Зоб у детей: что должен знать педиатр и врач общей практики?

Заболевания щитовидной железы занимают первое место в структуре эндокринной патологии человека. По оценкам экспертов ВОЗ, зобом страдают более миллиарда жителей Земли. Наличие тиреоидной патологии зачастую манифестирует неспецифическими проявлениями со стороны различных органов и систем, что делает проблему заболеваний щитовидной железы мультидисциплинарной. Периоды интенсивного роста и развития человека особенно требуют адекватного тиреоидного обеспечения. Поэтому своевременная диагностика, лечение и профилактика зоба – актуальная проблема не только для детской эндокринологии, но и для педиатрии в целом.

Определения

Щитовидная железа (ЩЖ) – эндокринный орган в форме бабочки, расположенный в норме на передней поверхности шеи.

Трийодтиронин (Т₃) и тироксин (Т₄) – йодсодержащие гормоны, синтезируемые щитовидной железой, секретируемые ею в кровь и реализующие свое влияние на периферии.

Тиреоидные гормоны (ТГ) регулируют процессы роста, развития, дифференцировки, обмена веществ и энергии, функциональную активность мозга, сердца, мышц и других органов и тканей человеческого организма.

Термин зоб обозначает любое увеличение щитовидной железы. Зоб не всегда свидетельствует о нарушенной функциональной активности данного эндокринного органа. Увеличенной может быть щитовидная железа, синтезирующая избыток ТГ (гипертиреоз) или их недостаточное количество (гипотиреоз). Однако в детском возрасте чаще всего именно за счет увеличения ЩЖ обеспечивается адекватный тиреоидный гормоногенез (эутиреоз). В любом случае увеличение щитовидной железы происходит под воздействием неблагоприятного фактора, а значит зоб – всегда явление патологическое, требующее проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Этиология и патогенез

Какие же причины приводят к развитию зоба?

Наиболее распространенным во всем мире этиологическим фактором, приводящим к увеличению ЩЖ, является йодный дефицит (ЙД).
Основа функциональной активности щитовидной железы состоит в захвате йода из крови человека для вовлечения его в тиреоидный синтез. В теле взрослого человека содержится 15-20 мг йода, 70-80% которого сконцентрировано в щитовидной железе. В условиях ЙД интратиреоидное содержание микроэлемента может снизиться до 20 мкг. В йодобеспеченных регионах щитовидная железа использует 60 мкг йода каждый день, для того чтобы поддержать тиреоидный синтез и сбалансировать потери. Трансмембранный транспорт осуществляется против градиента концентраций: в 20-50 раз выше в ЩЖ, чем в плазме.

На апикальной мембране тиреоцита при помощи фермента тиреопероксидазы и перекиси водорода происходит окисление йода и его присоединение к тирозольному остатку тиреоглобулина, образуя монойодтирозин и дийодтирозин. Эти два соединения являются прекурсорами ТГ. Под влиянием тиреопероксидазы соединение монойодтирозина и дийодтирозина приводит к образованию Т₃, а слияние двух дийодтирозинов формирует Т₄.

Йод составляет 59 и 65% молекулярной массы Т₃ и Т₄ соответственно. В ЩЖ йод в соединении с тиреоглобулином накапливается в коллоиде тиреоидных фолликулов.

В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным комитетом по контролю за йоддефицтными заболеваниями рассчитаны и утверждены рекомендованные уровни ежедневного потребления йода, которые обеспечивают адекватный тиреоидный гормоногенез и, следовательно, предотвращают развитие йоддефицитных заболеваний (табл. 1).

Безусловно, к развитию зоба могут приводить и другие причины. Так, в странах с избыточным поступлением йода в организм человека, например в Японии, а также на территориях, где ЙД ликвидирован путем принятия законов о массовой йодной профилактике, общая распространенность зоба в детской популяции значительно ниже, а в его структуре доминируют болезнь Хашимото и болезнь Грейвса.

Болезнь Хашимото – аутоиммунный тиреоидит, сопровождающийся деструкцией тиреоидной ткани, что в свою очередь приводит к снижению уровня синтеза ТГ. В ответ на снижение их концентрации в сыворотке крови гипофиз увеличивает продукцию тиреотропного гормона (ТТГ). Избыточная стимуляция ЩЖ тиреотропным гормоном гипофиза приводит к ее увеличению и формированию зоба.

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – другая распространенная причина увеличения щитовидной железы. Заболевание развивается вследствие продукции иммунной системой тиреостимулирующих антител, которые вызывают не только разрастание щитовидной железы, но и гиперпродукцию ТГ (синдром гипертиреоза).

К значительному увеличению тиреоидных объемов может привести образование множественных узлов (многоузловой зоб), травмы и инфекции ЩЖ, генетические дефекты, опухоли (доброкачественные и злокачественные). Однако в педиатрической практике эти заболевания щитовидной железы встречаются крайне редко.

По данным Министерства здравоохранения Украины, как минимум каждый десятый ребенок школьного возраста в стране имеет диффузный нетоксический зоб, общепризнанной причиной которого во всем мире считается ЙД. В общей структуре тиреоидной заболеваемости на его долю приходится более 97% случаев (рис. 1).

В отношении диффузного нетоксического зоба часто традиционно используются термины эндемический и спорадический. В обоих случаях подразумевается нехватка йода в питании населения в целом или отдельного индивидуума в частности. Длительное время действительно йоддефицитный зоб считался локальной (эндемичной) проблемой для горных районов планеты. В настоящее время доказано существование ЙД как проблемы на популяционном уровне в 130 континентальных странах мира. Поэтому термин «эндемический» все реже используется в научной литературе, поскольку проблема распространенности зоба является скорее глобальной, чем локальной. Тем более что этиология, патогенез, диагностика и терапия данного заболевания едины для его «эндемической» и «спорадической» форм.

Механизм развития йоддефицитного зоба

В условиях недостаточного йодного поступления возникают условия для снижения уровня синтеза гормонов щитовидной железы – гипотироксинемии. В ответ на снижение концентрации ТГ в сыворотке крови гипофиз увеличивает секрецию ТТГ. Таким образом, именно гипотироксинемия является основным пусковым механизмом развития диффузного нетоксического зоба (рис. 2).

Функциональной единицей клеточной организации щитовидной железы является фолликул. Он состоит из люмена, наполненного вязким коллоидом, и одного слоя эпителиальных клеток, замкнутых базальной мембраной. Процесс формирования зоба заключается в увеличении количества тиреоцитов и фолликулов (гиперплазия), а также росте объема клеток (гипертрофия). Кроме ТТГ, на этот процесс влияют другие интратиреоидные факторы роста. При этом тиреотропин преимущественно отвечает за развитие гипертрофии, а снижение интратиреоидной концентрации йода – за индукцию репликации клеток.

Благодаря увеличению в объеме щитовидной железы и активизации интратиреоидного захвата йода на определенное время удается достичь нормализации тиреоидного гормоногенеза. Поэтому функциональное состояние щитовидной железы на начальных этапах развития диффузного нетоксического зоба чаще оценивается как эутиреоидное. Однако в условиях сохраняющегося ЙД эпизоды гипотироксинемии повторяются, приводя к дальнейшему увеличению щитовидной железе, образованию в ней узлов. Большой коллоидный зоб является реакцией дезадаптации. Низкое содержание йода в увеличенной щитовидной железе при высокой концентрации ТТГ приводит к снижению степени йодизации тиреоглобулина. Чрезмерный гидролиз и дейодинация свободных йодтирозинов способствует вымыванию части йода из тиреоцитов. В этих условиях увеличиваются потери йода с мочой, что может быть ошибочно воспринято как улучшение йодного обеспечения, но на самом деле приводит к формированию «порочного круга».

Учитывая тот факт, что с точки зрения патоморфологии увеличение щитовидной железы происходит одновременно путем гипертрофии имеющихся структурных элементов, а также за счет увеличения их абсолютного количества, применение термина «гиперплазия» в отношении увеличенной ЩЖ является некорректным. Любое разрастание тиреоидного объема в настоящее время обозначается термином «зоб».

Что такое зобогены и какую роль они играют в развитии зоба?

На морфофункциональное состояние щитовидной железы, кроме природного ЙД, влияет целый ряд факторов окружающей среды, получивших название зобогенов или, в современной научной трактовке, «эндокринных дизрапторов». Единого взгляда на их роль в формировании диффузного нетоксичного зоба у детей не существует. Не разработано и универсальной классификации зобогенов.

В настоящее время большинство исследователей приходят к выводу, что на эндокринную систему человека постоянно влияет значительное количество патологических факторов (дизрапторов), эффекты большинства из которых имеют дозозависимый характер.

К зобогенам природного происхождения можно отнести:
• вещества, которые содержатся в некоторых растениях (тиоционаты, цианогликозиды, фитоэстрогены, флавоноиды белокачанной капусты, репы, сои, кукурузы);
• геохимические особенности местности (высокое содержание в грунте подвижного марганца, низкое содержание цинка, кобальта и селена);
• воду высокой степени общей минерализации и жесткости;
• высокое содержание фтора в питьевой воде.

К дизрапторам антропогенного происхождения относят:
• пестициды (гербициды, фунгициды, инсектициды);
• химические вещества промышленного происхождения (бифенолы пластиковых упаковок, алкилфенолы бытовых детергенов, УФ-фильтры косметических средств, компоненты детских красок, игрушек и др.);
• радиационное загрязнение территории;
• поллютанты, которые образуются при добыче угля и в промышленности;
• хлорирование питьевой воды;
• медицинские препараты и др.

Имеет значение сбалансированность рациона человека, в первую очередь по таким нутриентам, как белок, железо, витамин А, цинк и селен. Кроме того, негативно влияет на функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы курение, как активное, так и пассивное.

Безусловно, одним из значимых патологических факторов является загрязнение окружающей среды. Большая часть населения Украины живет в небезопасных экологических условиях, что негативно влияет на качество и продолжительность жизни. Наиболее интенсивное влияние комплекса неблагоприятных медико-социальных и экологических факторов ощущают на себе жители областей, где расположены предприятия металлургической, угольной, химической, строительной и атомной индустрии.

Длительное время влияние экологических факторов на формирование заболеваний щитовидной железы у населения промышленных регионов Украины абсолютизировалось. Однако экспериментальные исследования последних лет в области эндокринологии позволили установить ряд патогенетических механизмов, приводящих к развитию тиреоидной патологии при воздействии зобогенов.

Угроза для ЩЖ состоит в нарушении тиреоидного синтеза на различных этапах:
• снижении интратиреоидного усвоения йода за счет блокады Na⁺/I^–-симпортера;
• снижении функциональной активности тиреопероксидаз;
• нарушении транспорта, распределения и дейодинации ТГ в печени.

Описанные эффекты способны приводить к относительной йодной недостаточности даже в условиях адекватного йодного обеспечения. При существовании ЙД в регионе негативное влияние зобогенов на щитовидную железу многократно усиливается. Большинство исследователей в настоящее время считают, что йодная профилактика является единственным способом защиты ЩЖ от негативного воздействия эндокринно-активных веществ.

Клиническая картина и диагностика зоба

Как клинически проявляется зоб?

Если функциональная активность щитовидной железы сохранена (эутиреоз), то жалоб у пациента может не быть. Только при значительном объеме зоба ребенка могут беспокоить неприятные ощущения в области шеи, ощущение кома при глотании, чувство нехватки воздуха. Иногда родители обращают внимание на изменившуюся форму шеи ребенка.

При снижении функциональной активности ЩЖ (гипотиреоз, чаще субклинический, реже – манифестный) ребенок может отставать в физическом и нервно-психическом развитии. Отмечается снижение памяти, внимания, непереносимость холода, отсутствие прибавки массы тела, запоры, нарушения ритма сердца, снижение АД и другие клинические симптомы гипотиреоза.

Следует помнить, что периоды гипотироксинемии сопровождают развитие и эутиреоидного зоба. Поэтому отдельные жалобы, характерные для гипотиреоза, могут быть и у ребенка с нормальными на момент обследования показателями тиреоидного гормоногенеза.

Первичная диагностика заболеваний щитовидной железы у детей

Наиболее простым и доступным методом оценки состояния щитовидной железы является пальпация. Современная классификация зоба адаптирована экспертами для проведения массового скрининга заболеваний ЩЖ и учитывает особенности роста ребенка. Объем одной доли щитовидной железы в норме не превышает размер дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого (табл. 2). Если объем хотя бы одной доли превышает этот размер или даже при сохранении нормальных размеров удается пропальпировать узловые образования – констатируется наличие зоба I степени. Если же зоб виден при нормальном положении шеи – у ребенка имеет место зоб II степени.

Пальпация щитовидной железы при диффузном нетоксическом зобе безболезненна. Орган мягко-эластической консистенции, подвижный, поверхность его ровная.

Если пальпаторно выявлен зоб, ребенку необходимо провести ультразвуковое исследование, являющееся более точным и чувствительным методом оценки изменений объема и структуры щитовидной железы.

При этом объем каждой доли рассчитывают по формуле:

Объем щитовидной железы является суммой объемов двух долей без учета перешейка.

Нормальный объем ЩЖ зависит от площади поверхности тела (ППТ, м²), которая определяется по номограмме или рассчитывается по формуле:

где W – масса тела, кг; H – длина тела, см.

Результаты измерений соотносятся с нормативными данными ВОЗ 2001 г., которые утверждены к использованию действующими в Украине стандартами оказания помощи детям с заболеваниями ЩЖ (табл. 3).

При диффузном нетоксическом зобе щитовидная железа обычно увеличена равномерно, эхогенность ее нормальная или умеренно сниженная/повышенная. Эхоструктура чаще однородная, однако при длительной болезни возможно образование участков фиброза, зернистости, узловых образований.

Гормональные исследования. Для оценки функциональной активности ЩЖ на этапе первичной диагностики достаточно провести определение тиреотропина и свободного Т₄.

Если значения ТТГ и свободного Т₄ соответствуют норме по референтным данным лаборатории, констатируется наличие эутиреоза. Незначительное повышение уровня ТТГ (не более 10 мЕд/л) при сохраняющемся нормальном уровне ТГ соответствует субклиническому гипотиреозу. Манифестный гипотиреоз в педиатрической практике встречается крайне редко и характеризуется повышением уровня ТТГ свыше 10,0 мЕд/л при снижении уровня свободного Т₄.

С целью исключения аутоиммунного характера зоба определяют титр антител к тиреопероксидазе или к микросомальной фракции тиреоцитов. При диффузном нетоксическом зобе этот показатель обычно в пределах нормы или незначительно повышен (не более чем в 2-3 раза).

Определение йода в моче для диагностики зоба не проводится! Большая часть йода (около 80-90%), который поступает с продуктами питания в организм человека, выводится в ближайшие сутки с мочой. У отдельных лиц показатели экскреции йода системой мочевыделения могут значительно варьировать в зависимости от характера рациона накануне проведения анализа. Поэтому в настоящее время показатели йодурии определяют только при проведении скрининговых исследований, поскольку медиана йодурии дает надежное представление об употреблении йода населением в целом.

Таким образом, диагноз диффузный нетоксический (простой) зоб устанавливается при:
• наличии равномерного увеличения в объеме ЩЖ;
• сохраненной или сниженной ее функциональной активности;
• отсутствии признаков аутоиммунного характера заболевания.

Лечение и профилактика

Почему основные подходы к терапии должен знать не только детский эндокринолог, но и педиатр?

Распространенность диффузного нетоксического (простого) зоба в популяции чрезвычайно высока. В отдельных регионах она достигает у детей школьного возраста 40% и более. Терапия диффузного нетоксического зоба проводится в амбулаторных условиях. Ее целью является нормализация объема щитовидной железы.

Лечение зоба начинают с нормализации поступления йода в организм ребенка за счет назначения препаратов калия йодида. При этом активизируется тиреоидный синтез, гипофиз снижает продукцию ТТГ, тем самым уменьшая стимуляцию щитовидной железы. Применение препаратов калия йодида в физиологических дозах имеет высокий спектр безопасности, хорошую переносимость и не требует постоянного врачебного контроля. Лишь при отсутствии эффективности терапии препаратами калия йодида в течение 6 месяцев возникает необходимость в дополнительном включении в схему терапии L-тироксина.

Кроме того, лечебные и профилактические дозы препаратов калия йодида практически совпадают и полностью соответствуют физиологической потребности в йоде в различные возрастные и физиологические периоды, что делает назначение их врачами общей практики не только допустимым, но и целесообразным. Противопоказаниями к применению препаратов калия йодида в детском возрасте являются только гипертиреоз любой этиологии и индивидуальная непереносимость.

Препараты калия йодида принимают непрерывно в течение 6 месяцев (рис. 3). Доза зависит от возраста; согласно ныне действующим протоколам:
• детям до 6 лет следует принимать 100 мкг калия йодида каждый день;
• детям в возрасте 6-12 лет – 150 мкг 1 раз в день;
• детям старше 12 лет – 150-200 мкг 1 раз в день.

Только если эффект не достигнут путем непрерывного приема препаратов калия йодида в течение полугода (зоб не уменьшился или уменьшился менее чем на 50%), рекомендуется перейти на комбинированную терапию: калия йодид 100 мкг/сут + L-тироксин, индивидуальную дозу которого подбирает эндокринолог под контролем показателей ТТГ.

Контроль размеров щитовидной железы производится 1 раз в 6 мес. При эутиреозе определение биохимических показателей осуществляется 1 раз в год. При явлениях субклинического или манифестного гипотиреоза после достижения эутиреоза контроль показателей ТТГ осуществляется каждые 6 месяцев. Пациенты с зобом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении даже после полной нормализации размеров щитовидной железы.

Критериями эффективности терапии является нормализация объемов щитовидной железы и поддержание стойкого эутиреоза. При этом оптимальным уровнем ТТГ считается диапазон 0,4-2,0 мЕд/л.

Профилактика. Общие подходы к профилактике отражены в обзоре, посвященном ЙД и йоддефицитным заболеваниям, опубликованном в журнале «Дитячий лікар», № 3-4 за май 2012 г.

Пациенту с зобом, также как и всем представителям населения, йоддефицитного региона, следует рекомендовать постоянно употреблять в пищу морепродукты и пользоваться для приготовления пищи исключительно йодированной солью. Такая профилактика зоба является наиболее эффективной в странах, где существует национальное законодательство, обязывающее пищевую промышленность и учреждения общественного питания использовать исключительно йодированную соль для производства продуктов питания.

В странах, где не проводится массовая йодная профилактика, альтернативой является групповая и индивидуальная дотация йода. Для ее проведения ныне действующими в Украине протоколами оказания помощи детям с заболеваниями щитовидной железы рекомендуются исключительно фармакологические препараты калия йодида с физиологическим содержанием йода (табл. 4).

Прием профилактических доз калия йодида для детей с зобом должен быть стабильным и достаточно длительным.

Недопустимо проводить йодную профилактику, используя всевозможные биологически активные добавки, которые не имеют четко определенного и, главное, контролируемого содержания йода в своем составе. При их употреблении человек может получать как недостаточное, так и избыточное количество йода, что в любом случае является нефизиологичным и небезопасным.

Литература