Укладачі:

• д.мед.н., професор Ю.В. Марушко, тел.: +38 050 385 38 75
• д.мед.н., професор Т.В. Марушко, тел.: +38 050 448 15 01
• к.мед.н., доц. Т.В. Гищак, тел.: +38 067 501 67 48

Перелік скорочень

• АКТГ – адренокортикотропний гормон
• АТФ – аденозинтрифосфорна кислота
• ВЕМ – велоергометрія
• ВКМП – вторинна кардіоміопатія
• ВМСК – відносне максимальне споживання кисню
• ДЕХО-КГ – доплерехокардіографія
• ЕКГ – електрокардіографія
• ІЕВ – індекс енергетичних витрат
• ІЕРС – індекс ефективності роботи серця
• ІР – інотропний резерв
• ІРі – індекс інотропного резерву
• КВРМ – коефіцієнт витрачання резервів міокарда
• КФК – креатинфосфокіназа
• ЛШ – лівий шлуночок
• МКХ-10 – міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду
• МСК – максимальне споживання кисню
• СТГ – соматотропний гормон
• ХР – хронотропний резерв
• ХРі – індекс хронотропного резерву

Вступ

Кардіоміопатія – патологія міокарда, при якій відбуваються його структурні або функціональні порушення і які не зумовлені ішемічною хворобою серця, гіпертензією, клапанними вадами і вродженими захворюваннями серця.

У процесі виникнення ураження міокарда при різних патологічних станах істотне значення має порушення обміну речовин і іннервації серця, транспорту та утилізації енергії в кардіоміоцитах. Зміна факторів внутрішнього середовища організму при захворюваннях, не пов’язаних із патологією кровообігу, впливає на міокард за рахунок перебудови нейроендокринної регуляції серця, що проявляється у гіперфункції серцевого м’яза, підвищеною потребою забезпечення киснем, енергетичним дефіцитом і метаболічними порушеннями у серцевому м’язі.

Кардіоміопатії у МКХ-10 класифікуються в таких рубриках: кардіоміопатія (І 142); кардіоміопатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках (І 143). Серед останніх виділяють:

143.0 Кардіоміопатія при інфекційних і паразитарних хворобах (кардіоміо­патія при дифтерії, АЗ6.8+);

143.1 Кардіоміопатія при метаболічних порушеннях (амілоїдоз серця, Е85.-+);

143.2 Кардіоміопатія при розладах харчування (кардіоміопатія при розладах харчування, Е63.9+);

143.8 Кардіоміопатія при інших хворобах (подагричне серце, М 10.0+; тиреотоксична хвороба серця, Е05.9+).

Відповідно до Наказу МОЗ України № 362 від 19.07.2005 р. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб дітей» розрізняють два основних типи кардіоміопатій: первинний, який являє собою захворювання серцевого м’яза з невідомими чинниками, та вторинний, при якому чинник захворювання міокарда відомий або пов’язаний з ураженням інших органів.

До вторинного типу кардіоміопатій можна віднести такі ураження серцевого м’яза:

• інфекційні – вірусні, бактеріальні, грибкові, протозойні кардити;
• метаболічні – тиреотоксикоз, гіпотиреоз, феохромоцитома;
• спадкові – глікогенози, мукополісахаридози, дефіцитні – електролітні (гіпокаліємія, гіпомагніємія) та аліментарні;
• при системних захворюваннях – дерматоміозит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, склеродермія, вузликовий періартеріїт, лейкемія, інфільтрати та гранулеми – амілоїдоз, саркоїдоз, злоякісні новоутворення, гемохроматоз;
• нейром’язові ураження – м’язова дистрофія, міотонічна дистрофія, атаксія Фрідрейха;
• токсичні реакції – унаслідок дії лікарських засобів (доксорубоміцин, сульфаніламіди, циклофосфан), радіації, алкоголю;
• захворювання серця, пов’язані з вагітністю.

Вторинні кардіоміопатії (ВКМП) – це незапальні ураження міокарда, в основі яких лежить порушення обміну речовин, пов’язаних із процесами утворення енергії в серцевому м’язі, і перетворення цієї енергії в механічну роботу серця з можливим подальшим розвитком дистрофії останнього і виникненням серцевої недостатності міокардіального типу.

Причиною ВКМП можуть бути порушення електролітного балансу, екзогенні інтоксикації, інфекції, ендокринопатії, що сприяють розвитку гіпоксії і порушенню енергетичного балансу в клітинах міокарда. Енергетичний дефіцит у серцевому м’язі, який розвивається на тлі тканинної гіпоксії, є потужним стресорним фактором, що активує гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему, підсилює симпатико-адреналовий вплив на серцевий м’яз. Це сприяє енергетичному дисбалансу, розвитку дистрофії міокарда.

Методичні рекомендації базуються на результатах наукових досліджень кафедри педіатрії післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольця за темою «Комплексна клініко-інструментальна характеристика дітей із різною соматичною патологією, мікроелементозами та корекція виявлених порушень» (№ державної реєстрації 0114U001354, термін виконання 2014-2016 рр.).

Методичні рекомендації підготовлені вперше та призначені для лікарів-педіатрів, дитячих кардіологів.

Причини вторинної кардіоміопатії

вверх

Виникнення ВКМП пов’язане з багатьма факторами, серед яких основне значення мають:

• хронічні патологічні процеси, які супроводжуються явищами інтоксикації (тонзиліт, фарингіт, отит, поширений карієс, хронічні захворювання кишкової, біліарної, сечостатевої систем та ін.);
• хронічні розлади харчування із порушеннями білкового або жирового обміну (гіпотрофія, паратрофія);
• ендокринні захворювання (порушення функції щитовидної залози, цукровий діабет, патологія кори надниркових залоз тощо);
• гіпо- або авітамінози;
• анемії;
• інфекційні захворювання, а саме структурні зміни в міокарді, до яких призводить інфекція;
• електролітний дисбаланс (діарея, блювота та ін.);
• фізичні фактори (іонізуюча радіація, гіперінсоляція, переохолодження, перегрівання);
• тривале фізичне перенавантаження;
• вплив хімічних сполук (антибіотики, анальгетики, цитостатики, побутові хімікати тощо).

Патогенез і патоморфологія міокарда при вторинних кардіоміопатіях

вверх

Патоморфологія міокарда при ВКМП визначається основним захворюванням і характеризується відсутністю запальних і поширених некротичних змін у серцевому м’язі.

Одним із найбільш важливих патогенетичних механізмів порушення функції серцевого м’яза при ВКМП є розвиток дисметаболічних змін у кардіоміоцитах, що проявляється зниженням синтезу аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ), порушенням трансмембранних іонних токів, ендоцитоплазматичним накопиченням продуктів метаболізму (зокрема, лактату), вакуолізацією та вогнищевим некрозом клітин міокарда. Ураження м’язових волокон поєднується зі змінами строми, порушеннями мікроциркуляції та іннервації серця.

При ВКМП виявляють набряк міоцитів, набухання мітохондрій, фрагментацію і розчинення крист, просвітлення ядер цитоплазми міофібрил, розширення навколоядерних просторів, набряк саркоплазми, розширення просвіту Т-трубочок тощо.

Внаслідок набряку саркоплазми міофібрили розщеплюються на протофібрили, нерідко з їх розривами. Порушення архітектоніки міофібрил супроводжується зниженням активності в них ферменту сукцинатдегідрогенази і рівня глікогену. В результаті цих змін знижується енергозабезпечення міофібрил, порушується цикл скорочення і розслаблення, інтенсивність окислювально-відновних процесів. Порушення просторових взаємовідносин між міофібрилами, мітохондріями і саркоплазмою, а також іонної проникності сарколеми міофібрил супроводжується зменшенням скоротливої здатності м’язової клітини, а при значній поширеності цих змін – усього міокарда.

У розвитку ВКМП виокремлюють кілька стадій (Василенко В.Х., 1989):

1) нейрофункціональна стадія, коли визначаються переважно симптоми вегетативної дисфункції;

2) обмінно-структурна (стадія органічних змін);

3) серцева недостатність метаболічної форми.

Вегетативна дисфункція організму проявляється активацією симпатоадреналової системи. Гіперкатехоламінемія сприяє пригніченню тканинного дихання, зменшенню утилізації кисню кардіоміоцитами, посиленню перекисного окислення ліпідів, надлишковому надходженню іонів кальцію в кардіо­міоцити, що призводить до накопичення кальцію в цитоплазмі, мітохондріях, вогнищевому лізису міофібрил. Надлишковий адренергічний вплив на клітини міокарда супроводжується неекономним внутрішньоклітинним використанням кисню з одночасним зменшенням виходу АТФ, що призводить до порушення процесів окисного фосфорилювання і розвитку гіпоксії міокарда.

При тиреотоксикозі, гіпотиреозі, феохромоцитомі спостерігається також порушення ліпідного обміну в міокарді.

За наявності надлишку катехоламінів та іонів кальцію в кардіоміоцитах відбувається надмірна активація ліпаз, розщеплюються нейтральні жири, в надмірній кількості утворюються вільні жирні кислоти. Накопичення вільних жирних кислот, з одного боку, поряд із катехоламінами та іонами кальцію активізує фосфоліпази і розпад фосфоліпідів мембран органел, з іншого боку, – активує перекисне окислення ліпідів. Внаслідок цього кардіоміоцити втрачають іони калію і накопичують іони кальцію, що сприяє електричній нестабільності кардіоміоцитів і провідної системи серця, появі аритмій, зростанню енергетичного дефіциту, порушенню скоротливої функції міокарда.

У фізіологічному процесі збудження та скорочення міокарда беруть участь іони кальцію. Деполяризація мембрани веде до відкриття кальцієвих каналів у плазматичній мембрані, через які іони кальцію надходять у кардіоміоцит. Внутрішньоклітинна концентрація кальцію регулюється саркоплазматичним ретикулюмом. Сила скорочення міокарда пропорційна концентрації іонізованого кальцію всередині клітини, а ритмічна зміна систоли і діастоли забезпечується на клітинному рівні човниковим рухом іонів кальцію із саркоплазматичного ретикулюма до міофібрил і навпаки.

Залежно від вираженості відображених порушень може виникати або помірне, оборотне порушення функції, метаболізму і структури міокарда, або формування в ньому вогнищ кардіосклерозу.

При розвитку метаболічної кардіоміопатії відбувається пошкодження лізосомальних мембран і вихід лізосомальних ферментів у цитоплазму кардіоміоциту. Лізосомальні ферменти – кислі гідролази, мають шкідливий вплив на міокард, пригнічуючи ферментну систему і посилюючи електролітний дисбаланс і енергетичний дефіцит. Крім того, лізосомальні ферменти сприяють лізису мембран саркоплазматичного ретикулюму і мітохондрій.

Хронічні запальні процеси в порожнині носа, глотці і мигдаликах відіграють важливу роль у розвитку вторинної кардіоміопатії у дітей. Під впливом токсинів мікробів порушується бар’єрна функція мигдаликів і токсичні продукти життєдіяльності мікробів, а також речовини, що утворюються при пошкодженні тканин, проникають у загальний потік крові й усі органи.

Серед токсичних субстанцій, що впливають на кардіоміоцит, значення мають токсини стрептокока – протеїназа, стрептолізин О, стрептофібрінолізин, стрептогіалуронідаза, дезоксирибонуклеаза. Так, експериментально доведено, що стрептолізин О токсично діє на кардіоміоцити, порушуючи окисне фосфорилювання в мітохондріях клітин серця, руйнує мембрани лізосом зі звільненням ферментів (β-глюкуронідази і кислої фосфатази). Стрептогіалуронідаза, пошкоджуючи гіалуронову кислоту основної речовини сполучної тканини, призводить до порушення проникності біологічних мембран (судин, тканин серця).

Важливе значення в розвитку впливу хронічного інфекційного запалення мигдаликів на серце має розвиток сенсибілізації організму на структурні компоненти та токсини інфекційних агентів. При повторних загостреннях тонзиліту в сенсибілізованому організмі дитини починають розвиватися патологічні реакції й на інші інфекційні алергени (поліалергія). Низка антигенів мікробних збудників можуть перехресно реагувати із серцевою тканиною, сприяючи розвитку аутоалергічних реакцій. Окрім того, при хронічній інтоксикації розвивається дисфункція вегетативної нервової системи (знижується рівень норадреналіну, збільшується кількість адреналіну), що супроводжується значним підвищенням вмісту серотоніну. Катехоламіни змінюють проникність тканинних мембран і призводять до зрушень іонної рівноваги в серцевому м’язі.

Наведені патогенетичні фактори є неспецифічними і беруть участь у патогенезі багатьох захворювань, що призводять до розвитку ВКМП.

ВКМП, що розвивається на тлі інфекційних хвороб, лише в рідкісних випадках веде до стійких змін міокарда. Зазвичай відновлення обміну в міокарді і нормалізація діяльності серця відбувається в найближчі тижні після завершення захворювання, на тлі якого виникла ВКМП.

При розвитку ВКМП у хворих на цукровий діабет внаслідок дефіциту інсуліну порушується утилізація глюкози тканинами, збільшується розщеплення ліпідів і білків. Поступово розвиваються гіперглікемія, гіперкетонемія, гіперліпідемія, диспротеїнемія, метаболічний ацидоз. Крім зазначених порушень обміну речовин, при цукровому діабеті виникає гіпоксія, пов’язана з розвитком мікроангіопатій, зміною реологічних властивостей крові і порушенням транспорту кисню.

Розвитку вторинної кардіоміопатії при цукровому діабеті сприяє також порушення нейроендокринної регуляції роботи серця внаслідок переважання ефектів контрінсулярних гормонів – адренокортикотропного (АКТГ) і соматотропного гормонів гіпофізу (СТГ), катехоламінів тощо. Під впливом перерахованих факторів формуються дистрофічні зміни в міокарді.

У хворих на тиреотоксикоз ВКМП розвивається внаслідок впливу надлишку гормонів щитовидної залози на обмінні процеси в міокарді і роботи серця в режимі гіперфункції. Порушуються процеси окисного фосфорилювання, зменшується вміст макроергічних сполук у міокарді внаслідок надлишку тироксину. Знижується синтез глікогену, білка, збільшується його розпад, зменшується вміст калію, фосфору, креатину, різко підвищується чутливість міокарда до адреналіну і норадреналіну. Перераховані метаболічні порушення в умовах гіперфункції міокарда призводять до розвитку дистрофічних змін у міокарді.

Вторинна кардіоміопатія при гіпотиреозі зумовлена зменшенням вмісту гормонів щитовидної залози в організмі, внаслідок чого пригнічується активність обмінних процесів у серцевому м’язі: знижується інтенсивність окисного фосфорилювання, сповільнюється синтез білка, зменшується поглинання кисню міокардом. Означені порушення призводять до зниження скоротливої здатності міокарда.

При порушенні харчування та розвитку ожиріння серце оточується «жировим панциром», спостерігається збільшення жирових скупчень під епікардом, у поверхневих шарах міокарда та під ендокардом обох шлуночків. Розростання субепікардіальної сполучної тканини призводить до атрофії м’язових волокон міокарда, їх зникнення і заміщення жировою тканиною, що само собою сприяє зниженню скоротливої спроможності міокарда. Компенсаторно збільшуються розміри серця за рахунок гіпертрофії і дилатації обох шлуночків, особливо лівого.

При порушенні харчування і розвитку гіпотрофії недостатнє споживання білків, вуглеводів, жирів веде до прогресуючої втрати м’язової і жирової тканини. Розрізняють два види синдрому білково-енергетичної недостатності харчування: перший – кахексія (дефіцит калорій), що виявляється зупинкою росту у дітей, втратою жирової тканини, генералізованим зниженням об’єму м’язової тканини без набряків; другий – квашиоркор (дефіцит білка), що виявляється гіпоальбумінемією, генералізованими набряками, дерматитом, збільшенням і жировою дистрофією печінки і відносно збереженою жировою тканиною. Спостерігаються оборотні порушення скоротливої спроможності міокарда, його структури і провідної системи із явищами аритмій. Вторинна кардіоміопатія (міокардіодистрофія) розвивається одночасно з дистрофією інших органів. Серед морфологічних змін міокарда виявляються бура атрофія, вакуолізація міофібрил, зміни хроматину ядер і мітохондрій.

Основні симптоми порушення серцево-судинної системи – синусова брадикардія, зменшення хвилинного об’єму, зниження венозного і артеріального тиску. Набряки, що спостерігаються при аліментарній дистрофії, звичайно є результатом гіпопротеїнемії, а не серцевої недостатності.

Розвиток вторинної кардіоміопатії серед хворих із хронічною анемією пов’язаний насамперед із прогресуванням ремоделювання міокарда лівого шлуночка (ЛШ). На початку формування анемічної кардіоміо­патії спостерігається гіперкінетичний тип кровообігу, що є пристосуванням до зменшення оксигенації крові: відзначається збільшення серцевого викиду, частоти серцевих скорочень і ударного об’єму з одночасним зниженням загального периферичного опору. Вже на ранній стадії розвитку анемічної кардіоміопатії спостерігається активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, збільшується секреція вазопресину. Якщо анемія триває довгий час (що зберігає тканинну гіпоксію), посилюється енергетичний дефіцит, а це провокує розвиток дистрофічних змін у міокарді і пригнічення його функціонування. Важливим етапом розвитку анемічної кардіоміопатії вважають поступову дилатацію порожнин серця, головним чином лівого шлуночка. За відсутності адекватного лікування може розвинутися серцева недостатність.

ВКМП при недостатності вітаміну В₁ (тіамін) розвивається на тлі глибокого порушення вуглеводного обміну і процесів утворення енергії в міокарді. Не тільки в міокарді, але і в крові накопичуються кислі продукти проміжного обміну (молочна, піровиноградна кислоти). Недостатність серця при гіповітамінозі В₁ розвивається в умовах підвищеної роботи серця, оскільки на початку захворювання збільшуються хвилинний об’єм і венозне повернення крові до серця.

При недостатності в організмі нікотинаміду (вітаміну РР) зміни серця зумовлені порушенням вуглеводного обміну внаслідок нестачі нікотинової кислоти (ніацину). Серце при пелагрі не збільшується.

Тяжкий дефіцит вітаміну С супроводжується дистрофією міокарда без морфологічних проявів, а вогнищеві крововиливи в міокард можуть стати причиною раптової смерті.

Розвиток вторинної кардіоміопатії також спостерігається при фізичному перенавантаженні у випадку інтенсивних занять спортом або під впливом незначного фізичного навантаження у дітей із малорухливим способом життя. Виділяють гостре і хронічне фізичне перенавантаження. Гостре фізичне перенавантаження виникає у відповідь на навантаження, неадекватне рівню тренованості. Морфологічні зміни в такому випадку характеризуються розвитком контрактур міокардіоцитів за рахунок надлишкового накопичення іонів кальцію. Хронічне перенапруження міокарда розвивається на тлі піддавання організму високим тренувальним навантаженням, особливо в умовах перенесеної інфекції, психоемоційних стресів, змагань, швидкого зменшення ваги. Показана роль у розвитку ВКМП надлишку катехоламінів, гіпокаліємії, факторів стресу. При хронічному фізичному перенапруженні в міокарді виникають деструктивні зміни ультраструктури кардіоміоциту.

Клінічна картина вторинної кардіоміопатії

вверх

У випадку ВКМП діти скаржаться на задишку і серцебиття при фізичному навантаженні, підвищену стомлюваність, іноді неприємні відчуття та біль колючого характеру в ділянці серця. Межі серця не відрізняються від норми. Надалі серце може збільшуватися, частіше лівий шлуночок, верхівковий поштовх і тони серця послаблюються.

Ослаблення звучності першого тону призводить до зміни співвідношення тонів над верхівкою (акцент другого тону). Може спостерігатися тахікардія, екстрасистолія. Більшість наведених симптомів під впливом лікування регресує, що свідчить про оборотність дистрофічних змін у міокарді.

Виражені клінічні ознаки серцевої недостатності з’являються зазвичай лише при глибоких морфологічних змінах міокарда.

ВКМП трапляється у 60% дітей із хронічним тонзилітом. Спостерігається підвищена стомлюваність, яка особливо виражена у школярів, блідість шкіри, синява під очима, знижена маса тіла. З’являється біль у ділянці серця колючого характеру, найчастіше при хвилюванні або при розумовому, фізичному перевантаженні. Біль нетривалий, локалізується ліворуч від грудини, повторюється протягом доби.

Окрім цього, діти можуть скаржитися на задишку при фізичному навантаженні, яка не заважає їм швидко рухатися і вести звичайний, властивий цьому віку активний спосіб життя.

Досить часто спостерігається головний біль, біль у суглобах, м’язах. При наявності всіх зазначених скарг виявляються незначні зміни в серцево-судинній системі (тахікардія, аритмія). Межі серця не змінені. Тони серця часто незначно ослаблені, іноді вислуховується короткий слабкий систолічний шум на верхівці або в точці Боткіна.

Діагностика вторинної кардіоміопатії

Згідно з сучасними рекомендаціями [11], діагностика ВКПМ здійснюється за наступним алгоритмом.

Електрокардіографія (ЕКГ) є провідним методом у розпізнаванні дистрофічних змін у міокарді, які стосуються в основному процесу реполяризації і виявляються найчастіше змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу (сегмента ST, зубця Т). На ЕКГ визначається високий вольтаж комплексів QRS внаслідок компенсаторної гіпертрофії субепікардіально розташованих шарів міокарда.

Обов’язковою ознакою є зміщення сегмента ST нижче ізолінії в стандартних і лівих грудних відведеннях, негативний зубець Т у цих відведеннях, проте можуть бути «гігантські» зубці Т, що перевищують за величиною зубець R шлуночкового комплексу (специфічна ознака кардіоміопатії внаслідок недостатності вмісту карнітину в організмі дитини); ознаки гіпертрофії ЛШ, лівого передсердя.

Часто на тлі синусової тахікардії спостерігається депресія сегмента ST, яка має висхідний характер до позитивного зубця Т.

При тиреотоксикозі амплітуда зубців частіше підвищена, що зумовлюється вираженим адренергічним впливом на серце.

При ожирінні і гіпотиреозі на ЕКГ, навпаки, може визначатися зниження вольтажу комплексу QRS. У деяких випадках може виникати уповільнення внутрішньопередсердної провідності, подовження інтервалу Q-Т, порушення внутрішньошлуночкової провідності. Порушення ритму найбільш часто трапляється у вигляді синусової тахікардії і екстрасистолічної аритмії.

Зміни на ЕКГ у дітей із тонзилогенною ВКМП виражені незначно. Відзначаються синусова тахікардія, брадикардія або синусова тахібрадиаритмія.

Порушення передсердно-шлуночкової провідності і екстрасистолічна аритмія виявляються рідко, а зниження вольтажу і зазубреність зубців Р, R і Т – часто. Важливо відзначити, що у більшості дітей зміни на ЕКГ нормалізуються в процесі лікування основного захворювання.

Прояви ВКПМ значно погіршуються при порушенні вмісту окремих макро- та мікроелементів. Так, зміни на ЕКГ при гіпокаліємії виникають у вигляді аритмії (тахікардія, екстра­систолія). Виражені зміни з’являються при зменшенні концентрації калію в сироватці крові нижче 3 ммоль/л, що виражається як інверсія зубця Т і опущення сегмента S-Т, подовження Q-Т, іноді з’являється розширений двофазний зубець U, може змінюватися інтервал P-Q.

Недостатність серця при гіпокаліємії розвивається за енергодинамічним типом без вираженого венозного застою; характерним є вкорочення механічної систоли на тлі подовженої електричної систоли на ЕКГ.

ВКМП при тиреотоксикозі проявляється у вигляді синусової тахікардії або миготливої аритмії, іноді відзначаються зміни комплексу QRS, зниження сегмента S-Т, збільшення, сплощення або інверсія зубця Т, подовження інтервалу Q-Т.

Суттєву допомогу в діагностиці ВКМП надають дані добового моніторування ЕКГ. Порушення процесів реполяризації при ВКМП частіше є транзиторними (60%).

На тлі фізичного навантаження відзначається погіршення процесів реполяризації у вигляді поглиблення негативного зубця Т, що часто супроводжується короткочасною депресією сегмента SТ, появою блокад.

Дані аналізу варіабельності серцевого ритму при добовому моніторуванні ЕКГ дають змогу виявити у третини дітей із ВКМП посилення симпатичних впливів на ритм серця, підвищення функції концентрації серцевого ритму, що поєднується зі зниженням парасимпатичних впливів.

Ехокардіографія є обов’язковим методом діагностики ВКМП, цей метод дає змогу провести диференційну діагностику для виключення органічної патології серця і виявити початкові ознаки ремоделювання серцевого м’яза при ВКМП.

У кардіології останніми роками широко застосовуються сучасні методи діагностики – магнітно-резонансна томографія.

Магнітно-резонансна томографія дає змогу отримати високоточні зображення серця, на підставі яких лікар зможе оцінити стан органу і підтвердити або спростувати ВКМП.

У діагностиці ВКМП використовують функціональні проби з дозованим фізичним навантаженням, рекомендовані МОЗ для оцінки переносимості фізичного навантаження при різній патології серця та у здорових дітей [12]. Серед них відомі проба Руф’є і велоергометрія (ВЕМ).

Проба Руф’є дає змогу визначити функціо­нальні резерви серцево-судинної системи, що, як правило, знижуються при ВКМП.

За методикою функціональної проби Руф’є [12] після 3-5 хвилин відпочинку, у положенні сидячи, підраховують пульс кожні 15 с, доки не буде отримано 2-3 однакові цифри. Після цього пацієнт повинен виконати 30 присідань із витягнутими вперед руками протягом 45 с. Після закінчення присідань пацієнт сідає, проводять підрахунок пульсу за перші 15 с першої хвилини відновлення та за останні 15 с першої хвилини відновлення. Індекс Руф’є розраховується за формулою:

Індекс Руф’є = (4 × (ЧСС₁ + ЧСС₂ + ЧСС₃) − 200)/10,

де: ЧСС₁ – пульс за 15 с у стані спокою; ЧСС₂ – пульс за перші 15 с першої хвилини відновлення; ЧСС₃ – пульс за останні 15 с першої хвилини відновлення.

Рівні функціонального резерву серця визначають з урахуванням п’яти градацій: менше 3 – високий рівень; 4-6 – вище середнього (добрий); 7-9 – середній; 10-14 – нижче середнього (задовільний); більше 15 – низький.

Детальну характеристику функціонального стану серцево-судинної системи можна отримати за допомогою велоергометрії, яку проводять у дітей шкільного віку. Це один із функціональних тестів, що дає змогу оцінити переносимість фізичного навантаження і резервні можливості міокарда.

Серед параметрів ВЕМ для діагностики ВКМП найбільше значення мають ті, що характеризують активність кисневотранспортних систем, – максимальне споживання кисню (МСК) і відносне МСК (ВМСК), що враховує вагу дитини, а також індекси і коефіцієнти, які дають можливість оцінити резервні можливості міокарда і економність їх використання: хронотропний резерв (ХР); індекс хронотропного резерву (ХР_і); інотропний резерв (ІР), індекс інотропного резерву (ІР_і); індекс енергетичних витрат (ІЕВ), коефіцієнт витрачання резервів міокарда (КВРМ), індекс ефективності роботи серця (ІЕРС). Характеристику основних показників ВЕМ представлено в таблиці 1.

У діагностиці ВКМП, зумовлених метаболічними змінами міокарда (тиреотоксикоз, гіпотиреоз, феохромоцитома та ін.) [11, 13], важливими є лабораторні методи дослідження, метою яких є непряма оцінка дефектів у певних ланках метаболізму і, таким чином, виявлення «основного» патогенетичного механізму розвитку ВКМП. Проводять визначення:

1) рівня тиреотропних гормонів (ТЗ, Т4, ТТГ);

2) рівня катехоламінів (адреналін, норад­реналін, метанефрин);

3) ліпідограми;

4) електролітів (калію, натрію, кальцію, магнію);

5) лактатдегідрогенази, креатинфосфатдегідрогенази;

6) лактату і пірувату на тлі стандартного глюкозотолерантного тесту;

7) тропоніну Т;

8) цитохімічні визначення рівня сукцинатдегідрогенази і гліцерофосфатдегідрогенази у лімфоцитах.

Враховуючи, що метаболічна кардіоміопатія є вторинним ураженням, для встановлення діагнозу необхідно визначити причину захворювання. При формулюванні діагнозу слід вказати основне захворювання або етіо­логічний фактор, характер перебігу ВКМП та основні клінічні прояви (наявність порушень ритму і провідності).

Діагноз ВКМП, що зумовлена хронічним тонзилітом (тонзилогенна), окрім суб’єктивних симптомів, встановлюється на підставі виявлення запального процесу в мигдаликах і наявності низки скарг при відсутності явних змін у серцево-судинній системі.

Диференційна діагностика. На підставі схожості клінічних проявів диференційна діагностика ВКМП насамперед повин­на проводитися з органічною патологією серця: міокардитом, перикардитом, ревматичним процесом, первинними кардіоміопатіями, вродженими та набутими вадами серця.

Лікування дітей із вторинною кардіоміопатією

Лікування хворих із ВКМП слід починати з лікування патології, яка стала причиною розвитку дистрофії міокарда.

Дуже важливим є регулювання режиму фізичного навантаження, раціональне харчування (корекція обмінних порушень). Дієта повинна бути зі зменшенням солі, вітамінізована, із достатньою кількістю калію і магнію, рослинних жирів.

За відсутності протипоказань дитина повинна займатися лікувальною гімнастикою, яка нормалізує співвідношення процесів збудження і гальмування, надає позитивний вплив на трофіку серцевого м’яза.

Медикаментозна терапія спрямована на поліпшення функціонального стану міокарда, підвищення толерантності до фізичного навантаження, профілактику серцевої недостатності. Натепер встановлено, що мітохондріальна дисфункція при ВКМП піддається терапевтичній корекції. З метою корекції енергетичного обміну і урегулювання фізіологічних функцій організму слід призначати комплекси вітамінів групи В.

Тіамін (вітамін В₁) є складовою частиною коферментів окремих субодиниць, які беруть участь в обміні вуглеводів, амінокислот і функціонуванні циклу Кребса, каталізує окислювальне декарбоксилювання піровиноградної і α-кетокислот, утворюючи при цьому відновлений НАДН2. Внаслідок лікування збільшується ефективність енергетичного метаболізму у м’язовій тканині, знижуються прояви лактат-ацидозу.

Пантотенова кислота (вітамін В₅) є одним із найактивніших вітамінів, що беруть участь в обмінних процесах. Входячи до складу коензиму А, вона служить ко-ферментом більш ніж 60 ферментів організму, виконуючи велику роль в обміні білків, ліпідів, вуглеводів, мікроелементів та інших сполук.

Кальцію пангамат (вітамін В₁₅) поліпшує ліпідний обмін, підвищує засвоєння кисню тканинами, усуває явища гіпоксії.

Застосовується комплексна терапія, що включає препарати, які стимулюють β-окислення жирних кислот, які активують перенесення електронів у дихальному ланцюгу мітохондрій (коензим Q₁₀, цито­хром С). Так, цитохром С є найважливішим хромопротеїном, мітохондріальним ферментом тканинного дихання, коригує енергетичні порушення, що виникають внаслідок мітохондріальної недостатності, є активним антиоксидантом, зменшує перекисне окислення ліпідів і запобігає вільнорадикальному пошкодженню клітин, поліпшує засвоєння кисню і нівелює наслідки тканинної гіпоксії.

Електролітний обмін нормалізують за допомогою солей калію і магнію.

При хронічних стресах, емоційній нестійкості, окрім самоаналізу та психотерапії, призначаються препарати та седативні засоби, насамперед, рослинного походження, рослинні адаптогени (настоянки лимонника, елеутерокока, левзеї, аралії).

Кардіометаболічна терапія є лікуванням, що спрямоване на поліпшення метаболізму кардіоміоцитів, підвищення їх стійкості до оксидативного стресу, компенсування збільшеної потреби в кисні та є патогенетично обґрунтованим при вторинних кардіоміопатіях. Кардіометаболічні препарати компенсують метаболічні зміни у кардіоміо­цитах при підвищеній їх потребі в кисні та можуть застосовуватися паралельно з іншими засобами в комплексному лікуванні.

Одним із найбільш застосовуваних кардіо­метаболічних препаратів є левокарнітин. Це  вітаміноподібна речовина, яка синтезується в печінці, нирках та мозковій тканині з амінокислот лізину та метіоніну за участю заліза та аскорбінової кислоти, в плазмі крові міститься у вільній формі та у формі ацилкарнітинових ефірів.

Левокарнітин є головним кофактором обміну жирних кислот у серці, печінці та скелетних м’язах, відіграє роль основного переносника довголанцюгових жирних кислот у мітохондрії, де відбувається їх β-окиснення до ацетил-КоА з подальшим утворенням АТФ.

Левокарнітин сприяє виведенню метаболітів і токсичних речовин із цитоплазми кардіоміоцитів, поліпшує метаболічні процеси в міокарді, прискорює ріст та репарацію уражених клітин серця, чинить кардіопротекторну дію, сприяє зменшенню ішемії міокарда та обмеженню зони його ураження, стимулює клітинний імунітет. Левокарнітин (Агвантар) випускається у формі розчину для орального застосування 20%, по 30 або по 100 мл у контейнері; 1 мл розчину містить левокарнітину 200 мг.

У дітей Агвантар застосовують у дозах 50-100 мг/кг на добу (максимум З г) за три прийоми. Тривалість лікування становить 1-3 місяці.

Даних про використання левокарнітину при ВКМП у дітей недостатньо, що дає підстави для проведення подальших досліджень.

Під нашим спостереженням перебувало 46 дітей віком 5-12 років (у середньому – 8,9 ± 0,3 років) із ВКМП на тлі різної соматичної патології (хронічний тонзиліт, хронічна патологія травного каналу у поєднанні із синдромом вегетативної дисфункції).

Діти скаржилися на біль у ділянці серця, швидку втомлюваність, млявість. Результати клінічного обстеження серцевої системи показали наявність таких симптомів (які у багатьох пацієнтів поєднувалися): брадикардії – у 10 (21,7%) пацієнтів, систолічного шуму над верхівкою серця – у 26 (56,5%) пацієнтів, дихальної аритмії – у 12 (26,1%) пацієнтів, аритмії, не пов’язаної з фазами дихання, – у 12 (26,1%) пацієнтів.

За результатами ЕКГ обстежені пацієнти мали такі прояви (які поєднувалися) у окремих хворих: неспецифічні зміни зубця Т – у 38 (82,6%) дітей; дихальна синусова аритмія – у 38 (82,6%); уповільнений нижньопередсердний або атріовентрикулярний ритм – у 10 (21,7%); нечасті (менше 10/хв) надшлуночкові екстрасистоли – у 12 (26,1%). При чому після фізичного навантаження кількість екстрасистол зменшувалася на 3 і більше за хвилину, а у дітей з ектопічним ритмом відновлювався автоматизм синусового вузла, що вказувало на функціональну природу цих змін.

При проведенні доплерехокардіографії (ДЕХО-КГ) у 10 (21,73%) дітей було виявлено порушення систолічної функції ЛШ, яке проявлялося незначним зниженням фракції викиду (в середньому до 57,3 ± 0,2%).

Серед 46 хворих 24 (52,2%) мали пролапс передньої стулки мітрального клапана 1 ступеня, 8 (17,5%) – 2 ступеня, без змін морфології стулок та хорального апарату. В останній групі пролабування клапана супроводжувалося регургітацією крові до 1+. Хибні хорди були наявні у 12 (26,1%) обстежуваних.

Усі діти із ВКМП мали знижену толерантність до фізичного навантаження за пробою Руф’є. Середні значення цієї проби у них сягали 16,12 ± 0,54 балів, що вказувало на низьку толерантність до фізичного навантаження. У 39 (84,8%) із 46 дітей показники проби Руф’є відповідали низькому функціо­нальному резерву серця, у інших 7 (15,2%) дітей – функціональному резерву, нижчому за середній.

Згідно з результатами велоергометричної проби, низьке споживання кисню міокардом (ВМСК) мали 42 (91,3%) із 46 дітей, а середнє значення ВМСК у групі досліджуваних дітей дорівнювало 38,30 ± 3,32 мл/хв/кг, що було значно менше у порівнянні зі здоровими дітьми.

У всіх хворих досліджено рівень креатинфосфокінази (КФК) та тропоніну 1 в сироватці крові. Їхні значення були в межах норми. Змін показників загального аналізу крові, рівня антистрептолізину О, С-реактивного протеїну виявлено не було. Це виключає запальну природу захворювання.

Усім хворим із вторинною кардіоміопатією призначався препарат левокарнітину (Агвантар).

Через 1 місяць у дітей оцінювали клініко-інструментальні дані стану серцево-судинної системи, включаючи проведення ЕКГ, ДЕХО-КГ та ВЕМ.

Результати клінічного обстеження в динаміці наведено у таблиці 2.

Комплексне лікування із включенням левокарнітину протягом місяця привело до зникнення скарг на біль у ділянці серця, достовірного зниження частоти проявів астенічного синдрому (кількості дітей, що скаржилися на млявість та швидку втомлюваність) (р < 0,05).

На тлі лікування левокарнітином спостерігалося зниження частоти систолічного шуму на верхівці серця (р < 0,05). У 12 (26,1 ±  7,9%) дітей, у яких систолічний шум продовжував персистувати, були виявлені хибні хорди в лівому шлуночку за даними ДЕХО-КГ, наявністю яких можна пояснити цей аускуль­тативний феномен.

Суттєво поліпшилася толерантність до фізичного навантаження, що проявилося нормалізацією проби Руф’є у 14 (35,9%) із 39 дітей із низькими показниками проби на початку лікування.

Динаміка ЕКГ-ознак у хворих на тлі прийому левокарнітину представлена в таблиці 3.

Через місяць прийому левокарнітину достовірно зменшилася частка хворих із неспецифічними змінами зубця Т, що вказувало на зникнення порушення реполяризації у більшості пацієнтів (р < 0,05). Отримані дані свідчать про позитивний вплив левокарнітину на метаболічні процеси в міокарді та його електричну функцію.

Для визначення динаміки систолічної та діастолічної функції ЛШ дітям у динаміці проводилася ДЕХО-КГ. Результати представлені в таблиці 4.

На тлі прийому левокарнітину спостерігалася виражена позитивна динаміка показників ДЕХО-КГ у пацієнтів із ВКМП. Зокрема, у всіх дітей показник фракції викиду ЛШ не відрізнявся від показників у здорових дітей.

У всіх хворих після терапії не спостерігалося випадків розширення порожнини ЛШ та діастолічної дисфункції. Достовірно знизилася частота пролапсу мітрального клапана (р < 0,05), що можна пов’язати із нормалізацією скоротливої функції міокарда ЛШ, зокрема папілярних м’язів.

Таким чином, лікування левокарнітином призводило до нормалізації скоротливої функції ЛШ у пацієнтів із ВКМП.

Серед показників ВЕМ у динаміці лікування суттєво поліпшилися ВМСК₁₇₀ (р < 0,05) і КВРМ (р < 0,05). Інші показники велоергометрії мали тенденцію до поліпшення (таблиця 5).

Отримані дані свідчать про позитивний вплив левокарнітину на толерантність до фізичного навантаження передусім за рахунок підвищення постачання міокарда киснем і переходу на більш економне використання резервних можливостей.

У 20 дітей із ВКМП на тлі хронічного тонзиліту (контрольної групи), що отримували в комплексній терапії препарати калію та вітаміни групи В, поліпшувалися клінічні дані, але у 12 (60%) із 20 дітей залишалися метаболічні зміни на ЕКГ, у 11 (55%) із 20 спостерігалася знижена толерантність до фізичного навантаження за результатами проби Руф’є і ВЕМ.

Побічних ефектів від застосування левокарнітину у дітей не спостерігалося, що вказує на добру його переносимість.

Таким чином, при ВКМП кардіометаболічна терапія є патогенетично обґрунтованою та визнана важливим компонентом лікування. Застосування препарату левокарнітину у дітей із ВКМП призводить до поліпшення суб’єктивного стану дітей і електричної функції міокарда ЛШ серця.

Профілактика вторинних кардіоміопатій

При вирішенні питання про проведення курсів профілактичного лікування дітям, які страждають на ВКМП різного генезу, необхідний індивідуальний підхід. Основна увага повинна бути приділена лікуванню захворювання, на тлі якого розвивається ВКМП.

Діти з ВКМП підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років із регулярними оглядами педіатра, дитячого кардіоревматолога.

При кожному огляді дитині визначають ЧСС, АТ, проводять ЕКГ. ДЕХО-КГ та інші обстеження за показаннями. Не рідше 2 разів на рік дитину повинен консультувати отоларинголог, стоматолог із метою санації хронічних вогнищ інфекції.

Прогноз при ВКМП сприятливий, що значною мірою зумовлено регенеративною здатністю кардіоміоцитів дитячого серця. Дуже важливим є факт раннього виявлення змін у міокарді і призначення адекватного лікування.

Висновок

Вторинна кардіоміопатія – актуальна проблема педіатрії. ВКМП трапляються на тлі хронічних вогнищ інфекцій, патології травної, ендокринної систем, інтоксикацій різного походження та інших станів, що сприяють порушенню енергетичних процесів у міокарді.

Патогенетичною терапією ВКМП у дітей є призначення кардіометаболічних лікарських засобів. Серед препаратів із такою дією нами використаний левокарнітин.

При застосуванні препарату левокарнітину Агвантар у дітей із вторинними кардіоміо­патіями нами отримані позитивні клінічні результати, що полягали у зникненні скарг на біль у ділянці серця, зменшенні скарг на головний біль і головокружіння, зменшенні проявів астенічного синдрому. Під впливом левокарнітину у 39,5% дітей із низькими значеннями проби Руф’є спостерігалася нормалізація цього показника.

Результати інструментальних методів підтверджували позитивні зміни з боку діяльності серцево-судинної системи. Так, на ЕКГ у динаміці лікування спостерігалося поліпшення процесів реполяризації лівого шлуночка; за даними ДЕХО-КГ – нормалізувалася систолічна і діастолічна функції лівого шлуночка, достовірно знизилася частота пролапсу мітрального клапана; за даними ВЕМ – поліпшилося споживання кисню і зменшилося витрачання резервів міокардом.

Таким чином, препарат левокарнітину Агвантар є ефективним і безпечним засобом лікування вторинних кардіоміопатій у дітей і може бути рекомендований до широкого застосування в кардіологічній і педіатричній практиці.

Перелік рекомендованої літератури

1. Буряк В.Н. Классификационные критерии, клинико-патогенетические аспекты и роль диффузного нетоксического зоба в генезе метаболической кардиомиопатии в детском возрасте / В.Н. Буряк, Е.С. Мурашко // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2012. – № 2 (2). – С. 75-80.

2. Волосовець О.П. Оптимізація метаболічної терапії вторинної кардіоміопатії у дітей / О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Ю.О. Марценюк // Здоровье ребенка. – 2010. – № 2 (23). – С. 28-31.

3. Леонтьева И.В. Миокардиодистрофия у детей и подростков / И.В. Леонтьева, С.Е. Лебедькова // М.: Медицина, 2010. – 75 с.

4. Марушко Ю.В. Вміст n-термінального мозкового натрій­уретичного пептиду і толерантність до фізичного навантаження у дітей із вторинними кардіоміопатіями та корекція виявлених змін препаратом Агвантар / Ю.В. Марушко, Т.В. Гищак, О.В. Хомич // Современная педиатрия. – 2015. – № 2 (66). – С. 62-66.

5. Марушко Ю.В. Досвід застосування левокарнітину при вторинній кардіоміопатії у дітей / Ю.В. Марушко, Т.В. Гищак, Т.В. Марушко // Наук.- практ. журнал «Ліки України плюс». – 2016. – № 1 (26). – С. 24-28.

6. Марушко Ю.В. Проблема діагностики і корекції зниженої толерантності до фізичного навантаження у дітей шкільного віку / Ю.В. Марушко, Т.В. Гищак // Современная педиатрия. – 2014. – № 7 (63). – С. 12-16.

7. Серцево-судинні захворювання у віковому аспекті: особливості діагностики та лікування. Лекції Української кардіологічної школи ім. М.Д. Стражеска / За ред. В.М. Коваленка. – Київ, 2011. – 211 с.

8. Jefferies J.L. Phenotypes and outcomes for children with left ventricular myocardial noncompaction: results from the pediatric cardiomyopathy registry / J.L. Jefferies, J.D. Wilkinson, L.A. Sleeper et al. // J Card Fail. – 2015. – V. 21 (11). – P. 877-884.

9. Shatynska T.V. Metabolic myocardial protection in children with anthracycline cardiomyopathy / T.V. Shatynska, O.B. Synoverska // The Pharma Innovation Journal. – 2015. – V. 4 (6). – P. 64-69.

10. Xu Q. Malignant and benign mutations in familial cardiomyopathies: insights into mutations linked to complex cardiovascular phenotypes / Q. Xu, S. Dewey, S. Nguyen // Journal of Molecular and Cellular Cardiology. – 2010. – V. 8. – P. 899-909.

11. Наказ МОЗ № 362 від 19.07.2005 р. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей». Електронний ресурс: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20050719_362.html.

12. Наказ МОЗ № 518/674 від 20.07.2009 р. «Про забезпечення медико-педагогічного контролю за фізичним вихованням учнів у загальноосвітніх навчальних закладах». Електронний ресурс: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20090720_518.html.

13. Наказ МОЗ № 55 від 03.02.2009 р. «Про затвердження протоколів лікування дітей з ендокринними захворюваннями». Електронний ресурс: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20090203_55.html.