Нутритивний статус від народження до зрілості: вплив мікробіому кишечнику на розвиток захворювань у дітей

Харчування в дитинстві має особливе значення для здоров’я людини, оскільки високий рівень метаболізму, значні темпи росту і розвитку, а також фізична активність визначають вищі й якісно відмінні харчові потреби. Адекватне забезпечення цих потреб є важливим медичним і соціальним завданням. Водночас незрілість травної системи, нервової іннервації, координації та імунологічних функцій у дітей раннього віку визначають обмеження раціону і підвищують ризик виникнення пов’язаних із харчуванням інфекцій і алергічних реакцій. Доведено, що особливості харчування в ранньому дитинстві відіграють важливу роль не лише у формуванні фізичного здоров’я й оптимального інтелектуального розвитку дитини, але і визначають ризики хронічної захворюваності в дорослому віці.

Під час Всеукраїнського науково-практичного семінару «Дні нутриціології та дієтології у Львові 2023» обговорювали не лише теми, зазначені в назві заходу, але й останні дані про підходи в лікуванні дітей з гастроінтестинальними проблемами, перспективні можливості впливу на мікробіом та їх взаємозв’язок із психічними захворюваннями. На семінарі виступили провідні спеціалісти з питань дитинства і нутриціології. Пропонуємо до уваги читачів стислий огляд доповідей, присвячених темі впливу осі «кишечник – мозок» на розвиток захворювань у дітей.

О. С. Няньковська

Про діагностику функ­­ціональних розладів травлення у дітей і оновлені міжнародні рекомендації щодо ­лікування харчової алергії розпо­віла професор кафедри педіатрії та неонатології факультету після­дип­ломної освіти Львівського національного ­медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук Олена Сергіївна Няньковська:

• Функціональні гастроінтестинальні розлади є найбільш поширеною патологією шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у практиці педіатра. На думку деяких лікарів, функціональні розлади в дітей не є серйозною проблемою, минають самостійно і не потребують лікування. Проте доведено, що досить часто ці стани прогресують, спричинюючи функціональну або органічну патологію ШКТ, погіршуючи здоров’я та якість життя дитини і її сім’ї. Це визначає необхідність прицільної уваги до будь-яких скарг батьків, своєчасної діагностики та індивідуалізованого підходу у веденні таких пацієнтів.

Станами, що найбільш часто турбують батьків, є малюкова регургітація (за даними різних авторів, 25-50% дітей), кишкові кольки (20-40%) і функціональний запор (15-20%).

Кишкові кольки – це функціональне захворювання ШКТ, яке проявляється епізодами нападоподібного спастичного болю в животі, що супроводжуються голосним плачем, неспокоєм і гримасою болю у дитини. Загальний стан у період між нападами, як правило, не порушений: дитина достатньо набирає масу тіла, має хороший апетит. Передумовами виникнення кишкових кольок вважають морфофункціональну незрілість вегетативної нервової системи і периферичної іннервації кишечнику, не­зрілість ферментативної системи органів травлення, порушення процесів форму­вання кишкового мікробіому в дітей перших місяців життя.

Вже добре відомим є взаємозв’язок між мікрофлорою кишечнику і мозком, що опосередкований імунологічною, ендокринною і нервовою системами. У Римському консенсусі IV значну увагу приділено ролі дисбіотичних порушень ­кишечнику в патогенезі функціональних розладів ШКТ. Доведено, що кишкова мікробіота через аферентні й еферентні нервові волокна здатна впливати на вісь «кишечник – мозок», а кількісні та якісні зрушення мікробіоценозу кишечнику сприяють формуванню патологічних станів. Окрім цього, доведено тривалий негативний вплив кишкових кольок на психоемоційний розвиток дитини, що насамперед пов’язано з порушенням тривалості й глибини сну.

Встановлено, що в процесі сну відбувається інтенсивний розвиток когнітивних функцій, тому дослідження психомоторного розвитку дітей віком 5 років, які мали проб­леми зі сном у ранньому віці, показали достовірне зниження загального і вербального коефіцієнтів інтелектуального розвит­ку. У цих дітей у 6 разів частіше в підлітко­вому віці виникають негативні варіанти поведінки, агресія і порушення харчової поведінки.

Тривалість та інтенсивність епізодів кишкових кольок у дітей різняться, що визначається індивідуальними особливостями співвідношення ноцицептивної та антиноцицептивної частин нервової системи й вісцеральної чутливості кишечнику. Пацієнти з епізодами тяжких кольок в анамнезі мають підвищений ризик виникнення функціонального абдомінального болю у віці 3-6 років і синдрому подразненого кишечнику у віці старше 10 років.

Зригування, або малюкова регургітація, – це витікання їжі з рота або через ніс двічі або більше разів на день протягом 3 і більше тижнів (Римський консенсус IV). Схильність до зригувань у ранньому віці пов’язана з анатомо-фізіологічними особливостями верхніх відділів ШКТ, а саме: відносною слабкістю нижнього стравохідного сфінктера при добре сформованому пілоричному сфінктері, шароподібною формою шлунка і його малим об’ємом, незрілістю регуляції системи просування їжі по ШКТ. Через це швидке збільшення об’єму годувань дитини зумовлює піковий період скарг, починаючи з другого тижня життя і до 5-6-місячного віку.

У частині випадків зригування є клінічним симптомом інших захворювань, таких як вроджені вади розвитку верхніх від­ділів ШКТ, перинатальні ураження центральної нервової системи й спинного мозку, інфек­ційно-запальні захворювання травної ­системи, спадкові захворювання з порушенням обміну речовин. Дослід­ження показали, що при алергії на білок коров’ячого молока (БКМ) у дітей першого року життя найбільш частим клінічним проявом є інтенсивні й стійкі до лікувальних заходів зригування. Проте підозра на алергію на БКМ повинна виникнути у будь-якому випадку функціональних гастроінтестинальних порушень у дітей першого року життя.

Менеджмент діагностики і лікування немовлят і дітей з алергією на БКМ є складним завданням для медичних працівників через широкий спектр клінічних проявів від легкого до тяжкого ступеня і тип медіації (імуноглобулін Е – IgE, не-IgE або змішаний тип). Значною проблемою сьогодні також лишається відсутність чутливого специфічного діагностичного інструменту для діагностики алергії на БКМ.

Немає жодного симптому, специфічного для алергії на БКМ, оскільки кожен клінічний прояв захворювання може бути спричинений кількома умовами. Симп­томами IgE-опосередкованого типу є кропив’янка, набряк губ, ангіоневротичний набряк обличчя та, у тяжких випадках, анафілаксія. Не-IgE-опосередкована алергія на БКМ може мати широкий спектр шлунково-кишкових і системних проявів, у тому числі блювання, регургітацію, діарею, ректальну кровотечу, труднощі з годуванням і загальні симптоми, такі як постійний плач, проблеми зі сном і затримка розвитку.

Діагностика IgE-опосередкованої алергії, як правило, легша через чіткий часовий зв’язок між прийомом шкідливої їжі і появою симптомів. На відміну від цього, не-IgE-опосередкована і змішана алергія на БКМ супроводжується гетерогенним спектром симптомів, таких як проктоколіт, ентеропатія, спричинена харчовими білками, та ентероколіт.

Еозинофільний езофагіт також було визнано станом, не опосередкованим IgE. Синдром ентероколіту, спричиненого харчовими білками, – це харчова алергія, не опосередкована IgE, яка проявляється повторюваними затяжними епі­зодами блювання через 1-4 години після прийому їжі. Відстрочений початок і відсутність шкірних і респіраторних симп­томів свідчать про системну реакцію, відмінну від анафілаксії. Діагноз синдрому ентероколіту, індукованого харчовими ­білками, ґрун­тується головним чином на клінічній історії типових характерних ознак і симптомів, які покращуються після відміни тригерних продуктів.

У дітей із ­постійним плачем ­анатомо-фізіологічні ­параметри моторики стравоходу і ШКТ не дають змогу досто­вірно диференціювати алергію на БКМ від функціональних шлунково-­кишкових розладів. Тому алгоритми ведення всіх функціональних гастроінтестинальних ­розладів передбачають призначення матерям дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, або дітям ­елімінаційної дієти з виключенням продуктів, що містять БКМ, на 2-4 тижні. Дітям на штучному виго­довуванні дають суміш, створену за допомогою глибокого гідролізу білка або амінокислотну суміш. Діагностичне підтвердження проводять за допомогою перорального провокацій­ного прийому їжі або повторного введення передбачуваних харчових алер­генів.

С. Л. Няньковський

Про диференційну діа­гностику еметично­го синдрому у прак­тиці педіатра і діагностику синдрому циклічного блювання (СЦБ) розповів ­заві­дувач кафедри педіатрії № 1 Львів­сь­кого національного медич­ного університету імені Данила Га­­лиць­кого, доктор медичних наук, професор Сергій Леонідович Няньковський:

• СЦБ – це хронічний функціональний розлад невідомої етіології. За визначенням консенсусних рекомендацій Північно­амери­канської асоціації дитячої гастроентерології, гепатології і харчування, це порушення, що характеризується дискретними, самообмежуючими епізодами блювання, між якими спостерігаються періоди повного благополуччя. За клінічними проявами СЦБ подібний до ацетонемічного синдрому, проте ці стани мають різний патогенез.

Медіатором блювання при СЦБ є серотонін, що обґрунтовує можливість зупинити розвиток нападу у продромі прийомом антисеротонінових засобів. Напади стерео­типні, у період розпалу можуть супроводжуватся більш ніж 4-разовим блюванням. На відміну від нього, ацетонемічний синдром не є самостійним захворюванням, отже, в період між нападами можливо підтвердити наявність основного захворювання ШКТ. Медіа­тором блювання при ацетонемічному синдромі виступають кетонові тіла, і клінічна картина характеризується наявністю запаху ацетону з ротової порожнини.

Деякі дослідники вважають, що СЦБ є варіантом мігрені. Подібність між цими синдромами прослідковується через епізодичність, стереотипність симптомів, провокування напруженням або хвилюванням і частим сімейним анамнезом СЦБ і мігрені. Крім того, підтверджена ефективність специфічних антимігренозних засобів у лікуванні і профілактиці СЦБ.

Натепер немає жодних лабораторних стандартів, які дають змогу ­діагностувати СЦБ, тому Південно­аме­рикан­сь­кою асоціацією дитячої гастро­ентерології, гепатології і харчування (NASPGHAN) були затверджені клінічні критерії діагнозу:

• щонайменше 5 нападів у будь-якому інтервалі або щонайменше 3 напади протягом 6 місяців;
• епізодичні напади інтенсивної нудоти і блювання, які тривають від однієї години до 10 діб і розвиваються принаймні упродовж 1 тижня;
• стереотипні структура і симптоми нападу у кожного окремого пацієнта;
• блювання протягом нападу щонайменше 4 рази на годину впродовж щонайменше однієї години;
• повернення до здорового стану між епізодами блювання;
• не виникає через інше захворювання.

Загалом СЦБ у дітей є тяжким розладом, який супроводжується частими госпіталізаціями і може значно погіршувати якість життя. Через недостатню кількість даних лікування СЦБ залишається в основному емпіричним. Стандартна медикаментозна терапія залежить від фази хвороби: 1 – між нападами (профілактичні засоби), 2 – продромальна, 3 – блювання (пиття рідини, електролітних розчинів, прийом протиблювотних засобів, аналгетиків і седативних), 4 – відновлення (підтримувальний догляд і харчування). Комплексне лікування починається зі зміни способу життя і охоплює ліки, харчові добавки й терапію для зменшення стресу.

А. О. Горобець

Про аспекти нутритивного формування і модифікації киш­ко­вої мікробіоти роз­повіла кандидат ме­дич­них наук Анастасія Олександрівна Горобець:

• Основними чинниками, що визначають повноцінне функціонування кишечнику, є:
• кишкова мікрофлора (повноцінність кишкового мікробіоценозу визначається кількісним і якісним складом її представників);
• проникність кишкової стінки забезпечується за рахунок здорових щільних міжклітинних контактів;
• слизовий бар’єр визначає ступінь контакту мікробних клітин з імунними.

Пейзаж кишкової мікробіоти є відносно сталим. Основними чинниками, що можуть впливати на здоров’я мікробіоценозу, є несприятливі фактори перинатального періоду, еволюційні механізми захисту мікроорганізмів, зловживання антибіотиками, зміни у харчуванні, урбанізація.

Важливу функцію у нормалізації кишкового мікробіоценозу відіграють коротколанцюгові жирні кислоти (КЛЖК), які утворюються внаслідок ферментації пребіотичних субстратів. КЛЖК є основним енергетичним джерелом епітеліоцитів і впливають на процеси проліферації та трофіки слизової, стимулюючи фізіологічну активність кишечнику; сприяють сепарації колоноцитів для загоювання гострих і хронічних ушкоджень кишкової стінки; підвищують щільність між­клітинних контактів, що є запорукою адекватної проникності кишкової стінки. КЛЖК діють як адсорбент, сприяючи ­виведенню токсичних продуктів, які утворюються у процесі літогенезу, гліконеогенезу, синтезу амінокислот тощо. Вони беруть участь у трансмембранному обміні іонів натрію на іони водню, а іонів хлору – на гідрокарбонатний іон вугільної кислоти, сприяючи всмоктуванню води, віта­міну D і солей кальцію; забезпечують кінцевий ферментативний гідроліз таких продуктів, як целюлоза, харчові волокна, оліго- та полісахариди, білкові субстанції.

Бутират, пропіонат і ацетат становлять 95% біологічно значущих КЛЖК. Клітини кишечнику використовують бутират як первинне джерело енергії. Також він регулює активну моторику товстої кишки і зменшує вісцеральну гіперчутливість. КЛЖК забезпечують комунікацію кишкової мікрофлори з клітинами імунної системи, пригнічуючи потужні прозапальні молекули, та опосередковано запобігають неконтрольованому поділу ракових клітин.

Зниження рівня КЛЖК у кишечнику може сприяти потраплянню патобіонтів у його слизову, що спричинить низку запальних кишкових захворювань. Оскіль­ки для утворення КЛЖК необхідні пребіотичні екзополісахариди, доцільним для підтримання кишкового мікробіоценозу є ­додаткове вживання ферментованих ­продуктів, тому що пребіотичні екзополісахариди утворюються в процесі ферментації. Самі по собі екзополісахариди також виконують низку важливих функцій: онкопротекторну, бактерицидну, протизапальну, імуномодулювальну, а також знижують рівень холестерину.

Ферментовані продукти є постбіотиками – групою біоактивних сполук, що утворюються внаслідок мікробіологічної ферментації. Такими продуктами є квашена капуста, кімчі, чайний гриб (комбуча), кисломолочні продукти (кефір, простокваша, айран), ферментовані сири. Пост­біо­тики можуть підвищувати потенціал активних мікроорганізмів, проявляючи імуномодулювальний, протизапальний та антимікробний ефекти. Це сприяє формуванню локальної стійкості кишкового бар’єра. До сприятливих системних ефектів дії постбіотиків можна віднести антиоксидантний, антигіпертензивний, гіпохолестеринемічний та антипроліферативний.

У своїй доповіді Анастасія Олександ­рівна також поділилася рекомендаціями, як ввести овочі і зелень у раціон дітей, що є найбільш поширеною проблемою прикорму. Перш за все – це власний приклад. Ті овочі, які батьки хочуть ввести в раціон дитини, мають бути в їхній власній тарілці. Для заохочення дитині дозволяють самій обирати овочі і зелень у магазині, допомагати їх вирощувати, готувати тощо. Візуальна естетика подачі та присвоєння стравам казкових назв може сприяти позитивному прикріпленню, проте не варто маскувати овочі у страві.

С. О. Зубченко

Про важливий вплив поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) на імунне здоров’я дитини у своїй доповіді розповіла доктор медичних наук Світлана Олександрівна Зубченко:

• Загальновідомо, що нераціональне споживання поживних речовин пов’язане із розвитком різноманітних захворювань через дисбаланс у функціонуванні імунної системи. Певні нутрієнти (наприклад, вітаміни А, С і D, ПНЖК) впливають на вроджений і адаптивний імунітет, зокрема генетичні, біохімічні та сигнальні шляхи, що при дефіциті харчування супроводжується порушенням імунної відповіді і втратою стійкості організму до інфекцій.

ПНЖК – це речовини, які мають важливе значення для нормального дозрівання нервової системи, роботи серцево-судинної системи, ліпідного обміну, а також забезпечення неспецифічного імунного захисту. Виділяють омега-3, омега-6 та омега-9 ПНЖК. ПНЖК беруть участь у забезпеченні функціонування різних біологічно активних медіаторів через підтримку цілісності клітинної мембрани і гомеостазу клітини. Зміни в складі жирних кислот можуть впливати на гнучкість і функціональну активність мембрани, що може змінювати сигнальні шляхи, а отже, чутливість імунної функції.

На сьогодні вже накопичена велика доказова база про вплив омега-3 ПНЖК на імунітет. Омега-3 опосередковано впливають на швидкість регресування гострого запалення, що, імовірно, відіграє важливу роль у підвищенні захисних можливостей організму. Imhoff-Kunsch та співавт. (2011) дійшли висновку, що вживання матір’ю дієтичних добавок зі вмістом докозагексаєнової кислоти (ДГК) сприяє зниженню частоти застудних захворювань у дітей віком до 1 місяця, а також зменшує тривалість клінічної симптоматики застудних захворювань в одно-, три- та шестимісячних дітей.

Сarlo та співавт. (2010) підтвердили пряму кореляцію між збільшенням споживання омега-3 і зни­женням ризику розвитку пневмонії у дітей. Дослідження дітей віком 9-12 років показало, що додавання до раціону ЕПК і ДГК призводить до зниження кількості захво­рювань верхніх дихальних шляхів та епі­зодів грипу зі скороченням їх тривалості (A. Thien­prasert, 2009). У дітей віком 18-36 місяців застосування ДГК протягом 2 місяців доведено сприяло зменшенню частоти респіраторних захворювань, у тому числі фарингіту, бронхіту і пневмонії (L. Minns, 2010). Ще одне ­дослідження представили J.F. Fen­guson та співавт. (2014): за його результатами, застосування ЕПК і ДГК при ендотоксемії сприяло зниженню температури тіла і плазмової концентрації маркерів запалення.

Ю. В. Пакулова-Троцька

Про перспективи досліджень вза­ємо­зв’язку кишкового мікробіому і психічних розладів, можливості нутритивної корекції розповіла ­кандидат ­медичних наук Юлія В’ячеславівна Пакулова-Троцька:

• Згідно з останніми даними Центру з контролю і профілактики захворювань, у США 1 з 36 дітей сьогодні має розлади аутистичного спектра (РАС).

Наразі не існує препаратів, схвалених для лікування основних симптомів РАС. Лікування РАС в дітей насамперед базується на освітньому і поведінковому втручанні, а медикаментозне лікування може бути важливим доповненням. Поведінкові інтервенції охоплюють високоінтенсивний прикладний аналіз поведінки (ABA-терапія), раннє інтенсивне поведінкове втручання і навчання соціальним навичкам за Денвер­ською моделлю. Психофармако­логічні втручання найчастіше передбачають призначення антипсихотичних, протисудомних засобів і антидепресантів.

Сьогодні все частіше розглядається можливість застосування альтернативних методів лікування. Зокрема, досліджується можливість таких дієтичних втручань, як безглютенова, безказеїнова і кетогенна дієта.

Безглютенова дієта полягає у повному виключенні з раціону глютену або зменшенні його вмісту до <20 мг/кг. Харчування може включати натуральні безглютенові продукти (бобові, фрукти, овочі, необроблене м’ясо, рибу, яйця, молочні продукти) та альтернативні злаки.

Безказеїнова дієта передбачає виключення з раціону казеїну – білка, який міститься в молочних та інших продуктах, що містять лактозу. На сьогодні вже розроблений дієтичний протокол, що поєднує безглютенову і безказеїнову дієту, проте рекомендації щодо його застосування у дітей із РАС непевні.

Кетогенна дієта – це дієта, що передбачає вживання продуктів, збагачених жирами, із помірним умістом білків і низьким умістом вуглеводів, де жир є основним джерелом калорій. Сьогодні кетогенна дієта є доказовим підходом до лікування певних груп пацієнтів з епілептичними розладами, але ефективність цього підходу в пацієнтів із РАС ще необхідно досліджувати.

Наразі вважають, що опіоїдні пептиди, які виробляються ШКТ після перетравлення глютену і казеїну, можуть проходити через слизову і долати гемато­енце­фалічний бар’єр, щоб досягти цент­раль­ної нервової системи, а потім впливати на функцію мозку, сприяючи розвитку РАС. Тим не менш, поки що ефективність і безпека цих дієтичних втручань при РАС залишається невизначеною: деякі дослідження не показали значного впливу безглютенової, безказеїнової чи кетогенної дієти на стан дітей із РАС, тоді як інші показали сприятливий ефект. Такі суперечливі результати свідчать про те, що дієтичне лікування слід розглядати як додатковий терапевтичний підхід у комплексному лікуванні РАС.

Таким чином, дієтотерапія може бути корисною для дітей із РАС, проте натепер недостатньо доказів, щоб рекомендувати це як рутинну практику для усіх пацієнтів із РАС, і необхідні додаткові дослідження для оцінки ефективності й безпеки такого підходу.

Підготувала Ольга Загора

Фото з сайту https://nyankovskyy.com/