Належні критерії діагностики синуситу у дітей

Синусит – запалення приносових пазух – часто трапляється у дітей, проте до серйозних ускладнень це захворювання призводить рідко. Найчастіше фактором, що спричиняє розвиток гострого бактеріального синуситу, є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, яка уражає слизові оболонки носа і приносових пазух. Вважається, що бактеріальний синусит розвивається в 5-13% випадків вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів у маленьких дітей. Другим значущим чинником, який призводить до розвитку бактеріального синуситу, є алергійний риніт. Іншими факторами, що можуть провокувати виникнення синуситів у дітей, є: обструкція носових шляхів, імунодефіцити, дисфункція війчастого епітелію та муковісцидоз.

Золотим стандартом діагностики бактеріального синуситу є виявлення бактеріального збудника (≥ 10⁴ колонієутворювальних одиниць на мл) в матеріалі, отриманому при аспірації вмісту синусів. Проте цей метод не є здійсненним в умовах первинної медичної допомоги; крім того, він є інвазивним, потребує багато часу і потенційно пов’язаний із больовими відчуттями у пацієнта. Тому зазвичай діагноз бактеріального синуситу базується на клінічних критеріях.

Гострий синусит

За визначенням Американської академії педіатрів, гострий бактеріальний синусит – це бактеріальний синусит, який триває < 30 днів і симптоми якого минають повністю. Основною ознакою гострого синуситу є інфекція верхніх дихальних шляхів, яка супроводжується гнійними виділеннями з носа. Тяжкий гострий бактеріальний синусит асоціюється з високою температурою і головним болем, який зазвичай виникає над очима або позаду них. Віддиференціювати вірусний синусит від бактеріального і відповідно прийняти рішення про призначення антибіотиків буває складно. Як додаткові лікувальні засоби використовують сольові розчини для промивання носа, антигістамінні препарати, деконгестанти, муколітики й інтраназальні стероїди.

Рутинна візуалізація придаткових пазух носа у дітей з гострим бактеріальним синуситом, який не має ускладнень, не рекомендується. Її результати не допомагають у диференціальному діагнозі вірусного і бактеріального синуситу, а також не впливають на хід лікування при неускладненому гострому синуситі. Високу частоту патології м’яких тканин, виявлену за допомогою рентгенографії, комп’ютерної (КТ) чи магнітно-резонансної томографії (МРТ), відзначали у пацієнтів без клінічних ознак ураження синусів, а вказані дослідження їм були призначені з інших причин. Частота виявлення таких відхилень сягала 33-50%. У більшості дорослих застуда спричиняє надмірне продукування слизу в пазухах, зокрема в остіомеатальному комплексі та носових ходах. Частота таких «знахідок» є ще вищою у немовлят і дітей. Так, вона сягала 97% у дослідженні, що охопило немовлят, у яких спостерігалася застуда за 2 тижні до проведення КТ голови, призначеної з інших причин. Результати МРТ також показали, що зміни м’яких тканин у синусах можуть тривати кілька місяців після перенесеної гострої інфекції. Клінічна кореляція дуже важлива для оцінки значущості результатів візуалізації. Слід зауважити, що у більшості дітей з клінічним діагнозом «гострий синусит» будуть також виявлені відхилення на рентгенограмі, що корелюватимуть із захворюванням; таким чином, результати рентгенологічного дослідження не вплинуть на ведення таких хворих.

Персистуючий, рецидивуючий або хронічний синусит

Згідно з визначенням Американської академії педіатрів, підгострий бактеріальний синусит – це бактеріальний синусит, який триває від 30 до 90 днів і симптоми якого повністю минають. Рецидивуючий гострий бактеріальний синусит визначають як епізоди, що тривають менш ніж 30 днів кожен, а часовий інтервал між ними становить щонайменше 10 днів без симптомів захворювання. Хронічний синусит триває понад 90 днів, а у пацієнтів спостерігаються персистуючі залишкові симптоми з боку дихальних шляхів: кашель, ринорея, обструкція носових ходів. У пацієнтів із рецидивуючим або хронічним синуситом слід розглянути можливість того, що це захворювання може бути асоційоване або викликане такими захворюваннями, як бронхіальна астма, гастроезофагеальний рефлюкс, муковісцидоз, алергійний риніт.

Основними симптомами хронічного синуситу є гнійні або слизуваті виділення з носа затяжного характеру. Дренаж відбувається, як правило, із задньої стінки носоглотки, що спричиняє частий кашель і гостру потребу очистити горло. Іншими симптомами можуть бути хронічний головний біль і переміжна лихоманка. У маленьких дітей може спостерігатися дихання з неприємним запахом. Найбільш серйозним ускладненням хронічного синуситу є внутрішньочерепне поширення інфекції. Хронічний та рецидивуючий синусит переважно лікується медикаментозним шляхом; проте у випадках, коли немає відповіді на фармакотерапію, може виникнути потреба хірургічного втручання. Грибкові синусити рідко трапляються у дітей. Клінічні та візуалізаційні ознаки грибкового синуситу дуже варіабельні, проте це керівництво не охоплює обговорення цієї патології.

Орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення синуситу

Хоча орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення виникають нечасто, вони можуть спричинити значущу захворюваність і смертність. До очниці інфекція може потрапити через очну пластинку – тонку кістку, яка відокремлює медіальну стінку очної орбіти від решітчастого лабіринту. Найпоширенішим ускладненням є періостальний абсцес медіальної стінки. Зазвичай він проявляється періорбітальним целюлітом та змінами з боку очей (порушення зору, офтальмоплегія або проптоз).

Внутрішньочерепні ускладнення виникають, як правило, унаслідок поширення інфекції, яка викликала фронтит. Імовірно, внутрішньочерепне поширення інфекції спричинюється прогресуванням процесу в септичних тромбах або міграцією септичних ембол безклапанними диплоїчними венами, які йдуть від кісток склепіння черепа до твердої мозкової оболонки. Можливе і пряме поширення інфекції, яка викликала остеомієліт, проте цим шляхом ускладнення виникають менш часто. Симптоми, які вказують на внутрішньочерепні ускладнення: пухлина Потта (тістоподібне утворення на лобі унаслідок остеомієліту лобної кістки), змінена свідомість, судоми, геміпарез і параліч черепних нервів. Ускладненнями є менінгіт, енцефаліт, епідуральне і субдуральне нагноєння, орбітальний абсцес, рідше – абсцес мозку і тромбофлебіт синусів твердої мозкової оболонки.

Лікування передбачає внутрішньовенне введення антибіотиків і хірургічне втручання для дренування уражених пазух носа і орбітального або внутрішньочерепного абсцесу.

Рентгенологічне дослідження

Роблять рентгенографічні знімки для оцінки приносових синусів, що зазвичай передбачає використання до 4 проекцій (Калдвелла, Ватерса, задньої аксіальної і бокової). Використання таких проекцій є складним при обстеженні маленьких дітей. Якщо порівняти з КТ, то рентгенографія приносових пазух є менш вартісною і більш доступною. Проте можливості рентгенологічного дослідження обмежені щодо оцінки приносових пазух, оскільки цей метод не дає змоги чітко встановити локалізацію патології та оцінити остіомеатальний комплекс. До того ж, порівнюючи з КТ, при проведенні рентгенографії спостерігається як недостатня, так і гіпердіагностика змін у м’яких тканинах приносових пазух. Були висловлені пропозиції щодо використання тільки проекції Ватерса для отримання рентгенограми. Проте такий підхід давав 32% хибнонегативних і 49,2% хибнопозитивних результатів порівняно з золотим стандартом – КТ. Крім того, більшість відхилень у решітчастому лабіринті та в клиноподібному синусі не виявлялися за допомогою знімків у проекції Ватерса.

Комп’ютерна томографія

КТ є золотим стандартом серед візуалізаційних методів діагностики синуситу. Цей метод дає змогу точно визначити анатомічні будову і особливості пазух, зокрема і м’яких тканин, стан остіомеатального комплексу і наявність ускладнень, особливо тих, до яких залучені орбітальні чи внутрішньочерепні структури. З винайденням мультидетекторного комп’ютерно-томографічного об’ємного ізометричного візуалізаційного методу стало можливим отримувати осьові зображення та реконструювати фронтальні площини. Це має переваги особливо у маленьких дітей, які не можуть співпрацювати з лікарем під час проведення КТ-сканування приносових пазух у фронтальній проекції. Крім того, можна уникнути опромінення очних орбіт. При проведенні низькодозованої КТ приносових пазух дози є порівнянними з дозами, необхідними для отримання знімків синусів у двох проекціях за допомогою рентгенографії. КТ є методом вибору для обстеження дітей із рецидивуючим або хронічним синуситом перед проведенням функціональної ендоскопічної хірургії приносових пазух, оскільки КТ надає «дорожню карту» для хірургічного втручання. Проте вираженість (тяжкість) змін на комп’ютерній томограмі, отриманих перед операцією, не корелює з тяжкістю симптомів, і на основі даних КТ не можна передбачити зникнення симптомів після згаданого ендоскопічного втручання.

Якщо є підозра на виникнення ускладнень синуситу – пресептальний або постсептальной целюліт, субперіостальний абсцес, орбітальний целюліт або абсцес, тромбоз кавернозного синуса, остеомієліт лобної кістки, субдуральна емпієма, епідуральний абсцес або абсцес головного мозку, менінгіт, інфаркт головного мозку, або мікотична аневризма – показане проведення КТ головного мозку і синусів із внутрішньовенним контрастуванням.

Магнітно-резонансна томографія

МРТ приносових пазух має кілька потенційних переваг. Вона дає змогу виявити потовщення слизової і віддиференціювати його від синусного секрету. Крім того, цей метод не пов’язаний із іонізуючим випромінюванням. МРТ є цінним методом для діагностики ускладнень синуситу, які захоплюють череп і очні орбіти. Якщо порівняти із КТ, то МРТ більш чутлива щодо виявлення таких внутрішньочерепних ускладнень, як менінгеальне контрастне посилення і накопичення рідини. У дослідженні, яке включало дорослих і дітей, було показано, що МРТ є більш точним методом, ніж КТ (97 vs 87%), у діагностиці менінгіту. Результати іншого дослідження, в яке були включені тільки діти, продемонстрували більшу чутливість МРТ порівняно з КТ (93 vs 63%) у виявленні внутрішньочерепних ускладнень. З іншого боку, МРТ не показує деталей кісток остіомеатального комплексу і є менш чутливою щодо виявлення кісткових ерозій. Крім того, цей метод є не таким доступним і більш дорогим порівняно з КТ, а також часто потребує застосування седації у немовлят і дітей. Таким чином, МРТ не повинна бути візуалізаційним методом першого вибору для виявлення і оцінки синуситів у дітей.

Висновки

• Діагноз синуситу слід ставити з урахуванням клінічних ознак, а не на основі лише результатів візуалізаційного дослідження.
• При неускладненому гострому синуситі візуалізаційні дослідження не показані.
• КТ приносових пазух є візуалізаційним методом вибору у пацієнтів із персистуючим, рецидивуючим або хронічним синуситом.
• КТ головного мозку/очної орбіти (включно із синусами) із контрастуванням показана за підозри на орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення синуситу.
• МРТ не так чітко, як КТ, показує деталі кісток, проте є більш чутливою для оцінки внутрішньочерепних ускладнень, що не виявляються під час первинного КТ-сканування.

Передбачувані виключення

Нефрогенний системний фіброз – це захворювання, яке за перебігом нагадує склеродермію, а його клінічні наслідки можуть варіювати від незначних залишкових до смертельних. Припускають, що ця патологія пов’язана як із тяжкою дисфункцією нирок, так і з введенням контрастних речовин на основі гадолінію. Захворювання виникає переважно у пацієнтів, яким проводять діаліз, рідко – у осіб з дуже низькими показниками швидкості клубочкової фільтрації (наприклад, < 30 мл/хв/1,73 м²) і майже ніколи – у інших пацієнтів. Є багато даних літератури, присвячених нефрогенному системному фіброзу. Незважаючи на наявність деяких протиріч і незрозумілостей, консенсус щодо цього питання є таким. Рекомендується уникати введення будь-яких контрастних речовин на основі гадолінію у пацієнтів, які отримують діаліз, за винятком випадків, коли можлива користь від їх використання переважає ризик, та обмежити їх використання в осіб зі швидкістю клубочкової фільтрації < 30 мл/хв/1,73 м².

Відносний рівень опромінення

Потенційний несприятливий вплив на здоров’я, пов’язаний з дією опромінення, є важливим фактором під час вибору відповідного методу візуалізації. Оскільки обсяг опромінення варіює залежно від діагностичної процедури, для кожного візуалізаційого методу наведено відносний рівень опромінення (ВРО). ВРО базується на ефективній дозі, яка є кількістю опромінення, що використовується для оцінки популяційного загального ризику опромінення, пов’язаного з проведенням візуалізаційного дослідження. Зрозуміло, що у дітей ризик унаслідок опромінення є вищим, оскільки вони мають вищу чутливість органів до радіації та довшу очікувану тривалість життя (що має значення у зв’язку з тим, що для опромінення характерні відстрочені ефекти) . З цих причин діапазон розрахованих доз ВРО у дітей є нижчим, ніж у дорослих (табл. 1).

Доцільність проведення рентгенографії, комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії у дітей із синуситом розглянуто в таблиці 2.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами: American College of Radiology «Appropriateness Criteria for Sinusitis : Child» (2012)