Диференційний діагноз торакалгій у дитячому віці
pages: 5-8
Торакалгії – клінічний симптом, який проявляється болем у грудній клітці. Діти більш старшого віку зазвичай самі повідомляють про біль, а в маленьких дітей він розпізнається частіше за зовнішніми проявами. Нерідко діти описують свої больові відчуття неточно.
Біль у грудній клітці може мати різне походження й бути м’язово-скелетним (наприклад, унаслідок травми), психогенним (наприклад, унаслідок стресу), пов’язаним із респіраторними (наприклад, плеврит), гастроентерологічними (наприклад, гастроезофагеальний рефлюкс), кардіальними захворюваннями (наприклад, перикардит) тощо.
У дорослих добре вивчені коронарогенні питання кардіалгій (angina pectoris). У дітей переважають некоронарогенні механізми торакалгій, проте кардіалгії в дитячому віці можуть бути зумовлені й порушенням коронарного кровотоку в субендокардіальних відділах. Серед кардіальних причин торакалгій у дітей можливі:
• вроджена аномалія вінцевих судин;
• коронарити різного генезу;
• міокардит, перикардит;
• стеноз або коарктація аорти;
• гіпертрофічна кардіоміопатія;
• пролапс мітрального клапана;
• тахікардія.
Алгоритм діагностики передбачає з’ясування наявності стану, який загрожує життю, насамперед загрозливої для життя аритмії або пневмотораксу. Якщо він є, необхідно вжити невідкладних заходів. Якщо його немає, за допомогою клініко-лабораторно-інструментального дослідження треба провести диференційну діагностику й за необхідності призначити відповідне лікування.
При торакалгіях слід відповісти на такі запитання:
• коли у дитини з’явився біль у грудній клітці;
• чи були травма, стрес;
• як часто виникає цей біль;
• який характер болю (наскільки він сильний; чи є іррадіація та куди саме; чи він постійний; чи є зв’язок із актом дихання або фізичним навантаженням);
• чи страждає пацієнт на якісь хронічні розлади (системні захворювання сполучної тканини, лімфогранульоматоз, уроджені вади тощо);
• чи обтяжений сімейний анамнез (наявність у родичів гіпертрофічної кардіоміопатії, випадків раптової смерті);
• із якими іншими симптомами асоціюється цей біль.
Гострий сильний біль у грудній клітці частіше має органічну природу. Важливо знати, як саме виник біль, наприклад, – унаслідок чужорідного тіла стравоходу в маленької дитини чи травматичного пошкодження у школяра. Слід з’ясувати його зв’язок із фізичними навантаженнями (наприклад, під час гіпертрофічної кардіоміопатії або бронхіальної астми). Важливі відомості про вживання лікарських засобів (наприклад, нестероїдних протизапальних засобів, антибіотиків тетрациклінового ряду, препаратів заліза; кількості рідини для запивання пігулок) або особливості режиму харчування (наприклад, вживання гострої їжи), які свідчать про захворювання стравоходу.
Під час встановлення причини торакалгії велике значення має виявлення інших симптомів захворювання: лихоманки при запальних процесах, артритів при системних захворюваннях сполучної тканини. Різкий біль у грудній клітці під час вдиху й кашлю у дитини з респіраторною інфекцією має наводити на думку щодо залучення до патологічного процесу плеври. Важливо з’ясувати наявність таких симптомів, як задишка, кашель, крепітація, хрипи, шум тертя плеври, перкуторні та рентгенологічні дані.
Загалом проведення огляду передбачає всебічну ретельну оцінку клінічного стану дитини. Насамперед потрібно оцінити:
• характер дихання: частоту дихання, наявність задишки, асиметрії грудної клітки, болю під час дихання та кашлю;
• наявність підшкірної емфіземи в ділянці грудей та шиї (при пневмотораксі чи пневмомедіастінумі);
• стан серцево-судинної системи: частоту серцевих скорочень, наявність аритмії, систолічного шуму, шуму тертя перикарда;
• болючість при пальпації грудної клітки (наприклад, при костохондриті, остеомієліті ребер).
Для диференціації торакалгій використовують різноманітні інструментально-лабораторні методи дослідження, насамперед:
• електрокардіографію (ЕКГ), значення якої важливе для дітей із гострим болем, болем під час фізичного навантаження, наявністю синкопе; за показаннями ЕКГ доповнюють відповідними тестами, добовим моніторингом за Холтером;
• рентгенографію органів грудної клітки, яка, зокрема, дає змогу з’ясувати патологію легенів та плеври;
• ехокардіографію (ЕхоКГ), наприклад, при вадах серця (особливо при аортальних вадах), перикардиті, гіпертрофічній кардіоміопатії, пролапсі мітрального клапана;
• спірографію, наприклад, у діагностиці бронхіальної астми;
• за показаннями – інші дослідження. Наприклад, при міокардиті – виявлення маркерів пошкодження серцевого м’яза (міокардіальна фракція креатинкінази, тропонін І, лактатдегідрогеназа); при серпоподібноклітинній анемії – дослідження гемоглобіну та еритроцитів; при системному червоному вовчаку – виявлення антинуклеарних антитіл, антитіл до нативної ДНК, LE-клітин; при муковісцидозі – визначення концентрації хлоридів у потовій рідині.
Нерідко дитина без вираженого порушення загального стану скаржиться на біль у ділянці серця, що стає причиною звернення до лікаря, наприклад дитячого кардіоревматолога. Принциповим є з’ясування генезу цього болю – кардіального або екстракардіального, причому останній переважає в дитячому віці. Частіше ці кардіалгії носять психогенний характер; є також різноманітні прояви вегетативної дисфункції. За характером зазначений біль переважно колючий або ниючий, може бути складовою вегетативного кризу. Часто супроводжується неможливістю повністю вдихнути, посиленим вдихом із гіпервентиляцією, відчуттям «клубка в горлі», посиленого серцебиття, страху. Результати вищезазначених інструментально-лабораторних методів обстеження при психогенних кардіалгіях не показують органічних змін.
Принципи диференційної діагностики болю в грудній клітці у дітей відображені в таблиці.
|
Причина
|
Діагностика
|
| М’язово-скелетний біль | Зв’язок болю з напруженням відповідних м’язових груп та положенням тулуба. При пальпації визначають місцеву болючість відповідних м’язових груп, їхній гіпертонус, наявність тригерних зон. В анамнезі може бути травма |
|
Синдром Тітце (костохондрит) |
Біль відчувається в передній частині грудної клітки, збоку від грудини. Під час натискання пальцем на точки, які розташовані по краях грудини, локальний біль посилюється |
| Herpes zoster | Біль та зміна чутливості за ходом нервів, які зазвичай передують появі висипу. Лихоманка. За потреби – вірусологічне дослідження |
| Трахеїт | Біль за грудиною, нерідко пекучий, посилюється під час кашлю. Зазвичай є проявом гострого респіраторного захворювання |
| Пневмонія | Можливий біль у грудній клітці. Переважають лихоманка, тахіпное, кашель, ретракція грудної клітки, крепітація, хрипи. Перкуторні дані, результати рентгенологічного дослідження |
| Плеврит | Біль посилюється під час кашлю, глибокого дихання, нахилу тулуба або в положенні лежачи на неураженому боці. Важливі перкуторні й аускультативні дані, шум тертя плеври. Результати рентгенографії, ехографії або комп’ютерної томографії |
| Пневмоторакс | Раптовий гострий біль. Помітної екскурсії нижньої межі легені, тимпаніту та послаблення чи зникнення дихальних шумів на боці ураження немає. Тахікардія, артеріальна гіпотензія. Дані рентгенографії органів грудної клітки (наявність повітря, зміщення органів середостіння) |
| Бронхіальна астма | Закладеність у грудній клітці. Напади ядухи, задишка, свистяче дихання, кашель; перкуторно – коробочний тон; аускультативно – подовжений видих, свистячі хрипи. Алергологічний анамнез, результати спірометрії, пікфлоуметрії |
| Езофагіт | Біль у грудній клітці або епігастрії. Дисфагія, блювання. Клінічна картина залежить від етіології (інфекційний, хімічний, медикаментозний, еозинофільний). При еозинофільному езофагіті спостерігаються харчова алергія, еозинофілія, гіпер-IgE-синдром. Дані ендоскопії, за показаннями – морфологічне дослідження |
| Гастроезофагеальний рефлюкс | Біль в епігастрії та за грудиною. Печія, відрижка, блювання, дисфагія, кашель. Зв’язок скарг із вживанням їжі та положенням тіла. Результати ендоскопії, рН-метрії |
|
Чужорідне тіло стравоходу |
Біль за грудиною. Дисфагія та інші ознаки, які залежать від розміру, форми та розташування тіла, ускладнень. Анамнез, дані рентгенологічного та ендоскопічного обстежень |
| Спазм стравоходу | Біль за грудиною, здебільшого під час проковтування, який може іррадіювати; наявність дисфагії. Результати контрастного рентгенологічного та інших методів дослідження |
|
Пухлини середостіння, легенів, плеври |
Біль частіше має постійний характер. Симптоми здавлювання. Клінічна картина залежить від захворювання. Кашель, задишка, кровохаркання та інші симптоми. Дані рентгенографії, комп’ютерної томографії та інших методів дослідження |
| Муковісцидоз | Можливий біль у грудній клітці. Підвищена в’язкість секретів екзокринних залоз, ураження бронхолегеневої системи (хронічний обструктивний процес із рекурентною бактеріальною інфекцією), недостатність екзокринної функції підшлункової залози, синусити, назальні поліпи, легеневе серце тощо. Результати потового тесту, рентгенографії, спірографії та інших методів |
| Системний червоний вовчак | Можливий біль у грудній клітці. Висип у вигляді «метелика», фоточутливість, артрит, серозит, нефрит, неврологічні та інші прояви. Результати дослідження периферичної крові (цитопенія), антинуклеарних антитіл, антитіл до нативної ДНК, LE-клітин та інших методів |
| Серпоподібноклітинна анемія | Гострий синдром грудної клітки (біль у грудній клітці, порушення дихання тощо). Блідість, жовтяниця, спленомегалія, больовий вазооклюзійний криз та інші прояви. Результати дослідження еритроцитів, білірубіну, гемоглобіну (за методом електрофорезу) тощо |
| Перикардит | Біль посилюється під час дихання, кашлю, може іррадіювати, зменшується при положенні сидячи з нахилом тулуба вперед, а також у колінно-ліктьовому положенні. Шум тертя перикарда, відповідні зміни на ЕКГ (конкордантний підйом ST тощо). При переході сухого перикардиту в ексудативний больові відчуття часто зникають |
| Міокардит | Можливий біль у грудній клітці. Клінічні ознаки неспецифічні й залежать від етіології. Можливі підвищена втомлюваність, тахікардія, послаблення І тону, ритм галопу, ознаки серцевої недостатності. Дані ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії, лабораторних тестів (міокардіальна фракція креатинкінази, тропонін І тощо), за показаннями – ендоміокардіальна біопсія та інші методи |
|
Гіпертрофічна кардіоміопатія |
Можливий ішемічний біль у грудній клітці, частіше під час фізичного навантаження. Тахікардія, задишка, порушення ритму, синкопе, систолічний шум. Сімейний анамнез, дані ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії та інших методів |
| Стеноз аорти | Можливий ішемічний біль у грудній клітці. Систолічний шум вигнання. Гіпертрофія лівого шлуночка пропорційна ступеню обструкції лівого шлуночка. Можливий розвиток серцевої недостатності. Дані ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії та інших методів |
| Коарктація аорти | Кардіалгії та цефалгії. Послаблення або відсутність пульсу на стегнових артеріях. Високий артеріальний тиск на верхніх кінцівках та зниження його на нижніх. Систолічний шум у лівій підключичній ділянці та на спині під лівою лопаткою. Можливий розвиток серцевої недостатності. Дані ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії та інших методів |
| Синдром Марфана | Біль у грудній клітці. Наявність ознак із боку скелета (високий зріст, непропорційно довгі кінцівки, арахнодактилія, гіпермобільність суглобів тощо), очей (патологія кришталика тощо), кардіоваскулярної системи (аневризма синусів Вальсальви, висхідної аорти, пролапс мітрального клапана тощо) |
|
Пролапс мітрального клапана |
Можливі кардіалгії. Аускультативно – систолічне «клацання», можливо в поєднанні зі систолічним шумом. Дані ехокардіографії |
| Хвороба Кавасакі | Можливий біль у грудній клітці. Лихоманка; кон’юнктивіт; зміни на губах, язиці, слизових оболонках порожнини рота (гіперемія, сухість, тріщини, «малиновий» язик); зміни з боку периферичних відділів кінцівок (набряк, еритема, десквамація); поліморфна екзантема в ділянці тулуба; шийна лімфаденопатія. Аневризма коронарних артерій за даними ЕхоКГ, коронарографії |
| Кардіальні аритмії | Кардіалгії, порушення з боку частоти та ритму серцевих скорочень. Клінічна картина залежить від виду аритмії. Дані ЕКГ, добового моніторингу електрокардіограми за Холтером |
|
Сімейна гіперхолестеринемія |
Ішемічний біль у грудній клітці. Ксантоматоз, можлива ліпідна дуга рогівки. Систолічний шум на аорті. Гіперхолестеринемія. Дані ЕКГ, ЕхоКГ та інших методів |
|
Аномалії коронарних артерій |
Можливий ішемічний біль у грудній клітці. Клінічна картина залежить від варіанта аномалії. Дані ЕКГ, ЕхоКГ, ангіографії та інших методів |
| Психогенний біль | Переважають кардіалгії колючого або ниючого характеру. Зв’язок із емоційним напруженням, стресом; підвищена тривожність; різноманітні прояви вегетативної дисфункції. Може бути складовою панічних атак, супроводжуватися гіпервентиляційним синдромом. Органічних причин больового синдрому немає |
Лікування залежить від причини, яка призвела до болю в грудній клітці. Підходи до призначення лікарських засобів повинні бути обґрунтовані, слід уникати поліпрагмазії. При психогенних кардіалгіях найважливіше значення має надаватися психотерапії.
Невідкладна допомога потрібна при загрозливих станах, які супроводжуються торакалгіями, зокрема це стосується загрозливих для життя аритмій і пневмотораксу. Серед порушень ритму провідна роль належить тахікардії. Так, при пароксизмальній тахікардії з вузькими комплексами QRS використовують вагусні проби, медикаментозну терапію, зокрема аденозин внутрішньовенно. При пароксизмальній тахікардії з широкими комплексами QRS – лідокаїн внутрішньовенно. За показаннями при аритміях здійснюють електроімпульсну терапію, серцево-легеневу реанімацію. При напруженому пневмотораксі негайно виконують пункцію плевральної порожнини, здійснюють оксигенотерапію, встановлюють плевральну дренажну трубку.
Прогноз при болю в грудній клітці залежить від причини, яка викликала біль.
Література
1. Браунвальд Е. Дискомфорт в грудной клетке и сердцебиение // Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. В 10 книгах. – Книга 1. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1993. – С. 62-74.
2. Данилов А.Б. Кардиалгии и абдоминалгии. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Медпресс-информ, 2001. – С. 284-292.
3. Bass C., Mayou R. Chest pain. Brit. Med. J. 2002; 325: 588-91.
4. Danduran M.J., Sheridan D.C., Frommelt P.C. Chest pain: characteristics of children/adolescents. Pediatr Cardiol. 2008; 29: 775-781.
5. Kliegman R.M., Stanton B.M.D., Geme J.St., Schor N., Behrman R.E., Bernstein D. Evaluation of the Cardiovascular System. History and Physical Examination. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 19th edition, Saunders, Elsevier Inc., 2011. – Section 2. – Chapter 416.
6. Khositseth A., Siripornpitak S., Pornkul R., Wanitkun S. Giant coronary aneurysm caused by Kawasaki disease: follow-up with echocardiography and multidetector CT angiography. British Journal of Radiology. 2008; 81: e106-e109.
7. Lipsitz J.D., Masia-Warner C., Apfel H., Marans Z., Hellstern B., Forand N. et al. Anxiety and depressive symptoms and anxiety sensitivity in youngsters with noncardiac chest pain and benign heart murmurs. Journal of Pediatric Psychology. 2004; 29: 607-612.
8. Garrido M., Aguilera P. Bilateral Spontaneous Pneumothorax. Western J Emerg Med. 2012; 13 (2): 213-214.
9. Massin M.M., Bourguignont A., Coremans C. et al. Chest pain in pediatric patients presenting to an emergency department or to a cardiac clinic. Clin Pediatr. 2004; 43: 231-238.
10. Owens T.R. Chest pain in the adolescent. Adolesc Med. 2001 Feb; 12(1): 95-104.
11. Park Myung K., Troxler R. George. Pediatric Cardiology for Practitioners, Mosby, 4th edition, 2002, P. 508.
12. Posner K., Needleman J. Pneumothorax. Pediatr Rev. 2008; 29: 69-70.
13. Selbst S.M., Ruddy R.M., Clark B.J., Henretig F.M., Santulli T. Jr. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics. 1988 Sep; 82(3): 319-23.
14. Selbst S.M.. Chest pain. In 5-minute pediatric consult / Ed. M. William Schwartz. – 5 ed. – Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 172-173.
15. Talner N.S., Carboni M.P.: Chest pain in the adolescent and young adult. Cardiol Rev. 2000; 8: 49-56.
