Ефективність терапії аміноглікозидами при пієлонефриті у дітей

Пієлонефрит – неспецифічне бактеріальне запалення ниркової паренхіми і збірної системи нирок, що супроводжується лейкоцитурією, бактеріурією та порушенням функціонального стану нирок, – є однією з найпоширеніших інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) у дітей. Починаючи з періоду новонародженості, пієлонефрит є захворюванням дитячого віку, яке трапляється найчастіше. Основними його збудниками є представники сімейства Enterobacteriaceae, включаючи Escherichia coli та Klebsiella pneumoniae.

Лікування дітей із пієлонефритом має бути комплексним і базуватися на індивідуальному підході. Необхідними є:

• дотримання правильного режиму (при активному запальному процесі – постільний або напівпостільний, у середньому на 5-7 днів);
• забезпечення раціонального харчування (обмеження продуктів, що містять багато білка й надлишок натрію; зведення до мінімуму споживання продуктів, метаболізм яких потребує значних затрат енергії);
• сприяння зменшенню концентрації сечі та кристалізації солей за рахунок збільшення вживання рідини (рекомендовані слабколужні та слабкомінералізовані мінеральні води);
• режим «регулярного сечовипускання» – кожні 2-3 години.

Але найважливішою складовою лікування пацієнтів із пієлонефритом є раціональна антибіотикотерапія, розпочата якомога швидше після встановлення діагнозу. До початку лікування обов’язково здійснюють мікробіологічне дослідження сечі з метою виявлення збудника. Ще до отримання результатів розпочинають емпіричну терапію антибіотиками (на основі знань щодо найбільш імовірних збудників пієлонефриту та їх чутливості до препаратів).

Дітям з ознаками лихоманки і токсикозу препарат вводять парентерально (внутрішньовенно або внутрішньом’язово) до клінічного поліпшення (в середньому 3-5 днів). Потім можна перейти на пероральний прийом (принцип ступінчастої терапії). У дітей із порушенням функції нирок необхідно контролювати діурез, а також вміст сечовини та креатиніну в сироватці крові. Якщо протягом 3 днів не вдається досягти клінічного ефекту, емпірично призначений антибіотик змінюють з урахуванням даних щодо характеру збудника та його чутливості до антибіотиків.

У випадках тяжкого перебігу запального процесу в нирках та при інфекціях мікробними асоціаціями з метою підвищення синергізму антибактеріальних препаратів, а також подолання полірезистентності мікроорганізмів застосовують комбіновану антибіотикотерапію.

Раніше для лікування ІСШ широко використовували цефалоспорини третього покоління; однак усе частіше збудниками ІСШ стають штами E. coli або K. pneumoniae, що продукують β-лактамази розширеного спектра (БЛРС-штами) і є стійкими до цефалоспоринів. Викликані такими штамами інфекції можуть призвести до тривалого перебування в лікарні та суттєвого збільшення медичних витрат. Що ж до карбапенемів, які рекомендовані для лікування таких інфекцій, то їх використання слід обмежувати з огляду на стурбованість щодо підвищення антибіотикорезистентності.

Високоефективними препаратами першого вибору для емпіричної терапії при ІСШ, зокрема пієлонефриті у дітей, є аміноглікозиди.

У ретроспективному дослідженні (S.B. Han et al., 2015) порівнювали клінічну ефективність антибактеріальної терапії при фебрильних ІСШ, викликаних БЛРС-штамами E. coli або K. pneumonia, та штамами, що не продукують БЛРС (не-БЛРС-штами) у дітей.

Упродовж періоду дослідження у 205 дітей було діагностовано 211 епізодів фебрильної ІСШ, викликаної E. coli чи K. pneumoniae. Середній вік дітей становив 5 місяців (міжквартильний діапазон (МКД): 3,0-7,0); у 128 (60,7%) випадках хворіли хлопчики. З 211 епізодів у 204 (96,7%) випадках збудниками були E. coli, у 7 (3,3%) – К. pneumoniae. У 189 випадках ІСШ спричинювали не-БЛРС-штами (група не-БЛРС), у 127 (80,4%) з них у дітей було діагностовано гострий пієлонефрит. У 22 випадках інфекцію викликали БЛРС-штами (група БЛРС), у 21 (95,5%) з них це були БЛРС-штами E. coli; гострий пієлонефрит було діагностовано у 17 (81,0%) випадках. Бактеріємією супроводжувалися 8 (3,8%) епізодів (лише в 1 випадку це була інфекція БЛРС-штамом), однак при цьому ніхто з дітей не потребував інтенсивної терапії.

У ході дослідження порівнювали клінічні та мікробіологічні показники ефективності антибіотикотерапії. У 167 (79,1%) випадках дітям з ІСШ призначали емпіричну терапію аміноглікозидами у поєднанні з цефалоспоринами або комбінацією β-лактам / інгібітор β-лактамази; за типом призначеної емпіричної терапії БЛРС і не-БЛРС групи вірогідно не відрізнялися. Медіана тривалості призначення аміноглікозидів як емпіричної терапії становила 6 днів (МКД: 4,5-7,0). У 16 (9,6%) випадках прийом аміноглікозидів, призначених для емпіричної терапії, було припинено під час госпіталізації через результати тестів на антибіотикочутливість; у решті епізодів прийом аміноглікозидів продовжувався протягом усього періоду госпіталізації. Рівень креатиніну в сироватці крові був повторно перевірений під час терапії аміноглікозидом у 81 пацієнта (72 у групі не-БЛРС, 9 у групі БЛРС); у жодному випадку цей показник не перевищив більше ніж удвічі початковий рівень. Лікування призначеними емпірично антибіотиками було адекватним для всіх пацієнтів не-БЛРС групи та для 90,9% пацієнтів БЛРС групи (р = 0,011). Під час емпіричної терапії антибіотиками лихоманка припинилася в 92,3% випадків ІСШ. Упродовж емпіричної антибіотикотерапії не було суттєвих відмінностей за частотою зниження температури до нормальної (у 172 (92,5%) і 20 (90,9%) випадках) чи тривалістю лихоманки (1,0 (МКД: 0,0-2,0 днів) і 1,0 (МКД: 0,0-1,3 днів) відповідно для не-БЛРС і БЛРС груп). Бактеріальні посіви сечі, проведені повторно після емпіричної антибактеріальної терапії (медіана 2 дні, МКД: 2-3), у всіх випадках, окрім 14 (13 у групі не-БЛРС та 1 у групі БЛРС), показали, що в 99,0% випадків патогенні мікроорганізми було ерадиковано. Частота ерадикації бактерій (за даними аналізу сечі) при емпіричній антибіотикотерапії не відрізнялася вірогідно між двома групами (174 (98,9%) і 21 (100%) відповідно для не-БЛРС і БЛРС груп). Із 200 госпіталізованих пацієнтів повторно звернулися до амбулаторії 193 (96,5%), у середньому протягом 7,0 днів (МКД: 5,0-8,0) після виписки з лікарні; у жодного протягом цього періоду не було рецидиву лихоманки або урологічних симптомів.

Показники чутливості до емпіричної терапії β-лактамом / інгібітором β-лактамази істотно відрізнялися в групах: у 162 із 169 випадків (95,9%) для не-БЛРС і у 5 з 21 випадку (23,8%) для БЛРС (p < 0,001). Що ж до емпіричної терапії аміноглікозидом, то показники чутливості становили: 148 зі 154 (99,3%) епізодів у групі не-БЛРС і 18 з 18 (100,0%) у групі БЛРС (р = 1,000).

Аміноглікозиди застосовували для емпіричної терапії у 79,1% усіх епізодів і у 81,8% випадків у групі БЛРС. Лише 23,8% БЛРС-продукуючих ізолятів виявилися чутливими до емпірично введених β-лактамів / інгібіторів β-лактамази; однак усі БЛРС-продукуючі ізоляти були чутливими до емпіричної терапії аміноглікозидами. Отже, можливо, саме застосування аміноглікозидів для емпіричної терапії в групі БЛРС сприяло тому, що відмінності за клінічними та мікробіологічними результатами між двома групами були незначущими. На користь цього свідчать і результати дослідження J. Koreň et al. (2013), присвяченого вивченню вірулентних властивостей та резистентності до антибіотиків штамів E. coli, що викликають пієлонефрит у дітей. Виявилося, що всі штами E. coli, включені в дослідження, були чутливими до аміноглікозидів амікацину та тобраміцину.

Раніше повідомлялося про клінічну й мікробіо­логічну ефективність аміноглікозидів у дорослих та дітей з ІСШ, викликаними БЛРС-штамами (S.H. Park et al., 2015), а також про ефективність комбінованої терапії аміноглікозидами при бактеріємії, спричиненій БЛРС-штамами (J.A. Martinez et al., 2010). У дослідженні S.B. Han et al. (2015) було показано, що тобраміцин та гентаміцин були чутливими до понад 70% виділених БЛРС-ізолятів, а амікацин та ізепаміцин – до всіх виділених БЛРС-ізолятів. Ці дані свідчать про доречність застосування аміноглікозидів для емпіричної антибіотикотерапії у дітей з ІСШ, оскільки частота захворювань, спричинених БЛРС-штамами, постійно зростає. Реактивна піурія може бути наслідком бактеріальної інфекції, відмінної від ІСШ та уросепсису. Тому у дітей із лихоманкою, які мають аномальні показники аналізу/мікроскопії сечі, емпірична антибіотикотерапія β-лактамом / інгібітором β-лактамази у поєднанні з аміноглікозидом (з корекцією на основі результатів бактеріальної культури сечі та чутливості антибіотиків до виявлених патогенів) є доречнішою, ніж емпірична монотерапія аміноглікозидом.

Тривалість емпіричної антибіотикотерапії із застосуванням аміноглікозидів становила 6,0 (4,0-7,0) днів у не-БЛРС групі та 6,0 (5,0-7,0) днів у БЛРС групі; протягом цього періоду випадків нефро- та ототоксичності не було виявлено.

Наведені дані свідчать, що аміноглікозиди є ефективними препаратами широкого спектра дії для емпіричної антибіотикотерапії при інфекціях сечовивідних шляхів у дітей. Один із представників аміно­глікозидних антибіотиків, що може застосовуватися при пієлонефриті у дітей і рівень резистентності мікроорганізмів щодо якого є низьким, – це препарат Браксон (тобраміцин) (виробник «Юрія-Фарм», Україна). Він випускається у формі розчину для ін’єкцій, 40 мг/мл по 1 мл або по 2 мл в ампулах № 10; 1 мл розчину містить 40 мг тобраміцину (у формі сульфату). Показаннями для застосування препарату Браксон є тяжкі інфекційні захворювання, спричинені мікроорганізмами, чутливими до препарату, зокрема ускладнені та рецидивні інфекційні захворювання сечових шляхів, такі як пієлонефрит і цистит. Препарат можна застосовувати з перших днів життя.

Список літератури

1. Мальцев С.В., Сафина А.И. Лечение пиелонефрита у детей. – Практическая медицина. – 2007. – № 5 (24). – С. 20-24.

2. Сафина А.И. Пиелонефрит у детей раннего возраста – современные подходы к диагностике и лечению. – Практическая медицина. – 2012. – № 7 (62). – С. 50-51.

3. Han S.B., Lee S.C., Lee S.Y. et al. Aminoglycoside therapy for childhood urinary tract infection due to extendedspectrum β-lactamase-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae. BMC Infectious Diseases. 2015; 15: 414.

4. Park S.H., Choi S.M., Chang Y.K. et al. The efficacy of non-carbape­nem antibiotics for the treatment of community-onset acute pyelonephritis due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. J Antimicrob Chemother. 2014; 69: 2848-56.

5. Martinez J.A., Cobos-Trigueros N., Soriano A. et al. Influence of empiric therapy with a beta-lactam alone or combined with an aminoglycoside on prognosis of bacteremia due to gram-negative microorganisms. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54: 3590-6.

1. Koreň J., Čurová K., Kmeťová M. et al. Involvement of virulence properties and antibiotic resistance in Escherichia coli strains causing pyelonephritis in children. Folia Microbiol (Praha). 2013; 58 (1): 53-9.

2. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Браксон.