Добовий моніторинг артеріального тиску – сучасний метод контролю артеріальної гіпертензії у дітей

На сьогодні добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) все частіше визнається необхідним для встановлення діагнозу і ведення хворих із артеріальною гіпертензією (АГ) (А.А. Александров, 1997-2008, И.В. Леонтьева, 2000-2007, Н.М. Коренев, Л.Ф. Богмат, 2011). Більше того, застосування ДМАТ у клінічних дослідженнях у дітей може бути навіть більш важливим, ніж у дорослих, що підтверджується дослідженнями останніх років (A. Zanchetti et al., 2009).

В останніх рекомендаціях Європейського товариства гіпертензії (2009 рік) наголошується на тому, що помірні підвищення артеріального тиску (АТ) у дітей та підлітків більш поширені, ніж вважалося раніше, і відхилення АТ від вікових меж у дітей часто переходять в АГ у дорослих. Саме в ці рекомендації вперше, на відміну від аналогічних рекомендацій 2003 і 2007 років, було включено розділ, присвячений гіпертензії в дитячому і підлітковому віці.

У дітей АГ часто перебігає безсимптомно, і підвищений АТ виявляють випадково під час профілактичних оглядів. На жаль, вимірювання АТ під час таких оглядів не завжди дає змогу виявити АГ на ранніх етапах її розвитку, коли захворювання має лабільний перебіг і артеріальний тиск нестабільний (В.Ю. Приходько, 2004, Н.М. Коренев с соавт., 2010).

Упровадження в практику дитячих кардіологів ДМАТ дає можливість більш точно встановити діагноз, визначити прогноз перебігу захворювання, проводити контроль лікування (G. Parati et al., 2008; G.S. Stergiou et al., 2008).

Переваги використання ДМАТ (ВООЗ¹/МТАГ², 1999 р.):

• дані ДМАТ точніше відображають рівень АТ в умовах звичайного життя пацієнтів;
• середні значення АТ, отримані при ДМАТ, тісніше пов’язані з ураженням органів-мішеней, ніж дані клінічних вимірювань;
• дані ДМАТ до початку лікування можуть мати прогностичне значення у розвитку серцево-судинних ускладнень;
• регрес ураження органів-мішеней тісніше пов’язаний зі зміною середньодобових значень АТ, ніж із рівнем клінічного АТ.

У дітей метод ДМАТ стали широко застосовувати відносно недавно. Так, у 1997 р. M. Soergel і співавт. (М. Soergel, М. Kirschstein, С. Busch et al., 1997) визначили нормативні середні значення АТ у дітей і підлітків за даними добового моніторування в результаті мультицентрового дослідження, що охоплювало 1141 дитину. Ці показники на сьогодні найчастіше застосовують як нормативні для оцінювання даних ДМАТ у дітей.

Необхідною умовою використання моніторування є відповідність двом міжнародним стандартам. Це Американський національний стандарт для електронних або автоматичних сфігмоманометрів, розроблений AAMI³, і протокол, розроблений BHS⁴ (Великобританія).

Показання до проведення ДМАТ

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства з артеріальної гіпертензії і Європейського товариства кардіологів (2007), показаннями до проведення ДМАТ у дітей є:

• встановлення діагнозу АГ;
• значні коливання АТ під час одного або декількох візитів;
• підозра на гіпертензію «білого халата» (white coat hypertension);
• поява симптомів, що дають змогу запідозрити наявність гіпотонічних епізодів;
• АГ, резистентна до медикаментозного лікування;
• перед початком медикаментозної терапії антигіпертензивними препаратами і в процесі лікування для оцінювання його ефективності.

Деякі автори рекомендують використовувати ДМАТ для обстеження осіб молодого віку, що мають несприятливу спадковість щодо АГ (Л.М. Беляева, В.Н. Ростовцев, И.И. Новик, 1991).

Велике значення має вивчення індивідуального добового ритму АТ при хронотерапевтичному режимі медикаментозного лікування (В.А. Таболин, Е.В. Неудахин, 1996).

Неінвазивний метод ДМАТ є оптимальним для дитячого віку і не має протипоказань. Із відомих ускладнень ДМАТ слід відзначити: набряк передпліччя і кисті, петехіальні крововиливи, контактний дерматит. Із метою запобігання появі петехіальних крововиливів не слід проводити ДМАТ дітям із томбоцитопенією, тромбоцитопатією та іншими порушеннями судинно-тромбоцитарного гомеостазу в період загострення. Для запобігання розвитку набряку дистальної частини кінцівки і контактного дерматиту манжету слід накладати не на оголене плече, а на рукав тонкої сорочки. Вихідну трубку приладу слід спрямувати вгору, щоб пацієнт за необхідності міг надягти поверх манжети інший одяг.

Згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів із профілактики і лікування АГ (2008), денним артеріальним тиском вважається тиск у період з ранку до нічного сну (як правило, з 7.00 до 22.00), нічним – у період нічного сну (найчастіше з 22.00 до 7.00). Удень тиск вимірюють кожні 15-30 хвилин, уночі – кожні 30-60 хвилин.

АТ реєструють на «неробочій» руці пацієнта, однак при асиметрії більше 10 мм рт. ст. – на руці з більшим значенням АТ. Манжету фіксують на плечі на 2 см вище ліктьового згину, щоб вона не зісковзувала. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (1993), стандартна манжета для дорослих повинна мати внутрішню камеру шириною від 13 до 15 см і довжиною 30-35 см із обхватом не менше 80% окружності плеча.

У дітей рекомендовано застосовувати манжету менших розмірів. Більшість сучасних моніторів АТ мають у своїй комплектації манжети трьох розмірів: дитячу (малу) – до 24 см, нормальну (середню) – 24-32 см, велику – 32-42 см.

Необхідно враховувати, що тиск у плечовій артерії збільшується на 5 мм рт. ст. при переміщенні руки із горизонтального положення у вертикальне. Для виключення цього феномена пацієнту необхідно пояснити, що під час вимірювання тиску апаратом рука повинна бути повністю нерухома, а м’язи – максимально розслаблені. Пацієнту необхідно вести щоденник, в якому він буде відображати розклад дня, емоційне і розумове навантаження, зміни в самопочутті, час прийняття ліків і процедур.

У дослідженнях, проведених у великих популяціях, виявлено, що значення АТ у здорових осіб при традиційних вимірюваннях перевищують значення, отримані при ДМАТ. У пацієнтів із м’якою та помірною формами АГ середні значення систолічного АТ (САТ) на 4-5 мм рт. ст., а діастолічного (ДАТ) на 3-9 мм рт. ст. нижчі за величини, виявлені при одноразових вимірюваннях у стаціонарі. Тому дані ДМАТ і традиційних клінічних вимірювань АТ повинні розглядатися як взаємодоповнюючі.

Оцінювання даних моніторування

При аналізі даних, отриманих під час ДМАТ, найбільш інформативними є такі групи параметрів:

• середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового і середнього гемодинамічного) за добу, день та ніч;
• максимальні та мінімальні значення АТ в різні періоди доби;
• показники «навантаження тиском» (індекс часу гіпертензії, індекс площі гіпертензії) за добу, день та ніч;
• варіабельність АТ;
• добовий індекс (ступінь нічного зниження АТ);
• вранішній підйом АТ (величина і швидкість вранішнього підйому АТ);
• тривалість гіпотонічних епізодів (індекс часу та індекс площі гіпотензії) у різні періоди доби.

Середні значення АТ (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного, пульсового) дають уявлення про рівень АТ у хворого.

Артеріальною гіпертензією у дітей вважають значення АТ вище 95 перцентиля (див. таблицю 1).

Значення між 90 і 95 перцентилями слід розцінювати як «високий нормальний АТ». Виділення цього поняття, з одного боку, дає змогу запобігти гіпердіагностиці АГ і не завдає психічної травми дитині та її батькам, з іншого боку, передбачає виділення групи ризику розвитку АГ, що потребує профілактичних заходів і динамічного спостереження.

Із метою кількісної оцінки епізодів підвищеного АТ застосовуються показники «навантаження тиском». Вони більш точно, ніж середні значення АТ, характеризують гіпербаричне навантаження на органи-мішені. Навантаження тиском оцінюють за наведеними нижче показниками.

Індекс часу (ІЧ) гіпертензії або частка часу за добу, протягом якого АТ є підвищеним. Цей показник визначається за відсотком вимірювань, що перевищують або дорівнюють 95 процентилям.

ІЧ гіпертензії у здорових дітей та підлітків не повинен перевищувати 25%. При лабільній АГ ІЧ становить від 25 до 50%. Стабільна АГ діагностується за ІЧ не менше 50%.

При рівнях АТ, що значно відрізняються від норми, ІЧ наближується до 100%, втрачаючи при цьому свою інформативність. У таких випадках розраховують індекс площі (ІП) – показник «площі під кривою» ДМАТ (площа фігури, яка обмежена кривою підвищеного АТ і верхньою межею нормального АТ).

Визначення варіабельності передбачає оцінювання відхилень АТ від кривої добового ритму.

Показано, що для добового профілю АТ здорових підлітків характерні мінімальні значення о 2 годині ночі і два денних піки підвищення (об 11 і 19 годинах) (В.И. Петров, М.Я. Ледяев, 1999).

В алгоритмах сучасних систем для моніторування АТ найчастіше розраховують стандартне відхилення від середнього АТ (СВ) за добу, денний і нічний періоди.

Для оцінювання варіабельності АТ також використовують коефіцієнт варіації (KB), який визначається за формулою:

КВ = СВ:Ср × 100,

де KB – коефіцієнт варіації, СВ – стандартне відхилення, Ср – середнє значення параметра.

І.В. Леонтьєва і співавт. (2000) провели дослідження КВ у 240 здорових підлітків 13-15 років (И.В. Леонтьева, Ю.М. Белозеров, Л.И. Агапитов и соавт., 2000) і отримали такі результати (табл. 2).

Якщо у хворого підвищене хоча б одне із чотирьох значень КВ (КВ САТ день, КВ ДАТ день, КВ САТ ніч, КВ ДАТ ніч), його відносять до групи осіб із нестабільним АТ (В.Г. Майданник, В.Ф. Москаленко, 2007).

Підвищена варіабельність АТ асоціюється із ураженням органів-мішеней (гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, нефропатія та ін.) (В.Г. Майданник, В.Ф. Москаленко, 2007; И.В. Леонтьева, Л.И. Агапитов, 2000; R.B. Deveruex, T.G. Pickering, 1991).

Ефективна антигіпертензивна терапія зазвичай призводить до зменшення варіабельності АТ. Якщо на тлі лікування спостерігається значне збільшення варіабельності АТ, результати лікування слід вважати незадовільними.

Добовий індекс (ДІ – ступінь нічного зниження АТ) показує різницю між середніми денними і нічними значеннями АТ у відсотках від денної середньої величини. Оптимальним є зниження нічного АТ на 10-20% щодо денних показників.

За величиною добового індексу виділяють чотири групи пацієнтів із:

1) нормальним (оптимальним) ступенем нічного зниження АТ (в англомовній літературі – «dippers») – ДІ 10-20%;

2) недостатнім ступенем нічного зниження АТ («non-dippers») – 0 < ДІ < 10%;

3) підвищеним ступенем нічного зниження АТ («over-dippers») – ДІ > 20%;

4) стійким підвищенням нічного АТ («night-peakers») – ДІ < 0.

За даними Н.М. Коренева с соавт. (2010), у підлітків із первинною АГ визначена така структура типів добового профілю АТ: з адекватним нічним зниженням АТ – у 51,0%; із недостатнім нічним зниженням – у 31,64%; із надлишковим нічним зниженням – у 15,3%; із нічним підвищенням АТ – у 2,04% обстежених.

Авторами встановлено, що у пацієнтів із недостатнім нічним зниженням АТ або його нічним підвищенням відбувається достовірне розширення порожнини лівого шлуночка, збільшення індексу маси міокарда лівого шлуночка. Тому добовий профіль АТ є незалежним фактором ризику формування ураження органів-мішеней.

Вранішній підйом АТ (величина і швидкість вранішнього підйому АТ)

Величина вранішнього підйому АТ оцінюється за різницею між максимальним і мінімальним АТ у період із 4.00 до 10.00 години ранку. Швидкість вранішнього підйому АТ оцінюється за співвідношенням величини і часу підйому АТ.

Показники ДМАТ, такі як підвищена варіабельність АТ, збільшення швидкості вранішнього підйому АТ, недостатнє його зниження в нічний період є найбільш інформативними предикторами формування первинної АГ (В.Г. Майданник, В.Ф. Москаленко, 2007).

Виявлено, що у дітей, як і в дорослих, існує тісна кореляція між показниками добового моніторування АТ і змінами в серці. Відзначається позитивна кореляція між індексом маси міокарда лівого шлуночка і середнім систолічним АТ протягом доби (B. Chamontin, F. Begasse, P. Barthe et al., 1991). Показано зміни судин сітківки і ниркових артерій у дітей при персистуючому підвищенні АТ (R.M. Schieken, 1995).

Установлено прогностично несприятливе значення нічної АГ. Нічна артеріальна гіпертензія виявляється у 20% дітей із захворюваннями нирок при збереженій функції нирок (G.S. Reusz, M. Hybor, P. Tulassay et al., 1994) і є головним фактором ризику прогресування захворювання нирок (N. Lingens, M. Freund, T. Seeman et al., 1997; N. Lingens, E. Dobos, K. Witte et al., 1997).

Таким чином, метод ДМАТ продемонстрував свою значимість та ефективність для діагностики АГ як у дорослих, так і в дітей і може бути рекомендований для широкого застосування в дитячій кардіології.

Список літератури знаходиться в редакції

¹Всесвітня організація охорони здоров’я.
²Міжнародне товариство з артеріальної гіпертензії.
³Association for the Advancement of Medical Instrumentation.
⁴British Hypertensive Society.