Симптоми та зв’язок з іншими захворюваннями

Спектр проявів хелікобактерної інфекції у дітей є досить широким – від дискомфорту та болю в животі до таких серйозних патологій, як виразкова хвороба та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Дискусія про зв’язок між рецидивуючим абдомінальним болем нез’ясованої етіології та інфекцією H. pylori у дітей триває. Так, у ретроспективному дослідженні K. Thakkar et al. (2009) за участю 1191 дитини з болем у животі методом ендоскопії верхніх відділів ШКТ хелікобактерну інфекцію було діагностовано у 55 дітей (5%), і цей діагноз був другим за поширеністю після рефлюксного езофагіту (23%). Загалом на сьогодні не доведено, що хелікобактерна інфекція є значущою причиною абдомінального болю.

Інфекція H. pylori є найважливішою причиною первинної захворюваності на виразку дванадцятипалої кишки у дітей. Для оцінки відмінностей між первинними H. pylori⁺ та H. pylori^– виразками було проведено ретроспективне дослідження у 43 китайських дітей, серед яких 53,5% мали хелікобактерну інфекцію. Згідно з його результатами, у хлопчиків частіше ніж у дівчаток (91,3 проти 50%) виразки були інфіковані H. pylori. Крім того, було показано, що імовірність H. pylori+ виразки вища у дітей більш старшого віку (12 проти 10 років) (Y.H. Tam et al., 2009). У дослідженні J.R. Rick et al. (2010) за участю 51 дитини в 6 були виявлені виразки шлунка (усі H. pylori⁺) і в 11 – виразки дванадцятипалої кишки (у 10 ^– H. pylori⁺). Оцінюючи експресію 16S рРНК і cagA, автори показали, що H. pylori достовірно частіше виявляється у дітей з виразковою хворобою порівняно зі здоровими дітьми.

Роль хелікобактерної інфекції при розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей залишається спірною, оскільки опублікованих даних щодо цього питання небагато й вони суперечливі. Наприклад, А. Moon et al. (2009) діагностували рефлюкс-езофагіт у 13 з 16 пацієнтів, позитивних на H. pylori, але тільки в 38,1% з 404 дітей, у яких H. pylori не виявлено, і дійшли висновку про позитивний зв’язок. Натомість інші дослідники не спостерігали такої залежності.

Результати деяких досліджень вказують на зв’язок H. pylori із залізодефіцитною анемією нез’ясованого генезу, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою та дефіцитом вітаміну В₁₂. Існують припущення причинно-наслідкового зв’язку між хелікобактерною інфекцією та середнім отитом, інфекціями верхніх дихальних шляхів, ураженням пародонту, харчовою алергією, синдромом раптової дитячої смерті, низьким зростом, бронхіальною астмою і ожирінням. Проте для підтвердження цих взаємозв’язків бракує достатніх доказів.

Пацієнти, у яких слід проводити тести на виявлення H. pylori

У рекомендаціях щодо діагностики і лікування H. pylori у дітей, опублікованих 2011 року Європейським і Північноамериканським товариствами дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN/NASPGHAN), наголошується, що первинною метою клінічного обстеження дитини, у якої спостерігаються гастроінтестинальні симптоми, є визначення причини виникнення цих симптомів, а не тільки наявності H. pylori.

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN/NASPGHAN доцільність проведення тестів на виявлення H. pylori можна розглянути у дітей:
• в сімейному анамнезі яких є рак шлунка у родича першого ступеня спорідненості;
• з рефрактерною залізодефіцитною анемією, в яких були виключені інші причини захворювання

---

Про необхідність виконання тестів на наявність інфекції H. pylori у молодих пацієнтів у країнах з високим ризиком розвитку раку шлунка зазначається і у рекомендаціях Всесвітньої організації гастроентерологів (WGO, 2011).

У дітей з функціональним абдомінальним болем застосування діагностичних тестів на виявлення H. pylori не рекомендовано (ESPGHAN/NASPGHAN, 2011).

Діагностичні тести

Діагностичні тести для визначення інфекції H. pylori охоплюють як ендоскопічні, так і неендоскопічні методи (наведені в таблиці). Застосовувані методики можуть бути прямими (дослідження культури, мікроскопічне визначення організму) або непрямими (використання уреази, визначення антигену у фекаліях, відповідь антитіла як маркера захворювання).

Вибір тесту значною мірою залежить від його доступності та вартості. Інші важливі фактори, які впливають на прийняття рішення – це клінічна картина, популяційна частота інфікування, передбачувана заздалегідь наявність інфекції, відмінності у виконанні тестів і фактори, що впливають на їхній результат, наприклад, застосування антисекреторних препаратів і антибіотиків.

У огляді діагностичних тестів, які використовували у дітей протягом періоду з 1999 по 2009 роки J. Guarner et al. (2010) дійшли висновку, що більшість комерційних неінвазивних тестів на сьогодні мають достатню чутливість і специфічність для виявлення наявності H. pylori. Автори підкреслили, що ендоскопія з гістопатологічним дослідженням є єдиним методом, за допомогою якого можна діагностувати і підтвердити хелікобактерну інфекцію, спричинені нею ураження й інші причини симптомів. Уреазний дихальний тест і виявлення антигену в калі (стул-тест) ефективні для контролю стану пацієнтів після лікування.

Відповідно до положень керівництва ESPGHAN/NASPGHAN (2011):
• початковий діагноз інфекції H. pylori має базуватися на таких даних: позитивні результати гістологічного дослідження + позитивні результати швидкого уреазного тесту або позитивні результати культурального дослідження;
• для визначення того, чи відбулась ерадикація H. pylori, надійним неінвазивним тестом є:
– ¹³C-уреазний дихальний тест або
– імуноферментний аналіз для виявлення антигену H. pylori у випорожненнях

---

Ефективність швидкого стул-тесту, який проводиться в амбулаторних умовах за методом імуноаналізу на основі моноклональних антитіл, було перевірено у дітей раннього віку в Німеччині і у Франції. С. Prell et al. (2009), порівнюючи його з дослідженням біопсійного матеріалу до та після проведення антихелікобактерної терапії, виявили, що чутливість тесту становить 85,5-90,8%, а специфічність 91,0-97,6%. Такі самі результати отримали N. Kalach et al. (2009): чутливість 87,5% і специфічність 97,8%.

У керівництві WGO (2011) підкреслюється, що тест на виявлення антигену H. pylori в калі має ширше застосовуватися в клінічній практиці, оскільки цей метод є недорогим і неінвазивним

---

Серологічне тестування є менш точним порівняно з дихальним тестом і стул-тестом, особливо в регіонах з незначним поширенням інфекції H. pylori. Наприклад, N. Kalach et al. (2009) підтвердили недостатню клінічну корисність серологічного тестування у дітей і дорослих, зокрема неприйнятно низьку чутливість до IgM (усього 6,8%). Низький рівень прогностичної цінності позитивного результату цього дослідження викликав стурбованість у західних країнах щодо того, що антибіотики, можливо, призначали пацієнтам необґрунтовано на основі результатів серологічного тестування. Однак така точка зору не є універсальною для країн з високою частотою інфікування H. pylori. В регіонах з низькою поширеністю серологічні методи дають гірші результати, тому негативний тест має більшу цінність, ніж позитивний. Там, де інфекція поширена, позитивні результати серологічного тестування можна розглядати як достовірні.

Як зазначено в рекомендаціях ESPGHAN/NASPGHAN (2011), проведення біопсії, уреазного дихального тесту або стул-тесту для виявлення H. pylori слід здійснювати не раніше ніж через 2-4 тижні після припинення прийому інгібіторів протонної помпи і не раніше ніж через 4 тижні після припинення вживання блокаторів Н₂-рецепторів гістаміну чи антибіотиків

---

Література

1. Koletzko S., Jones N.L., Goodman K.J. et al.; H pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 53(2): 230-43.
2. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al; European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012; 61 (5): 646-64.
3. Mourad-Baars P., Hussey S., Jones N.L. Helicobacter pylori infection and childhood. Helicobacter. 2010; 15 Suppl 1: 53-9. 4. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol. 2011; 45 (5): 383-8.

Таблиця. Порівняльна характеристика діагностичних тестів для виявлення інфекції Helicobacter pylori (WGO, 2011)

Дослідження	Чутливість (%)	Специфічність (%)	Прогностична цінність позитивного результату (%)	Коментарі
Швидкий уреазний тест	> 98	99	99	Швидкий і дешевий. Чутливість після лікування знижена
Гістологічне	> 95	> 95		Виявлення поліпшено завдяки використанню спеціальних методів забарвлювання (наприклад, сріблом за Вартіном – Старрі або дешевших – гематоксиліном і еозином чи за Гімзою)
Культуральне				Високоспецифічний метод; низька чутливість за відсутності адекватного транспортного середовища*. Необхідні досвідчені/компетентні фахівці. Дорогий, часто недоступний метод
ПЛР				Чутливий і специфічний метод. Відсутня стандартизація. Вважається експериментальним
Серологічне дослідження (ELISA)	85-92	79-83	64	Менш точне, не виявляє активну інфекцію. Достовірно виявляє інфекцію у країнах з високою частотою H. pylori. Не рекомендоване після лікування. Дешеве й доступне
Дихальний тест із сечовиною 13C/14C	95	96	88	Рекомендований для діагностики H. pylori до лікування. Оптимальний для підтвердження ерадикації. Не слід проводити протягом 2 тижнів після лікування інгібіторами протонної помпи та 4 тижнів після антибіотикотерапії. Доступність варіює
Виявлення антигену в калі	95	94	84	Використовується рідко, хоча метод високочутливий і специфічний як до, так і після лікування. Слід використовувати частіше, беручи до уваги невисоку вартість та неінвазивність
Серологічний тест із узяттям крові з пальця				Дуже неінформативний, не може бути прирівняний до тесту ELISA
* Середовище для зберігання та/або транспортування клінічного чи лабораторного матеріалу. ELISA – імуноферментний аналіз; ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція.