1. Аускультация легких – современная номенклатура дыхательных шумов

   А.В. Катилов, С.В. Зайков, С.Ю. Макаров, Д.В. Дмитриев, Л.И. Лайко

2. Гострі пневмонії у повсякденній практиці педіатра

   В.С. Андрух, В.Н. Андрух

3. Мікробіота кишечника новонародженої дитини: вплив на стан здоров’я та фізіологічні підходи до корекції порушень

   В.В. Бережний, М.Є. Маменко

4. Раптова екзантема (exanthema subitum)

   В.С. Андрух

5. Рекуррентные инфекции у детей младшего возраста и их связь с герпесвирусами

   А.В. Звездина, Т.Г. Подгорная, Н.Б. Кирпичева, Э.А. Демус, А.Г. Шаповалов

6. Атопічний дерматит

7. Профілактика болю при проведенні процедур у новонароджених і лікувальна тактика, спрямована на його зменшення

Стійка висока температура тіла (вище 39°С) у дитини протягом 3-5 днів без інших, явно видимих патологічних змін, викликає глибоке занепокоєння не тільки у батьків, а й у практичних лікарів. Часто така ситуація пов’язана з захворюванням, назва якого винесена у заголовок статті – раптова екзантема (РЕ). На відміну від традиційних 5 дитячих інфекцій (кір, краснуха, вітряна віспа, епідемічний паротит, скарлатина), відомостей про це захворювання немає в навчальних програмах медичних вищих навчальних закладів, тому не всі лікарі знають про її існування. У зв’язку з цим ми хочемо поінформувати педіатричну громадськість про цю просту-складну патологію.

Етіологія. Герпесвіруси (Herpesviridae) – велика група ДНК-вмісних вірусів, що викликають різноманітні патології у ссавців. Серед них виокремлюють 8 представників сімейства герпесвірусів, що можуть спричинювати захворювання у людей. Одним із них є вірус герпесу 6-го типу (HSV-6). Герпесвірус 6-го типу відносно недавно був внесений до списку людських патогенів і є серйозним претендентом на роль етіологічного агента таких захворювань, як розсіяний склероз, енцефаліт, лихоманка у дітей із судомним синдромом, інфекційний мононуклеоз, раптова екзантема. Є дані про те, що герпевірус 6-го типу є кофактором СНІДу, назофарингеальної карциноми та деяких видів карцином шийки матки. Вивчення ролі цього вірусу у виникненні фебрильних судом у дітей віком 1 міс. – 7 років показало, що він спричинює їх у 20-41% випадків.

HSV-6 вперше виявлений S. Salahuddin et al. у 1986 р. у дорослих, хворих на лімфоретикулярні захворювання та інфікованих вірусом імунодефіциту людини. Через два роки K. Yamanishi et al. ідентифікували цей же вірус у крові чотирьох малят із вродженою розеолою. HSV-6 селективно тропний до Т-клітин CD4+, але також здатний пошкоджувати Т-клітини з детермінантами CD3+, CD5+, CD7+, CD8+. Вірус реплікується в багатьох первинних і рекультивованих культурах різного походження: Т-лімфоцитах, моноцитарно-макрофагальних, гліальних клітинах, клітинах тимусу, мегакаріоцитах, у свіжовиділених лімфоцитах людини. Ростовий цикл вірусу триває 4-5 днів. Методом електронної мікроскопії оболонковий віріон ідентифікували в цитоплазмі клітин і екстрацелюлярно на 5-й день після інфікування; вірусну ДНК і нуклеокапсид – на 3-й день. Інфіковані герпесвірусом клітини на 5-й день утворювали синцитії з ядерними і цитоплазматичними включеннями; спостерігалися «балоноподібні» великі клітини; подальша репродукція вірусу супроводжувалася деструкцією і лізисом клітин. На 5-10-й день майже 90% усіх клітин були пошкоджені цим вірусом. Виявлення HSV-6 у зразках слини й харкотиння вказують на те, що вірус міститься в слинних залозах людини, а експерименти in vitro показали, що в латентній фазі він зберігається в моноцитах/макрофагах. У природних умовах основним шляхом передачі вірусу є повітряно-крапельний.

Не виключений вертикальний шлях зараження, оскільки антигени вірусу знаходять в абортивному матеріалі при спонтанних абортах. Не виключається і статевий шлях передачі вірусу та перинатальне зараження. Можливо, транзиторна гіпертермія новонароджених якраз і пов’язана з первинним інфікуванням герпесвірусом. Персистенція HSV-6 у клітинах крові у зовні здорових людей, включаючи донорів, є серйозним фактором ризику передачі вірусу при переливанні крові та її компонентів, трансплантації органів і тканин. Експериментальні дослідження свідчать про те, що HSV-6 латентно інфікує моноцити й макрофаги різних тканин, а також cтовбурові клітини кісткового мозку, в яких у майбутньому відбувається його реактивація. Із HSV-6 пов’язаний безсимптомний перебіг інфекції сечової системи у підлітків і дорослих. Крім цього, реактивація латентно персистуючого в центральній нервовій системі вірусу може викликати розвиток менінгоенцефаліту чи мієліту.

Подальше дослідження вірусу у людей із різною патологією показало, що він існує у двох варіантах: А (HSV-6А) і В (HSV-6В). Вони відрізняються між собою деякими особливостями, але для практики має значення їхня причетність до різних захворювань. Якщо HSV-6А відповідальний за нейровірулентність, то HSV-6В є основним етіопатогеном РЕ, але виділяється й у хворих із лімфопроліферативними та імуносупресивними захворюваннями.

HSV-7 уперше виділений із Т-клітин СD4+ здорових людей у 1990 році у Військово-медичному науково-дослідному інституті США. Пізніше вірус із аналогічними характеристиками був виділений іншими дослідниками. Епідеміологічні дослідження показали, що HSV-7 доволі поширений, його частота становить:

• у дітей віком 0-11 міс. – 0%;
• 12-23 міс. – 50%;
• 24-35 міс. – 75%;
• > 36 міс. – 100%.

Вірус виявлено в крові 97,3% обстежених донорів. Поширення інфекції і шляхи її передачі невідомі. Є дані про виділення HSV-7 зі слини інфікованих, а також персистенцію вірусів у Т-лімфоцитах, у зв’язку з чим найбільш імовірним є повітряно-крапельний шлях передачі інфекції, особливо у дітей раннього віку. Є докази передачі інфекції при переливанні крові або її компонентів. Значення HSV-7 для розвитку патології детально не вивчено. Вірус асоціюють із лімфопроліферативними захворюваннями, синдромом хронічної втоми, набутим імунодефіцитом. Імовірно, що HSV-7 може бути причиною раптової екзантеми, але не прямо, а опосередковано, за рахунок реактивації HSV-6 із латентного стану.

Епідеміологія. РЕ найбільш поширена серед дітей віком від 6 до 24 міс., що пов’язано з втратою материнського імунітету. У новонароджених, за наявності материнських антитіл, може існувати відносний захист від HSV-6, проте майже всі діти інфікуються до 3-річного віку й зберігають імунітет на все життя. Вважається, що 80-95% дітей у віці до 5 років хворіють на цю патологію. Ми спостерігали дитину віком 1,5 міс. (ідеальні санітарно-побутові умови проживання та догляд, природне вигодовування), у якої РЕ розпочалася з гіпертермічного синдрому та диспепсичних ознак. Симптоми тривали 4 дні, після чого редукувалися, натомість з’явився типовий для РЕ висип (рис. 1А). Цей випадок може підтвердити висновки деяких дослідників про те, що діти віком до 6 міс. можуть становити ¼ частину пацієнтів із цим захворюванням.

Рисунок 1. Пацієнти з раптовою екзантемою

 

Рисунок 1. Пацієнти з раптовою екзантемою

Рідше інфікуються діти старшого віку, підлітки і дорослі. Пік захворювання припадає на весну й осінь. Дівчатка і хлопчики хворіють однаково часто. Основні шляхи передачі вірусу вивчені недостатньо, але відомо, що після первинного інфікування він персистує в крові, сечі, слині, спинномозковій рідині, бронхолегеневому й інших фізіо­логічних секретах. Імовірно, інфікування малят здійснюється шляхом тісного контакту з дорослими. Можливі й інші способи інфікування, розглянуті вище. Після перенесеного захворювання імунітет зберігається на все життя, але, за даними літератури, реінфекція HSV-6 спостерігалася у хворих із порушеним імунним статусом, імуносупресією (трансплантація органів, СНІД та ін.).

Вакцинопрофілактика відсутня. Основні профілактичні заходи полягають в ізоляції хворої дитини у період лихоманки та ретельне спостереження (close observation) з метою запобігання ускладненням або раннього їх виявлення.

Патогенез. Після потрапляння в організм дитини HSV-6 проникає в Т-лімфоцити і макрофаги, де перебуває в латентному стані. Та при певній ситуації (перегрівання або переохолодження; захворювання, що знижують імунітет; авітаміноз; стрес та ін.) вірус починає активно розмножуватися і виділятися в кров, де стимулює продукцію цитокінів (інтерлейкіну і фактора некрозу пухлин α), що реагують із клітинними й циркулюючими імунними комплексами, викликаючи появу висипань. Потрапляння вірусу в кров також стимулює продукцію нейтралізуючих антитіл. Специфічні антитіла ІgМ з’являються в крові протягом перших 5 днів від початку клінічних симптомів; їхня кількість зменшується протягом 1-2 міс., після чого вони не визначаються. Рівень специфічних IgG підвищується протягом 2-3-го тижня хвороби разом зі збільшенням їхньої авідності; надалі вони персистують протягом усього життя. Деякі дослідники вказують, що у дітей титр ІgG до HSV-6 може наростати до високих значень внаслідок гострого інфікування іншим агентом. Не виключається також можливість реактивації латентного HSV-6, який раніше інфікував моноцити й макрофаги різних тканин, а також стовбурові клітини кісткового мозку.

Клінічна картина. Інкубаційний період РЕ становить 5-15 днів, після чого захворювання починається раптово з підйому температури тіла до 39-40°С, яка утримується протягом 3-4, інколи до 6 днів і непогано контролюється ібупрофеном чи парацетамолом. Незважаючи на гіпертермію, у більшості дітей не спостерігається катаральних явищ. Проте у 5-35% дітей віком від 18 міс. до 3 років можуть виникнути фебрильні судоми. Відносно рідко у дітей віком до 1 року життя може спостерігатися діарея, закладеність носа, збільшення шийних лімфатичних вузлів, гіперемія мигдаликів, гіперемія і набряк повік, дрібні макулопапульозні висипи на м’якому піднебінні і язичку (плями Нагаями), ознаки катарального отиту, пульсація великого тім’ячка.

На 4-6-ту добу захворювання відбувається критичне падіння температури тіла, завдяки чому створюється враження, що дитина видужує. Однак, поряд із тим, з’являється висип, спочатку на спині, а потім швидко поширюється на живіт, грудну клітку, розгинальні поверхні рук. На обличчі й ногах висипання незначні або взагалі відсутні. Елементи висипу діаметром 1-5 мм, мають розеольозний, макульозний або змішаний характер, не зливаються, не сверблять, не заразні. При боковому освітленні видно, що висип злегка піднімається над поверхнею шкіри (рис. 1Б-1Г). У цей період загальний стан дитини не погіршується, а сам висип зникає протягом 2-4 днів, інколи залишаючи після себе еритему. Описано випадки, коли хвороба перебігає з гіпертермією, але без висипу. Разом із тим поява висипу є своєрідним «прапором перемоги» над захворюванням і знімає багато запитань у учасників і спостерігачів (пацієнтів, батьків, лікарів) цього «загадкового» процесу. Проте дітей із гіпертермією або висипом має оглянути педіатр та дитячий інфекціоніст.

Диференціальний діагноз надзвичайно утруднений через мізерність симптомів захворювання та їх швидкоплинність. Крім цього, як ми вже зазначали, не всі знають про існування такої нозології. Все ж захворювання слід диференціювати від низки станів, починаючи з банального прорізування зубів у дитини аж до початку гострої менінгококової інфекції! Перебіг, подібний до РЕ, можуть мати:

• лихоманки невідомої етіології;
• краснуха;
• кір;
• скарлатина;
• інфекційна еритема;
• енантеми ентеровірусного походження;
• токсикоз-алергічні висипи;
• пневмонія;
• пієлонефрит;
• отит.

Ускладнення при РЕ розвиваються рідко, переважно у дітей з імунодефіцитом. Описано випадки розвитку гострого міокардиту, поліневриту, менінгоенцефаліту, судом із подальшим розвитком епілепсії, ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури, реактивного гепатиту, інвагінації кишечника, постінфекційної астенії. У дітей, що перехворіли на РЕ, спостерігаються часті респіраторні захворювання, прискорений ріст аденоїдів. У випадках розвитку ускладнень дитину необхідно проконсультувати у дитячого невролога, кардіолога, гастроентеролога, ЛОР-спеціаліста та провести необхідні лабораторно-інструментальні дослідження.

Лабораторна діагностика РЕ здійснюється за допомогою сучасних методів. Важкі для діагностики персистувальна й латентна форми інфекції HSV-6 можна виявити в лімфоцитах периферичної крові або в інших тканинах методом гібридизації (полімеразної ланцюгової реакції, ПЛР). Недавно розроблена ПЛР із використанням зворотної транскриптази дає змогу надійно диференціювати латентну інфекцію HSV-6 та реактивацію інфекції.

Також існує низка серологічних методів верифікації цього захворювання: імунофлюоресцентний метод, імуноферментний аналіз, імуноблотинг, імунопреципітація. Найчастіше використовується імуноферментний аналіз. Визначення титру специфічних IgM використовується для діагностики гострої інфекції або реактивації, а також виявлення перехресно реагуючих антитіл до інших ДНК-вірусів, особливо HSV-7. Разом із тим сучасні серологічні тест-системи не дають змоги диференціювати варіанти А і B HSV-6. Це можна зробити тільки в науково-дослідних лабораторіях. IgG з’являються на 7-й день, досягаючи максимальної кількості через 2-3 тижні, і персистують упродовж тривалого часу. Серологічне дослідження слід доповнювати виділенням вірусу і/або виявленням генома. При імунних порушеннях і реактивації HSV-6-інфекції кількість клітин, що несуть вірусний геном, зростає до 50-70, а виявлення таких клітин в межах 200-7500 свідчить про патогенетичний зв’язок реактивованої HSV-6-інфекції з захворюванням.

У традиційному аналізі крові реєструється лейкопенія, відносний лімфоцитоз, еозинопенія, гранулоцитопенія.

Лікування. Хворих дітей ізолюють на період лихоманки та для виключення інших інфекційних захворювань. Приміщення, де перебуває пацієнт, підлягають щоденному вологому прибиранню й регулярному провітрюванню. У гарячковий період дитині необхідно багато пити частими дрібними порціями, їсти – залежно від апетиту. Як жарознижувальне слід використовувати нестероїдні протизапальні препарати (парацетамол, ібупрофен). Показані також симптоматичні засоби. Клінічні дані щодо використання пропонованих противірусних препаратів (ганцикловір, фоскарнет, цидофовір) нечисленні, їхня ефективність суперечлива.

Прогноз. У більшості випадків РЕ має доброякісний перебіг, без ускладнень, закінчується повним видужанням із формуванням постійного носійства HSV-6 та імунітету до нього, у зв’язку з чим захворювання не повторюється.

Список літератури

1. Булат Л.М., Катилов А.В., Лайко Л.І., Лободюк А.А. Инфек­цион­ные (вирусные) экзантемы в практике педиатра // Дитячий лікар. – 2015. – № 2 (5-6). – с. 15-26.

2. Кейн К. Ш.-М., Лио П.А. Детская дерматология. 2011; 455-467.

3. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю., Бошьян Р.Е., Кистенева Л.Б., Чешик С.Г. Герпетические инфекции. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методические рекомендации. – М., 2007.

4. Кускова Т.К., Белова Е.Г. Семейство герпесвирусов на современном этапе // Лечащий Врач. – 2004. – № 5. – С. 611.

5. Калугина М.Ю., Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Бошьян Р.Е., Ермакова Т.М., Тебеньков А.В. Актуальность диагностики инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6-го типа // Детские инфекции. – 2012. – № 1. – С. 60-63.

6. Мелехина Е.В., Чугунова О.Л., Каражас Н.В. Клинические формы инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа, у детей старше одного года // Педиатрия и детская хирургия. Тезисы. – 2012. – Т. 3.

7. Никольский М.А., Радыш М.В. Роль вирусов герпеса человека 6 и 7-го типов в возникновении фебрильных судорог у детей // Вопросы диагностики и педиатрии. – 2012. – Т. 4. № 4. – с. 46-48.

8. Хегер П.Г. Детская дерматология. Дифференциальная диагностика и лечение у детей и подростков. – 2013. – С. 410-427.

9. Caserta M.T., Hall C.B., Schnabel K. et al. Diagnostic assays for active infection with human herpesvirus 6 (HHV-6). J Clin Virol. 2010; 48: 55-57.

10. Flamand L., Komaroff A.L., Arbuckle J.H. et al. Review, part 1: Human herpesvirus-6 – basic biology, diagnostic testing, and antiviral efficacy. J Med Virol. 2010; 82: 1560-1568.

11. Юлдашев М.А., Рихсиев У.Ш., Мун А.В. Внезапная экзантема у детей раннего детского возраста // Mолодой ученый. – 2015. – № 18. – С. 77-80.