Клінічна проблема алергічного риніту: стратегії і докази
pages: 25-30
Алергічний риніт (АР) – хронічне запальне захворювання, основними проявами якого є чхання, свербіж у носі, виділення з носа (в основному прозорі), обструкція дихальних шляхів. Можуть бути наявними симптоми з боку очей (сльозотеча, кон’юнктивіт), вух (свербіж) і горла (постназальне затікання). Причиною АР є гіперпродукція імуноглобулінів (Ig) Е у відповідь на дію алергенів навколишнього середовища та запалення слизової оболонки носа за участі Т-хелперів 2-го типу у сенсибілізованих осіб.
Головними причинними факторами, що запускають алергічну реакцію при АР, є інгаляційні алергени, як сезонні, або зовнішні (пилок рослин, спори цвілевих грибів), так і цілорічні, такі, що діють всередині оселі (кліщі домашнього пилу, алергени домашніх тварин). Відомо, що поширеність АР є істотно більшою серед жителів великих міст, що зумовлено впливом аерополютантів: вихлопних газів, оксиду азоту та діоксиду сірки, тютюнового диму тощо. Характер домінуючих алергенів залежить від географічного регіону і ступеня урбанізації, але загальна поширеність сенсибілізації до алергенів не змінюється.
АР – найпоширеніше алергічне захворювання й одне з найбільш поширених загальних захворювань у світі. Епідеміологічні дані суперечливі: за різними оцінками, поширеність АР у світі сягає від 15 до 40% осіб усіх вікових груп (Н.М. Ненашева, 2015); у Європі на АР страждають 23-30% від загальної чисельності населення (G.W. Canonica et al., 2015); у країнах Азії – 10-30% (X.Y. Wang et al., 2016). Поширеність АР серед дорослих оцінюється у 10-30%, а серед дітей – приблизно у 40%. У 80% пацієнтів симптоми АР розвиваються до 20 років, у 40% із них вони наявні вже з 6 років (D. Gentile et al., 2013). У віковій групі до 5 років поширеність АР нижча, ніж серед школярів і підлітків; зростання захворюваності припадає на ранній шкільний вік. За даними міжнародних епідеміологічних досліджень з участю дітей і підлітків, поширеність симптомів АР збільшується з віком як у країнах Західної Європи, так і в усьому світі (Е.А. Вишнева и соавт., 2008). Поширеність респіраторної алергії у дітей перших чотирьох років життя становить 6%, із них 66% припадають на АР. Захворювання зазвичай починається в дошкільному віці; для виникнення клінічних проявів АР необхідний вплив алергену протягом двох-трьох сезонів. Середній термін встановлення діагнозу АР становить 3 роки від початку перших проявів захворювання (з коливаннями від 1 до 8 років), хоча є випадки діагностування захворювання у дітей першого півріччя життя. АР дуже важко діагностувати протягом перших трьох років життя, оскільки вірусні респіраторні інфекції, що часто трапляються у дітей раннього віку, мають подібні симптоми. Це зумовлює істотну гіподіагностику АР у дітей раннього віку (Д.Ю. Овсянников, 2010).
Тягар АР часто ігнорують, але результати масштабних досліджень свідчать, що до цієї проблеми слід ставитися серйозно. Він є причиною істотного зниження якості життя хворих. Так, погано контрольовані симптоми АР викликають порушення всіх фаз сну; пов’язана з цим сонливість може посилюватися прийомом седативних лікарських засобів, зокрема антигістамінних препаратів I покоління, які все ще призначаються, хоча міжнародні експерти вже давно не рекомендують цього робити (зокрема, це зазначено в керівництві від 2008 р. Міжнародної асоціації з дослідження алергічного риніту – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Initiative, ARIA). Більше того, через вплив цих препаратів на центральну нервову систему розглядається питання про виключення їх із групи безрецептурного відпуску. Через посилення сонливості вдень діти з неконтрольованим АР гірше вчаться у школі, швидше стомлюються. Лікування пацієнтів із АР препаратами з седативною активністю посилює ці проблеми, тоді як неседативні антигістамінні препарати (зокрема, дезлоратадин, препарат ІІ покоління, що характеризується швидкістю впливу й тривалістю ефекту) дають змогу зменшити ці прояви. Іншою причиною зниження успішності є пропуски шкільних занять. Так, у США через АР діти пропускають до 1,5 млн шкільних годин щорічно (Д.Ю. Овсянников, 2010). Тож запізніле встановлення діагнозу АР і неотримання адекватного лікування можуть мати вкрай негативні наслідки для розвитку дитини.
Запізніла діагностика захворювання і затримка призначення адекватної патогенетичної терапії не лише погіршують якість життя пацієнтів, але й призводять до розвитку ускладнень. Важливість проблеми АР зумовлює його тісний зв’язок із такими захворюваннями, як бронхіальна астма (БА) (розвивається у 20-30% пацієнтів з алергічним ринітом), гострий і хронічний риносинусит, гіпертрофія мигдаликів, алергічний кон’юнктивіт, ексудативний середній отит, хронічна ідіопатична кропив’янка. Крім того, алергічні захворювання дихальних шляхів істотно знижують резистентність до інфекційних агентів, зокрема, збудників гострих респіраторних вірусних інфекцій (Л.В. Кузнецова, 2012).
Діагностика АР має бути основаною на: алергологічному анамнезі (особистому й сімейному); типовій клінічній картині при огляді; лабораторних даних (риноцитограма, підвищений вміст еозинофілів); за можливості – на даних шкірних проб з алергенами. Лікування пацієнта має включати надання інформації щодо: особливостей перебігу АР і його ускладнень (якщо хворіє дитина, слід проконсультувати батьків/опікунів); запобігання контакту з алергеном; вибору ефективного препарату; за необхідності – застосування специфічної імунотерапії чи навіть хірургічного лікування.
При виборі препарату, схеми терапії та її тривалості слід брати до уваги варіант перебігу АР, його тяжкість, особливості клінічної картини та наявність ускладнень.
Рисунок 1. Класифікація алергічного риніту (адаптовано за Е.А. Вишнева и соавт., 2008)
Рисунок 1. Класифікація алергічного риніту (адаптовано за Е.А. Вишнева и соавт., 2008)
Для алергічного запалення важливим чинником початку загострення є контакт сенсибілізованого організму і причинного алергену, тому елімінація причинно-значущих алергенів залишається найважливішим моментом терапії при будь-якому алергічному захворюванні. Однак при полівалентній сенсибілізації елімінація не завжди можлива (наприклад, у разі чутливості до алергенів кліщів домашнього пилу навіть за умови кондиціонування та фільтрації повітря в квартирі можна лише знизити концентрацію алергену, але не виключити його вплив повністю). Окрім того, АР традиційно класифікували як сезонний (інтермітуючий) і цілорічний (персистуючий), оскільки пилкові алергени є сезонними, а вплив інших алергенів, наприклад пилових кліщів і лупи тварин, відбувається постійно. Проте особи, сенсибілізовані до сезонних алергенів, можуть відчувати симптоми протягом усього року, а в осіб, сенсибілізованих до алергенів, що наявні постійно, симптоми можуть виникати періодично. Тому спеціалісти ARIA та Всесвітньої організації охорони здоров’я запропонували класифікацію АР залежно від характеру перебігу захворювання (інтермітуючий або персистуючий) і тяжкості його симптомів (легкі або помірні / тяжкий перебіг) (рис. 1).
Одним із основних медіаторів, що формують алергічне запалення, є гістамін. Результатом активації Н1-гістамінових рецепторів є скорочення гладкої мускулатури бронхів і шлунково-кишкового тракту, підвищення проникності судин. Це веде до посилення секреції слизу слизовими залозами носа і подразнення нервових закінчень. Через залучення до патологічного процесу слизових оболонок дихальних шляхів з’являються симптоми алергічного риніту і БА – свербіж, чхання, набряк слизових оболонок, гіперсекреція слизу, бронхоспазм. Якщо уражена слизова оболонка очей, розвивається алергічний кон’юнктивіт. Серцево-судинна система також зазнає впливу, що проявляється зниженням артеріального тиску і порушенням серцевого ритму (Е.А. Вишнева и соавт., 2008).
Усе це визначає патогенетичну основу ефективності антигістамінних препаратів (АГП) при алергічних захворюваннях.
Рисунок 2. Алгоритм терапії при алергічному риніті (адаптовано за G. Roberts et al., 2013)
Рисунок 2. Алгоритм терапії при алергічному риніті (адаптовано за G. Roberts et al., 2013)
У статті Європейської академії алергології та клінічної імунології (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI), присвяченій лікуванню ринітів у дітей, представлено алгоритм терапії АР, який цілком можна застосувати і у дорослих пацієнтів (рис. 2) і з якого видно, що препаратами першого вибору для лікування АР у дітей, підлітків і дорослих є саме АГП (G. Roberts et al., 2013).
Відомо, що седативні АГП І покоління мають низку небажаних побічних ефектів через: низьку специфічність до Н1-гістамінових рецепторів (сухість слизових, затримка сечі, тахікардія, підвищення апетиту тощо); короткотривалість дії (необхідне 2-4-разове застосування на добу); ліпофільність і високий ступінь проходження через гематоенцефалічний бар’єр (виражена седативна дія); розвиток тахіфілаксії (швидке звикання і зниження ефекту). Застосування АГП І покоління протипоказане при супутній БА. Що ж до АГП II покоління, до яких належить дезлоратадин, то вони практично не чинять седативну дію (або чинять незначну, порівнянну з ефектом плацебо); не впливають на холінергічні і адренергічні рецептори (або цей вплив незначний); ефективні щодо купірування симптомів АР, кон’юнктивіту, кропив’янки.
Алергічний риніт, як уже зазначалося, – системне захворювання, значна частина пацієнтів із АР мають гіперреактивність бронхів або страждають на БА. При такому поєднанні терапія алергічного запалення слизової носа є обов’язковим успішним компонентом лікування при БА. Регулярне застосування АГП ІІ покоління забезпечує у таких пацієнтів кращий контроль БА і підвищеної реактивності бронхів. Комбінована терапія АГП ІІ покоління та інтраназальними кортикостероїдами сприяє досягненню клінічного ефекту при використанні нижчих доз інтраназальних кортикостероїдів (R. Daabis, 2016). Застосування дезлоратадину у хворих із АР і БА легкого ступеня продемонструвало не тільки редукцію симптомів риніту, а й суттєве зменшення астматичних проявів (свистяче дихання і хрипи, кашель, закладеність у грудях) і потреби в короткодіючих β2-агоністах у порівнянні з плацебо вже в перші дні лікування (Н.М. Ненашева, 2015).
Вплив алергенів може варіювати залежно від пори року й успіху заходів щодо їх уникнення. Пацієнти можуть бути безсимптомними в періоди низького впливу алергену. Однак хронічний підвищений вміст запальних клітин і медіаторів спостерігається в носових шляхах пацієнтів із АР і під час «безсимптомних» періодів.
Запальний стан слизової оболонки носа, що спричинює підвищену чутливість до алергенів і неспецифічних подразників та зумовлює інтенсивнішу запальну реакцію на вплив алергену (навіть у підпорогових дозах), отримав назву «мінімального персистуючого запалення» (МПЗ) (G.W. Canonica, Е. Compalati, 2009). Концепція МПЗ нині є одним із ключових понять в алергології, а видиму алергічну симптоматику часто порівнюють із верхівкою «алергічного айсберга».
Рисунок 3. Розвиток мінімального персистуючого запалення (адаптовано за G.W. Canonica, Е. Compalati, 2009)
Рисунок 3. Розвиток мінімального персистуючого запалення (адаптовано за G.W. Canonica, Е. Compalati, 2009)
Схематично суть МПЗ відображено на рисунку 3. Воно характеризується підвищеним вмістом запальних клітин (еозинофіли, нейтрофіли) у слизовій оболонці носа і збільшенням експресії молекул міжклітинної адгезії (ICAM-1) на епітеліальних клітинах у пацієнтів з АР навіть під час безсимптомних періодів. Таку відповідь можна описати як початкову сенсибілізацію алергеном, під час якої в осіб із генетичними й екологічними факторами ризику розвивається гіперчутливість до специфічного алергену (чи алергенів). Надалі тригери викликають гостру реакцію, при якій вплив алергену призводить до швидкого вивільнення запальних медіаторів. У дітей, особливо раннього віку, неспецифічними тригерними факторами АР є респіраторні інфекції (передусім риновіруси), атмосферні полютанти, тютюновий дим тощо. Отже, пацієнти з МПЗ мають підвищений ризик розвитку симптомів алергії і потребують протизапального лікування навіть під час безсимптомних періодів (G.W. Canonica, Е. Compalati, 2009).
З огляду на особливості перебігу інтермітуючого АР і наявність таких феноменів, як МПЗ, слід негайно призначати АГП II покоління при появі перших симптомів АР, продовжувати прийом протягом усього сезону цвітіння і припиняти лише через 2-4 тижні після закінчення періоду пилкування. У разі персистуючого АР терапію АГП II покоління слід проводити на постійній основі протягом усього періоду клінічних проявів захворювання. При тяжких проявах АР доцільно призначати комбіновану терапію інтраназальними глюкокортикостероїдами і АГП II покоління, яку також слід проводити постійно, застосовуючи препарати щодня (Н.М. Ненашева, 2015).
Отже, мета терапії при алергічному риніті має полягати не стільки в купіруванні симптомів захворювання в міру необхідності, скільки в планомірному впливі на причини й механізми персистуючого запалення.
Надзвичайно важливу роль у розвитку АР відіграють ліпідні медіатори алергії – лейкотрієни, які навіть більшою мірою, ніж гістамін, сприяють гіперплазії слизової порожнини носа. Механізм, за допомогою якого розвивається носова блокада при АР, як вважають, пов’язаний з активацією CysLT-1 рецептора і значним виділенням оксиду азоту, що призводить до дилатації кровоносних судин із подальшою гіперплазією слизової. Тому пацієнти з АР повинні отримувати протизапальну терапію не тільки в період гострих клінічних проявів, а й на етапі реабілітації (И.В. Василевский, Е.Н. Скепьян, 2012).
На користь обґрунтування протизапальної терапії у пацієнтів з алергічними захворюваннями свідчить і те, що ICAM-1 (підвищення вмісту якого пов’язано з наявністю МПЗ) є рецептором для майже 90% риновірусів, і це може відігравати важливу роль у підвищенні сприйнятливості до риновірусної інфекції (О.В. Зайцева, 2006).
В експериментальних дослідженнях було показано, що спектр фармакологічної активності АГП ІІ покоління, зокрема, дезлоратадину, не обмежується лише зв’язуванням із Н1-гістаміновими рецепторами, вони також пригнічують вивільнення лейкотрієнів, знижують експресію адгезійних молекул (ICAM-1 і Р-селектину) і деяких цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-13, GM-CSF). Усі ці дані свідчать на користь протизапального ефекту у АГП ІІ покоління (Н.М. Ненашева, 2015). Дезлоратадин являє собою первинний активний метаболіт лоратадину й ефективно блокує ефекти гістаміну, пригнічує каскад алергічної реакції, включаючи вивільнення прозапальних цитокінів і експресію адгезійних молекул. Це зумовлює протизапальний ефект препарату. Результати мета-аналізу даних 13 рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних досліджень за участю 3108 пацієнтів, присвячених вивченню ефективності дезлоратадину при АР, показали, що застосування препарату сприяє значному (р < 0,001) зменшенню вираженості всіх симптомів АР і кон’юнктивіту в порівнянні з плацебо. У результаті застосування дезлоратадину істотно (р = 0,005) зменшилася вираженість навіть такого прояву АР, що важко піддається фармакотерапії, як закладеність носа (G.W. Canonica et al., 2007). У дослідженнях, включених у мета-аналіз, було показано й ефективність дезлоратадину щодо назальної еозинофілії, що також свідчить на користь протизапального ефекту препарату.
Метою дослідження, проведеного нещодавно турецькими спеціалістами, було визначення вмісту у плазмі прозапальних цитокінів (ІЛ-1, -6, -8 і фактора некрозу пухлин α (ФНП-α)) у пацієнтів із персистуючим алергічним ринітом за природного впливу алергенів до та після 4-тижневого курсу лікування антигістамінними препаратами, зокрема, дезлоратадином. Результати показали, що лікування протягом 4 тижнів сприяло значному зниженню симптомів АР та зменшенню вмісту інтерлейкінів і ФНП-α (C.I. Bocşan et al., 2015).
Ефективність дезлоратадину в усуненні симптомів АР продемонстровано в багатьох плацебо-контрольованих дослідженнях та мета-аналізах, результати яких свідчать, що його застосування супроводжується не тільки регресом симптоматики, але й поліпшенням об’єктивних ознак АР, наприклад, збільшенням швидкості носового потоку повітря при утрудненому носовому диханні (Р.Т. Сайгитов, 2008).
Головною метою фармакотерапії у пацієнтів з АР є 24-годинний контроль симптомів захворювання при одноразовому добовому прийомі препарату. Дезлоратадин – біологічно активний метаболіт лоратадину – у 4-15 разів активніший, ніж його попередник, що дало змогу знизити його терапевтичну дозу вдвічі (до 5 мг один раз на добу) у порівнянні з такою для лоратадину.
Дослідження показали, що дезлоратадин має найвищу афінність до Н1-гістамінових рецепторів серед відомих нині антигістамінних препаратів (дезлоратадин > хлорфенірамін > гідроксизин > мізоластин > терфенадин > цетиризин > ебастин > лоратадин > фексофенадин), а спорідненість дезлоратадину до Н1-гістамінових рецепторів у 15-50 разів вища, ніж до Н2-гістамінових і до мускаринових рецепторів. Він не зв’язується з холінорецепторами і не викликає антихолінергічні симптоми, зокрема, сухість у роті і нечіткість зору. Як уже зазначалося, препарат не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, не чинить седативної дії і не пригнічує психомоторні функції.
Дезлоратадин має винятковий профіль безпеки – не викликає подовження інтервалу QT і не впливає на інші параметри серцевої провідності; може безпечно призначатися в поєднанні з препаратами, які блокують цитохром P450 (кетоконазол, еритроміцин, флуоксетин, азитроміцин), при цьому плазмова концентрація дезлоратадину збільшується незначно і не спостерігається негативних побічних ефектів. Дослідження фармакокінетики дезлоратадину підтверджують відсутність впливу їжі на швидкість і ступінь його всмоктування і біодоступність. При одночасному прийомі з грейпфрутовим соком (потужним інгібітором ізоферменту CYP 3A4 цитохрому Р450) змін біодоступності дезлоратадину також не виявлено, тоді як біодоступність деяких інших антигістамінних засобів при цьому значно знижується. Тож дезлоратадин можна застосовувати незалежно від прийому їжі (навіть натще) в будь-який зручний для пацієнта час (Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Алердез).
Ефективність і надійність дезлоратадину дозволяють використовувати його як препарат порівняння. Так, у рандомізованому контрольованому подвійному сліпому багатоцентровому міжнародному дослідженні з участю 356 пацієнтів використання дезлоратадину як препарату порівняння підтвердило його ефективність у поліпшенні симптомів АР на 7, 14 і 21-й день у порівнянні з плацебо (значення p 0,01; 0,007 і 0,01 відповідно). Небажані явища були поодинокими, а їхня частота не перевищувала таку в групі плацебо; дезлоратадин також не впливав на електрокардіографічні показники (K.F. Lukat et al., 2013).
Незначний ступінь взаємодії з іншими препаратами дає змогу використовувати дезлоратадин не лише в монотерапії, але й у комбінації з іншими засобами для лікування проявів атопії. За даними іспанських дослідників (C. Suárez-Castañón et al., 2017), дезлоратадин є антигістамінним препаратом, який найчастіше призначають дітям.
Дослідження клінічної ефективності терапії дезлоратадином у дітей із персистуючою формою АР показало, що дезлоратадин є ефективним препаратом для лікування цієї форми алергічного риніту у дітей різних вікових груп, добре контролює назальні і неназальні симптоми алергічного риніту, сприяє зменшенню закладеності носа і відновленню носового дихання. Найкращий ефект проявляється щодо гістамін-індукованих симптомів (cвербіж, чхання, ринорея). У дітей із алергічним ринітом та БА терапія дезлоратадином додатково сприяє позитивній динаміці симптомів БА (В.И. Петров и соавт., 2010).
Отже, дезлоратадин є АГП ІІ покоління, ефективність якого доведено в масштабних дослідженнях з якісним дизайном і який не викликає сонливості та має чудовий профіль безпеки. Препарат можна застосовувати для лікування АР як у дорослих, так і у дітей, починаючи з 6-місячного віку. Лікарська форма, яку традиційно застосовують у педіатричних пацієнтів, це сироп, оскільки молодші діти ще не здатні проковтнути таблетку, та й неприємний смак може стати перешкодою для прийому препарату. Тому сироп Алердез (діюча речовина дезлоратадин, 0,5 мг/мл; випускається у флаконах по 50 або 100 мл) виробництва ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ» (м. Київ, Україна) є оптимальною формою препарату, якщо дезлоратадин призначено дитині. Він може застосовуватися і у дорослих пацієнтів. Показаннями для терапії Алердезом є симптоми, пов’язані з алергічним ринітом і кропив’янкою (яка часто спостерігається у хворих на АР і також є проявом атопії).
Препарат застосовується один раз на добу, незалежно від прийому їжі. Дозування, згідно з Інструкцією для медичного застосування, залежить від віку:
- 6-11 місяців: по 2 мл сиропу (1 мг дезлоратадину);
- 1-5 років: по 2,5 мл сиропу (1,25 мг дезлоратадину);
- 6-11 років: по 5 мл сиропу (2,5 мг дезлоратадину);
- дорослі та підлітки віком від 12 років: 10 мл сиропу (5 мг дезлоратадину).
Алердез забезпечує ефективне полегшення назальних і неназальних симптомів АР протягом доби, включаючи ранкові години, коли ці симптоми найбільш виражені. Висока ефективність та безпека препарату дозволяють застосовувати його у дітей віком від 6 місяців, а відсутність седативного ефекту і впливу на увагу, пам’ять та здатність до навчання дають змогу включати в схеми терапії у дітей шкільного віку.
Обираючи варіанти лікування у пацієнтів із алергічним ринітом, слід прагнути досягти не лише полегшення симптомів у міру необхідності, а й уникнення розвитку субклінічного запалення, яке погіршує стан пацієнта і може призвести до ускладнень, зокрема бронхіальної астми. Використання препарату Алердез у формі сиропу дозволить забезпечити адекватну терапію при алергічному риніті, поліпшити перебіг захворювання, запобігти ускладненням, підвищити якість життя пацієнта незалежно від віку.
Список літератури
1. Bocşan C.I., Bujor A.I., Miron N. et al. In Vivo Anti-Inflammatory Effect of H1 Antihistamines in Allergic Rhinitis: A Randomized Clinical Trial. Balkan Med J. 2015; 32: 352-8.
2. Canonica G.W., Compalati Е. Minimal persistent inflammation in allergic rhinitis: implications for current treatment strategies. Clin. Exp. Immunol.; 2009; 158 (3): 260-271.
3. Canonica G.W., Tarantini F., Compalati E., Penagos M. Efficacy of desloratadine in the treatment of allergic rhinitis: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Allergy. 2007; 62: P. 359-366.
4. Canonica G.W., Triggiani M., Senna G.E. 360 degree perspective on allergic rhinitis management in Italy: a survey of GPs, pharmacists and patients. Clin Mol Allergy. 2015; 13 (25). DOI 10.1186/s12948-015-0029-5.
5. Daabis R. Allergic rhinitis and asthma: The united airways disease. Pulm Res Respir Med Open J. 2016; 3 (2): e3-e4.
6. Gentile D., Bartholow A., Valovirta E. et al. Clinical Management Review Current and Future Directions in Pediatric Allergic Rhinitis. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013; 1: 214-26.
7. Lukat K.F., Rivas P., Roger A. et al. A direct comparison of efficacy between desloratadine and rupatadine in seasonal allergic rhinoconjunctivitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Asthma and Allergy. 2013; 6: 31-39.
8. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L.M. et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68: 1102-1116.
9. Suárez-Castañón C., Modroño-Riaño G., Solís-Sánchez G. Use of anti-allergic drugs in children. Allergol Immunopathol (Madr). 2017. pii: S0301-0546(16)30165-3. doi: 10.1016/j.aller.2016.10.012. (Epub ahead of print).
10. Wang X.Y., Lim-Jurado M., Prepageran N. et al. Treatment of allergic rhinitis and urticaria: a review of the newest antihistamine drug bilastine. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2016; 12: 585-597.
11. Василевский И.В., Скепьян Е.Н. Современные клинико-фармакологические подходы к лечению аллергического ринита у детей и подростков. (Опубликовано в книге «Актуальные вопросы современной педиатрии». – Ярославль: Аверс Плюс, 2012. – С. 134-136).
12. Вишнева Е.А., Алексеева А.А., Геворкян А.К. Применение дезлоратадина при аллергическом рините и сопутствующей бронхиальной астме у детей // Педиатрическая фармакология. – 2008. – Т. 5, № 2. – С. 33-37.
13. Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у пациентов с аллергией. – Лечащий врач. – 2006. – № 9. – С. 13-16.
14. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Алердез.
15. Кузнецова Л.В. Особенности терапии ОРВИ у пациентов с аллергическими заболеваниями // Укр. мед. часопис. – 2012. – № 6 (92). – XI/XII. www.umj.com.ua
16. Ненашева Н.М. Терапия аллергического ринита: какой антигистаминный препарат выбрать? // Реферативный медицинский журнал. – 2015. – № 9. – С. 514.
17. Овсянников Д.Ю. Современные представления об аллергическом рините у детей. – Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. – 2010. – № 4. http://umedp.ru/articles/sovremennye_predstavleniya_ob_allergicheskom_rinite_u_detey.html
18. Петров В.И., Малюжинская Н.В., Шишиморов И.Н. Клиническая эффективность терапии дезлоратадином у детей с персистирующей формой аллергического ринита и ее влияние на симптомы бронхиальной астмы // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010. – Т. 6, № 1. – С. 73-76.
19. Сайгитов Р.Т. Дезлоратадин в лечении аллергического ринита: результаты рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т. 7, № 1. – С. 82-90.
