Воєнна травма в дітей:
аналіз поширеності ПТСР серед українських дітей і підлітків під час воєнного конфлікту

Збройна агресія російської федерації проти України, розпочата в лютому 2022 р., призвела до безпрецедентної кризи психічного здоров’я серед дитячого населення, що потребує негайного наукового дослі­дження та клінічного втручання. Мільйони українських дітей і підлітків опинилися в епіцентрі тривалого воєнного конфлікту, зазнаючи не лише прямого впливу воєнних дій, а й каскаду вторинних травматизуючих чинників, зокрема таких, як вимушене переміщення, втрата близьких, руйнування звичного середовища, економічна нестабільність і постійна загроза життю. Це дослі­дження є першим комплексним аналізом травматичних подій та симптомів посттравматичного стресу в українських дітей та підлітків під час активних воєнних дій, що здійснюється за допомогою валідованих діагностичних інструментів з урахуванням як самооцінки пацієнтів, так і звітів їхніх опікунів.

Ключові слова: травма, діти, ПТСР, Україна, війна.

Після початку масштабного російського вторгнення в Україну в лютому 2022 р. безліч цивільних осіб загинуло, а мільйони дітей та їхніх сімей змушені були або жити в охопленій війною країні під постійною загрозою нападу, або покинути її, залишивши позаду своє звичне життя. Відомо, що тягар психічних розладів серед населення, яке постраждало від конфліктів, є високим [1], проте дослі­дження поширеності психічних розладів серед дітей та підлітків, які постраждали під час війни, є порівняно рідкісними, а отримані показники значно варіюють.

Наприклад, поширеність посттравматичного стресового розладу (ПТСР) серед підлітків у регі­онах конфліктів/війн, таких як Сирія [2], Ізраїль [3] або Палестина [4], коливається від 7,6 до 53%. Такі значні відмінності можна пояснити дуже різними контекстами, методами дослі­дження та цільовими популяціями. Проте в багатьох дослі­дженнях було виявлено кілька факторів, які впливають на розвиток посттравматичних розладів у дітей і підлітків, найпоширенішими з яких є стать, вік, кількість та інтенсивність травматичних подій, соціальна підтримка або соціально-економічний статус [5].

Враховуючи, що про випадки жорстокого пово­дження з дітьми і нехтування ними, а отже, про зниження загального та психічного здоров’я українських дітей, повідомляли ще до війни [6], нам потрібно збагнути історію травм і симптомів ПТСР у цій популяції для впрова­дження та оцінювання втручань, орієнтованих на потреби таких дітей.

У першому дослі­дженні – Karatzias та співавт. [7] – вивчали дані про психічне здоров’я дітей в Україні за повідомленнями дорослих і батьків із загальнонаціональної вибірки (2004 респонденти). Було виявлено, що 25% батьків відповідали критеріям ПТСР, а 14,6% – критеріям комплексного посттравматичного стресового розладу (КПТСР). Коли їх запитали про симптоми ПТСР у їхніх дітей (оцінювали за даними звітів опікунів), виявилося, що 18,5% дошкільнят і 14,2% дітей шкільного віку відповідають критеріям ПТСР на основі скринінгового інструменту Child and Adolescent Trauma Screen (CATS) [8] для опікунів [9].

На жаль, у цьому добре проведеному опитуванні не було самозвітної історії травм або скринінгу симптомів ПТСР дітей та підлітків, оскільки основною цільовою групою були дорослі. Однак, оскільки батькам важче спостерігати за інтерналізованими симптомами, під час скринінгу та діагностики дітей і підлітків важливо враховувати обидві перспективи.

Інше дослі­дження – Osokina та співавт. (2023) [10] – повідомляє про пов’язану з війною історію травм і ПТСР у охопленому війною регіоні (Донецьк) та Кіровограді, який на час проведення дослі­дження (2016–2017) війна не зачепила. Це було поперечне дослі­дження, яке охопило 2766 підлітків віком 11–17 років.

В охопленому війною регіоні серед підлітків було виявлено високі показники поширеності пов’язаних із війною травм, таких як спостерігання збройних нападів (60,2%), примусове залишення рідного міста (27,9%) або пошук безпечніших місць/ховання в підвалах/укриттях під час повітряних тривог (26,7%).

В охоплених війною регіонах у підлітків спостерігали вищі показники поширеності ПТСР (5,3% проти 1,2%), депресії (7,5% проти 2,9%) і тривожності (4,4% проти 1,5%) порівняно з підлітками в регіонах без війни. Прямий і непрямий вплив війни асоціювався з підвищеним ризиком проблем із психічним здоров’ям, що узго­джується з даними інших дослі­джень за участі підлітків, які живуть в умовах військових звірств [11].

У дослі­дженні, проведеному через 36 місяців після початку воєнного конфлікту в 2014 р., також підтвердилися високі показники поширеності ПТСР серед українських цивільних. Виявилося, що в дорослих зі статусом внутрішньо переміщених осіб показники поширеності ПТСР були навіть вищими, ніж в українців, які також постраждали від війни, але не були переселенцями [12].

Після проведення останніх двох дослі­джень війна охопила всю країну, і діти та підлітки по всій Україні зазнали значного впливу травматичних подій, що може призвести до вищої поширеності психологічного дистресу і розвитку зумовлених травмою розладів, таких як ПТСР.

Наскільки нам відомо, з 2022 р. немає дослі­дження, яке вивчало б само- та опікунські звіти українських дітей та підлітків про історію травм і показники поширеності ПТСР/КПТСР. Отже, пропоноване дослі­дження має на меті заповнити цю прогалину в літературі, надавши поперечні дані про поширеність травм і ПТСР/КПТСР в українських дітей та підлітків за період між жовтнем 2022-го і серпнем 2023 р.

На основі даних поточної літератури припускаємо, що в дослі­дженні буде виявлено високі показники поширеності травматичних подій і ПТСР/КПТСР у дітей та підлітків, оскільки вони перебувають під поточною загрозою. Додатково буде проведено порівняльне оцінювання само- та опікунських звітів про історію травм і симптоми ПТСР для дослі­дження обізнаності батьків щодо симптомів та історії травм дитини.

Методи

Це дослі­дження є частиною проєкту TF-CBT Ukraine [13], який має на меті впровадити та оцінити науково обґрунтоване лікування «Травмо­фокусована когнітивно-поведінкова терапія» (TF-CBT) [14] в Україні під час війни.

Цей проєкт базується на українській і міжнародній співпраці з розробниками TF-CBT, сертифікованими міжнародними тренерами з TF-CBT, Національною психологічною асоціацією України, Національною мережею з питань дитячого травматичного стресу (США), Міністерством охорони здоров’я України та Міністерством освіти і науки України, а також проєктом «Психічне здоров’я для України», який впрова­джує GFA Consulting Group GmbH.

Цей проєкт отримав схвалення комісії з питань етики Ульмського університету (номер: Cl/Sta) у Німеччині і Житомирського державного університету імені Івана Франка (номер: 9–08072022) в Україні.

Українські терапевти завдяки проєкту TF-CBT Ukraine навчалися, як впрова­джувати, аналізувати та інтерпретувати інструмент CATS-2. Під час TF-CBT терапевтам було запропоновано оцінювати кожну дитину/підлітка та їхнього опікуна до та після лікування за допомогою інструменту CATS-2. Потім терапевт анонімно вносив дані в онлайн-­опитувальник.

Учасники

Терапевти залучили учасників (n = 67) в їхніх поточних робочих умовах. Вони запросили дітей/підлітків та опікунів до оцінювання і проведення TF-CBT. Чітких критеріїв для дітей та підлітків, яких могли лікувати терапевти, не було. Однак під час базового навчання терапевти дізналися, що пацієнти, щоб отримати користь від TF-CBT, повинні бути віком від 4 до 21 року, мати досвід травматичної події та повідомляти принаймні про помірні симптоми ПТСР.

Інструменти оцінювання

Дитячий і підлітковий скринінг травми, друга версія (CATS-2), виявляє потенційно травматичні події (ПТП) та симптоми посттравматичного стресу (СПТС). Для дітей і підлітків віком від 7 до 21 року використовували другу версію CATS (CATS-2) [15], яка давала змогу проводити аналіз СПТС відповідно до критеріїв DSM-5 і ICD-11.

Спочатку досвід ПТП оцінювали за допомогою структурованого чек-листа ПТП із 15 пунктів, що враховував різноманітні події, такі як досвід або свідчення насильства вдома, сексуальне насильство або війна. Учасники на питання, чи мали вони досвід події, мали відповісти «так» або «ні».

Надалі СПТС за останні чотири тижні оцінювали за допомогою 25 пунктів, оцінку виставляли за 4-бальною шкалою Лікерта (0 = «Ніколи», 1= «Іноді», 2 = «Часто», 3 = «Майже завжди»).

Психосоціальне функціонування визначали за допомогою п’яти пунктів, що стосувалися запитань, чи впливають СПТС, про які повідомлялося раніше, на п’ять ключових сфер функціонування (відносини з іншими, школа/робота, хобі, сімейні стосунки та загальне щастя). Відповідати можна було «так» або «ні». Надійність у поточному дослі­дженні: αDSM-5 PTSD = 0,89; αICD-11 PTSD = 0,69; αICD-11 CPTSD = 0,78.

На додаток до самозвітного інструменту для дітей та підлітків опікунів попросили паралельно заповнити версію для опікунів (αDSM-5 PTSD = 0,92; αICD-11 PTSD = 0,79; αICD-11 CPTSD = 0,84).

Для дошкільнят віком від 3 до 6 років використовували версію CATS для опікунів [8], оскільки немає версії CATS-2, адаптованої для дошкільнят. Версія CATS для опікунів дошкільнят містить той самий чек-лист ПТП із 15 пунктів, що й CATS-2. Надалі СПТС за останні два тижні оцінювали за допомогою 16 пунктів, за 4-бальною шкалою Лікерта (0 = «Ніколи», 1 = «Іноді», 2 = «Часто», 3 = «Майже завжди») (αDSM-5 PTSD = 0,67). Психосоціальне функціонування оцінювали за допомогою тих самих п’яти пунктів, що й у CATS-2.

Соціально-демографічну інформацію, таку як вік, стать і поточне місце перебування, оцінювали за допомогою нестандартизованого опитувальника.

Статистичний аналіз

Аналіз даних проводили за допомогою IBM SPSS Statistics for Windows версії 28.0. Для характеристики соціально-демографічних показників обчислювали описові статистичні дані (середні значення, стандартне відхилення, діапазони та частоти).

Для дослі­дження балів тяжкості ПТСР/КПТСР підсумовували пункти CATS-2, як рекомендовано Sachser та співавт. [15]. Бал тяжкості DSM-5 розраховували, підсумовуючи пункти 1–20 (діапазон 0–60) включно з лише найвищим балом за пункти 9, 10 і 15. Бал тяжкості ICD-11 ПТСР (діапазон 0–18) розраховували, підсумовувуючи пункти 2, 3, 6, 7, 17 та 18. Бал ICD-11 КПТСР (діапазон 0–36) є сумою бала тяжкості ICD-11 ПТСР плюс сума бала тяжкості порушень самоорганізації ICD-11 (9b, 9d, 10a, 13, 14, 15a).

Щоб дослідити, скільки учасників відповідають клінічним критеріям ПТСР і КПТСР, було використано категоріальний підхід картування пунктів CATS-2 [15]. Цей підхід дотримується діагностичних алгоритмів DSM-5 і ICD-11, водночас симптом оцінюють як наявний за значень 2 = «Часто» або ­3 = «Майже завжди».

Для дослі­дження балів тяжкості ПТСР у дошкільнят підсумовували пункти CATS (діапазон 0–48) і використовули категоріальний підхід картування пунктів для дослі­дження того, скільки дошкільнят мали ПТСР згідно з критеріями DSM-5 [8].

Щоб дослідити відповідність між самозвітами і звітами опікунів, розраховували двовимірні кореляції (коефіцієнти кореляції Пірсона (r)) між само- й опікунськими звітами сум балів CATS-2 DSM-5 ПТСР і CATS-2 ICD-11 ПТСР/КПТСР, а також коефіцієнт кореляції φ між окремими подіями шкали подій CATS-2.

Результати

Опис вибірки

Вибірка дослі­дження складалася з n = 200 дітей, підлітків і молодих дорослих (n = 76 (38,0%) чоловічої статі; Mвік =12,01; SD = 4,05; віковий діапазон 4–21; 9 осіб (4,5%) були старші 17 років), 21 дитина дошкільного віку (10,5%) (від 3 до 6 років).

Більшість учасників (n = 115, 62,5%) перебувала в Україні. Демографічна інформація про вибірку дослі­дження, розділена за віком (3–6-річні дошкільнята проти учасників віком понад 7 років), представлена в таблиці 1.

Таблиця 1. Описові характеристики вибірки дослідження, розділеної на дві вікові категорії (діти віком ≥7 років і дошкільнята віком 3–6 років)

Травма

Учасники віком ≥ 7 років повідомили в середньому про 4,23 різних ПТП (SD = 2,54, діапазон 0–12). Найчастіше згадувалася війна (n = 112; 68,7%), ­булінг (n = 71; 39,7%) та свідчення домашнього насильства (n = 68; 38,9%). Найрідше повідомляли про сексуальне насильство/знущання онлайн (n = 11; 6,1%) (див. таблиці 1 і 2 для детальнішої інформації).

Опікуни повідомили в середньому про 3,64 ПТП (SD = 2,19; діапазон 0–11). Для дошкільнят – в середньому про 4,38 ПТП (SD = 2,80; діапазон 1–10).

Найчастіше повідомляли про такі ПТП: перебу­вання в умовах війни (n = 15; 71,4%), свідчення жорс­токого нападу (n = 9; 42,9%), свідчення сімейного насильства (n = 8; 38,1%) та раптова втрата (n = 8; 38,1%). Найрідше – про доторки до інтимних частин тіла (n = 1; 4,8%) та сексуальне насильство/знущання (n = 1; 4,8%).

Посттравматичний стресовий розлад і комплексний посттравматичний стресовий розлад

Середній бал СПТС для учасників віком ≥ 7 років становив 36,30 (SD = 10,40) за критеріями DSM-5 і 10,48 (SD = 3,96) за критеріями ICD-11. Бал КПТСР становив 19,72 (SD = 7,06). Не було статистично значущих відмінностей у кількості ПТП, балах ПТСР і КПТСР між учасниками, які перебували в Україні або виїхали за її межі.

За звітами опікунів, середній бал СПТС для учасників віком ≥ 7 років становив 35,63 (SD = 12,06) за критеріями DSM-5 і 9,64 (SD = 4,59) за критеріями ICD-11. Бальна оцінка КПТСР за звітами опікунів становила 19,03 (SD = 7,85).

Виявлено, що 123 учасники (68,7%) відповідали всім клінічним критеріям діагнозу ПТСР згідно з DSM-5. Згідно з ICD-11, 56 осіб (31,3%) відповідали критеріям діагнозу ПТСР, 38 (21,2%) – критеріям діагнозу КПТСР, а 85 (47,5%)не відповідали критеріям ні ПТСР, ні КПТСР.

Для порівняння, за результатами звітів опікунів, 100 учасників (55,9%) відповідали всім клінічним критеріям діагнозу ПТСР згідно з DSM-5. Згідно з ICD-11, 44 учасники (24,6%) відповідали критеріям діагнозу ПТСР, 27 (15,1%) – критеріям діагнозу КПТСР, а 92 (60,3%) не відповідали критеріям ні ПТСР, ні КПТСР.

Для дошкільнят середній бал СПТС становив 30,00 (SD = 5,81). Загалом 20 осіб (95,24%) відповідали критеріям ПТСР для дошкільнят згідно з DSM-5.

Порівняння самозвітів і звітів опікунів

Щодо кореляції між самозвітами і звітами опікунів, спостерігалася сильна кореляція між: (1) повідомленою кількістю ПТП (r = 0,719, p < 0,001), (2) балом CATS-2 ПТСР згідно з DSM-5 (r = 0,716, p < 0,001), (3) балом CATS-2 ПТСР згідно з ICD-11 (r = 0,710, p < 0,001) та (4) балом CATS-2 КПТСР згідно з ICD-11 (r = 0,767, p < 0,001). Аналогічно від помірної до високої спостерігалася кореляція між самозвітами і звітами опікунів щодо травматичних подій (таблиця 2).

Таблиця 2. Показники поширеності різних травматичних подій

Обговорення

Це перше дослі­дження з вивчення травм і СТПС у дітей і підлітків під час війни в Україні за допомогою самозвітів і звітів опікунів. Українські діти та підлітки в цьому дослі­дженні повідомили, що мали досвід у середньому чотирьох різних ПТП, що є подібним до даних інших вибірок дітей і підлітків, які лікували психічні розлади в Німеччині, Норвегії та США [15]. Найчастіше повідомлялося про подібні події (домашнє насильство, булінг, нещасний випадок/травма), але українські діти насамперед згадували війну.

За даними цього дослідження, українські діти не лише стикаються з тяжкими військовими звірствами [10], а й ці переживання часто накладаються на інший травматичний досвід. Велика кількість учасників (майже 70%) повідомила про досвід воєнних ситуацій, і ця цифра є тривожною, оскільки довготривалі наслідки воєнної травми добре документовані [16]. Отже, ця війна може чинити значний негативний вплив на ціле покоління дітей та підлітків.

Показники поширеності ПТСР були найвищими під час застосування критеріїв DSM-5: 95% дошкільнят і майже 70% дітей віком ≥ 7 років (за звітами опікунів: 56%) відповідали всім критеріям. Це значно вище порівняно з попереднім дослі­дженням Мартсенковського та співавт. [9], у якому лише 14,2% українських дітей віком ≥ 7 років і 18,5% дошкільнят відповідали критеріям ПТСР на основі звітів опікунів CATS. Цю різницю можна пояснити відмінністю у вибірках, оскільки в цьому дослі­дженні взяли участь діти, які звернулися за лікуванням, а в дослі­дженні Мартсенковського вибірка була випадково відібрана незалежно від того, чи отримували вони будь-яке лікування психічного здоров’я.

Тяжкість симптомів ПТСР/КПТСР (сумарні бали) в середньому перевищувала клінічні пороги та була значно вищою порівняно з німецькою, норвезькою та американською вибірками дітей, які звернулися за лікуванням [15], що свідчить про високий симптоматичний тягар у українських дітей, які звертаються за лікуванням, та нагальну потребу в підвищенні доступності травмофокусованих методів лікування в Україні. Враховуючи подібні показники поширеності ПТП порівняно з зарубіжніми вибірками, вищі бали тяжкості в українських дітей можна пояснити досвідом війни.

Порівняння самозвітів і звітів опікунів щодо історії травм і балів тяжкості ПТСР/КПТСР показало узго­дженість між даними від пацієнтів та їхніх опікунів від помірної до високої. Це дивує, оскільки Sachser та співавт. [15] у німецькій, норвезькій та американській вибірці виявили лише слабкі/помірні кореляції між самозвітами та звітами опікунів у CATS-2. Потенційними поясненнями такої високої узго­дженості може бути те, що в українських сім’ях обговорюють травму дитини та пов’язані з нею симптоми стресу або що батьки добре усвідомлюють симптоми своєї дитини, оскільки можуть переживати подібні травматичні події та мати подібні симптоми у зв’язку з війною [17]. Тож особливо важливо залучати батьків/опікунів до травмофоку­сованого лікування дитини, оскільки це, як було підтверджено, є корисним для полегшення ­сим­птомів у батьків [18, 19].

Отже, результати дослі­дження демонструють катастрофічні масштаби впливу російської воєнної агресії на психічне здоров’я українських дітей та підлітків, водночас майже 70% дітей шкільного віку і 95% дошкільнят відповідають критеріям діагнозу ПТСР, що значно перевищує довоєнні показники. Виявлена висока поширеність політравматизації, коли воєнні події накладаються на інший травматичний досвід, формуючи складні клінічні картини та підвищуючи ризик розвитку комплексного ПТСР у кожної п’ятої дитини. Це свідчить про критичну необхідність негайного розширення доступності травмофокусованих методів лікування, підготовки спеціалізованих кадрів і розроблення національної системи психологічної реабілітації для забезпечення ментального здоров’я цілого покоління українських дітей, що постраждали через війну.

Pfeiffer E., Garbade M., Sachser C. (2024) Traumatic events and posttraumatic stress symptoms in a treatment-seeking sample of Ukrainian children during the war. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. Feb 9;18(1):25. doi: 10.1186/s13034–024–00715–1.

Підготувала Олена Речмедіна