Ожиріння в дітей: клінічна настанова 2022

Ожиріння – патологічне або надмірне накопичення жиру, яке зумовлює ризик для здоров’я. У більшості випадків це багатофакторне захворювання, обумовлене власне ожирінням, психосоціальними чинниками і генетичними варіантами. Можна виділити такі основні етіологічні фактори, як ліки, захворювання, іммобілізація, ятрогенні процедури, моногенне захворювання/генетичний синдром.

Індекс маси тіла (ІМТ) є сурогатним маркером ожиріння, що  розраховується як вага (кг)/зріст (м²). Категорії ІМТ для визначення надмірної ваги залежно від віку і статі в немовлят, дітей і підлітків відрізняються. Дитяче ожиріння залишається серйозною проблемою здоров’я у світі, що зумовлює стурбованість, оскільки, за даними ВООЗ, у 2016 р. 18% дітей віком 5–18 років мали надлишкову масу тіла і 6,8% – ожиріння, як і майже 41 млн дітей віком до 5 років.

Ожиріння в педіатрії – стійка міжнародна епідемічна проблема, а запобігання ожирінню в дітей та захворюванням, що його супроводжує, має першорядне значення. Лікування дітей і підлітків є складним і потребує змін у харчуванні, активності й навколишньому середовищі. Інтенсивна модифікація способу життя, контактування як із пацієнтом, так і з родиною, принаймні щомісяця (щотижня, якщо є змога) протягом перших 3 міс, а також проведення дієтичного і харчового навчання, призначення фізичної активності і поведінкова терапія погано компенсуються, що  часто перешкоджає наданню цих послуг. Крім того, існує проблема неадекватного визнання важливості вирішення глобальних проблем профілактики й лікування ожиріння на національному і міжнародному рівнях, і ми повинні працювати з ключовими розробниками політики, щоб поліпшити цю ситуацію.

Підвищений ІМТ серед американських дітей і підлітків віком від 6 до 19 років пов’язаний з 1,4 млрд доларів додаткових витрат на охорону здоров’я для амбулаторних візитів та інших витрат на охорону здоров’я в порівнянні з дітьми і підлітками з нормальним ІМТ. Дослідницька група Brookings Institution спрогнозувала, що, якщо всі 12,7 млн дітей і підлітків з ожирінням у США стануть дорослими з ожирінням, середні витрати на таку людину становитимуть >92 тис. доларів США, а соціальні витрати протягом життя можуть становити >1,1 трлн доларів.

1.0. Діагностування надмірної маси тіла і ожиріння

1.1. Рекомендуємо використовувати ІМТ і нормативи перцентилів ІМТ Центру контролю і профілактики за захворюваннями (CDC) для діа­гностування надмірної маси тіла або ожиріння в дітей віком ≥2 років і підлітків. (1|⊕⊕⊕Ο): 1 – сильна рекомендація. Робоча група впевнена, що люди загалом отримають більше користі, ніж шкоди. 2 – слабша рекомендація. Потребує ретельнішого врахування обставин, цінностей і уподобань пацієнта, щоб визначити найкращий алгоритм дій. ⊕⊕⊕⊕ – високої якості; ⊕⊕⊕ – помірної якості; ⊕⊕ – низької якості; ⊕ΟΟΟ – дуже низької якості (Товариство ендокринологів, США).

1.2. Рекомендуємо діагностувати надмірну масу тіла в дитини старше 2 років або підлітка, якщо ІМТ ≥85-го, але <95-го перцентиля для відповідного віку і статі; ожиріння – якщо ІМТ ≥95-го перцентиля, і екстремальне ожиріння – якщо ІМТ ≥120% 95-го перцентиля або ≥35 кг/м2 (1|⊕⊕ΟΟ). Ми пропонуємо, щоб клініцисти враховували, що на зміни ІМТ можуть впливати супутні захворювання, приналежність до певних етнічних/расових груп, а також те, що збільшення м’язової маси збільшує ІМТ. (2|⊕ΟΟΟ)

1.3. Пропонуємо розраховувати, фіксувати і переглядати перцентилі ІМТ дитини чи підлітка щонайменше раз на рік під час огляду її здоровою і/або під час хвороби. (Некласифіковані положення належної практики)

1.4. Пропонуємо діагностувати ожиріння в дитини віком до 2 років, якщо на центильних графіках Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) маса тіла по відношенню до зросту ≥97,7-го перцентиля для дитини відповідної статі, оскільки американські і міжнародні педіатричні групи визнають цей метод. (2|⊕ΟΟΟ)

Визначення

Дітям старше 2 років і підліткам надмірну масу тіла діагностують, якщо ІМТ ≥85-го перцентиля, але <95-го перцентиля для відповідного віку і статі, ожиріння – якщо ІМТ ≥95-го перцентиля, відповідно до оновлених графіків CDC 2000 р. Дитині віком до 2 років ожиріння діагностують, якщо маса тіла по відношенню до зросту ≥97,7-го перцентиля відповідно до стандартів ВООЗ. Екстремальне ожиріння визначають, якщо ІМТ ≥120%, понад 95-й перцентиль або ≥35 кг/м2. Нещодавно було запропоновано переглянути визначення цього стану як ожиріння 2-го ступеня, що пов’язано з визначенням ожиріння 2-го ступеня в дорослих; запропоновано (але ще не прийнято) визначати ожиріння 3-го ступеня в дітей, якщо ІМТ ≥140%, понад 95-го перцентиля або ≥40 кг/м2, оскільки вважають, що вони є групою ще більшого ризику. Ожиріння 2-го і 3-го ступеня значно частіше виявляють у дів­чат, найбільше – у віці 6–11 років, а також у хлопців віком 12–19 років, з незначною тенденцією у хлопців віком до 12 років.

1.5. Не рекомендуємо проводити рутинне лабораторне визначення ендокринної етіології дитячого ожиріння, якщо зріст і/або швидкість росту пацієнта недостатні (оцінені відповідно до генетичного/сімейного потенціалу і стадії пубертату). (1|⊕⊕⊕Ο)

Зауваження

Клініцисти можуть визначати уповільнення швидкості росту (що необхідно для оцінки стадії статевого дозрівання) або за допомогою діаграм росту, нормованих для віку і/або стадії статевого дозрівання, або спостерігаючи, що пацієнт перетинає нижні криві перцентилів зросту на стандартизованих діаграмах зросту для середнього (нормального) дозрівання, раннього дозрівання і пізнього дозрівання дітей. Клініцистам слід скеровувати дітей у стадії статевого дозрівання, хворих на ожиріння, із низьким зростом і уповільненою швидкістю росту до дитячого ендокринолога, навіть якщо маса тіла в них продовжує зростати, оскільки такі пацієнти можуть мати ендокринопатію.

1.6. Рекомендуємо обстежувати дітей і підлітків з ІМТ ≥85-го перцентиля щодо потенційної наявності супутніх захворювань (табл. 1,рис. 1). (1|⊕⊕⊕Ο)

1.7. Не рекомендуємо під час обстеження дітей і підлітків з ожирінням визначати концентрацію інсуліну. (1|⊕⊕⊕Ο)

Таблиця 1. Скринінг на супутні захворювання дітей із надмірною масою тіла або ожирінням

Рис. 1. Алгоритм діагностики і лікування

Зауваження

Ретельний медичний і сімейний анамнез має вирішальне значення для оцінки ожиріння в дітей, оскільки ожиріння і асоційовані супутні захворювання можуть бути безсимптомними/субклінічними, але мати сімейні тенденції. Сімейний анамнез має охоплювати питання щодо ожиріння; баріатричної хірургії (зазвичай не зазначається сім’єю, якщо не ставиться конкретне запитання); цукрового діабету (ЦД) 2 типу; гестаційного діабету; дисліпідемії; гіпертензії; неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП); цирозу печінки; апное уві сні і використання приладу для безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах; передчасних подій/смерті від серцево-судинних захворювань (ССЗ) (таких як інфаркт міокарда, інсульт); і (в жінок) безпліддя, сидрому полікістозних яєчників (СПКЯ) або ознак і симптомів, пов’язаних із гіперандрогенією.

Клініцисти повинні оцінювати такі параметри, як:

• маса тіла, зріст і ІМТ (хоча Міжнародна діабетична федерація (IDF) включає вимірювання окружності талії (на рівні гребня клубової кістки, є індикатором резистентності до інсуліну, якщо становить ≥90-го перцентиля) як визначальний чинник метаболічного синдрому в дітей і підлітків віком 10–16 років і як показник стурбованості – в дітей віком 6–10 років, враховуючи мінливість вимірювань окружності талії за клінічних умов, що виконується різним допоміжним персоналом, цей інструмент дослідження суттєво не доповнює оцінку за допомогою ІМТ;
• артеріальний тиск (з інтерпретацією результатів за допомогою нормативних таблиць артеріального тиску за перцентилями відповідно до зросту/віку/статі);
• чорний акантоз і шкірні мітки;
• інтенсивні вугрі і гірсутизм у дівчат-підлітків;
• фундоскопічне дослідження для виявлення псев­допухлини головного мозку;
• болючість і обмеження руху коліна, ноги або стопи;
• периферичний набряк, обстеження щитоподібної залози;
• клінічні прояви, пов’язані із синдромальним ожирінням, особливо за наявності аномалій неврологічного розвитку.

Перелік тестів для скринінгу наведено в таблиці 1.

2.0. Генетичні синдроми з ожирінням

2.1. Пропонуємо проводити генетичне тестування в пацієнтів з надзвичайно тяжким ожирінням (віком до 5 років), а також із клінічними ознаками генетичних синдромів з ожирінням (зокрема, значної гіперфагії) і/або сімейного анамнезу екстремального ожиріння. (2|⊕⊕ΟΟ)

Зауваження

На сьогодні корисно класифікувати генетичні синдроми ожиріння як такі, що супроводжуються затримкою розвитку і/або дисморфізмом, і такі, що  не мають цих ознак, хоча клінічний спектр може бути досить різноманітним (табл. 2). Клініцистам слід зібрати ретельний сімейний анамнез для виявлення потенційних кровноспоріднених зв’язків, тяжкого ожиріння/баріатричної хірургії, етнічного та географічного походження дитини чи підлітка та членів сім’ї для належного використання діагностичних досліджень (див. рисунок 1).

Таблиця 2. Генетичні синдроми ожиріння із затримкою розвитку й без неї

3.0. Профілактика ожиріння

Основною метою в боротьбі з епідемією ожиріння має бути профілактика, щоб запобігти захворюванням, до яких призводить ожиріння. Незважаючи на те, що ці рекомендації стосуються постнатальної профілактики, заздалегідь розроблені і впроваджені пренатальні заходи також мають величезне значення. Робоча група підтримує рекомендації ВООЗ щодо вирішення цього завдання профілактики.

3.1. Ми пропонуємо клініцистам сприяти і брати участь у постійній освітній роботі щодо здорового харчування і фізичної активності серед дітей і підлітків, батьків і громади та заохочувати школи проводити відповідну освітню роботу щодо здорового харчування. (2/⊕ΟΟΟ)

3.2. Рекомендуємо клініцистам призначати і підтримувати здорові харчові звички, такі як:

• уникати споживання висококалорійних, бідних поживними речовинами продуктів харчування (наприклад, солодкі напої, спортивні напої, фруктові напої, більшість фаст-фуду або продукти з додаванням столового цукру, кукурудзяний сироп із високим вмістом фруктози, продукти з високим вмістом жиру або харчові продукти з високим вмістом солі, висококалорійні закуски);
• заохочувати до споживання цілих фруктів, а не фруктових соків. (1/⊕⊕ΟΟ)

Зауваження

Витрати на супутні захворювання, пов’язані з дитячим і дорослим ожирінням, йдуть по спіралі, і ми повинні вивчити заходи щодо обмеження надлишку порожніх калорій як одного із засобів запобігання ожирінню. Жодна країна не може дозволити собі соціальних і фінансових наслідків збільшеної кількості випадків ожиріння, яким не вдалося запобігти. Окремо взятий лікар-практик не може запобігти ожирінню; забезпечити оптимальні заходи може міждисциплінарна команда медичних працівників, до якої входять дієтологи, психологи й медсестри.

Проте, комітет погоджується із ВООЗ, що такі зміни мають виходити за межі клінічної ситуації і потребувати змін політики на найвищому рівні, а також співпраці комерційних структур. Комітет підтримує пропозицію ВООЗ щодо повсюдного податкового важеля на висококалорійні продукти харчування з низькою поживною цінністю.

3.3. Рекомендуємо дітям і підліткам проводити принаймні 20 хв (оптимально 60 хв) енергійної фізичної активності принаймні 5 днів на тиждень для поліпшення метаболічного здоров’я і зменшення ймовірності розвитку ожиріння. (1/⊕⊕OO)

3.4. Пропонуємо стимулювати дітей і підлітків до здорового сну, щоб знизити ймовірність розвитку ожиріння внаслідок змін калорійності й обміну речовин, пов’язаних із порушенням сну. (2/⊕⊕ΟΟ)

3.5. Рекомендуємо урівноважувати невідворотні витрати часу на сучасні комп’ютерні технології у дітей і підлітків, щоб вони мали більше можливостей для фізичної активності. (1/⊕⊕OO)

3.6. Пропонуємо, щоб зусилля клініцистів, спрямовані на профілактику ожиріння, відбувались із залученням всієї сім’ї, а не лише окремого пацієнта. (2/⊕ΟΟΟ)

3.7. Пропонуємо клініцистам оцінювати функцію сім’ї і вносити відповідні рекомендації щодо вирішення проблем сімейних стресових факторів для зменшення ризику розвитку ожиріння. (2/⊕⊕OO)

3.8. Пропонуємо використовувати шкільні програми і залучати громадськість до профілактики дитячого ожиріння. (2/⊕⊕ΟΟ)

3.9. Рекомендуємо застосовувати комплексні втручання щодо зміни поведінки, спрямовані на запобігання ожирінню. Такі програми будуть інтегровані з програмами на рівні шкіл і громади, щоб охопити найширшу аудиторію. (1/⊕⊕ΟΟ)

3.10. Рекомендуємо грудне вигодовування немовлят, враховуючи його численні переваги для здоров’я. Проте ми можемо лише припустити, що  воно запобігає ожирінню, оскільки докази, що  підтверджують зв’язок між грудним вигодовуванням і ожирінням, суперечать один одному. (2/⊕ΟΟΟ)

Зауваження

Для більшості дітей і підлітків, а також їхніх сімей стиль життя, пов’язаний із харчуванням і фізичною активністю, встановлюється рано і впливає на дітей і підлітків не лише в молодому віці, але й упродовж усього життя. Медичні працівники повинні дотримуватися універсальних методів профілактики, щоб уникнути шкідливих наслідків для здоров’я у разі вибору менш оптимального способу життя, доводячи до відома всіх пацієнтів і їхніх сімей у спосіб, що  враховує культурні і мовні особливості, енергетичну потребу й основні потреби в поживних речовинах дітей, а також важливість фізичної активності. Це особливо важливо, коли ми беремо до уваги підвищення ефективності профілактичних втручань, які спрямовані на дітей молодшого віку.

Мікрофлора кишечника може впливати на розвиток ожиріння. Хоча передчасно обговорювати методи зміни мікрофлори кишечника, дані свідчать про те, що Bacteroides fragilis частіше зустрічається у випорожненнях кишечника дітей, підлітків і дорослих із надлишковою масою тіла, ніж із нормальною. Кишкова мікрофлора дитини відрізняється в разі її народження природним шляхом чи за допомогою кесаревого розтину, а також залежить від складу дієти в ранньому віці, у тому числі грудного молока. Майбутні результати клінічних випробувань щодо модифікації мікробіому можуть запропонувати нові методи профілактики й лікування ожиріння.

Нещодавній систематичний огляд, присвячений шляхам впливу урбаністичного середовища на ставлення до здоров’я чи наслідки для здоров’я дітей і підлітків, описує деякі свідчення потенційної користі для здоров’я від впливу урбаністичного середовища, пов’язані з безпекою дорожнього руху й активними подорожами. Проте свідчення ефективності такого впливу було слабким унаслідок дизайнів досліджень, що були опортуністичними та нерандомізованими, використовували суб’єктивні оцінки результатів і не враховували подальшу оцінку учасників дослідження. Тим не менш, медичні працівники підтримують промоцію зміни загального усвідомлення щодо необхідності забезпечення безпечних прогулянок/велосипедних зон у парках, на шкільних маршрутах, а також районах і впровадження програм для активної гри у вільний час. Рекомендації щодо зміни навколишнього середовища потребують додаткових досліджень з надійнішими дизайнами, зокрема з об’єктивними підсумками результатів із метою повідомлення про значущі зміни політики.

4.0. Лікування ожиріння

Спосіб життя: загальні положення

4.1. Рекомендуємо, щоб клініцисти призначали й підтримували інтенсивні, відповідні до віку та традицій, сімейно-орієнтовані модифікації способу життя (зміни харчування, фізичні навантаження, поведінку), що сприяють зниженню ІМТ. (1|⊕⊕⊕Ο)

Зауваження

Лікарі повинні заохочувати пацієнтів з ожирінням до зниження ІМТ. Замовлений Робочою групою метааналіз продемонстрував сприятливий вплив зменшення ІМТ або маси тіла на систолічний АТ, рівень тригліцеридів і ліпопротеїнів високої щільності в сироватці крові. Інтерпретуючи ці дані, слід враховувати, що  сприятливий ефект, який спостерігається в 133 РКД і 16 систематичних оглядах, стосується усереднених даних, а не індивідуальних пацієнтів; інші чинники, такі як вік, етнічна приналежність або генетика, можуть змінювати індивідуальну ефективність.

Зміни не обов’язково можуть бути значними. Хоча зниження маси тіла на 1,5 кг/м2 (як повідомляється в метааналізі, призначеному першою Робочою групою) може здатися неістотним, проте, якщо воно зберігається тривалий час, може чинити позитивний вплив у дітей і підлітків з надлишковою масою тіла чи ожирінням під час росту. Оскільки лінійний ріст продовжується, ІМТ знизиться, і модифікація способу життя може зменшити масу жирової тканини, збільшити м’язову масу тіла і поліпшити стан серцево-судинної системи.

Втрата 7% маси тіла може бути більш реалістичною метою для дітей і підлітків з екстремальним ожирінням. Розвинути обрані методи допоможуть добре сплановані РКД з великою кількістю пацієнтів з інтенсивним втручанням у спосіб життя і програмами подальшої підтримки. Огляд 25-річної поведінкової терапії у дітей і підлітків показав, що  довготривале збереження маси тіла можливе. Стійкі зміни ІМТ також продемонстрували інші РКД, які стосувалися дієти, фізичної активності і/або модифікації поведінки.

Дієта

4.2. Рекомендуємо клініцистам призначати й підтримувати здорові харчові звички відповідно до рекомендацій Американської академії педіатрії і Міністерства сільського господарства США:

• зменшення споживання продуктів швидкого харчування (фаст-фуду);
• зниження споживання продуктів із додаванням цукру і заборона підсолоджених напоїв;
• уникнення споживання продуктів і напоїв, які містять сироп із високим вмістом фруктози, а також поліпшення маркування харчових продуктів, що містять кукурудзяний сироп із високим вмістом фруктози;
• зменшення споживання продуктів із високим вмістом жиру, солі та оброблених продуктів харчування;
• споживання цілих фруктів, а не фруктових соків;
• навчання контролювати розміри порцій;
• зниження вмісту насичених харчових жирів для дітей старше 2 років і підлітків;
• Міністерство сільського господарства США рекомендує споживання харчових рослинних волокон, фруктів та овочів;
• своєчасне, регулярне харчування й уникнення постійних перекусів упродовж дня, особливо після школи та після вечері;
• виявлення в середовищі дітей і підлітків харчових сигналів, таких як нудьга, стрес, самотність або час перед екраном;
• заохочення споживання однієї порції з упаковки і вдосконалення маркування продуктів харчування для полегшення використання споживачами (Некласифіковані положення належної практики).

Зауваження

Метааналіз серед дітей і підлітків показав, що  оптимізувати масу тіла можна незалежно від макроелементарного складу раціону, що відображає аналогічні результати, отримані в дорослих. Нещодавно ВООЗ рекомендувала, щоб дорослі, діти й підлітки обмежували вживання цукру до менше ніж 5–10% від загальної щоденно споживаної енергії, за винятком випадків, коли цукри містяться у свіжих фруктах і овочах, які мають менше калорій і більше клітковини, ніж оброблені вуглеводи. Інші вуглеводи назвали «вільними цукрами», зокрема мед, інші підсолоджувачі, глюкоза/фруктоза і цукор, що його додає кухар, споживач або виробник. Ця рекомендація названа «сильною» через високу якість доказів того, що збільшення вживання вільних цукрів у раціоні збільшує масу тіла, а зменшення – знижує її.

Дієтолог, обізнаний щодо енергетичних потреб дітей і підлітків, що розвиваються, повинен контролювати зниження споживання калорій для зменшення маси тіла або її підтримання в пацієнтів цієї вікової групи. У незбалансованих гіпокалорійних дієтах (наприклад, у «модних дієтах») може бракувати найважливіших для людини вітамінів і мінералів.

Фізична активність

4.3. Рекомендуємо, щоб клініцисти заохочували і підтримували скорочення малорухливості, а також наявність щоденної – від помірної до енергійної – фізичної активності впродовж щонайменше 20 хв із досягненням 60 хв, і все це в контексті дієти з контрольованою калорійністю. (1|⊕⊕ΟΟ)

4.4. Пропонуємо клініцистам заохочувати і підтримувати обмеження часу неакадемічного перебування перед екраном комп’ютера до 1–2 год на добу і скорочення часу, який дитина проводить сидячи, наприклад, за клавіатурою. (2|⊕ΟΟΟ)

Значення й переваги

Комітет визначив велику цінність обмеження часу доступу до екрану та інших зусиль, спрямованих на зменшення часу, проведеного сидячи. Оскільки наше цифрове оточення, що постійно зростає, потребує збільшення часу перебування перед екраном, слід планувати, щоб для дітей і підлітків необхідний час перебування перед екраном доповнювався:

• середовищем, що потребує і сприяє руху;
• грошовими стимулами для зменшення споживання калорій (наприклад, податками на підсолоджені напої).

Комітет погоджується з дослідженнями, які встановили зв’язок між наявністю телевізора в спальні дитини, що збільшує час перебування перед екраном, і збільшенням споживання калорій, послаблюючи позитивний вплив батьків на просування здорових звичок.

Психологічні ускладнення надлишкової маси тіла й ожиріння

Психосоціальні

4.5. Пропонуємо, щоб команда працівників охорони здоров’я визначила неприйнятні моделі виховання, пов’язані з дієтою й активністю, і навчала членів родин звичкам щодо здорового харчування й фізичної активності. (2|⊕ΟΟΟ)

4.6. Пропонуємо, щоб команда працівників охорони здоров’я перевіряла і діагностувала нездорові моделі внутрішньосімейного спілкування і підтримувала моделі виховання, спрямовані на підвищення самооцінки дитини чи підлітка. (2|⊕ΟΟΟ)

4.7. Рекомендуємо, щоб команда працівників охорони здоров’я визначала наявність супутніх психосоціальних захворювань і консультувала в разі підозри на наявність психосоціальних проблем. (2|⊕ΟΟΟ)

Фармакотерапія

4.8. Пропонуємо використовувати медикаментозне лікування дітей і підлітків з ожирінням, лише якщо завдяки офіційній програмі інтенсивної зміни способу життя не вдалося обмежити збільшення маси тіла або з метою контролю супутніх станів (табл. 3). (2|⊕ΟΟΟ) Не рекомендуємо використання лікарських засобів у дітей і підлітків віком до 16 років, які мають надлишкову масу тіла, але не страждають на ожиріння, за винятком випадків проведення клінічних випробувань. (1|⊕ΟΟΟ)

Таблиця 3. Ліки, що досліджуються, для довгострокового лікування ожиріння

4.9. Пропонуємо, щоб фармакотерапію в дітей і підлітків з ожирінням, затверджену Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA, США), призначали лише одночасно з програмою модифікації способу життя найвищої інтенсивності й лише лікарі, які мають досвід використання препаратів проти ожиріння і знають потенційну небезпеку їх побічних реакцій. (2| ⊕ΟΟΟ)

4.10. Вважаємо, що  клініцисти повинні припинити медикаментозне лікування й провести повторну оцінку стану пацієнта, якщо ІМТ/ІМТz-sсore не знижується більше ніж на 4% після прийому ліків проти ожиріння в повному дозуванні протягом 12 тиж. (2|⊕ΟΟΟ)

Баріатрична хірургія

4.11. Пропонуємо баріатричну хірургію лише за таких умов:

• пацієнт досяг 4-ї або 5-ї стадії пубертатного розвитку за Таннером і остаточного чи майже остаточного зросту дорослої людини, має ІМТ понад 40 кг/м² або ІМТ понад 35 кг/м² і значущі тяжкі супутні захворювання;
• тяжке ожиріння і супутні захворювання зберігаються, незважаючи на дотримання офіційної програми модифікації способу життя, з фармакотерапією або без неї;
• психологічна оцінка підтверджує стійкість і компетентність сімейної ланки (може бути психологічний дистрес в результаті порушення внаслідок ожиріння якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, і пацієнт не має відповідних нелікованих психічних захворювань);
• пацієнт демонструє здатність дотримуватися принципів здорового харчування й активності;
• є доступ до досвідченого хірурга в дитячому хірургічному баріатричному центрі, де можливо забезпечити необхідні умови для лікування пацієнтів, зокрема роботу команди, що здатна довгостроково стежити за метаболічними і психосоціальними потребами пацієнта та родини. (2|⊕ΟΟΟ)

4.12. Не пропонуємо використовувати баріатричну хірургію у дітей до досягнення ними підліткового віку, вагітних або жінок, які годують груддю (і тих, хто планує вагітність протягом 2 років після хірургічного лікування), і в будь-яких пацієнтів, які не засвоїли принципи здорового дієтичного харчування і звичок активної поведінки і/або мали невирішене зловживання психоактивними речовинами, розлади харчування або нелікований психіатричний розлад. (2|⊕ΟΟΟ).