Важливість підтримання мукозального імунітету у дітей із патологією лімфоїдного кільця глотки
pages: 32-38
Захист організму від інфекції забезпечується завдяки послідовному контакту різних ланок імунітету з чужорідними агентами. Дихальний тракт, що є одним з основних «вхідних воріт» для збудників, захищений скупченням лімфаденоїдних утворень, асоційованих зі слизовими оболонками (англ. mucosa-associated lymphoid tissue – MALT).
Найбільш значні і структурно оформлені скупчення лімфоїдної тканини в слизових оболонках отримали назву лімфоепітеліальних органів. Лімфоепітеліальні органи глотки, розташовані на перетині повітроносних і стравохідних шляхів, де є висока ймовірність масивного антигенного впливу, забезпечують функцію «сторожового поста», який першим реагує на антигенне подразнення (інфекцію) включенням механізмів імунного захисту.
Рисунок 1. Лімфаденоїдне кільце Пирогова – Вальдейєра
Рисунок 1. Лімфаденоїдне кільце Пирогова – Вальдейєра
Це піднебінні, носоглотковий, язиковий і трубні мигдалики, які утворюють кільце, назване лімфаденоїдним кільцем Пирогова – Вальдейєра (рис. 1).
Окрім того, є скупчення лімфаденоїдної тканини на задній стінці глотки, у ділянці бокових валиків і язикової поверхні надгортанника. Гістологічна будова лімфаденоїдної тканини є однотипною – вона являє собою масу лімфоцитів, кулясті скупчення яких розташовані між сполучнотканинними волокнами. Епітелій цих лімфоїдних утворень містить спеціалізовані адсорбуючі епітеліальні М-клітини, які представляють антигени лімфоцитам. У слизовій оболонці респіраторного тракту новонароджених майже немає лімфоїдних елементів, які з’являються в грудному віці, а в мигдаликах найбільша відносна площа припадає на дифузну лімфоїдну тканину.
За сучасними даними, лімфоглоткове кільце є одним з основних органів, що надають організму інформацію про антигенний склад навколишнього середовища в постнатальний період життя людини.
Бар’єрну функцію слизових оболонок забезпечують:
- колонізаційна резистентність нормальної мікрофлори;
- механічні чинники (секреція слизу, мукоциліарний апарат);
- хімічні фактори: антиоксиданти, антитіла тощо.
Шар епітеліальних клітин, вкритих постійно поновлюваним слизом, являє собою механічний бар’єр органів дихання. А скоординована діяльність епітеліоцитів, макрофагів, гранулоцитів, дендритних клітин і багатьох інших, задіяних у розвитку процесу запалення й елімінації інфекційних агентів, забезпечують вроджений неспецифічний захист бронхолегеневої системи.
Ця система починає працювати при зустрічі з імуногенними частинками. Передусім це стосується макрофагів, у фаголізосомах яких здійснюється розпад антигенів під дією ферментів і активних форм кисню. Надалі імунологічний захист здійснюють антитіла зовнішніх секретів. Назальний секрет містить імуноглобуліни всіх класів, основними антитілами є секреторні IgА і IgМ. Секреторні клітини, що продукують IgМ, є домінуючими В-клітинами слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Вони стимулюються живими мікробними або корпускулярними антигенами, тоді як ефект секреторного IgA залежить від стану нормальної мікрофлори на поверхні слизової оболонки.
Проліферація В-клітин у фолікулах забезпечує заселення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів продуцентами секреторних імуноглобулінів і створює систему локального мукозального імунітету. Про важливість системи мукозального імунітету свідчить той факт, що в клінічній картині імунодефіцитних станів часто на перший план виходять рецидивні інфекційні ураження дихальних шляхів.
Таким чином, периферичні лімфоїдні органи – важлива ланка в захисті організму. Їх участь в імуногенезі зумовлена як морфологічними особливостями, так і особливостями локалізації в організмі. Це вимагає уважного ставлення до оцінки їхнього стану для своєчасної діагностики відхилень у їх функціонуванні та запобігання розвитку його порушень.
Носоглотковий мигдалик – імунокомпетентний орган, який забезпечує місцеві захисні реакції слизової оболонки (носа, приносових пазух, трахеобронхіального дерева). Наявність його є особливістю дитячого віку. Синонімом гіпертрофії носоглоткового мигдалика є термін «аденоїди». Зазвичай гіпертрофована лімфоїдна тканина зменшується під час статевого дозрівання; до 15-16 років має відбуватися її фізіологічна інволюція.
Лімфоїдна тканина носоглотки є одним із місць скупчення збудників респіраторної патології. Парадоксально, але саме гіперплазія лімфоїдної (аденоїдної) тканини може сприяти формуванню частих повторних запальних захворювань носоглотки.
Рисунок 2. Гіперплазія аденоїдної тканини у дітей
Рисунок 2. Гіперплазія аденоїдної тканини у дітей
Найбільш уразливими в цій ситуації є діти дошкільного віку з гіперплазією лімфоглоткового кільця (ГЛГК), у яких відзначається рекурентний перебіг захворювань верхніх відділів респіраторного тракту (рис. 2). Так, результати дослідження особливостей перебігу гострих респіраторних захворювань (з участю 100 дітей віком 3-6 років) показали, що наявність ГЛГК супроводжується збільшенням тривалості і тяжкості гострих респіраторних захворювань у дітей дошкільного віку. У дітей із ГЛГК подвоюється ризик виникнення ускладнень із боку ЛОР-органів, а можливість розвитку кондуктивного зниження слуху в три рази вища, ніж у їхніх однолітків без проявів ГЛГК. Риноцитограми дітей із ГЛГК свідчать про більш виражений запальний процес на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів із безпосередньою участю бактерій у патологічному процесі.
Саме аденоїдит є важливим фактором ризику розвитку рекурентних і хронічних форм середнього отиту, може призводити до неправильного прикусу, деформацій лицевого скелету, енурезу. Лімфоїдні утворення глоткового кільця (навіть гіперплазовані) продовжують відігравати суттєву роль у функціонуванні імунної системи. Але за наявності супутнього запального процесу їхня функціональна активність зменшується, і можливі порушення імунітету, що призводять до патологічних реакцій (хронічне запалення, сенсибілізація) з боку всього респіраторного тракту.
Нині існує гіпотеза про можливість діагностики стану імунної недостатності організму шляхом визначення вмісту імуноглобулінів та інших захисних білків у секретах організму, які безпосередньо або побічно контактують із зовнішнім середовищем. Це твердження основане на уявленні про те, що для організму людини важливим є збереження стану «рівноваги» слизових оболонок із навколишнім макросвітом і мікроорганізмами, що більшою мірою залежить від локальних захисних білків, ніж від сироваткових. Відхилення (зниження) концентрації секреторних IgA, а також зміни у співвідношенні представників окремих класів імуноглобулінів та інших захисних білків можуть навіть бути підставою для встановлення діагнозу імунної недостатності (вторинного імунодефіциту).
Інформативним показником стану мукозального імунітету може слугувати морфологія слизової оболонки носової порожнини. Ніс є початковим відділом дихального тракту, являє собою потужний захисний бар’єр для агентів зовнішнього середовища. Провідну роль у захисній функції носа відіграє його слизова оболонка, вкрита епітелієм, що складається з миготливих, келихоподібних, а також коротких і довгих вставних епітеліоцитів. Мукоциліарний кліренс забезпечується назальним секретом. Об’єм назальної секреції за добу становить від 100 мл до 1-2 л. Слизова оболонка задніх двох третин порожнини носа оновлюється кожні 10-15 хв.
Слизова оболонка порожнини носа є першим бар’єром захисту дихальних шляхів, на ній щомиті осідають тисячі мікроорганізмів. Більшість із них – представники сапрофітної мікрофлори, але інші здатні спровокувати розвиток інфекційного захворювання. При інфекційному риніті розмноження мікробів на слизовій носа призводить до її пошкодження і відшарування верхньої частини епітелію. Цей процес і пояснює прояви нежитю: відчуття печіння в носі, витікання слизу (ексудату), закладеність носа, зміни голосу (гугнявість) тощо.
Дослідження цитоархітектоніки слизової оболонки носової порожнини, зокрема таких показників, як інфільтрація еозинофільними гранулоцитами, дегенеративно-дистрофічні зміни епітелію, інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами, наявність кокової мікрофлори, дає змогу оцінити ступінь запального процесу.
При гострому і хронічному інфекційному процесі застосування назальних деконгестантів у дітей обмежено суворими показаннями, оскільки воно пов’язане з виникненням небажаних реакцій (у тому числі і ослабленням роботи миготливого епітелію). Натомість промивання носа і полоскання ротоглотки, застосування місцевих засобів противірусної та антибактеріальної дії є важливими додатковими лікувальними процедурами, що сприяють очищенню порожнини носа від густого гнійного або слизисто-гнійного вмісту, перешкоджають колонізації мікробних патогенів у верхніх дихальних шляхах, зволожують слизову оболонку носа, поліпшують роботу мукоциліарного апарату.
Патогенні бактерії, що скупчуються на слизовій оболонці аденоїдів, сприяють тривалій персистенції збудників та виникненню стійкості до лікування антибіотиками. Тому останнім часом все більше уваги приділяють використанню засобів комплексної дії, які були б безпечними для тривалого використання у дітей, мали протизапальну, імуностимулювальну, антибактеріальну, противірусну дії і зменшували прояви гіперплазії мигдаликів.
Одним із таких засобів є назальний спрей Дефлю Сільвер, що має у складі колоїдний розчин срібла 45-55 ppm, екстракт ісландського моху, Д-пантенол, вітаміни Е, А.
Механізм дії срібла на віруси, бактерії, гриби полягає у пригніченні ферментів, що контролюють їх енергетичний обмін. Срібло є ефективним проти 650 видів бактерій, причому резистентності до нього, на відміну від практично усіх відомих антибіотиків, не виникає. Ще один компонент – екстракт ісландського моху – забезпечує протизапальний і в’яжучий ефекти. Завдяки декспантенолу, вітамінам Е та А відбувається загоєння та відновлення слизових оболонок дихальних шляхів.
Із метою вивчення дії спрею Дефлю Сільвер на імунологічні та морфологічні показники слизової оболонки носу у дітей із ГЛГК було проведено дослідження з участю 51 дитини віком 4-8 років (середній вік 5,61 ± 0,21 р.) із ГЛГК у період загострення (гострої респіраторної вірусної інфекції – ГРВІ) та 20 здорових дітей.
До основної групи (І) увійшли 26 дітей, які отримували симптоматичну терапію ГРВІ і використовували спрей Дефлю Сільвер 2 рази на день протягом 10-12 днів. До групи контролю (ІІ) – 25 дітей, які отримували тільки симптоматичну терапію; до групи порівняння – 20 здорових дітей.
До початку курсу лікування було проведено порівняльне дослідження (у дітей із ГЛГК та здорових дітей) показників, за якими оцінювали мукозальний імунітет дітей:
- стан слизової оболонки носа;
- цитокіновий статус назального секрету;
- вміст sIgA у слині;
- вміст у назальному секреті ДНК вірусу Епштейна – Барр та цитомегаловірусу.
Рисунок 3. Особливості цитоархітектоніки слизової оболонки носа у дітей із гіпертрофією лімфоглоткового кільця
Рисунок 3. Особливості цитоархітектоніки слизової оболонки носа у дітей із гіпертрофією лімфоглоткового кільця
Дослідження особливостей морфології слизової оболонки носової порожнини у дітей із ГЛГК дало змогу встановити певні особливості її цитоархітектоніки за цієї патології. На рисунку 3 представлено дані щодо таких особливостей.
У дітей із ГЛГК було виявлено інфільтрацію еозинофільними і нейтрофільними гранулоцитами, дегенеративно-дистрофічні зміни епітелію, наявність кокової мікрофлори, що є ознаками хронічного запального процесу.
Було також досліджено цитокіновий статус назального секрету дітей із ГЛГК. Інтерлейкін 1 (ІЛ-1, представлений різновидами ІЛ-1α, ІЛ-1β та антагоністом рецептора ІЛ-1 – ІЛ-1RA) є одним із найважливіших медіаторів запалення, що розвивається в місці пошкодження, стимулює секрецію інших цитокінів, перш за все ІЛ-6 і фактора некрозу пухлин α (ФНП-α). Роль ІЛ-6 полягає в активації процесів відновлення порушеного гомеостазу, його надлишкова продукція сприяє пошкодженню тканин. ФНП-α має потужну прозапальну дію. ІЛ-4 розглядається як головний продукт субпопуляції Тh2-хелперів, пригнічує прозапальні реакції. Вміст інтерферону α (ІНФ-α) свідчить про стан противірусного захисту. На рисунку 4 відображено цитокіновий статус назального секрету дітей із ГЛГК.
Рисунок 4. Цитокіновий статус назального секрету дітей із ГЛГК
Рисунок 4. Цитокіновий статус назального секрету дітей із ГЛГК
Виявлені порушення цитокінового статусу у дітей із ГЛГК свідчать про недостатність у них місцевих та системних адаптаційно-компенсаторних механізмів та схильність до хронізації запального процесу, порушення і зниження мукозальної антиінфекційної резистентності.
Результати дослідження вмісту секреторного IgA (sIgA) у слині дітей представлено на рисунку 5.
Рисунок 5. Порівняння вмісту sIgA у слині дітей із ГЛГК та здорових дітей
Рисунок 5. Порівняння вмісту sIgA у слині дітей із ГЛГК та здорових дітей
Виявлено зменшення вмісту sIgA у слині дітей із ГЛГК, що свідчить про недостатність у них місцевих і системних адаптаційно-компенсаторних механізмів та схильність до хронізації запального процесу.
Оскільки є припущення щодо причетності носійства певних вірусів, зокрема вірусу Епштейна – Барр (ВЕБ) і цитомегаловірусу (ЦМВ), до формування ГЛГК, за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) було визначено вміст ДНК цих двох вірусів у назальному секреті дітей. ДНК ВЕБ було виявлено у 19%, а ДНК ЦМВ – у 4,6% дітей із ГЛГК, тоді як у здорових дітей ДНК цих вірусів не було виявлено. Це дає змогу припустити причетність ВЕБ до гіперплазії лімфоїдних утворень глотки.
До та після курсу лікування (10-12 днів), протягом якого діти групи I отримували симптоматичну терапію ГРВІ і використовували спрей Дефлю Сільвер 2 рази на день, а діти групи II – тільки симптоматичну терапію ГРВІ, було оцінено в динаміці такі клінічні ознаки, як порушення носового дихання, стікання виділень по задній стінці глотки, порушення нюху, наявність слизисто-гнійних виділень із носа, гарячка, біль у вусі, кашель, інтоксикація (рис. 6).
Рисунок 6. Оцінка в динаміці (до та після курсу лікування) клінічних ознак у дітей із ГЛГК в основній групі (симптоматична терапія + Дефлю Сільвер) і в контрольній групі (тільки симптоматична терапія)
Рисунок 6. Оцінка в динаміці (до та після курсу лікування) клінічних ознак у дітей із ГЛГК в основній групі (симптоматична терапія + Дефлю Сільвер) і в контрольній групі (тільки симптоматична терапія)
Поліпшення досліджуваних показників було набагато значнішим у дітей групи I, які додатково отримували Дефлю Сільвер.
Рисунок 7 демонструє динаміку показників цитокінового статусу у дітей групи I після курсу лікування із застосуванням Дефлю Сільвер.
Рисунок 7. Показники цитокінового статусу у дітей групи I до (1) та після (2) курсу лікування із застосуванням Дефлю Сільвер
Рисунок 7. Показники цитокінового статусу у дітей групи I до (1) та після (2) курсу лікування із застосуванням Дефлю Сільвер
Зміни показників цитокінового статусу свідчать про поліпшення місцевих та системних адаптаційно-компенсаторних механізмів, зниження запального процесу з боку носоглотки, підвищення мукозальної антиінфекційної резистентності під впливом Дефлю Сільвер, що підтверджує протизапальний ефект спрею.
Рисунок 8. Зміни в назоцитограмі після застосування Дефлю Сільвер
Рисунок 8. Зміни в назоцитограмі після застосування Дефлю Сільвер
На рисунку 8 відображено зміни в назоцитограмі під впливом застосування Дефлю Сільвер.
Якщо до лікування в назальному секреті 19% дітей із ГЛГК методом ПЛР було виявлено ДНК ВЕБ, то після лікування із застосуванням Дефлю Сільвер проби на ВЕБ були негативні у всіх дітей. Проби на ДНК ЦМВ залишилися позитивними.
Тобто встановлено противірусний ефект Дефлю Сільвер щодо ВЕБ; для цитомегаловірусної інфекції, можливо, потрібне більш тривале застосування.
Дослідження показало, що застосування показників мукозального імунітету, особливостей цитокінового статусу, назоцитограми має бути пріоритетним при оцінці стану дітей із діагнозами «гіпертрофія лімфоїдного кільця глотки», «аденоїди», «аденоїдит».
Виявлені порушення нормального стану слизових оболонок свідчать про порушення протиінфекційного захисту організму дітей при ГЛГК та вказують на необхідність деконтамінації патогенних збудників, відновлення цитоархітектоніки слизових оболонок та місцевого захисту.
Включення до складу терапії при ГРВІ у дітей із ГЛГК назального спрею Дефлю Сільвер сприяє усуненню клінічних ознак захворювання, регенерації слизових оболонок носа. Побічних ефектів та непереносимості препарату не спостерігали.
Огляд підготовано за матеріалами:
1. Цодікова О.А., Середа Г.С. Мукозальний імунітет у дітей із гіперплазією лімфоглоткового кільця / Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної педіатрії», 23 березня 2017 року, м. Львів.
2. Цодикова О.А., Середа А.С. Иммунологические и морфологические особенности слизистой оболочки носа у детей с рекуррентными респираторными инфекциями / Науково-практична конференція «Проблемні питання діагностики та лікування дітей із соматичною патологією», 14-15 березня 2017 року, м. Харків.
3. Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Шамрай И.В. и др. Терапия заболеваний полости носа у детей: поиск эффективных и безопасных решений. – Здоровье ребенка. – 2008. – № 5 (14). http://www.mif-ua.com/archive/article/7266
4. Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г. и др. Иммунная система слизистых оболочек и ассоциированная лимфоидная ткань: механизмы взаимодействия в норме и при патологии, пути коррекции. – Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. – 2008. – № 4 (15). – С. 25-27.
5. Бойкова Н.Э. Нормализация слизистой оболочки полости носа как медико-социальная проблема. – 2010. – Т. 8, № 24. – С. 1457-1460.
6. Ткаченко В.Ю. Особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с гиперплазией лимфоглоточного кольца. – Современная педиатрия. – 2016. – № 2 (74). – С. 89-91.
7. Листок-вкладиш Дефлю Сільвер (спрей в ніс).
8. Леженко Г.О. Роль ендогенних антимікробних пептидів у бактеріальній колонізації носоглотки в дітей із гіперплазією ретроназальної мигдалини / Г.О. Леженко, О.Є. Абатуров, О.Є. Пашкова // Здоровье ребенка. – 2016. – № 6 (74). – С. 74-79.
9. Косаковський А.Л., Гавриленко Ю.В. Сучасний підхід до лікування гострого та хронічного аденоїдиту в дітей // Украинский медицинский журнал. – 2014. – № 2 (100).
