти одне з наступних рішень:

• відмінити антибіотики;
• замінити на інший антимікробний препарат;
• можна замінити препарат для внутрішньовенного введення на препарат для перорального застосування;
• продовжувати лікування, якщо воно доречне.

Актуальним є також питання медикаментозної алергії, зокрема на пеніцилін. Дуже важливо, щоб у всіх пацієнтів була задокументована інформація щодо алергії на пеніцилін чи будь-який інший препарат; пацієнт має носити червоний браслет або іншу помітку про алергію. Записи в системі повинні робитись із використанням міжнародних непатентованих назв.

Алергія на пеніцилін виникає у 1–10% населення, а анафілаксія – менше ніж у 0,05% пацієнтів. При цьому 9 із 10 пацієнтів, які вважаються чутливими до пеніциліну, насправді не мають алергії на пеніцилін, що призводить до частого призначення другої лінії антибіотиків; тож необхідно ретельно збирати анамнез, щоб верифікувати діагноз алергії на пеніцилін.

Справжня алергія на пеніцилін – це анафілаксія, кропив’янка або висип, що виникають одразу після введення пеніциліну. У таких пацієнтів необхідно уникати застосування пеніциліну та цефалоспоринів І покоління, а також інших бета-лактамних антибіотиків. Незначний локалізований висип або висип, що виникає через >72 год після застосування пеніциліну, імовірно, не є справжньою алергічною реакцією негайного типу. Діарея та інші симптоми з боку травного тракту є побічними ефектами пеніциліну, але не проявами алергії.

Існує система кодування антибіотиків «світлофор» (див. рисунок), згідно з якою всі антибіотики розподіляють на 3 групи. Відповідно, препарати з «червоної» групи не слід використовувати в пацієнтів з алергією на пеніцилін; препарати з «жовтого» переліку можуть спричинювати перехресну алергію з пеніциліном, а тому їх застосування варто уникати або призначати лише госпіталізованим пацієнтам; препарати із «зеленого» переліку є безпечними для використання в пацієнтів з алергією на пеніцилін.

Рисунок. Класифікація антибіотиків «світлофор» щодо їх безпеки для пацієнтів з алергією на пеніцилін

Через 48–72 год після початку терапії можна перейти з препарату для внутрішньовенного введення на пероральні форми антибіотика. Це можливо за умови, що пацієнт є гемодинамічно стабільним упродовж останніх 24 год, афебрильним; не має порушень абсорбції; знижується вміст маркерів інфекції (С-реактивний білок, лейкоцити), а також агент відповідає результатам мікробіологічного дослід­жен­ня; виключено серйозну або резистентну інфекцію, і пацієнт не належить до групи високого ризику (наприклад, пацієнти після транс­плантації кісткового мозку, з гематоонкологічними захворюваннями тощо).

Слід підкреслити, що багато антибіотиків доступні в пероральній формі і мають високу біодоступність при пероральному застосуванні, тому при переході на пероральні форми можна бути впевненими, що пацієнт отримає необхідну системну дозу.

У педіатричній практиці існують перешкоди для переходу на пероральні препарати. По-перше, таблетки з фіксованими дозами недоступні в педіатрії; по-друге, на відміну від дорослих, у дітей, що потребують антибіотикотерапії, часто встановлено катетери для тривалого введення препаратів, які є зручними у використанні. Водночас внутрішньовенне застосування препаратів асоційоване з підвищеним ризиком інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги. Іноді можливе продовження внутрішньовенного застосування антибіотиків амбулаторно, що дає змогу виписати пацієнтів додому і при цьому продовжувати терапію, однак у такому випадку потрібно переходити на антибіотики ширшого спектра, які можна вводити 1 раз на добу.

Загальні принципи раціонального використання антибіотиків можна викласти у вигляді 7 правил:

1. Чи правильно було обрано лікарський препарат? Чи діє цей препарат проти мікроорганізму, що спричинив захворювання? Чи потрібне використання комбінації антибіотиків?
2. Чи є показання для антибіотикотерапії? Чи дотримано рекомендації щодо лікування?
3. Чи було оцінено стан пацієнта? Чи підходить цей препарат конкретному пацієнту?
4. Чи правильно обрано дозу? Для корекції дозування потрібне розуміння фармакокінетики.
5. Який шлях введення треба обрати? Це залежатиме від локалізації інфекції. Наприклад, для інфекцій ЦНС пероральне застосування антибіотиків буде недоцільним, необхідно забезпечити внутрішньовенне або принаймні внутрішньом’язове введення препарату.
6. У який час необхідно застосовувати препарат?
7. Якою має бути тривалість курсу?

У лікарні Great Ormond Street Hospital користуються системою Epic, яка дає змогу побачити всі дані пацієнта, його призначення, результати аналізів, що дає змогу оцінювати ефективність терапії і за потреби коригувати. Окрім того, є можливість створити протокол з антибіотикотерапії, у якому буде внесено всі дані щодо антибіотикотерапії конкретного пацієнта.

Отже, раціональна антибіотикотерапія передбачає правильне застосування антибіотиків відповідно до місцевих і міжнародних протоколів, пояснення пацієнтам їх схеми терапії для підтримання ком­плаєнсу, ретельний збір медикаментозного анамнезу перед призначенням антибіотиків, промоцію вакцинації та дотримання особистої гігієни і інфекційного контролю.

Сучасна ситуація з поліомієлітом в Україні та світі

Дмитро Степанський

Дмитро Степанський, д-р мед. наук, професор, заві­дувач кафедри мікробіології, вірусології, імунології та епідеміології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», детально розповів про проблему ерадикації поліомієліту в Україні та світі. Завдяки програмі ерадикації поліомієліту натепер у світі залишилися лише дві країни, ендемічні за поліомієлітом, – Пакистан і Афганістан. У 2015 р. було встановлено ліквідацію 2-го типу поліовірусу, а у 2019 р. Всесвітня організація охорони здоров’я підтвердила ерадикацію 3-го типу дикого поліовірусу. Тож на сьогодні у світі циркулює лише 1-й тип вірусу поліомієліту.

З моменту початку програми ерадикації стало зрозуміло, що паралітичний поліомієліт можуть спричиняти не лише поліовіруси дикого типу, а й віруси, асоційовані з ОПВ (оральною поліомієлітною вакциною). Так, щороку у світі фіксують 250–500 випадків вакциноасоційованого паралітичного поліомієліту (ВАПП), який, імовірно, пов’язаний з імунодефіцитним станом таких осіб і не є контагіозним.

Також захворювання може спричинюватись вакциноспорідненими поліовірусами (ВСПВ), які мають вакцинне поход­жен­ня. Серед них найнебезпечнішим вважають циркулюючий ВСПВ (цВСПВ). У 2020 р. було зафіксовано 1107 випадків захворювання, спричиненого цВСПВ. Спікер підкреслив, що як дикий поліовірус, так і цВСПВ мають аналогічні фактори ризику, передачі і потребують аналогічної реакції з боку світової спільноти.

Оскільки до 2021 р. не вдалося ерадикувати поліо­вірус, було розроблено новий план його ерадикації до 2026 р., ключовим пунктом якого є переривання циркуляції як дикого поліовірусу, так і ОПВ-асо­ційованих вірусів, поступова відмова від застосування ОПВ і перехід на інактивовану поліомієлітну вакцину (ІПВ). Однак наразі у світі спостерігають зростання кількості випадків поліомієліту, зокрема в Азії та Центральній Африці, більшість випадків зумовлені цВСПВ (у тому числі в Україні).

Україна залишається країною високого ризику у випадку завезення поліовірусу або виявлення ВСПВ, що пов’язано з низьким рівнем охоплення щепленням. До осені 2021 р. Україна вважалась вільною від поліомієліту, однак 6.10.2021 р. було підтверджено випадок поліомієліту в дитини в Рівненській області, а тому ВООЗ розглядає можливим розвиток епідемії поліомієліту в Україні.

В епідеміології розрізняють поняття «подія» і «спалах». Подія, спричинена поліовірусом, – це виявлення вірусу поліомієліту в людини або навколишньому середовищі без доказів передачі інфекції, тоді як при спалаху наявні докази передачі інфекції. Варто зазначити, що події можуть перерости у спалахи. Для організації належної відповіді на подію чи спалах необхідно визначити 0-й день – день отримання результатів лабораторних досліджень генетичного секвенування штаб-квартирою ВООЗ.

Стратегія реагування на спалах складається з 5 складових:

• повна участь уряду;
• ефективна комунікація і соціальна мобілізація;
• оцінка ризиків та зони спалаху;
• посилення епідеміологічного та лабораторного нагляду;
• додаткові заходи з імунізації.

Оцінка ризиків охоплює вірусологічний ризик (рівень генетичного відхилення від «батьківського» вірусу Себіна, характер мутацій тощо), контекстний ризик (конкретна ситуація в країні, нещодавнє виявлення вірусу чи інші дозорні події, щільність населення, рівень охоплення щепленням тощо), а також ризик міжнародного поширення (мінімальний, середній чи суттєвий).

Реакція на спалах поліомієліту має бути швидкою та адекватною; на 30-, 90- і 120-й день після виникнення спалаху реакцію країни оцінюють експерти ВООЗ. Епідеміологічний нагляд у випадку поліомієліту охоплює нагляд за гострими в’ялими паралічами (ГВП; виявлення випадків ГВП у дітей віком до 15 років незалежно від діагнозу, забір 2 зразків фекалій упродовж 14 днів після початку паралічу та їх вірусологічний аналіз, огляд через 60 днів на наявність залишкового паралічу, класифікація згідно з ВООЗ, індикаторний показник – 3/100 000), навколишнім середовищем, випадками серозного менінгіту і гострих кишкових інфекцій.

Клінічні критерії паралітичної форми:

• гострий інфекційний початок;
• наявність парезу/паралічу з коротким періодом наростання симптомів;
• низький тонус м’язів;
• знижені або відсутні сухожильні рефлекси;
• відсутні патологічні рефлекси;
• порушення чутливості і тазові порушення від­сутні;
• переважне ураження проксимальних відділів;
• запальні зміни в лікворі.

Нагляд за ГВП є «золотим стандартом» ліквідації поліомієліту, а тому необхідно реєструвати абсолютно всі випадки ГВП і надсилати зразки в лабораторії для забезпечення виявлення до 100% випадків захворювання.

У деяких випадках, які отримали назву «гарячих випадків» ГВП, можливість того, що захворювання спричинив саме поліовірус, припускають на основі клінічних даних. Для цього необхідно, щоб випадок відповідав одній або декільком умовам: у особи менше трьох щеплень проти поліомієліту, клініцист підозрює поліомієліт, нещодавня поїздка в ендемічні країни та приналежність особи до групи високого ризику.

Отже, після того як було виявлено ізолят ВСПВ та оцінено ризики, необхідно провести вакцинацію ОПВ, оцінити відповідь на спалах і за необхідності продовжити вакцинацію.

Реагування на спалах може бути оцінено як успішне за умови дотримання низки критеріїв:

• своєчасне розгортання вакцинації;
• відповідна сфера охоплення;
• висока якість (досягнення рівня вакцинації щонайменше 90% дітей віком від 0 до 5 років).

У відповідь на спалах можна використовувати низку вакцин: нОПВ2 (нова моновалентна ОПВ2), мОПВ (моновалентна ОПВ2), тОПВ (трьохвалентна ОПВ), ІПВ, фракційна доза ІПВ. У випадку спалаху, пов’язаного з ВСПВ, слід з обережністю використовувати ОПВ через ризик появи нових ВСПВ. нОПВ2 є безпечними й імуногенними, як було продемонстровано в доклінічних і клінічних дослід­жен­нях; окрім того, ця вакцина є генетично стабільною.

Протипоказання до вакцинації проти COVID-19: крапки над «і»

Федір Лапій

Про протипоказання до вакцинації проти COVID-19 розповів лікар-дитячий інфекціоніст, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, член Національної технічної групи експертів з питань імунопрофілактики Федір Лапій.

Протипоказання до профілактичних щеплень можуть існувати з кількох причин: коли застосування вакцини не вивчене; існує ризик виникнення побічних ефектів; коли вакцинація неефективна; у зв’язку із застарілими уявленнями щодо проведення вакцинації. Як правило, протипоказання до вакцинації є рідкісними, зазвичай у тих випадках, коли в пацієнта була анафілактична реакція на попереднє введення вакцини або її компонентів. Протипоказання до вакцинації визначаються чинним наказом МОЗ України та інструкцією до вакцини, при цьому з юридичної точки зору інструкція має верховенство.

Було запроваджено у використання форму «Висновок лікаря щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2», у якій окрім іншого вказується термін дії протипоказань. Протипоказання можуть бути як постійними, так і тимчасовими (наприклад, вагітність чи годування груддю). При цьому, якщо існує протипоказання лише до однієї вакцини, а вакцинація іншими допустима, така довідка не надається.

Вакцинація проти COVID-19 протипоказана особам із тяжкими алергічними реакціями на будь-який із компонентів вакцини в анамнезі або тяжку алергічну реакцію на першу дозу вакцини, а також дітям, молодшим, аніж зазначено в інструкції, до отримання результатів додаткових досліджень вакцини.

У пацієнтів з імуносупресією і вагітних жінок вакцинацію застосовують із застереженням. Варто зазначити, що немає рекомендацій робити тест на вагітність перед вакцинацією. Вакцинація дозволена у період годування груддю, однак інструкція до вакцини CoronaVac/Sinovac Biotech забороняє її застосування в жінок, що годують.

Згідно з Наказомм МОЗ України від 11.10.2019 № 2070, гостра хвороба з підвищенням температури тіла понад 38° С вважається тимчасовим протипоказанням до вакцинації на період до двох тижнів. Після перенесеного захворювання COVID-19 вакцинація може бути відтермінована на 3 міс, однак є можливою і раніше, щонайменше через 28 днів після хвороби. У випадку лікування моноклональними антитілами або плазмою реконвалесцентів рекомендовано відтермінувати вакцинацію до 90 днів. Варто зазначити, що це не стосується внутрішньовенного імуноглобуліну. Вакцинацію від COVID-19 та введення вакцин проти інших інфекційних хвороб слід розмежувати з інтервалом у 14 днів, однак вакцинація проти грипу дозволена у будь-який час і навіть у той самий день.

Супутні хронічні захворювання не є протипоказанням, а навпаки, додатковим показанням для проведення вакцинації від коронавірусної хвороби.

Тромбоз і тромбоцитопенія є протипоказанням для застосування вакцин на векторній платформі (AstraZeneca/COVISHIELD і Janssen). Міокардит і перикардит є протипоказанням для введення мРНК вакцин. Пацієнтам з онкопатологією дозволено вакцинацію, однак у зв’язку з імуносупресивним станом може бути потреба введення 3-ї дози вакцини. У осіб з імунодефіцитом та аутоімунними станами вакцинація проводиться з пересторогою.

Таким чином, існує лише невеликий перелік станів, які є абсолютними протипоказаннями для проведення вакцинації проти COVID-19, а в більшості випадків слід зважувати всі ризики та переваги вакцинації, враховувати дані інструкції, а також рекомендації професійних товариств.

Підготувала Христина Ключківська