Рахіт: діагностика, лікування та профілактика

Джерелом вітаміну D під час внутрішньоутробного розвитку є плацента, у постнатальному періоді – молоко матері та синтез у шкірі під впливом сонячних променів. Концентрація вітаміну D у немовлят до 2 міс. корелює з його рівнем в їхніх матерів. У подальші місяці та роки життя визначальними факторами є харчування і вплив сонячних променів. З огляду на це, недостатність вітаміну D у матері, а також виключно грудне вигодовування без додавання вітаміну D є значущими факторами ризику рахіту в ранньому дитинстві.

У таблиці 1 представлено найбільш поширені фактори рахіту в розвинених країнах. Слід відзначити, що одним із них є виключно грудне вигодовування. Материнське молоко, безперечно, є ідеальним харчуванням для немовляти, проте воно містить лише 15-10 МО/л вітаміну D. Щодо впливу сонячних променів, то для забезпечення нормального рівня вітаміну D повністю одягнена дитина повинна перебувати на вулиці 2 год щотижня, а у дітей із темною шкірою цей час може збільшуватися в 6-10 разів. Сонцезахисні креми та інші засоби з фільтром 15 зменшують синтез вітаміну D на ~ 98%. Американська академія педіатрів рекомендує берегти дітей до 6 міс. від прямих сонячних променів і використовувати захисний одяг та захисні косметичні засоби для запобігання сонячним опікам і зниження ризику раку шкіри. Це, знову ж таки, підвищує ризик недостатності вітаміну D.

Крім наведених у таблиці 1, причинами рахіту можуть бути низькій вміст вітаміну в харчовому раціоні; відставання за зростом і розвитком; хронічні системні захворювання, які потенційно можуть впливати на метаболізм вітаміну D; тривалий прийом ліків (антикольвунсантів, глюкокортикостероїдів). Під час збирання анамнезу необхідно розглянути усі перераховані фактори як можливу причину рахіту. Анамнез також повинен включати дані про гестаційний вік, перебування на сонячному світлі та місцевість, у якій проживає дитина. Для здійснення диференційної діагностики слід з’ясувати наявність у сімейному анамнезі низького зросту, алопеції, зубних деформацій, ортопедичних аномалій та шлюбів між кровними родичами. Особливу увагу слід звернути на ортопедичні проблеми та симптоми, пов’язані з гіпоксією (м’язові судоми, парестезії, тетанію та конвульсію). У диференційній діагностиці пізніх неонатальних судом слід також зважити на гіпокальціємію, яка є наслідком недостатності вітаміну D у матері.

Фізикальне обстеження

Рахіт є захворюванням організму, який росте; тому деформації та клінічні ознаки більше проявляються з боку кісткової системи, що починає якраз активно рости. Ріст сповільнюється унаслідок недостатнього харчування і гіпотироїдизму, тому клінічні ознаки рахіту в таких випадках менш виражені. Клінічна картина рахіту залежить від стадії і, найбільш імовірно, від тривалості недостатності вітаміну D. На стадії І переважають симптоми гіпокальціємії. Деформації скелету стають очевидними на стадії ІІ і посилюються на стадії ІІІ.

За підозри на рахіт слід провести обстеження фізичного стану і зубів, здійснити пальпацію кісток для виявлення можливої чутливості чи деформацій.

Прояви рахіту з боку кісткової системи включають краніотабес у немовлят віком від 2-3 міс., пізнє закриття тім’ячка, збільшення зап’ястків, рахітичні «чотки», пізнє прорізування зубів, карієс, гіпоплазію зубної емалі, деформацію ніг за типом О або Х, кіфоз і вузький таз (що може утруднити пологи у майбутньому), деформацію грудної клітки (гаррісонова борозна і курячі груди), переломи ребер або нижніх кінцівок (особливо переломи за типом зеленої гілки), квадратну голову, виступаючі лобні бугри, остеокластому і біль у кінцівках. Деформації, спричинені остеомаляцією нижніх кінцівок (великих гомілкових або стегнових кісток), виникають одразу, як дитина починає ходити. Варусне коліно виникає, коли відстань між виростками стегнових кісток перевищує 5 см. Ця деформація є найбільш частою у немовлят із нелікованим рахітом. Вальгусне коліно та інші деформації кісток, як правило, з’являються в більш пізньому віці. Кіфосколіоз унаслідок рахіту спостерігається після 2 року життя. Рахітичні «чотки», які виникають у результаті гіпертрофії реберно-хрящових сполучень, чітко виявляються після 1 року.

Прояви рахіту з боку інших систем включають гіпокальцемічні конвульсії, гіпотонію, закріп, проксимальну міопатію, серцеву недостатність, анемію, панцитопенію, кардіоміопатію, доброякісну внутрішньочерепну гіпертензію, відставання за розвитком і зростом. У праці B.K. Bhakri et al. (2010) описано випадок мієлофіброзу, що асоціювався з рахітом і супроводжувався анемією і гепатоспленомегалією, у хлопчика віком 10 міс., який знаходився на грудному вигодовуванні. Лікування вітаміном D зменшило розміри печінки і селезінки, вираженість рахіту та анемію, поліпшило параметри росту і розвиту. Рахіт також є важливим і таким, що піддається модифікації, фактором розвитку дилатаційної кардіоміопатії у дітей.

T.D. Thacher et al. (2002) провели дослідження, яке включало 738 дітей віком від 18 міс. із рахітом. Автори дійшли висновку, що серед усіх клінічних ознак збільшення зап’ястків разом із рахітичними «чотками» є найбільш чутливим параметром при фізикальному обстеженні. E. Orhan (2006) виявив, що рахітичні «чотки» (62,1%), краніотабес (49%), потилична алопеція (31,4%) і збільшення зап’ястків (27,1%) були найчастішими ознаками, що виявлялися під час фізикального обстеження у дітей віком 0-6 міс. У цьому дослідженні позитивна прогностична цінність фізикального обстеження для діагностики рахіту в дітей 0-6 міс. становила 60,9%, а негативна прогностична цінність – 74,6%. Отже, діагностика рахіту в ранньому дитячому віці тільки на основі фізикального обстеження може дати хибні результати.

Лабораторні аналізи

У пацієнтів, щодо яких є підозра на рахіт на основі клінічної картини, діагноз слід підтвердити біохімічними і рентгенологічними даними. У таблиці 2 наведено граничні значення вітаміну D за даними Товариства дитячої ендокринології Лоусона Вількінса (Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society). Згідно з визначенням товариства, тяжка недостатність вітаміну D визначається як рівень 25(OH)D, нижчий за 5 нг/мл. У дослідженні P.D. Robinson (2006) повідомлялося, що 86% дітей із рівнем 25(OH)D нижче 8 нг/мл мали клінічний рахіт, а 94% дітей із гіпокальціємією і недостатністю вітаміну D мали рівень нижче 8 нг/мл. До того, як недостатність вітаміну D проявиться клінічно і рентгенологічно рахітом, має пройти певний час. Протягом цього періоду можуть виявлятися гіпо/нормо/гіперкальціємія, високі рівні паратиреоїдного гормону, нормо/гіпофосфатемія, високі рівні алкалінової фосфатази, високі/нормальні/низькі рівні 1,25(OH)2D; субклінічний рахіт прогресує до клінічного (стадій І-ІІІ). У 60% випадків рахіту внаслідок дефіциту вітаміну D спостерігається гіпокальціємія, а активність лужної фосфатази є високою майже у всіх випадках. Рівні кальцію і фосфору є низькими, а рівні паратиреоїдного гормону і лужної фосфатази – високими, особливо на стадії ІІІ рахіту. Оскільки більшість випадків рахіту в ранньому дитинстві відповідають стадії І, клінічні і рентгенологічні дані не можуть бути очевидними. Крім того, хоча гіпокальціємія є основним лабораторним проявом у цих випадках, рівні сироваткового фосфору можуть бути нормальними або високими, а рівні лужної фосфатази можуть бути в нормальних межах.

Рентгенологічне дослідження

Ранні рентгенологічні прояви рахіту обмежуються дистальною ліктьовою ділянкою у немовлят та метафізами колінних суглобів у старших дітей. Спочатку спостерігається «просвітлена» лінія, яка є результатом утворення некальцифікованої ділянки між епіфізом і метафізом. У класичних випадках спостерігається збільшення метафізів, неправильність їхніх країв, щіткоподібний вигляд, угнутість та загальна остеопенія. З другого боку, певні рентгенологічні зміни можуть бути відсутні у ранньому дитинстві та підлітковому періоді.

Шкалу, розроблену Thacher, використовують для рентгенологічної оцінки тяжкості рахіту. Проте застосування цієї шкали у дітей раннього віку може не мати практичної доцільності. Викривлення, переломи трубчатих кісток, потовщання реберно-хрящових з’єднань (рахітичні «чотки») також виявляються на рентгенологічних знімках дітей із рахітом. Через 3-4 тижні після початку терапії можна провести рентгенографію: умовна лінія кальцифікації на кінцях метафізів буде свідчити про позитивну динаміку лікування.

Лікування

Головна мета терапії рахіту полягає в корекції клінічних, біохімічних і рентгенологічних змін та відновленні запасів вітаміну D. Для цього призначають неактивну форму вітаміну D (холекальциферол [вітамін D₃] або ергокальциферол [вітамін D₂]). Припускають, що вітамін D₃ у 3 рази потужніший за своєю дією, ніж вітамін D₂, тому перевагу слід віддавати вітаміну D₃.

Тривала терапія низькими дозами. Існують різні погляди на дозування і тривалість терапії вітаміном D. Зазвичай вітамін D призначають у дозі 1000-10 000 МО/добу залежно від віку протягом 2-4 міс. Наприклад, згідно з віком дитини, дозування може бути таким: 1000 МО/добу для немовлят до 1 міс., 1000-5000 МО/добу для дітей від 1 до 12 міс., 5000 МО/добу для дітей від 12 міс., 10 000 МО/добу для підлітків. Після нормалізації лабораторних показників рекомендовано курс підтримувальної терапії у дозі 400 МО/добу. Після такого лікування рівні кальцію і фосфору нормалізуються протягом 6-10 днів, а концентрація паратиреоїдного гормону досягає нормальних показників за 1-2 міс. Залежно від тяжкості захворювання нормалізація сироваткової лужної фосфатази та зникнення рентгенологічних ознак рахіту може зайняти 3 міс. Слід пам’ятати, що брак комплаєнсу є важливою причиною відсутності відповіді на лікування.

Короткострокова терапія високими дозами (stoss therapy). Пацієнтам після 1 року життя, щодо яких є підозри на поганий комплаєнс, високі дози (100 000-600 000 МО) вітаміну D перорально або внутрішньом’язово можуть бути призначені однократно або протягом 1-5 днів, за потреби через 3 міс. можна повторити прийом високої дози. Є повідомлення, що введення 600 000 одиниць вітаміну D немовлятам із рахітом спричинює гіперкальціємію. За даними Y. Cesur et al. (2003), 150 000-300 000 одиниць вітаміну D є безпечним і ефективним лікуванням. Також було виявлено, що внутрішньом’язове введення однократної дози 300 000 МО вітаміну D є ефективним у разі харчової недостатності з рахітом. Крім того, показана ефективність уведення 100 000 МО вітаміну D кожні дві години протягом доби. Таке лікування викликало швидку клінічну відповідь, відновлення біохімічних показників через кілька днів і рентгенологічних через 10-15 днів.

Деякі автори рекомендують лікування кальцієм протягом 1-2 тижнів у пацієнтів без симптомів гіпокальцемії для забезпечення елементарного кальцію, хоча доцільність такого підходу є суперечливою. Парентеральний кальцій зазвичай вводять у вигляді глюконату кальцію (1-2 мл/кг 10% глюконату кальцію, з розрахунку 10-20 мг/кг елементарного кальцію) внутрішньовенно повільно протягом 5-10 хв. Призначення кальцію необхідне, якщо є ознаки тетанії або судом. У таких випадках рівень кальцію має підтримуватися за допомогою пероральних препаратів.

Профілактика

Найбільш фізіологічним методом запобігання недостатності/дефіциту є просвіта суспільства, метою якої є усвідомлення того, що матері та немовлята повинні достатньо перебувати під сонячними променями і мати збалансований раціон харчування, багатий на вітамін D (табл. 3) і кальцій (табл. 4). Виявлення причин недостатності вітаміну D у матерів і вживання заходів для їхнього усунення є необхідними для запобігання рахіту в дітей раннього віку.

Раніше в США для запобігання рахіту рекомендованою була доза вітаміну D 100-200 МО/добу. В 1963 році Американська академія педіатрів видала протокол, згідно з яким для профілактики рахіту слід давати дитині вітамін D у дозі 400 МО/добу, починаючи з другого місяця життя. Останні рекомендації Американської академії педіатрів, затверджені 2008 року, є такими:

• Для профілактики недостатності вітаміну D і рахіту в немовлят, дітей і підлітків мінімальною є доза 400 МО/добу вітаміну D.
• Вітамін D у дозі 400 МО/добу слід додавати в раціон немовлятам, які знаходяться на виключно або частково грудному вигодовуванні до тих пір, поки вони не почнуть отримувати щонайменше 1 літр молочної суміші за добу.
• Вітамін у дозі 400 МО/добу слід давати всім немовлятам, які вживають менш ніж 1 літр молочної суміші за добу і не отримують материнське молоко. Оцінка вмісту вітаміну D в інших видах харчування, яке може отримувати дитина, повинна здійснюватись індивідуально.
• Вітамін D у дозі 400 МО/добу необхідно давати усім підліткам, які не отримують цієї дози з молока або інших продуктів, збагачених вітаміном D.
• Згідно з останніми даними, рівень сироваткового 25(OH)D повинен бути вищим за 20 нг/мл, особливо у немовлят і дітей.
• Вітамін D у дозі 400 МО/добу слід продовжувати давати дітям у випадках порушення всмоктування жиру, постійного прийому антиконвульсантів та інших станів, які можуть підвищувати ризик недостатності вітаміну D. У цих випадках може бути необхідний прийом вищих доз вітаміну D для підтримання нормального його рівня в сироватці крові.

У Канаді профілактична доза вітаміну D становить 800 МО/добу взимку і 400 МО/добу влітку, у Болгарії – 800 МО/добу цілий рік, у Румунії – 400 МО/добу. Міністерство охорони здоров’я Туреччини рекомендує прийом як мінімум 400 МО/добу вітаміну D, починаючи від народження (незалежно від типу вигодовування) до 1 року. Слід зазначити, що така доза вітаміну D перешкоджає виникненню клінічних ознак рахіту, проте не в змозі запобігти розвитку недостатності вітаміну D.

На сьогодні під профілактикою вітаміном D розуміють не тільки запобігання клінічному рахіту, але й підтримання оптимального сироваткового рівня 25(OH)D для уникнення недостатності вітаміну D. Нормальні значення 25(OH)D є необхідними для досягнення пікової кісткової маси та запобігання небажаних наслідків недостатності вітаміну D, наприклад діабету та деяких онкологічних захворювань. Повідомляється, що профілактична доза вітаміну D, здатна забезпечити оптимальний рівень сироваткового 25(OH)D (28-32 нг/мл), повинна бути в межах від 400 до 1000 МО/добу. З метою запобігання рахіту в ранньому віці рекомендовано прийом вітаміну D у дозі 2000 МО/добу жінкам у третьому триместрі вагітності, які недостатньо перебувають під впливом сонячних променів або мають високий ризик недостатності вітаміну D. У багатьох дослідженнях показано, що добова доза вітаміну D 2000 МО не є токсичною ні у дорослих, ні у дітей.

Потреба організму дитини, яка росте, у вітаміні D точно не встановлена. Проте є очевидним, що діти потребують вищих доз вітаміну, ніж рекомендовані на сьогодні. Матері на свій розсуд вирішують, чи давати дитині більше збагачених кальцієм продуктів і більше гуляти з нею на сонці для отримання вітаміну D і кальцію природним шляхом.

Клінічний випадок
До медичного центру на обстеження потрапив хлопчик 6 міс., темношкірий (афроамериканець), мати якого поскаржилася на поганий ріст дитини. За словами матері пацієнт отримував адекватне харчування, що визначалося споживанням 4 унцій (≈ 115 г) зцідженого грудного молока кожні 2-3 год. Хлопчик мав зріст і вагу, невідповідні до його віку, хоча інші основні показники розвитку були в нормі. Дитина знаходилася виключно на грудному вигодовуванні, а прикорм ще не вводився.
Хлопчик був доношеним, народженим спонтанно через родові шляхи; під час вагітності або пологів ускладнень не було. Під час візиту на 2 міс. життя показники росту і маси тіла відповідали 50-му перцентилю, а після цього знизилися до 3 перцентиля (рис. 1). Пацієнт не отримував медикаментозного лікування. У нього не було братів/сестер, у яких би спостерігалися проблеми зі зростом. Матір не мала післяродової депресії та не була залежна від яких-небудь субстанцій. Мати та батько мають нормальний зріст. У сімейному анамнезі відсутні випадки мальабсорбції.
У хлопчика не спостерігалися блювання, діарея, лихоманка, зміна апетиту, порушення ковтання, респіраторні симптоми, апное, повторні гострі захворювання або часті травми.
Під час візиту на планове обстеження у віці 4 міс. вага становила 6477 г, а зріст – 63,5 см. Ці показники збільшилися відповідно до 6761 г та 66 см у 6-місячному віці. Всі інші життєві показники були стабільними. Дитина була жвавою, грайливою, з нормальним розвитком, але була малою для свого віку. Обстеження голови/шиї, серцево-судинної, шлунково-кишкової, статево-сечової, скелетно-м’язової та нервової систем не виявило відхилень від норми.

 

Отже, пацієнту поставлено діагноз відставання у фізичному розвитку на основі відхилення від стандартних кривих росту. Потребу дитини в набиранні ваги було оцінено як 0,33 кг/міс. Повторне обстеження було призначено через один міс. Протягом цього місяця дитина повинна була отримувати твердий прикорм та зціджене молоко з додаванням до нього молочної суміші для збільшення калорійності. Матері також порекомендували вести харчовий щоденник.
Незважаючи на прийом адекватної кількості калорій і додаткового вживання молочної суміші, потрібна прибавка маси тіла не була досягнута. Дитині було проведено такі лабораторні дослідження: метаболічний профіль, рівень тиреотропного гормону, свинцю, розгорнутий аналіз крові. Показники електролітів, функції нирок, білірубіну, аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, білка, альбуміну, тиреотропного гормону, свинцю та розгорнутого аналізу крові були в межах норми. Активність лужної фосфатази була підвищена до 4280 (при повторному вимірюванні – до 6310). У нормі ж цей показник повинен бути меншим за 500 МО/л у новонароджених і 1000 МО/л у дітей до 9 років. Повторні лабораторні аналізи включали вимірювання глутамілтрансферази (яка була в межах норми, можливо через кісткову резорпцію), С-реактивного білка, трийодтироніну, вільного тироксину, фосфатів, паратиреоїдного гормону і 25(ОН)D. Рівень фосфатів становив 2,9 (у нормі повинен бути 3-4,5), а вітаміну D – 11 (норма 45-50 нг/мл).
Рентгенологічне обстеження показало типові білатеральні зміни в кістках кінцівок, характерні для рахіту: зношування метафізу та увігнутість у дистальних ділянках стегнових кісток, проксимальних і дистальних ділянках великих, малих гомілкових кісток та плечових кісток, дистальних ділянках променевих і ліктьових кісток та дистальних ділянках 2-5 п’ясних кісток (рис. 2). Як свідчать дані літератури, при рахіті також може спостерігатися відокремлення окістя від діафізу внаслідок демінералізації кістки. Позитивні зміни на рентгенівському знімку повинні виявитися протягом 3 міс. після початку відповідного лікування. Якщо такі зміни відсутні, слід запідозрити синдром мальабсорбції або погану прихильність до лікування. Через місяць після розпочатої терапії призначають також лабораторні дослідження показників кальцію, фосфору, лужної фосфатази, а через 3 міс. – показників магнію, паратиреоїдного гормону і 25(ОН)D.

 

Таким чином, хлопчику було встановлено діагноз рахіту. Пацієнту призначено 2000 МО вітаміну D і 1000 мг кальцію щодня. За порадою ендокринолога і дієтолога хлопчик також розпочав щоденний прийом сульфату заліза в дозі 22 мг і цинку в дозі 20 мг. У віці двох років маса тіла хлопчика відповідала 45 перцентилю вікових норм, а ріст – 30 перцентилю. Спостерігалося підвищення концентрації вітаміну D у крові до 29 нг/мл. Прийом вітаміну D був продовжений.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами B. Ozkan «Nutritional Rickets» (J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010; 2(4): 137-43) та R.L. Stevens, C. Lyon «Nutritional vitamin D deficiency: a case  report» (Cases J. 2009; 2: 7000)