Виявлення можливих першопричин закрепу

Виявлення «червоних прапорців» Не слід лікувати захворювання як закріп. Необхідно негайно направити дитину до відповідного спеціаліста. •

Відставання в рості («жовтий прапорець») Якщо під час з’ясування анамнезу або фізикального обстеження є ознаки відставання в рості, слід лікувати закріп і провести дослідження на виявлення целіакії та гіпотироїдизму.

Жорстоке поводження («жовтий прапорець») Якщо під час з’ясування анамнезу або фізикального обстеження виявлені ознаки жорстокого поводження з дітьми, призначте лікування закрепу та вжийте відповідних заходів.

Пальцеве дослідження прямої кишки • Дітей віком до 1 року з ідіопатичним закрепом, які не відповідають на оптимальну терапію протягом 4 тижнів, негайно направте до відповідного спеціаліста для здійснення пальцевого дослідження прямої кишки, виявлення можливих анатомічних порушень або хвороби Гіршпрунга. • Дітей віком від 1 року і підлітків з ідіопатичним закрепом, у яких виявлені «червоні прапорці», негайно направте до відповідного спеціаліста для здійснення пальцевого дослідження прямої кишки, виявлення можливих анатомічних порушень або хвороби Гіршпрунга (табл. 2, 3).• • Пальцеве дослідження прямої кишки повинен проводити тільки спеціаліст, кваліфікований для визначення анатомічних порушень або хвороби Гіршпрунга. • Необхідно забезпечити: – конфіденційність та повагу до інтимної сфери пацієнта; – інформовану згоду дитини або підлітка (батьків або офіційного опікуна, якщо дитина не в змозі її дати), яка письмово задокументована; – присутність особи, яка супроводжує дитину; – урахування інтересів дитини щодо ступеня оголення тіла та статі лікаря, який проводить дослідження; – внесення отриманих результатів у документацію.

Методи, які зазвичай не слід використовувати • Не проводьте біопсію прямої кишки, за винятком випадків клінічних ознак хвороби Гіршпрунга (на момент обстеження або в минулому) або наявністі цього захворювання в сімейному анамнезі. • Не застосовуйте аноректальну манометрію з метою виключення хвороби Гіршпрунга у дітей/підлітків з хронічними закрепами. При з’ясуванні діагнозу ідіопатичного закрепу не слід використовувати такі дослідження: • УЗД органів черевної порожнини; • Гастроінтестинальна ендоскопія; • Оглядова рентгенографія черевної порожнини; • Дослідження кишкового транзиту.

Дієта і спосіб життя

Не слід використовувати тільки дієтичний підхід як терапію першої лінії •

• Необхідно лікувати закріп за допомогою послаблювальних засобів у комбінації з використанням:
– поведінкових підходів (які передбачають обговорення з дитиною проблеми і відсутність каральних заходів), підібраних відповідно до розвитку дитини/підлітка. Це може включати заплановане користування туалетом і психологічну підтримку в досягненні регулярного ритму дефекації, ведення і обговорення відповідного щоденника, надання інформації про закрепи, використання системи заохочень і винагород;
– змін у харчуванні, які передбачають досягнення збалансованої дієти та достатнього споживання рідини.
• Проінформуйте батьків та дітей /підлітків (якщо це доцільно), що збалансована дієта повинна включати:•
– адекватне споживання рідини (табл. 5);
– адекватне споживання харчових волокон. Порекомендуйте включати до раціону їжу з високим вмістом харчових волокон (фрукти, овочі, хліб з високим умістом волокон, печені боби і готові сніданки з цільного зерна) (не підходить для дітей, які знаходяться виключно на грудному вигодовуванні). Не слід рекомендувати необроблені висівки, які можуть спричинити здуття, метеоризм і знизити всмоктування харчових мікроелементів.
• Надайте письмову інформацію щодо дієти та споживання рідин дітям/підліткам та їх сім’ям.
• Приписувати дієту, яка передбачає виключення коров’ячого молока, потрібно тільки за рекомендацією відповідного спеціаліста.
• Порекомендуйте пацієнтам щоденні фізичні навантаження, підібрані до рівня розвитку дитини та індивідуальних можливостей, як складову підтримувальної терапії.

Інформація та підтримка

• Проводьте індивідуальне спостереження за пацієнтами і аналізуйте їх відповідь на лікування, що передбачає оцінку частоти, кількості та консистенції випорожнень (використовуйте наведену нижче Брістольську шкалу). Таке спостереження включає спілкування з дітьми/підлітками або їх батьками/опікунами:
– телефонні або очні консультації;
– надання детальної інформації про захворювання і його лікування;
– надання усної інформації, доповненої (але не заміненої) в письмовій або електронній (веб-сайт) формі, про те, як працює кишечник, які симптоми можуть свідчити про серйозні проблеми, як правильно приймати ліки, що слід очікувати від послаблювальних засобів, як правильно ходити в туалет, що є причиною закрепів, які критерії розпізнавання ризику ситуацій щодо спричинення рецидивів (погіршання симптомів, нетримання випорожнень), чому важливо здійснювати тривале лікування за рекомендаціями лікаря.
• Надайте дітям і підліткам, що страждають на ідіопатичний закріп, а також їхнім сім’ям контактні дані спеціалістів, включаючи шкільних медичних сестер, які можуть забезпечити поточну підтримку. •
• Дійте узгоджено зі шкільною медсестрою для кращого забезпечення інформацією та здійснення підтримки пацієнтів.
• Направте дітей/підлітків з ідіопатичним закрепом, які не відповідають на початкове лікування протягом 3 міс, до спеціаліста для подальшого обстеження.

Обстеження фахівцями більш вузької спеціалізації

Клінічне обстеження
• Здійсніть тестування на наявність целіакії та гіпотироїдизму під час ведення пацієнтів із закрепами, які важко піддаються лікуванню, якщо це пропонує відповідний спеціаліст
• Під час ведення дітей з закрепами, які важко піддаються лікуванню, розгляньте доцільність проведення зазначених досліджень, якщо це пропонує відповідний спеціаліст:
– рентгенографія;
– дослідження кишкового транзиту;
– УЗД органів черевної порожнини.
Психологічний вплив та корекція поведінки
• Не використовуйте біологічний зворотний зв’язок⁵ у поточному лікуванні.
• Не направляйте у плановому порядку дітей/підлітків з ідіопатичним закрепом до психолога або дитячого центру психологічної допомоги, за винятком випадків, коли буде встановлена імовірна користь від психологічного втручання.
Хірургічне втручання
• Якщо симптоми закрепу не зникають, направте дитину/підлітка до дитячого хірургічного центру для оцінки можливості проведення хірургічного видалення калу у пацієнта.
• Переконайтесь, що всі пацієнти, направлені на згадану процедуру, отримують підтримку, інформацію та спостерігаються у хірурга.

⁵Метод лікування, основним завданням якого є навчання саморегуляції (розслаблення анального сфінктера під час натужування) за допомогою спеціальної апаратури (наприклад, анальна манометрія та електроміографія).

Таблиця 1. Ключові положення збору анамнезу для встановлення діагнозу ідіопатичного закрепу залежно від віку
Ключові показники	Можливі результати у дітей до 1 року	Можливі результати у дітей від 1 року та підлітків
Характеристика випорожнень	Менше 3 епізодів оформлених випорожнень (тип 3 або 4 за Брістольською шкалою [табл. 6]) (не стосується дітей віком від 6  тижнів, які знаходяться виключно на грудному вигодовуванні)	Менше 3 епізодів оформлених випорожнень (тип 3 або 4 за Брістольською шкалою [табл. 6])
	Тверді великі за об’ємом випорожнення	Нетримання калу (зазвичай випорожнення дуже рідкі [неоформлені], смердючі [мають більш неприємний запах, ніж нормальні], виходять невідчутно; можуть також бути густі та липкі або сухі та пластівчасті)
	Овечий кал (тип 1 за Брістольською шкалою [табл. 6])	Овечий кал (тип 1 за Брістольською шкалою [табл. 6])
		Дуже великі за об’ємом нечасті випорожнення
Симптоми, асоційовані з актом дефекації	Неспокій під час акту дефекації	Поганий апетит, який поліпшується при відходженні великих випорожнень
	Кровотеча, асоційована з твердими випорожненнями	Посилення і зменшення абдомінального болю при відходженні випорожнень
		Поза, характерна для затримання випорожнення дитиною: прямі ноги, навшпиньки, вигинання спини
	Натужування	Натужування
		Біль в області анального отвору
Анамнез	Епізоди закрепів в минулому	Епізоди закрепів в минулому
	Анальна тріщина: свіжа або в минулому	Анальна тріщина: свіжа або в минулому
		Болючі рухи кишечника і кровотеча, асоційовані з твердими випорожненнями

Таблиця 2. Ключові положення збору анамнезу для диференціювання ідіопатичного закрепу від інших можливих патологій
Ключові показники	Результати і діагностичні «ключі», які вказують на ідіопатичний закріп	«Червоні прапорці» – результати і діагностичні «ключі», які вказують на першопричину або інше захворювання, ніж ідіопатичний закріп
Час появи закрепу та можливі провокуючі фактори	У дітей до 1 року: • Розпочинається через декілька тижнів після народження • Явні провокуючі фактори, які збігаються з початком симптомів: тріщина, зміни у дієті, інфекційні захворювання	Спостерігається від народження або з перших тижнів життя
	У дітей від 1 року та підлітків: • Розпочинається через декілька тижнів після народження • Явні провокуючі фактори, які збігаються з початком симптомів: тріщина; зміни у дієті, часі привчання до туалету; інфекційні захворювання; переїзд в інше помешкання; початок відвідувань садка/школи; страхи і фобії; значні зміни в родині; прийом препаратів
Відходження меконія	Нормальний (протягом 48 год після народження у доношених дітей)	Затримка/відсутність відходження меконія (більше ніж 48 год після народження у доношених дітей)
Характер випорожнень		Овечий кал (більш ймовірний у дітей до 1 року)
Ріст та загальний стан здоров’я	У дітей до 1 року: • Загалом стан добрий, вага та зріст в межах норми	Відсутність «червоних прапорців», але можуть бути «жовті прапорці» (див. нижче)
	У дітей від 1 року та підлітків: • Загалом стан добрий, вага та зріст в межах норми, дитина у хорошій формі та активна
Симптоми з боку нижніх кінцівок/ розвиток рухових функцій	Відсутність неврологічних порушень в нижніх кінцівках (таких як падіння у дітей/підлітків від 1 року), нормальний розвиток рухових функцій	Невідома в минулому або недіагностована слабкість в ногах, затримка розвитку рухових функцій
Живіт		Здуття живота і блювання
Дієта та споживання рідини	У дітей до 1 року: • Зміна молочної суміші, відлучення від грудей, недостатнє споживання рідини
	У дітей від 1 року та підлітків: • Погане харчування та/або недостатнє споживання рідини в анамнезі
«Жовті прапорці»: можливий ідіопатичний закріп (дивіться розділ «Виявлення можливих першопричин закрепу» Ріст і загальний стан здоров’я: Відставання в рості. Особисті/родинні/соціальні фактори: Виявлення симптомів, які дають підстави припустити можливість жорстокого поводження з дитиною.

Таблиця 3. Ключові положення фізикального обстеження для встановлення діагнозу «ідіопатичний закріп»
Ключові показники	Результати і діагностичні «ключі», які вказують на ідіопатичний закріп	«Червоні прапорці» – результати і діагностичні «ключі», які вказують на першопричину або інше захворювання, ніж ідіопатичний закріп
Огляд перианальної ділянки: вигляд, розміщення, прохідність ануса тощо	Нормальний вигляд анального отвору та перианальної області	Відхилення від норми у вигляді, розміщенні або прохідності ануса: свищі, гематоми, множинні тріщини, звужений або відкритий задній прохід, переднє зміщення анального отвору, відсутність анального рефлексу
Огляд живота	Живіт м’який. Плоский або роздутий живіт, що можна пояснити віковими особливостями або надмірною вагою	Виражене здуття живота
Обстеження хребта, попереково-крижової ділянки, сідниць	Нормальний вигляд шкіри та анатомічних структур попереково-крижової та сідничної ділянок	Відхилення від норми: асиметрія або сплощення м’язів сідниць, крижова агенезія, знебарвлена шкіра, невуси або свищі, гіпертріхоз, ліпома, сколіоз
Дослідження нервово-м’язового апарату нижніх кінцівок, включаючи тонус і силу м’язів	Нормальна хода. Нормальний тонус і сила м’язів нижніх кінцівок	Деформації нижніх кінцівок, такі як клишоногість
		Симптоми з боку нервово-м’язового апарату, які не можна пояснити будь-якою наявною патологією (наприклад, церебральним паралічем)
Оцінка рефлексів в рамках дослідження нервово-м’язового апарату нижніх кінцівок (повинна проводитись тільки за умови, якщо «червоні прапорці» в анамнезі або за даними фізикального обстеження наводять на думку про появу неврологічного розладу)	Рефлекси наявні, мають нормальну амплітуду	Порушення рефлексів

Таблиця 4. Рекомендовані дози послаблювальних засобів
Препарат	Рекомендована доза
Осмотичні засоби
Макрогол (поліетиленгліколь) 3350 + електроліти	Препарати для дітей Порошок для приготування розчину для перорального застосування. Один пакетик містить: макрогол 3350 6,563 г; натрію бікарбонат 89,3 мг; натрію хлорид 175,4 мг; калію хлорид 25,1 мг (без ароматизаторів)
	• Усунення калових завалів – Діти до 1 року: 0,5-1 пакетик щоденно*; – Діти 1-5 років: 2 пакетика на 1-й день, потім 4 пакетики щоденно протягом 2 днів, після цього 6 пакетиків протягом наступних 2 днів, потім 8 пакетиків щоденно*; – Діти 5-12 років: 4 пакетики на 1-й день, потім кожен день збільшувати на 2 пакетики до дози 12 пакетиків на добу ** • Підтримувальна терапія (хронічний закріп, профілактика калових завалів) – Діти до 1 року: 0,5-1 пакетик щоденно*; – Діти 1-6 років: 1 пакетик щоденно; корекція дози до досягнення регулярного стулу м’якої консистенції (максимально 4 пакетики на добу)***; – Діти 6-12 років: 2 пакетики щоденно; корекція дози до досягнення регулярного стулу м’якої консистенції (максимально 4 пакетики на добу)
	Препарати для пацієнтів від 12 років Порошок для приготування розчину для перорального застосування. Один пакетик містить: макрогол 3350 13,125 г; натрію бікарбонат 178,5 мг; натрію хлорид 350,7 мг; калію хлорид 46,6 мг (без ароматизаторів)
	• Усунення калових завалів – Діти/підлітки 12-18 років: 4 пакетики на 1-й день, потім щоденно збільшувати на 2 пакетики до дози 8 пакетиків на добу* • Підтримувальна терапія (хронічний закріп, профілактика калових завалів) – Діти/підлітки 12-18 років: 1-3 пакетики щоденно, за декілька прийомів, корекція дози відповідно до відповіді на терапію; підтримувальна доза зазвичай становить 1-2 пакетики щоденно
Лактулоза	• Діти від 1 міс до 1 року: 2,5 мл двічі на добу; корекція дози відповідно до відповіді на лікування • Діти від 1 до 5 років: 2,5-10 мл двічі на добу; корекція дози відповідно до відповіді на терапію* • Діти/підлітки віком 5-18 років: 5-20 мл двічі на добу; корекція дози відповідно до відповіді на лікування*
Стимулювальні послаблювальні засоби
Натрію пікосульфат	Еліксир (5 мл/5 мг)* • Діти 1 міс – 4 роки: 2,5-10 мг 1 раз на добу • Діти/підлітки 4-18 років: 2,5-20 мг 1 раз на добу Таблетки по 2,5 мг* • Діти/підлітки 4-18 років: 2,5-20 мг 1 раз на добу
Бісакодил	Перорально* • Діти/підлітки 4-18 років: 5-20 мг 1 раз на добу Ректально (супозиторії)*; • Діти/підлітки 2-18 років: 5-10 мг 1 раз на добу
Сена	Сироп (7,5 мг/5 мл) • Діти 1 міс – 4 роки: 2,5-10 мл 1 раз на добу; • Діти/підлітки 4-18 років: 2,5-20 мг 1 раз на добу Таблетки по 7,5 мг • Діти 2-4 роки: 0,5-2 таблетки 1 раз на добу; • Діти 4-6 років: 0,5-4 таблетки 1 раз на добу; • Діти/підлітки 6-18 років: 1-4 таблетки 1 раз на добу
Натрію докузат	• Діти 6 міс – 2 роки: 12,5 мг 3 рази на добу; • Діти 2-12 років: 12,5-25 мг 3 рази на добу (використовуйте розчини для перорального застосування для дітей); • Діти/підлітки 12-18 років: до 500 мг щоденно, розділити на декілька прийомів

Примітка. Всі перераховані препарати застосовують перорально, якщо не вказано інше. Дози наведені відповідно до Британського національного формуляру для дітей 2009 р. (БНФД, British National Formulary for Children), якщо не вказано інше. У випадках, коли рекомендована доза відрізняється від наведеної у формулярі, необхідна поінформована згода. При застосуванні лікарських форм у дітей у віці, для якого препарат не передбачений, також потрібна задокументована поінформована згода.*Доза не відповідає наведеній у БНФД. **Схема лікування не відповідає наведеній у БНФД. ***Для дітей до 2 років доза не відповідає наведеній у БНФД.

Таблиця 5. Дієтичні рекомендації Інституту медицини США
Вік		Загальна кількість спожитої води на добу (включаючи воду в харчових продуктах)	Кількість спожитої води у вигляді напоїв на добу
Немовлята 0-6 міс		700 мл із грудного молока
7-12 міс		800 мл з молока та прикорму	600 мл
1-3 роки		1300 мл	900 мл
4-8 років		1700 мл	1200 мл
Хлопчики	9-13 років	2400 мл	1800 мл
Дівчатка		2100 мл	1600 мл
Хлопчики	14-18 років	3300 мл	2600 мл
Дівчатка		2300 мл	1800 мл

Примітка. Кількісні значення рідини подані для забезпечення адекватного її споживання і не мають інтерпретуватися як точні показники. Більшу загальну кількість спожитої води потребують діти, які фізично активні або знаходяться у середовищі з високою температурою. Слід відмітити, що діти і підлітки з ожирінням також можуть потребувати споживання води у більших кількостях.

Таблиця 6. Брістольська шкала форми випорожнень
Тип 1		Окремі тверді грудки, подібні до горіхів (виходять важко)
Тип 2		У формі ковбаски, але грудкуваті
Тип 3		Подібні до ковбаски, з потрісканою поверхнею
Тип 4		Подібні до ковбаски або змії, гладкі та м’які
Тип 5		М’які кульки з чіткими межами (виходять легко)
Тип 6		М’які утворення з нерівними краями, кашоподібні випорожнення
Тип 7		Водянисті, без твердих включень, повністю рідкі

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко на основі матеріалів «Constipation in children and young people: diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. NICE clinical guideline 99» (www.nice.org.uk)