Global Initiative for Asthma ​ (GINA) 2021.

Частина А. Діагностика

вгору

Астма і візинг у маленьких дітей

вгору

БА – це найпоширеніше дитяче захворювання, яке є провідним хронічним захворюванням у дітей, про що свідчить частота пропусків школи, звернень у відділення невідкладної допомоги та госпіталізацій (Masoli M., 2004). БА часто починається в ранньому дитинстві. Майже в половини людей із цим захворюванням симптоми виникли ще в дитячому віці (Simpson etal., 2010). У чоловіків симптоми БА виникають у більш ранньому віці, ніж у жінок (Bisgaard, 2007; Kuehni, 2007; Martinez, 1995).

Не було виявлено жодних профілактичних заходів, які могли б запобігти розвитку БА чи змінити її природній перебіг. Атопічні прояви спостерігають у більшості дітей з БА старше 3 років, при цьому алерген-специфічна сенсибілізація (особливо множинна сенсибілізація в ранньому віці) є одним із найважливіших факторів ризику розвитку БА (Sly etal., Lancet, 2008).

Вірус-індуковані епізоди свистячого дихання

Повторні епізоди свистячого дихання виникають у багатьох дітей віком ≤5 років. У більшості випадків їх поява пов’язана з інфекціями ДШ, які в цьому віці виникають 6–8 разів на рік (Heikkinen, Jarvinen, Lancet, 2003). Деякі вірусні інфекції (респіраторно-синцитіальний вірус і риновірус) пов’язані з розвитком рецидивних епізодів свистячого дихання протягом усього дитинства. У зазначеній віковій категорії візинг є гетерогенним станом і не завжди вказує на розвиток БА. У дітей молодшого віку респіраторні віруси здатні спричинити епізоди візингу незалежно від наявності БА. Через це визначити, чи епізод візингу при респіраторній інфекції є ізольованою подією, чи проявом БА, досить складно (Martinez etal., 1995; Caudri. J., 2009). Виникнення бронхіоліту в дітей віком до 1 року може проявлятися свистячим диханням. При цьому в більшості випадків виявляють інші респіраторні ознаки, наприклад, хрипи під час аускультації.

Фенотипи візингу

Раніше було запропоновано дві основні класифікації візингу в дітей (так звані фенопи візингу).

Класифікація, що базується на симптомах (Brand etal., Eur Respir J, 2008): заснована на тому, що дитина має лише епізодичний візинг (візинг під час окремого періоду, часто пов’язаний з інфекціями ВДШ, між епізодами симптоми відсутні) чи мультитригерний візинг (візинг додатково розвивається між цими епізодами, наприклад, під час сну чи фізичної активності, сміху чи плачу).

Класифікація на основі часових рамок: основана на даних ретроспективного аналізу когортних досліджень (Martinez F.D., 1995). Згідно з нею розрізняють транзиторний візинг (симптоми почалися і закінчилися до 3 років); персистувальний візинг (симптоми розпочалися до 3 років і тривали довше 6 років) і візинг із пізнім початком (симптоми почалися після 3 років). Ці загальні закономірності були підтверджені в подальших дослід­жен­нях (Belgrave D.C.M., 2013; Savenije O.E., 2012).

В умовах практики визначення фенотипу візингу є складним, тому клінічне значення цих класифікацій і систем прогнозування БА залишається предметом активних досліджень. Наприклад, в одному дослід­жен­ні, яке проводили в дослідницькій обстановці з високою прихильністю до лікування, спостерігали зменшення кількості загострень при щоденному застосуванні інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) у дітей дошкільного віку, які мали «сенсибілізацію до домашніх тварин» чи «множинну сенсибілізацію з екземою». Подібного ефекту не спостерігали у групі, яка мала «мінімальну сенсибілізацію» чи «сенсибілізацію до тютюнового диму» (Fitzpatrick A.M., 2019).

Клінічна діагностика БА

вгору

У дітей віком ≤5 років підтвердити діагноз БА може бути складно, адже такі періодичні респіраторні симптоми, як свистяче дихання і кашель, широко зустрічаються серед дітей, особливо у віці до 2 років (Doherty G., Pedersen S., 2007). Діагностика також ускладнена неможливістю рутинного визначення обмеження повітряного потоку і відповіді на застосування бронходилататорів у цій віковій групі. Підхід, заснований на оцінці симптомів під час вірусних інфекцій, а також у період між ними (BrandP.L., 2008), може бути корисним при спілкуванні з батьками/опікунами (рис. 1). Завдяки його використанню можна прийняти рішення про призначення пробного лікування. Для уникнення недостатньої чи надмірної терапії рішення щодо кожної дитини слід приймати індивідуально.

Симптоми, що вказують на можливість БА в дітей ≤5 років

вгору

Як показано на рисунку 1 і в таблиці 1, діагноз БА в дітей віком ≤5 років може бути встановлений на основі:

• клінічної картини (рецидивні епізоди свистячого дихання, кашлю, задишки (зазвичай обмежують щоденну активність), нічних симптомів або пробуджень);
• наявності таких факторів ризику розвитку БА, як харчова алергія чи дерматит в анамнезі, а також обтяжений сімейний анамнез щодо атопії, сенсибілізації до алергенів, наявності алергії чи БА;
• терапевтична відповідь на пробний курс лікування;
• виключення альтернативних діагнозів.

На рисунку 1 наведено схему, яка показує приблизну ймовірність БА (Cano Garcinuno A., Just J., Saint-PierreP., 2013) у дітей віком ≤5 років, які мають вірус-обумовлений кашель, свистяче дихання чи утруднене дихання залежно від характеру симптомів.

У багатьох маленьких дітей при вірусних інфекціях спостерігається візинг, тому визначити, коли дитині слід розпочати пробне лікування, може бути складно. Слід враховувати частоту й важкість епізодів свистячого дихання і тимчасові клінічні симптоми (лише при вірусних захворюваннях, а також у відповідь на дію тригерів). Будь-яке лікування із застосуванням контролювальних засобів слід розглядати як пробне лікування з подальшою оцінкою відповіді на нього через 2–3 міс. Повторна оцінка також важлива, адже симптоми в більшості дітей можуть змінюватися з часом.

Діагноз БА в дітей молодшого віку переважно ґрунтується на оцінці симптомів, сімейного анамнезу, а також даних об’єктивного огляду пацієнтів. Обтяженість сімейного анамнезу з приводу алергічних захворювань, наявність атопії, сенсибілізації до алергенів (особливо рання сенсибілізація) збільшують ймовірність того, що в дитини з візингом виникне персистувальна БА (Sly P.D., 2008).

Візинг

Візинг є найпоширенішим симптомом БА в дітей ≤5 років. Свистяче дихання виникає при різних станах, проте його періодична поява під час сну, фізичної активності, сміху чи плачу зазвичай характерна для БА. Важливим є клінічне виявлення цієї ознаки, адже будь-які шуми під час дихання батьки можуть назвати «візингом» (Mellis C., 2009).

Кашель

Для БА характерний непродуктивний рецидивний і/або персистувальний кашель, який супроводжується епізодами свистячого дихання і утрудненням дихання. Алергічний риніт може бути причиною кашлю за відсутності БА. Кашель під час сну, фізичних навантажень, сміху чи плачу за відсутності явних респіраторних інфекцій свідчить на користь БА. Грип та інші респіраторні захворювання також супроводжуються кашлем. Тривалий кашель у немовлят, а також кашель без ознак застуди пов’язані з виникненням БА, незалежно від наявності свистячого дихання в немовлят. Характеристики кашлю в немовлят можуть бути ранніми маркерами схильності до БА, особливо серед дітей, матері яких мають це захворювання (Oren E., 2015).

Задишка

Батьки також можуть використовувати такі терміни, як «утруднене дихання», «важке дихання» або «задуха». Для БА характерні повторні епізоди задишки під час фізичного навантаження. Важливо пам’ятати, що сміх і плач у немовлят є еквівалентами фізичного навантаження.

Активність і соціальна поведінка

Фізична активність є важливим тригером симптомів БА в дітей.

Обстеження для ­підтвердження діагнозу

вгору

Жодні тести не можуть з абсолютною точністю підтвердити діагноз БА в дитини віком ≤5 років, проте є корисними для комплексної діагностики.

Пробне лікування

Пробне лікування протягом 2–3 міс із застосуванням БАКД (за потреби) і низьких доз ІГКС (регулярно) може бути корисним для діагностики БА (рівень доказовості (РД) D). Оцінку відповіді на лікування проводять за ступенем контролю симптомів (денних і нічних) і частотою епізодів візингу і загострень захворювання. Суттєве клінічне покращення під час лікування і погіршення після його припинення свідчать на користь БА. Оскільки перебіг цього захворювання в дітей молодшого віку відрізняється, для підтверд­жен­ня діагнозу може бути необхідне повторне пробне лікування.

Сенсибілізація до алергенів

Сенсибілізацію до алергенів можна виявити за допомогою шкірних прик-тестів або визначення алерген-специфічного імуноглобуліну Е. Сенсибілізація до алергенів має місце в більшості дітей із БА віком старше 3 років, однак відсутність сенсибілізації до поширених аероалергенів не виключає діагнозу БА. Сенсибілізація до алергенів є найкращим предиктором розвитку персистуючої БА (Azad, JAMA pediatrics, 2016).

Рентгенографія органів грудної клітки

Рентгенограми органів грудної клітки (ОГК) малоінформативні при БА. Водночас за наявності сумнівів щодо діагнозу БА в дитини з візингом і кашлем рентгенографія ОГК важлива для виключення структурних аномалій (наприклад, вродженої лобарної емфіземи, «судинного кільця»), таких хронічних інфекцій, як туберкульоз, аспірації стороннього тіла та ін. У разі підозри на окремі захворювання можуть бути показані інші візуалізуючі методи обстеження.

Дослід­жен­ня функцій легень

Оскільки в дітей віком ≤5 років неможливо провести відтворювані дослід­жен­ня експіраторної функції легень, бронхопровокаційні тести мають обмежене значення в діагностиці БА. Однак у багатьох дітей віком 5 років спірометрія може бути інформативною, якщо її проводить досвідчений інструктор і застосовуються візуальні стимули.

Вимірювання фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі

Вимірювання фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі (FeNO – fractional concentration of exhaled nitric oxide) не є загальнодоступною методикою для дітей цієї вікової групи і в першу чергу залишається дослідницьким інструментом. Концентрація FeNO може бути виміряна в дітей молодшого віку з утрудненим диханням, а референсні значення опубліковані для дітей віком від 1 до 5 років (Van Der Heijden H.H., 2014). Якщо в дитини дошкільного віку спостерігається рецидивний кашель і візинг, а також підвищений рівень FeNО протягом 4 тиж після будь-якої інфекції ВДШ, це є передвісником розвитку клінічної картини БА в шкільному віці (Caudri etal., Thorax, 2010) і підвищення частоти візингу, БА та потреби в ІГКС у шкільному віці, незалежно від анамнезу та наявності специфічних IgE (Caudri D., 2010).

Профілі ризику

вгору

Існує низка інструментів, спрямованих на виявлення високого ризику розвитку персистуючої БА в дітей із візингом. Всі вони показали обмежену ефективність у клінічній практиці. Лише три інструменти пройшли зовнішню перевірку (Asthma Predictive Index 694 from Tucson, USA, PIAMA index 675 from the Netherlands, and Leicester tool 695 from the UK).

Диференційна діагностика

вгору

Точне підтверд­жен­ня БА в дітей цієї вікової групи є складним, проте важливим клінічним завданням. Особливо важливо в таких пацієнтів розглянути і виключити альтернативні причини, які можуть призводити до епізодів свистячого дихання, кашлю чи задишки до підтверд­жен­ня діагнозу БА (табл. 2; Doherty, Practitioner, 2007).

Ключові показання для направлення дитини ≤5 років на подальші обстеження чи терапевтичні висновки

вгору

Будь-що з наведеного нижче свідчить на користь альтернативного діагнозу і є показанням для подальшого обстеження:

• затримка розвитку;
• дуже рання поява симптомів (особливо пов’язана з затримкою розвитку);
• блювання, пов’язане з респіраторними симптомами;
• постійне свистяче дихання;
• відсутність клінічного покращення при застосуванні ІГКС, БАКД, пероральних ГКС (ПГКС);
• відсутність взаємозв’язку між розвитком симптомів і типовими тригерами, наприклад, вірусною інфекцією ВДШ;
• наявність ознак вогнищевого ураження серцево-судинної системи (наприклад, деформації кінцевих фаланг пальців у формі «барабанних паличок»);
• наявність гіпоксемії, не пов’язаної з вірусними інфекціями.

Частина В. Оцінка контролю і менеджмент БА

вгору

Цілі ведення пацієнтів з БА

вгору

Цілями ведення дітей раннього віку з БА є:

• досягнення хорошого контролю симптомів і підтримка нормального рівня активності;
• мінімізація подальших ризиків; зменшення ризику повторних загострень, забезпечення нормального функціонування дихальної системи, а також мінімізація можливих побічних ефектів.

Цілями при веденні БА є досягнення партнерських відносин між батьками/опікунами і медичними працівниками щодо:

• оцінки стану (діагноз, контроль симптомів, фактор ризику, техніка інгаляції, прихильність, вподобання батьків);
• коригування терапії (ліки, нефармакологічні методи лікування і корекція факторів ризику);
• перевірка відповіді, у тому числі оцінка ефективності терапії та побічних ефектів.

Це слід здійснювати разом з навчанням батьків/опікунів та дітей (залежно від віку дитини):

• навчання ефективному використанню інгаляційних пристроїв і забезпечення хорошої прихильності;
• моніторинг симптомів батьками/опікунами;
• персональний письмовий план дій щодо БА.

Лікарські засоби для контролю симптомів БА і зменшення ризику загострень

вгору

Вибір лікування для дітей віком ≤5 років

Хорошого контролю БА можна досягти в більшості дітей віком ≤5 років у разі застосування сучасних фармакологічних стратегій лікування (Bisgaard, Pediatrics, 2004). Водночас медикаментозна терапія є лише однією з багатьох складових менеджменту БА, який також охоплює покращення обізнаності батьків/опікунів щодо проблеми, вдосконалення навичок користування інгаляторами, підвищення прихильності, контроль за станом навколишнього середовища (коли це можливо), регулярний огляд дитини спеціалістом (рис. 2).

Коли дітям слід призначити постійне використання контролювальних препаратів?

Інтермітуючий чи періодичний візинг будь-якої важкості в дітей може бути вірус-індукованим епізодом, епізодом сезонної чи алерген-індукованої БА або бути проявом нерозпізнаної неконтрольованої БА. Початкове лікування дітей із візингом будь-якої етіології полягає в застосуванні БАКД кожні 4–6 год (за необхідності, до зникнення симптомів) зазвичай упродовж 1–7 днів. Водночас на сьогодні немає єдиної думки щодо доцільності додавання інших препаратів у дітей, особливо тоді, коли причина подібних епізодів залишається нез’ясованою. Загалом використовують такі принципи:

• Якщо анамнез і симптоми є характерними для БА (див. таблицю 1), при цьому не вдається досягти контролю симптомів і/або епізоди візингу виникають часто (не менше 3 епізодів за сезон) (див. таблицю 3), необхідно розпочати регулярне лікування із застосуванням контролювальних препаратів (Крок 2 на рис. 2; РД D). Лікування із регулярним застосуванням контролювальних препаратів може бути призначене дітям із менш частими, але тяжчими епізодами вірус-індукованого візингу (РД D).
• Якщо є сумніви щодо діагнозу БА і потреба в частих курсах лікування (частіше ніж кожні 6–8 тиж) з використанням БАКД або антибіотиків, то необхідно розглянути пробне лікування контролювальними препаратами, для того щоб встановити, чи дійсно симптоми спричинені саме БА (РД D). На цьому етапі слід також розглянути можливість направлення пацієнта на консультацію до іншого спеціаліста для отримання його заключення.

Покрокова терапія для контролю симптомів БА і мінімізації майбутніх ризиків у дітей віком ≤5 років

вгору

Лікування БА в дітей віком ≤5 років базується на покроковій терапії, яка передбачає коригування (додавання або виключення лікарських засобів) з метою досягнення хорошого контролю захворювання, мінімізації ризиків загострень і розвитку побічних ефектів терапії.

Що слід оцінити перед переходом до наступного кроку

Якщо контроль симптомів є незадовільним і/або загострення персистують протягом 3 міс адекватної терапії контролювальними засобами, перед переходом до наступного кроку лікування необхідно:

• упевнитись, що симптоми пов’язані з БА, а не іншими станами (див. таблицю 2); проконсультуйтеся з експертом, якщо діагноз сумнівний;
• перевірити і відкоригувати техніку інгаляції;
• розглянути можливість інших варіантів лікування на цьому етапі, адже в багатьох дітей може спостерігатись хороша відповідь на інші варіанти терапії;
• запитати про такі фактори ризику, як вплив алергенів або тютюнового диму (табл. 3).

Покрокове лікування дітей ≤5 років

вгору

Крок 1: Застосування інгаляційного БАКД за потреби

Бажаний варіант: застосування інгаляційного БАКД за потреби.

Усім дітям з епізодами візингу слід застосовувати інгаляційні БАКД для полегшення симптомів (хоча це ефективно не в усіх дітей; РД D). Варіанти інгаляційних пристроїв наведені в таблиці 4. Потреба в полегшенні симптомів за допомогою БАКД частіше 2 разів на тиждень упродовж 1 міс свідчить про необхідність застосування контролювальних препаратів. Початкові епізоди візингу в дітей до 1 року часто виникають при інфекційному бронхіоліті, який слід лікувати відповідно до локальних протоколів. Застосування БАКД при бронхіоліті зазвичай є неефективним (Gadomski A.M., 2014).

Інші варіанти

Для дітей з інтермітуючим вірус-індукованим візингом без симптомів між загостреннями (особливо за наявності атопії в анамнезі) при недостатній ефективності інгаляційних БАКД можна розглянути застосування високих доз ІГКС (Ducharme etal., N Engl J Med, 2009; Bisgaard etal., N Eng J Med, 2006; Wilson etal., Arch Dis Child, 1990).

Крок 2. Початкова терапія контролювальними засобами + застосування БАКД за потреби

Бажаний варіант: регулярне щоденне застосування низьких доз ІГКС + БАКД за потреби.

Для початкового лікування БА у дітей віком ≤5 років рекомендується щоденне застосування низьких доз ІГКС (РД А; Guilbert 2006; Nielsen, 2000; Szefler, 2007; Kaiser, 2016). Для оцінки ефективності і контролю симптомв БА таке початкове лікування слід призначити принаймні на 3 міс.

Альтернативний варіант: у маленьких дітей з персистувальною БА регулярне лікування антагоністами лейкотрієнових рецепторів (АЛР) помірно зменшує симптоми БА і потребу в ПГКС (Knorr etal., Pediatrics, 2001). У нещодавньому огляді було показано, що в дітей з рецидивним вірус-індукованим візингом як постійне, так і періодичне застосування АЛР не зменшувало кількість загострень, які потребували застосування ПГКС (РД А; Brodlie, 2015). Для дітей дошкільного віку з частими вірус-індукованими епізодами візингу і періодичними симптомами БА можна розглянути застосування БАКД за потреби або ІГКС епізодично, проте спочатку перевагу слід віддати пробному лікуванню із застосуванням низьких доз ІГКС (Papi etal., 2009).

Крок 3. Додаткова контролювальна терапія + застосування БАКД за потреби і консультація спеціаліста

Якщо протягом 3 міс початкова терапія із застосуванням низьких доз ІГКС не забезпечує контролю симптомів БА або якщо продовжують виникати загострення, перед будь-яким наступним кроком необхідно:

• упевнитися, що симптоми спричинені БА, а не супутнім захворюванням чи іншим станом (див. таб­лицю 2);
• перевірити і відкоригувати техніку інгаляції; за наявності показань розглянути альтернативні доставкові пристрої;
• перевірити прихильність до призначеної терапії; оцінити такі фактори ризику, як наявність алергенів чи вплив тютюнового диму (див. таблицю 3).

Бажаний варіант: середні дози ІГКС (подвійна «низька» добова доза). Подвійна початкова низька доза ІГКС може стати найкращою опцією (РД С). Оцінити відповідь через 3 міс.

Альтернативний варіант: на основі даних, отриманих при лікуванні дітей старшого віку, можна розглянути додавання АЛР до низької дози ІГКС (РД D).

Не рекомендовано: немає достатньо даних щодо ефективності і безпечності ІГКС-ТДТД (комбінація ІГКС і β2-агоністів тривалої дії (БАТД) у дітей до 4 років. Короткотривале (8 тиж) плацебо-контро­льоване дослід­жен­ня не показало будь-якої різниці у симптомах при використанні комбінації флутиказону пропіонату – сальметеролу і флутиказону пропіонату окремо. У групі, що отримувала БАТД, будь-яких проблем із безпечністю препарату не виникало (Yoshihara S., 2019).

Крок 4. Продовження контролювальної терапії і консультація експерта

Бажаний варіант: направлення дитини на консультацію до експерта для отримання експертної поради щодо подальшої тактики ведення (РД D).

Якщо подвоєння початкової дози ІГКС не забезпечує достатнього контролю БА, ретельно перегляньте спосіб інгаляції та прихильність до терапії, які є найчастішими проблемами в цій віковій групі. За необхідності оцініть вплив факторів навколишнього середовища, а також перегляньте діагноз БА.

Альтернативні варіанти:

Для цієї популяції не знайдено ідеального лікування. Якщо після поради спеціаліста підтверджено діагноз БА, слід розглянути:

• наступне підвищення дози ІГКС на декілька тижнів до досягнення контролю БА (РД D). Слідкуйте за побічними ефектами;
• додавання до схеми лікування АЛР (відповідно до результатів досліджень, у яких брали участь старші діти; РД D). Переваги, ризики і побічні ефекти мають бути оцінені так, як зазначено вище (FDA, 2020);
• додавання до схеми лікування БАТД у поєднанні з ІГКС (дані на основі досліджень серед дітей віком ≥4 років). Слідкуйте за побічними ефектами;
• додавання до схеми лікування теофіліну або ПГКС у низькій дозі (лише на декілька тижнів) до досягнення контролю БА (РД D);
• періодичне застосування високих доз ІГКС при початку респіраторних захворювань (разом із щоденними дозами ІГКС), якщо основною проблемою є загострення (РД D).

Застосування низьких доз ІГКС у більшості дітей з БА має беззаперечну клінічну користь (табл. 5). Застосування високих доз підвищує ризик розвитку місцевих і системних побічних ефектів, тому користь від їх застосування має перевищувати можливі побічні ефекти.

Вибір інгаляційного пристрою

вгору

Інгаляційна терапія є основою лікування БА в дітей 5 років і молодше. Найкращим пристроєм для доставки БАКД при лікуванні БА в дітей є ДАІ зі спейсером (з лицевою маскою або без неї, залежно від віку дитини) (Castro-Rodriguez etal., J Pediatr, 2004; див. таблицю 4; РД А). Ця рекомендація заснована на дослід­жен­нях β2-агоністів. Спейсер повинен мати документально підтверджену ефективність у маленьких дітей. Дози засобів, що вводять через спейсер, можуть значно відрізнятися в різних пристроїв, тому це необхідно враховувати у випадку заміни одного спейсера іншим.

Оптимальна кількість вдихів, необхідних для спорожнення спейсера, залежить від дихального об’єму дитини, а також від об’єму мертвого простору і об’єму спейсера. Як правило, для одного застосування достатньо 5–10 вдихів. Методика застосування спейсера значно впливає на кількість доставленого препарату:

• розмір спейсера може впливати на кількість препарату, доступного для інгаляції. Маленькі діти можуть використовувати спейсери всіх розмірів, але застосування спейсера меншого об’єму (<350 мл) може бути кращим варіантом для дуже маленьких дітей;
• застосовувати ДАІ слід після струшування інгалятора. Численні розпилення інгалятора у спейсер перед інгаляцією можуть значно зменшити кількість застосовуваного препарату;
• затримка між поступленням ДАІ в спейсер та інгаляцією може зменшити кількість застосовуваного препарату. Для забезпечення доставки максимальної кількості препарату інгаляцію слід розпочинати якомога швидше після активації інгалятора.
• Якщо інгаляцію дитині проводить медичний працівник або опікун, необхідно здійснювати натискання лише тоді, коли дитина буде готова зробити вдих і коли спейсер буде розташований у неї в ротовій порожнині.
• Для уникнення можливих втрат препарату лицьова маска має щільно прилягати до рота й носа дитини.
• Переконайтесь, що під час дихання через спейсер клапан рухається.
• На стінках деяких пластикових спейсерів може накопичуватися статичний електричний заряд, при цьому відзначається осідання часточок препарату на стінках спейсера і зменшується його доставка в легені. Цей заряд можна зменшити, промиваючи спейсер мийним засобом (без ополіскування) і висушуючи його на повітрі. Застосування спейсерів, виготовлених з антистатичних матеріалів або металів, рідше супроводжується подібними проблемами. Якщо пацієнт або медичний працівник застосовує пластиковий спейсер для екстреної допомоги, слід регулярно мити девайс мийним засобом (наприклад, щомісяця) для зменшення статичного заряду.
• Небулайзери – єдина альтернативна система доставки протиастматичних препаратів, яка може застосовуватися у тих дітей, яких не можна навчити ефективно використовувати спейсери. Якщо небулайзер застосовується для доставки ІГКС, його необхідно використовувати разом із мундштуком для запобігання потраплянню препарату в очі.

Частина С. Ведення дітей із БА віком ≤5 років у випадку погіршення перебігу захворювання, а також під час загострень

вгору

Діагностика загострення БА

вгору

Загострення БА в дітей віком ≤5 років визначається як гостре або підгостре погіршення контролю симптомів, що становить ризик для здоров’я дитини і потребує звернення по медичну допомогу чи потребує прийому системних ГКС (рис. 3). У педіатричній літературі широко застосовують поняття «епізод», проте невідомо, чи зрозумілий цей термін для батьків/опікунів. Ранніми симптомами загострення БА можуть бути:

• поява симптомів інфекції ДШ;
• гостре або підгостре посилення свистячого дихання, задишка;
• посилення кашлю, особливо під час сну;
• млявість або зниження толерантності до фізичного навантаження;
• зниження денної активності, погіршення харчування;
• погана відповідь на лікування.

Показання до негайної госпіталізації

вгору

Дітей із симптомами тяжкого загострення БА (табл. 6), які не вдається зняти протягом 1–2 год багаторазовим застосуванням БАКД з або без ПГКС, необхідно госпіталізувати для додаткового обстеження і лікування (РД D). Іншими показаннями до госпіталізації є зупинка дихання або можливість її виникнення, відсутність можливості належного спостереження за дитиною медичним працівником у домашніх умовах, рецидив симптомів тяжкого загострення БА протягом 48 год (особливо якщо вже було розпочато застосування ПГКС). Необхідно забезпечити медичне спостереження за дітьми з тяжкими, життєвонебезпечними загостреннями БА в анамнезі, а також за дітьми віком до 2 років, оскільки в них високий ризик виникнення дегідратації і дихальної недостатності. Початкове ведення загострення БА у дітей віком ≤5 років у відділенні невідкладної допомоги представлене в таблиці 7.

Первинна профілактика БА

Адаптований переклад з англ. «Global Strategy forAsthma Management and Prevention (2021 update). Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger» підготував Валерій Палько