Синдром циклічного блювання: проблема педіатрів і не тільки

О. Ю. Бєлоусова

Синдром блювання завжди перебуває у центрі уваги лікарів-практиків різного фаху. Проте для дитячих лікарів, та особливо дитячих гастроентерологів, він є одним із найчастіших синдромальних діагнозів, за якого буває дуже складно визначити нозологічну форму, тому що, безперечно, блювання є складним станом. Блювання являє собою неспецифічний синдром, тому іноді навіть досвідченому лікарю не завжди одразу вдається провести диференційну діагностику та миттєво розібратися, з чим пов’язане блювання у дитини.У ході XIII Академічної школи з педіатрії, що відбулася 12 жовтня 2023 р. у Києві, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри педіатрії та неонатології № 3 Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Харківського національного медичного університету, голова Комітету спеціалізованої допомоги дітям ГО «УАПС» Ольга Юріївна Бєлоусова виступила з доповіддю «Синдром циклічного блювання: проблема педіатрів і не тільки». У представленій науковій роботі висвітлено актуальність, причини, патогенез, діагностику, диференційну діагностику та сучасні дослі­дження щодо лікування синдрому циклічного блювання у дітей.

Блювання – це захисна рефлекторна реакція організму з боку гладенької мускулатури шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та скелетних м’язів, що здійснюють викидання вмісту шлунка та тонкої кишки назовні через рот. Нудота – це неприємне відчуття, яке формується в разі значного підвищення збудливості нейронів ретикулярної формації в ділянці блювотного центру. Зазвичай нудота передує блюванню як застережний сигнал. Проте слід пам’ятати, що інколи перед блюванням нудота не виникає, що є окремою ознакою, на яку також потрібно звертати увагу.

Відомо, що як нудота, так і блювання – це не захворювання, а симптоми різноманітних хвороб. Їх спостерігають повсюдно, і часто їх можна пов’язати з відносно неважкими станами, наприклад, зі зловживанням алкогольними напоями, стресом, раннім періодом вагітності (якщо мова йде про дорослих людей). У дитячому віці нудота і блювання найчастіше є симптомами хвороб, а іноді й серйозних нозологій. При систематизації клінічних варіантів блювання перш за все враховують зв’язок із захворюваннями ШКТ, а також кратність проявів, механізм розвитку та особливості блювотних мас.

Блювання, пов’язане із хворобами ШКТ, прийнято називати первинним, а таке, що виникає на тлі інших патологічних станів, – вторинним. У дітей переважає первинне блювання функціонального генезу: порушення режиму харчування, аерофагія, перегодовування (буває дуже часто), кардіоспазм, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), пілороспазм, перинатальна енцефалопатія. Хоча іноді трапляються і органічні причини, найчастіше – вади розвитку ШКТ (рис. 1).

Рис. 1. Причини блювання у дітей

Класифікація блювання у дітей раннього і старшого віку

1. Блювання механічного генезу, пов’язане з наявністю сторонніх тіл стравоходу або з вадами розвитку (наприклад, незавершений поворот кишківника, кільцеподібна підшлункова залоза, атрезія, стеноз дванадцятипалої кишки).
2. Психогенне блювання, яке провокується збу­дженням чи страхом.
3. Блювання центрального генезу, яке виникає у разі подразнення барорецепторів головного мозку. Такий тип блювання практично завжди супрово­джується головним болем, що дає змогу відрізнити його від інших типів. Воно виникає внаслідок порушень гомеостазу в організмі завдяки подразненню хеморецепторної зони, розташованої поруч із блювотним центром.
4. Блювання, що виникає внаслідок вісцеро-вісцеральних або вегето-вісцеральних рефлекторних порушень. У разі підвищення тиску в порожнистому органі спостерігають подразнення барорецепторів, що провокує блювотний рефлекс. Саме такий тип блювання у практиці педіатрів спостерігають найчастіше (рис. 2).

Рис. 2. Класифікація блювання у дітей раннього і старшого віку

Чи існують вікові аспекти блювання у практиці дитячого лікаря?

Перш за все, у дітей раннього віку існують відмінності між блюванням і зригуванням. Зригування – це акт, характерний для дітей першого року життя, що виникає внаслідок пасивного закидання шлункового вмісту в горло, у ротову порожнину. Це відбувається без зусиль, без напруження черевного преса. Викидання шлункового вмісту не позначається на поведінці дитини, на відміну від блювання. Крім того, зригування ніколи не супрово­джується нудотою.

Поруч із харчовими причинами блювання (перегодовування, непереносимість поживних сумішей, харчова алергія) можуть бути і складні захворювання стравоходу (кардіоспазм, пілороспазм, ахалазія кардії, пілоростеноз), також може бути уремія, підвищення тиску, окремі вро­джені дефекти метаболізму, асоційовані з блюванням (табл. 1).

Таблиця 1. Окремі вроджені
дефекти метаболізму, асоційовані з блюванням

Слід зазначити, що всі діти є аерофагами, які з кожним ковтком їжі водночас заковтують повітря. Це відбувається внаслідок відсутності ковтального дихання. Такий рефлекторний акт полягає у тому, що на початку ковтання відбувається слабкий, але дуже виразний вдих завдяки неповному скороченню діафрагми. Цей рух видаляє повітря з порожнини глотки, оберігає шлунок від розтягування, роздування. У маленьких дітей, особливо першого року життя, такий автоматичний рефлекс ще не вироблений. Тому заковтнуте повітря виривається із силою назад зі шлунка у вигляді відрижки, яка може захоплювати вміст шлунка [2].

Причини блювання у дітей, старших за один рік

У всі періоди життя блювання виникає через різноманітні причини, такі як харчове отруєння, отруєння солями важких металів, вживання лікарських засобів, а також бактеріальні та вірусні інфекції. Найчастіше його спостерігають у дітей, хворих на коклюш, менінгіт, гастроентерит, важку мігрень, з ознаками гострого апендициту, кишкової непрохідності або підвищення внутрішньочерепного тиску. Коли мова йде про первинне блювання, тобто таке, що пов’язане з патологією або певними ознаками органічних проблем у ШКТ, особливу увагу слід приділити захворюванням гастродуоденальної зони або синдрому циклічного блювання [3].

Однією з найпоширеніших патологій у дітей із блюванням є синдром циклічного блювання. Це захворювання, яке переважно проявляється у дітей і характеризується стереотипними епізодами блювання, які чергуються з періодами повного здоров’я. Цей патологічний стан суттєво впливає як на якість життя дитини, так і на якість життя її сім’ї.

Важливо зазначити, що цей функціональний стан має багато спільних рис із мігренню, практично становлячи два ідентичні стани.

• Мігрень характеризується пароксизмальністю та періодичністю виникнення клінічних симптомів, після чого вони зникають і загальне самопочуття у міжприступний період нормалізується. При цьому стійкий неврологічний дефіцит не формується.
• Основні риси синдрому циклічного блювання у дітей також охоплюють пароксизмальність і періодичність виникнення клінічних симптомів, за якими слідує їх зникнення і нормалізація загального самопочуття у міжприступний період. Синдром циклічного блювання не призводить до формування стійкої гастроентерологічної патології.

Діагностичні критерії синдрому циклічного блювання

Сучасні Консенсусні рекомендації від Північноамериканської асоціації дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (NASPGHAN) розробили такі діагностичні критерії синдрому циклічного блювання:

• мінімум 5 епізодів протягом певного часового інтервалу або мінімум 3 епізоди протягом 6-місячного періоду;
• епізоди інтенсивної нудоти та блювання тривалістю від 1 год до 10 діб, що спостерігаються упродовж не менш як 1 тиж;
• стереотипна структура та симптоми кожного окремого епізоду в пацієнта;
• блювання у період епізоду розвивається не менше 4 разів на годину, триває протягом щонайменше однієї години;
• повернення до нормального стану між епізодами блювання.

Слід підкреслити, що експерти вказують на важливість упевненості в тому, що блювання не пов’язане з іншими захворюваннями, це є діагнозом винятку. Існує два види циклічного блювання: первинний і вторинний циклічний блювотний синдроми. Нещодавно ці два поняття розрізняли і навіть вважали різними нозологічними одиницями. Проте останніми роками відбулася конвергенція цих станів, що є цілком обґрунтованим, оскільки циклічне блювання, характерне як для первинного, так і вторинного синдрому циклічного блювання, насправді за клінічними проявами, ознаками, етіопатогенезом дуже багато в чому тотожне.

Поняття первинного і вторинного синдромів циклічного блювання

Первинний синдром циклічного блювання є генетично детермінованою патологією, для якої характерні:

• нервово-артритична аномалія конституції, яка відрізняє дітей від своїх однолітків вже з наро­дження;
• маніфестація синдрому циклічного блювання переважно у віці від 2 до 10 років;
• проявляється гіперурикемією, періодичними ацетонемічними кризами з розвитком гіперкетонемії, ацетонурії, ацидозу.

Наразі первинний синдром циклічного блювання розглядають як прояв мітохондріальної хвороби.

Вторинний (ситуаційний) синдром циклічного блювання є ідіопатичним, зустрічається удвічі частіше, ніж первинний, і виникає у разі:

• важкої патології – декомпенсація цукрового діабету, гіперінсулінізм, інсулінова гіпоглікемія, тиреотоксикоз, черепно-мозкова травма, пухлина мозку в ділянці турецького сідла;
• токсичного ураження печінки;
• інфекційного токсикозу, гострої кишкової інфекції, голодування;
• поєднаної патології ШКТ, що супрово­джується симптомами інтоксикації, холестазу.

Іноді вторинний синдром циклічного блювання є справжнім діагностичним квестом для педіатра, тому що його клінічна картина визначається основним захворюванням, на яке нашаровується кетонемія.

Механізм розвитку нападу синдрому циклічного блювання, пов’язаного з голодуванням

Усі клітинні організми використовують глюкозу як основне ­джерело енергії. Отриману глюкозу організми не лише витрачають на енергетичні потреби, але й можуть зберігати в печінці у формі глікогену. Дитяча печінка не може зберігати глікоген, тому запаси глюкози швидко вичерпуються (це анатомо-фізіологічна особливість). У таких випадках організм вмикає захисні механізми. Дитячий організм починає розкладати жири, оскільки в нього досить значні їх запаси (навіть якщо дитина астенічна). Тоді глікоген перетворюється на глюкозу, жири розщеплюються до тригліцеридів, які, своєю чергою, перетворюються на жирні кислоти та ацетил-КоА. У печінці ацетил-КоА перетворюється на кетонові тіла, які можуть подразнювати блювотний центр у дитини.

Експерти NASPGHAN 2017 ствер­джують, що легкість реалізації подібної схеми саме в дитячому віці обумовлена низкою анатомо-фізіологічних особливостей, характерних для періоду дитинства:

• знижена толерантність до жирів;
• функціональна незрілість печінки;
• інтенсивніші процеси гліколізу й ліполізу у зв’язку з підвищеними енергетичними потребами, які виникають як неадекватна реакція на звичайні зовнішні подразники.

Саме в дитячому віці гіперкетонемія та кетонурія розвиваються у разі цілої низки захворювань, тому діти є основною цільовою аудиторією для реалізації синдрому циклічного блювання [5].

Чи необхідно в разі першого випадку циклічного блювання перевіряти рівень глюкози крові?

Все залежить від віку, в якому зафіксовано перший епізод блювання, обставин, за яких це блювання виникло, та анамнезу хвороби. У жодному протоколі синдрому циклічного блювання не згадується про обов’язковий контроль рівня глюкози крові за маніфестації хвороби [6].

Якщо спостерігають нетиповий характер синдрому циклічного блювання, дуже часті напади, виразність симптомів, то перевірити рівень глюкози в крові все ж таки необхідно.

Допомога дитині, що страждає на синдром циклічного блювання

Найбільш класичною є рекомендація призначати прокінетики, що досить часто трапляється у практиці. Насправді прокінетики наразі не доцільно використовувати у таких випадках, тому що їхня терапевтична доза дуже близька до токсичної, що призводить до звуження безпечного діапазону дозування.

У 2013 р. Європейське агентство з лікарських засобів опублікувало заяву про те, що ризик несприятливого неврологічного впливу метоклопраміду переважає позитивний ефект, коли його тривалий час приймали у високих дозах. Міністерство охорони здоров’я Канади у 2015 р. виступило з заявою, що метоклопрамід протипоказаний немовлятам віком до 1 року через його побічні ефекти.

Що стосується домперидону, то найбільш тривожна та несприятлива подія, пов’язана з використанням цього препарату, – подовження інтервалу Q-T. Подія згадується в одному з п’яти педіатричних дослі­джень, що є суттєвим показником. Тому прокінетики наразі не рекомендують використовувати у жодному протоколі, присвяченому блюванню, в тому числі циклічному.

Тактика лікування

Не існує жодного етіотропного лікування синдрому циклічного блювання, тому терапія фокусується на усуненні симптомів загострень і профілактиці рецидивів. Перший крок у терапії – призначення антиемітогенів із метою усунення блювання. Якщо цього не зробити, є високий ризик виникнення дегідратації. Найчастіше використовують препарати з діючою речовиною ондансетрон.

Наступний крок направлений на забезпечення надхо­дження глюкози до крові і передбачає оральну регідратацію глюкозою, попередньо усунувши симптоми блювання. В іншому випадку доведеться вводити розчин глюкози внутрішньовенно крапельно, що лише посилить стресову ситуацію. Третій крок полягає у проведенні детоксикаційної терапії з метою усунення астенічного синдрому та корекції метаболічних порушень [7].

Для поліпшення детоксикаційного, гепатопротекторного та протиастенічного ефектів на додаток до базисної терапії раціонально додавати препарати амінокислот.

Джерелом амінокислот аргініну та бетаїну, яким притаманний протиастенічний, антигіпоксичний, цитопротекторний, гепатопротекторний і детоксикуючий вплив на організм, є засіб Гепаргін® (компанія «Фармак»). Засіб являє собою комбінацію двох натуральних амінокислот, зокрема аргініну, що є незамінною амінокислотою, та бетаїну.

Аргінін у першу чергу є детоксикантом, у другу – діє як протектор клітин печінки. Крім того, амінокислота поліпшує мікроциркуляцію у печінці, насичує її киснем, нормалізує гепатопортальну гемодинаміку та внутрішньоклітинний обмін у гепатоцитах, стимулює їх активність, зменшує гіпоксію та запалення з подальшою регенерацією гепатоцитів.

Бетаїн є активатором синтезу фосфоліпідів клітинних мембран, як ліпотропний агент він сприяє мобілізації жирів із печінки та транспортуванню триацилгліцеридів. Виявляє мембраностабілізувальну, протекторну та метаболічну дії. Сприяє процесу травлення в разі підвищеної кислотності шлункового соку, зменшенню ацидозу та диспептичних проявів (нудота, відчуття важкості у шлунку, метео­ризм). Якщо в організмі є нестача бетаїну, відбувається накопичення триацилгліцеридів, що може призвести до жирової дистрофії печінки, яка є поширеною та актуальною проблемою сьогодення.

Використання зазначених амінокислот для корекції метаболічних порушень у разі кетоацидозу є патогенетично обґрунтованим. Гепаргін® зменшує ацидоз, усуває диспептичні прояви, зокрема блювання, значно поліпшує мікроциркуляцію у печінці, здатен насичувати печінку киснем, зменшує гіпоксію та запалення, тим самим сприяє регенерації гепатоцитів.

У випадку ацетонемічного блювання ці дві амінокислоти діють таргетно, по-перше, тому, що амінокислота аргінін запобігає посиленому утворенню кетонових тіл, сприяючи корекції мітохондріальної дисфункції. Не менш суттєвим є те, що аргінін усуває вазоконстрикцію, у тому числі судин головного мозку, яка в разі астенічного синдрому проявляється у вигляді головного болю. По-друге, вміст у препараті бетаїну сприяє відновленню ушко­джених ацетоном мембран гепатоцитів і поліпшенню функціонального стану біліарного тракту.

Існує багато запитань щодо діагностики циклічного блювання. Вважали, що існують вікові обмеження для встановлення такого діагнозу, але зараз прийнято користуватися класифікацією функціональних гастроінтестинальних розладів, де в обох вікових групах значиться синдром циклічного блювання [8].

Етіологія циклічного блювання у дітей старшої вікової групи є дещо іншою. Найчастішими причинами блювання у підлітків є:

• харчове отруєння;
• застосування лікарських засобів;
• бактеріальна чи вірусна інфекція;
• вагітність;
• захворювання стравоходу;
• кишкова непрохідність;
• підвищення внутрішньочерепного тиску;
• виразкова хвороба;
• діабетичний кетоацидоз;
• нервова анорексія, нервова булімія;
• автоімунний гепатит [9].

Диференційну діагностику часто проводять з урахуванням причини блювання, тому її встановлення є дуже важливим етапом діагностики (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційна діагностика блювання у гастроентерології

«Червоні прапорці» блювання

Існують так звані червоні прапорці блювання. Зокрема, це повторне блювання, особливо фонтаном; блювання, що супрово­джується сильним головним болем, млявістю дитини; наявність у блювотних масах домішок крові та жовчі; блювання, що супрово­джується вираженими метаболічними порушеннями, такими як метаболічний алкалоз, гіпонатріємія та ін. Сюди відносять блювання, яке виникає у поєднанні з затримкою випорожнень, олігурією чи поліурією, незвичним запахом сечі (ацетону, кленового сиропу та ін.), жовтяницею та збільшенням печінки. Це саме ті випадки, коли дитину з вираженими симптомами потрібно терміново направити до гастроентеролога чи невролога з метою проведення обстеження.

Окрім клінічного диференціювання можуть знадобитися такі дослі­дження, як ендоскопія, УЗД чи інші методи візуалізації ШКТ. Важливо розуміти, що з блювання можуть починатися такі нозології, як гепатити, особливо в дітей молодшої вікової категорії, тому першочергово необхідно проводити біохімічний аналіз крові на печінкові проби навіть у дітей, які не мають симптомів ураження печінки.

Підсумовуючи, варто зрозуміти, що діагноз циклічного блювання базується на даних анамнезу, об’єктивного обстеження та результатах додаткових методів дослі­дження. Часто ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження мають вирішальне значення для встановлення діагнозу, особливо в тих випадках, коли має місце синдром циклічного блювання. Лише в окремих випадках допоміжну роль можуть відігравати лабораторні методи дослі­дження.

Отже, в основі патогенезy синдрому циклічного блювання лежить мітохондріальна хвороба. Враховуючи цей факт, при менеджменті дітей цієї групи важливим є корекція мітохондріальної дисфункції, яка є важливим напрямом патогенетичної терапії синдрому циклічного блювання, так само як регідратаційна терапія.

З метою поліпшення детоксикаційного, гепато­протекторного та протиастенічного ефектів до базисної терапії раціонально додавати препарати амінокислот, зокрема засіб Гепаргін®.

Підготувала Єлизавета Лисицька