Ведення пацієнтів із закупоркою слухового каналу вушною сіркою (сірчаною пробкою)
Оновлені рекомендації Американської академії отоларингології – хірургії голови та шиї (2017 р.)*
pages: 5-10
1 American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO – HNS).
Вушна сірка – природна речовина, яка очищає, захищає і змащує зовнішній слуховий прохід, а також є основною причиною закупорки вушного каналу. Остання часто є нешкідливою, однак може призвести до низки симптомів, зокрема втрати слуху, шуму у вухах, закладеності, свербежу, оталгії, виділень, неприємного запаху або кашлю. Крім того, сірчана пробка може заважати діагностичній оцінці, утруднюючи повне обстеження зовнішнього слухового каналу і/або барабанної перетинки або впливаючи на результати аудіометрії та тимпанометрії.
Вушна сірка формується, коли залозисті виділення із зовнішніх двох третин вушного каналу змішуються з епітелієм, що відшаровується. Як правило, вушна сірка видаляється завдяки механізму самоочищення, просуваючись зі слухового проходу за сприяння руху щелеп. На рисунку 1 показано, де виникає сірка, а на рисунку 2 наведено фотографію сірчаної пробки.
Рисунок 1. Вушна сірка формується у зовнішніх двох третинах (хрящовій частині) і не формується у внутрішній третині (костистій частині) слухового проходу, яка закінчується на барабанній перетинці. Сірчана пробка може повністю закупорити вушний канал
Рисунок 1. Вушна сірка формується у зовнішніх двох третинах (хрящовій частині) і не формується у внутрішній третині (костистій частині) слухового проходу, яка закінчується на барабанній перетинці. Сірчана пробка може повністю закупорити вушний канал
Рисунок 2. Вигляд сірчаної пробки, яка повністю заповнює слуховий прохід, під час отоскопії
Рисунок 2. Вигляд сірчаної пробки, яка повністю заповнює слуховий прохід, під час отоскопії
Накопичення вушної сірки, спричинене виходом із ладу механізму самоочищення, є однією з найпоширеніших причин, через які пацієнти звертаються за медичною допомогою при проблемах, пов’язаних із вухом. Надмірне виділення сірки або сірчані пробки наявні в 1 з 10 дітей, 1 з 20 дорослих і більше ніж у третини геріатричних пацієнтів і осіб із затримкою розвитку. У США близько 12 млн пацієнтів звертаються за медичною допомогою щорічно через проблеми, пов’язані з сірчаними пробками; виконується майже 8 млн процедур із видалення сірчаних пробок. У 2012 році системою державного медичного страхування США на проведення таких процедур було витрачено майже 50 млн доларів, а сірчані пробки діагностовано у 5% пацієнтів. Окрім того, надмірне виділення сірки або сірчані пробки в таких групах високого ризику, як літні особи й пацієнти із затримкою розвитку, не завжди діагностуються, а пацієнти не завжди отримують лікування.
Керівництво створено для пацієнтів віком від 6 місяців із клінічним діагнозом «сірчана пробка».
Вушна сірка визначається як суміш секретів (шкірне сало разом із виділеннями з модифікованих апокринових потових залоз) і злущених епітеліальних клітин і являє собою нормальну речовину, наявну в зовнішньому слуховому проході. Оскільки вушна сірка мігрує в бічному напрямку, вона може змішуватися з волоссям та іншими твердими частинками.
Сірчана пробка, як визначено для цього керівництва, є скупченням вушної сірки, що спричиняє симптоми і заважає проведенню необхідного оцінювання стану вушного каналу, барабанної перетинки та аудіовестибулярної системи.
«Пробка» – це не обов’язково повна обструкція вушного каналу, це наявність у ньому вушної сірки, стиснутої або щільно спресованої (рис. 2). Наявність пробки пов’язана з певними симптомами й перешкоджає обстеженню вуха.
Ці терміни створено для випадків, коли вушна сірка створює проблеми, що потребують втручання. У деяких пацієнтів вушна сірка не викликає симптомів і не заважає оцінці стану вуха; активне втручання в таких випадках не потрібне.
Основна мета керівництва – допомога лікарям у виявленні пацієнтів із сірчаною пробкою, для яких втручання буде корисним, і призначенні лікування, що базується на даних доказової медицини. Окрім того, рекомендації враховують потреби представників особливих груп населення або пацієнтів, у яких наявні модифікувальні фактори. Ще одна мета керівництва – створення критеріїв оцінювання стану пацієнтів із сірчаною пробкою.
Оновлені рекомендації розроблено на основі попереднього протоколу; вони базуються на підтверджуючих доказах з урахуванням балансу користі і шкоди, як це зазначено в третьому виданні Керівництва зі створення клінічних рекомендацій, підтверджених якісними доказами2.
2 Rosenfeld R.M., Shiffman R.N., Robertson P. et al. Clinical Practice Guideline Development Manual, Third Edition: a quality-driven approach for translating evidence into action. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148 (suppl 1): S1-S55.
Сильна рекомендація означає, що переваги рекомендованого підходу явно перевищують можливу шкоду і що якість підтверджуючих даних висока (клас А або Б). За деяких чітко визначених обставин сильні рекомендації можуть базуватися на менш переконливих доказах, коли докази високої якості неможливо отримати, а очікувана користь явно переважує шкоду.
Рекомендація означає, що користь перевищує шкоду (або в разі негативної рекомендації, що шкода перевищує користь), але якість доказів не настільки висока (клас В або С). У деяких чітко визначених обставинах рекомендації можуть базуватися на менш переконливих доказах, коли докази високої якості неможливо отримати, а очікувана користь явно переважує шкоду.
Опція означає, що або якість доказів є передбачуваною (клас D), або проведені належним чином дослідження (клас А, В або С) показують недостатньо явну перевагу одного підходу над іншим.
Питання щодо первинної профілактики формування сірчаної пробки викладено в таблиці 1. Таблиця 2 містить матеріал для консультування пацієнтів щодо того, що слід і чого не слід робити з вушною сіркою. Таблиця 3 являє собою сітку прийняття рішень для медперсоналу і пацієнтів із приводу лікування при закупорці слухового проходу вушною сіркою. На рисунку 3 наведено алгоритм, що показує взаємозв’язок ключових положень рекомендацій.
Рисунок 3. Алгоритм, що показує взаємозв’язок ключових положень (КП)
Рисунок 3. Алгоритм, що показує взаємозв’язок ключових положень (КП)
Таблиця 1. Первинна профілактика сірчаної пробки у вусі: питання, що часто виникають у пацієнтів
|
Чи потрібно спеціально обробляти вуха для запобігання накопиченню вушної сірки? |
Профілактика потрібна лише представникам певних груп, а саме літнім особам, користувачам слухових апаратів і пацієнтам із надмірним виділенням вушної сірки. Обговорення з лікарем допоможе визначити, чи потрібна вона конкретному пацієнту |
|
Що станеться, якщо я просто «дам моїм вухам спокій» і не чиститиму їх? |
Більшість осіб не потребує регулярного очищення вух «за графіком» для запобігання накопиченню вушної сірки. Дехто може вважати за необхідне іноді виконувати процедуру очищення. Вушна сірка формується природним чином, так ваше тіло допомагає захищати шкіру вушного каналу і вбивати мікроби. Лікар може виявити надлишок вушної сірки при регулярному огляді й виконати процедуру очищення |
|
Які симптоми може викликати надлишок вушної сірки? |
Загальні скарги включають свербіж, проблеми зі слухом або відчуття закладеності вушного каналу. Інші проблеми, які можуть виникнути, включають виділення, неприємний запах, кашель або біль у вусі |
|
Чи боляче видалити вушну сірку? |
Процедури, які використовуються для видалення вушної сірки, не повинні супроводжуватися болем. Якщо вам до вуха потрапляє рідина, відчуття може бути кумедним, але болю ви не повинні відчувати |
|
Чи поліпшиться мій слух після видалення вушної сірки? |
Заходи для запобігання накопиченню сірки у вусі, як правило, не впливають на слух. Якщо ваш вушний канал повністю або майже повністю заблоковано надлишком вушної сірки, його видалення дасть змогу вам чути на рівні, який був до закупорки |
|
Як часто я повинен видаляти сірку з вух? |
Не існує стандартної процедури для запобігання накопиченню вушної сірки, а більшість осіб узагалі нічого не мають робити, якщо не виробляється «зайва» сірка. Запитайте лікаря, чи слід вам робити щось особливе для запобігання/зменшення накопичення вушної сірки |
|
Чи дорого коштує процедура видалення вушної сірки? |
Для більшості процедур використовують матеріали, що відпускають без рецепта, і коштують вони недорого. Ваш лікар може допомогти з вибором процедури |
|
Чи допомагають бавовняні палички/тампони видалити сірку з вуха? |
Бавовняні палички/тампони можуть видаляти певну частину сірки, але часто просто заштовхують її глибше у вухо, і це може погіршити закупорку або травмувати слуховий прохід |
|
Хто допоможе мені із прочищенням вух? |
Багато спеціалістів первинної медичної допомоги мають можливість промивати вушні канали від сірки в клінічних умовах. Отоларинголог може видалити вушну сірку при обструкції слухового каналу |
Таблиця 2. Консультування пацієнтів щодо того, що слід і чого не слід робити з вушною сіркою
|
Що слід робити? |
|
1. Зрозуміти, що вушна сірка – це нормально. Якщо вона не викликає жодних симптомів і не блокує вушний канал, слід «дати їй спокій» |
|
2. Розуміти, які симптоми свідчать про закупорку вуха сіркою: зниження слуху, шум у вухах, закладеність вух, спотворення / зміни роботи слухового апарату |
|
3. Пройти медичний огляд, якщо у вас є симптоми втрати слуху, закладеності вуха або болю у вухах і ви не впевнені, що вони спричинені вушною сіркою. Середній отит (рідина позаду барабанної перетинки), зовнішній отит (інфекція вушного каналу) і раптова втрата слуху через проблеми із внутрішнім вухом можуть «маскуватися» під сірчану пробку |
|
4. Розпитайте вашого лікаря про способи, якими ви можете вплинути на вушну сірку в домашніх умовах. За певних станів таке втручання може бути небезпечним |
|
5. Зверніться до лікаря у разі болю у вухах, виділень або кровотечі. Ці симптоми не характерні для закупорки сіркою і потребують подальшого обстеження |
|
Чого не слід робити? |
|
1. Чистити вуха занадто ретельно. Це може призвести до подразнення вушного каналу, його інфікування і навіть сприяти закупорці |
|
2. Засовувати у вухо будь-які сторонні предмети! Ватні тампони, шпильки, ключі від машини, зубочистки тощо – усе це може пошкодити ваше вухо і спричинити поріз у вушному каналі, перфорацію барабанної перетинки і/або зміщення слухових кісток, що призводить до втрати слуху, запаморочення, дзвону у вусі та інших симптомів травми вуха |
|
3. Використовувати вушні свічки. Немає жодних доказів на користь того, що вони видаляють вушну сірку, а от призвести до серйозного пошкодження слухового проходу й барабанної перетинки можуть |
|
4. Ігнорувати симптоми, якщо домашні засоби не допомогли. Зверніться до лікаря! |
|
5. Промивати вушний канал або застосовувати видалення сірки / пом’якшувальні краплі, якщо раніше ви перенесли операцію на вусі або перфорацію барабанної перетинки. Можна робити це лише у разі, якщо отоларинголог проконсультував вас щодо цих процедур |
|
6. Забувати очищати ваші слухові апарати у відповідності до рекомендацій виробника і отоларинголога |
Таблиця 3. Сітка прийняття рішень для медперсоналу і пацієнтів із приводу лікування при закупорці слухового проходу вушною сіркою
|
Питання, що часто виникають |
Спостереження (КП 3В) |
Церуменолітичні препарати (КП 6) |
Промивання (КП 7) |
Видалення вручну (КП 8) |
|
Чи є обмеження за віком? |
Ні |
Так. Не рекомендовані дітям до 3 років і хворим із пошкодженням барабанних перетинок |
Ні, але маленькі діти можуть бути неконтактними, що спричинює труднощі |
Ні, але маленькі діти можуть бути неконтактними, що спричинює труднощі |
|
Що включає? |
Періодично проходити обстеження вушного каналу |
Закапувати по кілька крапель препаратів, що пом’якшують сірку, 1 або 2 рази на день протягом 3-5 днів |
Очищати вушний канал водою для змивання вушної сірки зі слухового проходу |
Вушну сірку видаляє клініцист, вставляючи кюретку, щипці або наконечник всмоктувальної трубки у вухо, виштовхуючи сірку і прибираючи її |
|
Як довго триває процедура? |
Час, необхідний для оцінки вушного каналу |
Менше 5 хв для закапування крапель |
Не більше 30 хв (включаючи час підготовки) |
Кілька хвилин, анестезія не потрібна |
|
Яка користь? |
Зменшує ймовірність непотрібного лікування |
Неінвазивне лікування в домашніх умовах, без візитів до лікаря |
Негайне розрішення симптомів, викликаних закупоркою. Можна робити самому в домашніх умовах |
Негайне розрішення симптомів, викликаних закупоркою |
|
Які потенційні ризики й побічні ефекти? |
Невелика кількість вушної сірки може збільшуватися, що спричинює закупорку |
Бракує даних |
Тимчасове запаморочення, біль і/або розрив барабанної перетинки |
Травма шкіри слухового проходу, що призводить до кровотечі або інфекції, дискомфорт від інструментів або шуму при всмоктуванні і/або (рідко) дзвін у вухах або втрата слуху від шуму при всмоктуванні |
|
Що зазвичай відбувається у довгостроковій перспективі? |
Нічого |
Вушна сірка може повторно накопичуватися, що потребуватиме додаткового лікування |
Вушна сірка може повторно накопичуватися, що потребуватиме додаткового лікування |
Вушна сірка може повторно накопичуватися, що потребуватиме додаткового лікування |
|
Чи є якісь особливі застережні заходи? |
На поточний момент немає |
Слід звернутися до лікаря у разі надмірного болю, або дискомфорту, або втрати слуху |
Не рекомендовано для пацієнтів із трубками для вирівнювання тиску, пошкодженою барабанною перетинкою і сприйнятливістю до інфекцій вуха. (Див. Ключове положення 2B) |
З обережністю застосовувати при лікуванні пацієнтів, які приймають препарати для розрідження крові і схильні до кровотечі |
Ключові положення (КП)
КП 1. Первинна профілактика: клініцисти повинні пояснити важливість належної гігієни вуха для запобігання утворенню пробки внаслідок накопичення вушної сірки.
Рекомендація на основі даних спостережних досліджень, користь переважає над шкодою.
КП 2A. Діагностування сірчаної пробки: слід діагностувати сірчану пробку, коли накопичення вушної сірки, помітні при отоскопії, асоційовані із симптомами, або перешкоджають оцінюванню стану вуха, або ж і те, і інше. Рекомендація на основі даних діагностичних досліджень із незначними обмеженнями, користь переважає над шкодою.
КП 2B. Модифікувальні фактори: слід оцінити анамнез пацієнта із сірчаною пробкою і/або провести фізикальне обстеження для виявлення факторів, які можуть впливати на ведення хворого (1 або більше з таких): терапія антикоагулянтами, ослаблення імунітету, цукровий діабет, променева терапія ділянки голови й шиї, стеноз вушного каналу, екзостоз, пошкодження барабанної перетинки.
Рекомендація на основі даних обсерваційних досліджень, користь переважає над шкодою.
КП 3A. Необхідність втручання при сірчаній пробці: за наявності сірчаної пробки слід призначити лікування або направити хворого до іншого спеціаліста, який призначить лікування.
Сильна рекомендація, основана на неоднорідних даних рандомізованих контрольованих досліджень, користь переважає над шкодою.
КП 3B. Втручання не потрібне за відсутності симптомів: не слід призначати лікування в плановому порядку, якщо наявність вушної сірки у пацієнтів не спричинює симптомів, а вушний канал можна оглянути належним чином.
Рекомендовано не призначати лікування (на основі даних контрольних груп у рандомізованих і обсерваційних дослідженнях), користь переважає над шкодою.
КП 3C. Необхідність втручання у представників окремих груп: слід виявляти пацієнтів із закупоркою слухового каналу вушною сіркою, які не в змозі поскаржитися на симптоми (діти молодшого віку, діти й дорослі з когнітивними розладами), і своєчасно оцінювати необхідність втручання. Рекомендація на основі даних когортних і обсерваційних досліджень, користь переважає над шкодою.
КП 4. Втручання у користувачів слуховими апаратами: для виявлення наявності сірчаних пробок у хворих зі слуховими апаратами слід виконати отоскопію.
Рекомендація основана на даних когортних іобсерваційних досліджень, користь переважає над шкодою.
КП 5A. Рекомендоване втручання: слід призначити лікування або направити пацієнта із сірчаною пробкою до спеціаліста, який може призначити відповідне лікування (включає 1 або більше з таких дій): призначення церуменолітика (препарату для розчинення сірчаної пробки), промивання або видалення пробки вручну із застосуванням належного обладнання.
Рекомендація основана на даних рандомізованих контрольованих та обсерваційних досліджень, користь переважає над шкодою.
КП 5B. Втручання (вушні свічки) протипоказано: не слід рекомендувати вушні свічки для лікування або профілактики у пацієнтів із сірчаною пробкою.
Рекомендовано не призначати лікування на основі даних рандомізованих контрольованих клінічних випробувань і обсерваційних досліджень, користь переважає над шкодою.
КП 6. Церуменолітичні препарати: для лікування при сірчаній пробці можна використовувати церуменолітичні препарати (в тому числі воду або фізіологічний розчин).
Опція на основі даних обмежених рандомізованих досліджень, користь і шкода врівноважені.
КП 7. Промивання: при лікуванні пацієнта із сірчаною пробкою можна використовувати промивання.
Опція на основі неоднорідних даних рандомізованих досліджень, користь і шкода врівноважені.
КП 8. Видалення вручну: сірчану пробку можна видалити вручну із застосуванням належного обладнання.
Опція на основі результатів дослідження серії випадків і експертного висновку, користь і шкода врівноважені.
КП 9. Оцінка результатів: слід оцінювати стан пацієнтів із сірчаними пробками до лікування і документувати його результати. Якщо закупорку не усунуто, слід застосувати додаткове лікування. Якщо повні або часткові симптоми зберігаються, незважаючи на усунення пробки, необхідно оглянути пацієнта для визначення альтернативного діагнозу.
Рекомендація на основі даних рандомізованих контрольованих випробувань (іноді з обмеженнями, що підтверджують неефективність лікування в деяких випадках), користь переважає над шкодою.
КП 10. Направлення до інших спеціалістів і узгодження надання медичної допомоги: слід направляти пацієнтів, у яких видалити сірчану пробку не вдалося, до клініциста зі спеціалізованим обладнанням для очищення слухового проходу й оцінки стану слухового проходу та барабанної перетинки.
Рекомендація основана на даних окремих груп у рамках рандомізованих випробувань, користь переважає над шкодою.
КП 11. Вторинна профілактика: лікарі можуть консультувати пацієнтів щодо заходів із контролю стану при закупорці вушного каналу / надмірному виділенні вушної сірки.
Опція на основі даних опитування і порівняльних досліджень, співвідношення користі і шкоди невідоме.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами Schwartz S.R., Magit A.E., Rosenfeld R.M. et al. Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction) Executive Summary. 2017, Vol. 156(1) 14-29.
