Патология системы гемокоагуляции в педиатрической практике может быть представлена как тромбозами, так и геморрагическим синдромом. Однако наиболее часто многие заболевания у детей сопровождает именно геморрагический синдром, отличительным признаком которого является повышенная кровоточивость. Развитие геморрагического синдрома у детей может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами, в том числе первичной патологией системы гемостаза, метаболическими сдвигами, нарушением функции печени и др.
В условиях патологии возникновение геморрагического синдрома может быть обусловлено:

• нарушением сосудистой проницаемости (вазопатии);
• количественным и/или качественным дефектом тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии);
• патологией коагуляционного звена гемостаза: дефицитом коагулянтов или повышенным содержанием антикоагулянтов (коагулопатии).

Геморрагические диатезы – это группа заболеваний, объединенных общим симптомом – повышенной кровоточивостью (геморрагическим синдромом).

Классификация геморрагических диатезов

Вазопатии
1. Наследственные:
– болезнь Рандю – Ослера;
– пурпура при наследственной патологии соединительной ткани: синдром Элерса – Данло (синдром гиперэластической кожи), синдром Марфана, врожденная ломкость костей, синдром Луи-Бар (телеангиэктазии кожи с атаксией) и др.;
– синдром Казабаха – Меррит: гемангиома в сочетании с тромбоцитопенией и анемией;
– ангиоматоз сетчатки Гиппеля – Линдау;
– идиопатический гемосидероз легких и др.
2. Приобретенные:
– геморрагический васкулит и другие виды аллергических васкулитов;
– симптоматические васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, медикаментозных и пищевых аллергозах;
– инфекционные и токсические вазопатии;
– гиповитаминозные вазопатии при дефиците витаминов С, Р и др.
Тромбоцитопении
1. Первичные: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, наследственные тромбоцитопении;
2. Вторичные (симптоматические): при системной красной волчанке, диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме), гемобластозах, апластических анемиях, иммунодефицитных состояниях (в том числе и ВИЧ-инфекции), хроническом гепатите, инфекционных заболеваниях (в том числе и ТОRCH-инфекциях) и др.
Среди тромбоцитопений различают группы:
1. Наследственные. Основная масса наследственных тромбоцитопений – это в основном тромбоцитопатии, т. е. нарушения функциональных свойств тромбоцитов. Встречаются относительно редко.
2. Приобретенные – обусловленные:
– иммунными нарушениями (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);
– механической травмой тромбоцитов (гемангиомы, гиперспленизм и др.);
– угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластических анемиях, химических и радиационных повреждениях костного мозга);
– замещением костного мозга опухолевой тканью (гемобластозы);
– соматической мутацией (болезнь Маркиафавы – Микели);
– повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, тромбозы);
– дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.
Тромбоцитопатии
1. Наследственные– расстройства:

• адгезии тромбоцитов (синдром Бернара – Сулье и др.);
• агрегации (тромбастения Гланцмана и др.);
• освобождения внутритромбоцитарных субстанций:

а) дефицит α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов);
б) дефицит δ-гранул;
в) другие дефекты секреции;

• прокоагуляционной активности;
• функции тромбоцитов при других наследственных дефектах.

2. Приобретенные – обусловленные:

• действием лекарственных препаратов;
• хронической почечной недостаточностью;
• наличием антитромбоцитарных антител;
• экстракорпоральным кровообращением;
• хроническими заболеваниями печени;
• гематологической патологией, а именно:

– миелопролиферативными заболеваниями;
– миелодисплазией и острой лейкемией;
– приобретенным синдромом Виллебранда.
Коагулопатии
1. Наследственные:
– гемофилия А или В;
– болезнь (синдром) Виллебранда;
– редкие формы: дефицит факторов I (дисфибриногенемии), II, V, VII, Х, ХI (ранее – гемофилия С), ХII, ХIII.
2. Приобретенные:
– дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания (геморрагическая болезнь новорожденных);
– ДВС-синдром;
– антикоагулянтная терапия препаратами кумариновой группы, гепарином;
– иммунокоагулопатии.
Геморрагический синдром реализуется в виде геморрагической сыпи и кровотечений, однако имеет свои особенности в зависимости от причин его вызывающих, а также механизма развития. Он может проявляться в виде:

• петехий (мелкоточечных кровоизлияний) при нарушении сосудистой проницаемости;
• экхимозов и кровотечений из микроциркуляторного русла при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях;
• гематом, гемартрозов и отсроченных во времени кровотечений при коагулопатиях.

Однако рассматривать развитие геморрагического синдрома только в таком упрощенном варианте было бы некорректно, так как зачастую имеет место сочетанная патология (например, при нарушении состояния тромбоцитов нарушается и сосудистая проницаемость, т. е. помимо экхимозов возникают и петехии).
Понимание закономерностей развития геморрагического синдрома имеет практическую значимость, так как позволяет правильно определить направление диагностического поиска, оценить клиническую ситуацию, избрать адекватную, а значит, и эффективную лечебную тактику.

Клинико-лабораторные критерии патологии первичного (сосудисто-тромбоцитарного) звена гемостаза

Клиническими эквивалентами нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза являются:

• петехии – мелкоточечные (диапедезные) кровоизлияния, возникающие в результате пропотевания эритроцитов через неповрежденную сосудистую стенку вследствие нарушения ее проницаемости (сосудистый компонент);
• экхимозы (в быту называемые «синяками»), возникновение которых обусловлено нарушением трофики сосуда (прежде всего за счет снижения ангиотрофической функции тромбоцитов) с последующим снижением эластичности, и в результате – нарушением целостности сосуда. Последнее влечет за собой выход форменных элементов крови за пределы поврежденного сосуда, инфильтрацию ими окружающих тканей и формирование экхимозов.
• кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла (наиболее частыми являются десневые, носовые, реже – маточные, почечные, кишечные и др.).

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Выбор методов оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза зависит в первую очередь от клинических проявлений заболевания и склонности больного к кровотечениям или тромбозам. Тесты оценки первичного гемостаза подразделяют на основные (базисные) и дополнительные.
К наиболее распространенным базисным методам исследования первичного гемостаза относят:

• клинические пробы на резистентность капилляров;
• лабораторные методы оценки состояния тромбоцитов.

Пробы на резистентность (ломкость) капилляров. Клиническими тестами, свидетельствующими о патологии первичного звена гемостаза (и прежде всего его сосудистого компонента), являются положительные клинические пробы на резистентность (ломкость) капилляров – щипка, жгута и проба Кончаловского – Румпеля – Лееде (манжеточная). Последняя проба являеется наиболее корректной и часто используемой.
Методика проведения пробы Кончаловского – Румпеля – Лееде: на верхней части ладонной поверхности предплечья очерчивают круг диаметром 5 см. На  плечо накладывают манжету от тонометра и поддерживают в течение 5 мин давление на уровне 90-100 мм рт. ст. Через 5 мин после снятия манжеты (после восстановления кровообращения в конечности) подсчитывают число геморрагий в очерченном круге. В норме количество петехий не превышает 10, при 11-20 геморрагиях проба считается слабо положительной, при 20-30 – положительной, более 30 – резко положительной. Оценивается не только число, но и размеры кровоизлияний: в норме они не превышают 1 мм в диаметре.
Лабораторные показатели, свидетельствующие о нарушении сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

• увеличение длительности кровотечения;
• наличие тромбоцитопении или тромбоцитоза;
• изменения тромбоцитарных индексов;
• нарушение функционального состояния тромбоцитов: адгезии, индуцированной агрегации с АДФ, коллагеном, адреналином, тромбином, ристоцетином (определение активности фактора Виллебранда) и другими веществами.

Время (длительность) кровотечения. Этот показатель характеризует функциональную активность тромбоцитов и их взаимодействие с сосудистой стенкой. Фактически это время от момента нанесения стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания крови, т. е. время остановки кровотечения. В норме для формирования первичного тромбоцитарного тромба, т. е. первичной остановки кровотечения, организму необходимо от 2 до 4 мин.
Наиболее распространенным лабораторным тестом, отражающим этот процесс, является определение времени кровотечения по Дуке (определение длительности кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии). Существуют также методы определения времени кровотечения на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм рт. ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви, Борхгревинка и др.
Принцип метода определения времени кровотечения по Дуке: фиксируется время остановки кровотечения из капилляров и венул кожи, целостность которых нарушается строго дозированно с помощью плоского ланцета для получения крови из пальца или специального скарификатора с ограничителем глубины разреза. Выступающие капли крови промокают каждые 15-30 сек фильтровальной бумагой, не прикасаясь к ране. Время засекается с помощью секундомера. Как только наступает момент, когда фильтровальная бумага становится чистой, т. е. прекращается образование новых капель крови, секундомер выключают и определяют общую длительность кровотечения, а также оценивают размеры капель. Существуют многочисленные модификации этого теста, основанные на точном измерении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья. Единицы измерения: минуты. Референсные значения: 2-4 мин.
Увеличение времени кровотечения наблюдается при выраженных тромбоцитопениях или/и тяжелых нарушениях их функции (тромбоцитопатиях). Следует также помнить, что у 60% больных с умеренно выраженной патологией тромбоцитов тест оказывается малоинформативным, и результат этого анализа находится в пределах нормы. Помимо малой информативности этого теста к его недостаткам следует отнести:

• низкую чувствительность: отсутствие удлинения времени кровотечения не всегда позволяет исключить нарушения тромбоцитарного или сосудистого компонентов первичного гемостаза;
• низкую специфичность, т. к. не позволяет однозначно интерпретировать результаты метода.

К достоинствам метода следует отнести его простоту, так как определение времени кровотечения по Дуке возможно непосредственно у постели больного и не требует наличия лаборанта, что немаловажно в экстренных ситуациях, развивающихся довольно часто в ночное время, и вдали от клинических больниц.
Этот тест не выявляет всех тромбоцитарных нарушений, хотя справедливости ради следует признать, что фактически такого метода не существует вовсе. Определение времени кровотечения по Дуке следует рассматривать как скрининговый тест, использование которого позволяет помимо тромбоцитопений заподозрить тромбоцитопатии различного генеза, болезнь Виллебранда и нарушения проагрегантных свойств сосудистой стенки.
В тоже время при выявлении патологии нецелесообразно проводить повторение этого исследования, необходимо использовать более чувствительные и специфические методы.
Определение количества тромбоцитов. Наибольшее распространение в настоящее время получили три метода подсчета тромбоцитов в крови: подсчет в камере Горяева; подсчет в мазках крови; электронно-автоматический метод. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.
Метод подсчета тромбоцитов в камере Горяева проводится по стандартной методике с учетом разведения крови и объема большого квадрата счетной сетки Горяева с применением фазово-контрастного микроскопа для лучшего контрастирования тромбоцитов. Он является наиболее точным, но достаточно трудоемким.
Метод подсчета тромбоцитов в окрашенных мазках крови по Фонио основан на подсчете числа тромбоцитов на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на 1 л крови. Кровь смешивают с раствором магнезии сульфата или ЭДТА . Мазки готовят на предметных стеклах и окрашивают их по Романовскому – Гимзе. В каждом поле зрения микроскопа подсчитывают число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не будут просчитаны 1000 эритроцитов. Зная число эритроцитов в 1 л крови, рассчитывают количество тромбоцитов в этом объеме. Однако следует учитывать, что у больных с анемией достоверность полученного результата выглядит весьма сомнительно.
Автоматический метод подсчета тромбоцитов с использованием современных электронных приборов значительно облегчает и ускоряет исследование, в связи с чем находит в последние годы все большее распространение в клинической практике. Единицы измерения: n × 10⁹/л. Референсные значения: 180-380 × 10⁹/л.
Напомним, что тромбоциты (кровяные пластинки, бляшки Биццоцеро) – это плоские безъядерные образования овальной или округлой формы с гладкой поверхностью диаметром 2-4 мкм, окруженные мембраной (рис. 1а). При соприкосновении с какой-либо чужеродной поверхностью тромбоциты становятся активированными и приобретают звездчатую форму с нитевидными отростками (псевдоподиями) (рис. 1б).
Кровяные пластинки образуются в красном костном мозге путем отщепления участков цитоплазмы от гигантских клеток – мегакариоцитов. Фактически тромбоциты – это безъядерные фрагменты их цитоплазмы. Из каждого такого мегакариоцита может возникнуть до 1000 тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов в норме составляет 6,9 ± 0,3 дня (с колебаниями от 5 до 11 дней), при тромбоцитопенической пурпуре срок их жизни резко укорачивается (вплоть до 0,7 ± 0,1 дня). Разрушение кровяных пластинок происходит преимущественно в селезенке.
У здорового человека количество тромбоцитов в периферической крови подвержено значительным колебаниям в течение суток – от 180 до 380 × 10^c/л.
Тромбоцитопенией считается снижение количества тромбоцитов периферической крови менее 150 × 10⁹ /л. Она сопровождает:

• врожденные тромбоцитопении:

– синдром Вискотта – Олдрича;
– синдром Чедиака – Хигаси;
– синдром Фанкони;
– аномалия Мея – Хегглина;
– синдром Бернара – Сулье (гигантских тромбоцитов) и др.

• приобретенные тромбоцитопении:

– в периоде новорожденности: недоношенность, гемолитическую болезнь новорожденных, неонатальную тромбоцитопеническую пурпуру и др.;
– острый ДВС-синдром;
– острую лейкемию и миелодиспластические синдромы;
– метастазы опухолей в костный мозг;
– гипо(а)пластические анемии;
– мегалобластные анемии;
– нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина;
– иммунные процессы (системную красную волчанку и др. системные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, аутоиммунный тиреоидит и др.)
– тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Мошковица);
– гемолитико-уремический синдром;
– синдром Фишера – Эванса (приобретенную аутоиммунную гемолитическую анемию в сочетании с аутоиммунной тромбоцитопенией);
– лекарственную тромбоцитопению, в том числе гепарин-индуцированную тромбоцитопению;
– тромбоз почечных вен;
– спленомегалию и гепатолиенальный синдром;
– тромбоцитопению, ассоциированную с инфекцией (вирусные и бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярию, токсоплазмоз);
– застойную сердечную недостаточность;
– эклампсию и преэклампсию;
– гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью, гемосорбцию;
– интенсивную гемотрансфузионную терапию;
– химиотерапию и лучевую терапию;
– пароксизмальную ночную гемоглобинурию.
Повышение числа тромбоцитов, или тромбоцитоз – увеличение числа тромбоцитов более 400 × 10⁹/л отмечается при:

• мегакариоцитарных и миелолейкемиях, эритремии;
• вторичных, реактивных тромбоцитозах в случаях спленэктомии (через 1-3 недели);
• внутриполостных кровоизлияниях после оперативных вмешательств;
• подостром токсико-инфекционном ДВС-синдроме (спустя 7-10 дней от начала);
• перенесенном остром кровотечении;
• болезни Кавасаки;
• злокачественных новообразованиях (предвестник опухоли легкого, поджелудочной железы) и других причинах хронического ДВС-синдрома.

Тромбоцитарные индексы. При проведении исследования тромбоцитов аппаратным методом помимо их количества вычисляют тромбоцитарные индексы (MPV, PDV – тромбоцитарную гистограмму и PCT).

• MPV (mean platelet volume – средний объем тромбоцитов) увеличивается с возрастом: с 8,6- 8,9 фл у детей 1-5 лет до 9,5 – 10,6 фл у людей старше 70 лет. «Молодые» (юные) кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает. Единицы измерения: фемтолитр (фл, fL; 1 фл = 1 мкм³). Референсные значения: 7,0 – 11,0 фл.

Увеличение среднего объема тромбоцитов наблюдается у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, миелопролиферативными заболеваниями, атеросклерозом, а также у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта – Олдрича.

• PDV (platelet distribution width – ширина распределения тромбоцитов по объему) количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам, т. е. степень анизоцитоза тромбоцитов (рис. 2). Наличие в крови преимущественно молодых форм приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева. Единицы измерения: %. Референсные значения: 15,0-17,0%.
• РСТ (platelet crit – тромбокрит) является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту. Единицы измерения: %. Референсные значения: 0,108-0,282%.

Функциональное состояние тромбоцитов. При оценке функционального состояния тромбоцитов следует помнить, что тромбоциты находятся в кровотоке в виде неактивированных и активированных форм. В крови они находятся в плазменном слое, около 10% из них – вблизи эндотелия, т. е. осуществляют питание сосудистой стенки. Активация пластинок наступает в результате контакта с активирующей поверхностью и действия некоторых факторов свертывания. Активированные тромбоциты продуцируют ряд веществ, необходимых для гемостаза. Среди них выделяют эндогенные и экзогенные.
К эндогенным факторам тромбоцитов относят:

• Фактор 1 – тромбоцитарный акцелератор – глобулин, участвующий в образовании протромбиназы и ускоряющий образование тромбина из протромбина, подобно V плазменному фактору. В норме находится в неактивном состоянии. Для его перевода в активное состояние необходимо наличие незначительного количества (даже следов) тромбина.
• Фактор 2 – акцелератор тромбина (син.: фибринопластический фактор), синтезируемый в тромбоцитах белок, ускоряющий превращение фибриногена в фибрин.
• Фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин (син.: тромбопластин кровяной, частичный тромбопластин, тромбопластический фактор пластинок, мембранный фосфолипидный фактор). Представляет собой липопротеид. Служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции, образования их активных комплексов. По своим свойствам он идентичен кефалину и мембранному фактору эритроцитов – эритроцитину, эритрофосфатиду. Необходим для эндогенного образования протромбиназы, способствующей превращению протромбина в тромбин.
• Фактор 4 – антигепариновый. Обладает выраженной антигепариновой активностью за счет нейтрализации гепариновой активности плазмы. Освобождению фактора 4 из тромбоцитов способствует тромбин, а отчасти – и фактор Хагемана. Снижение количества тромбоцитов повышает чувствительность крови к гепарину.
• Фактор 5 – агглютинабельный (син.: фибриноген тромбоцитов, фибриногеноподобный фактор свертываемый) иммунологически идентичен фибриногену. Интенсивно выделяется из тромбоцитов под влиянием тромбина. Фактор 5 тромбоцитов принимает участие в агрегации тромбоцитов и тем самым способствует созданию прочного тромба.
• Фактор 6 – тромбостенин (син.: ретрактоэнзим, ретрактозим), представляет собой сократительный белок тромбоцитов, напоминающий актомиозин мышечных волокон. При сокращении тромбостенина происходит ретракция кровяного сгустка. При этом тромбоциты подтягиваются друг к другу, что в свою очередь приводит к сближению нитей фибрина. Сгусток обезвоживается, становится более компактным.
• Фактор 7 – антитромбопластический (син.: тромбоцитарный котромбопластин). Препятствует образованию активной протромбиназы, а также замедляет перевод протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается.
• Фактор 8 – антифибринолитический (син.: антифибринолизин).
• Фактор 9 – фибринстабилизирующий фактор – вещество, аналогичное фактору XIII плазмы. Участвует в стабилизации фибрина (превращении растворимого фибрина в нерастворимый).
• Фактор 10 – серотонин (син.: 5-гидрокситриптамин, сосудосуживающий фактор). Тромбоциты обогащаются серотонином при прохождении через сосуды желудочно-кишечного тракта и печени. Серотонин выделяется из тромбоцитов во время их агрегации, вызванной АДФ, адреналином, коллагеном. Серотонин обладает многими свойствами: дает сосудосуживающий эффект, изменяет артериальное давление, является антагонистом гепарина; при тромбоцитопении способен нормализовать ретракцию кровяного сгустка и в присутствии тромбина ускорять переход фибриногена в фибрин. Роль серотонина значима в течении аллергических реакций, в деятельности центральной нервной системы, сердца и сосудов, двигательного аппарата и в развитии инфекционных заболеваний.
• Фактор 11 – АДФ (аденозиндифосфат) – фактор агрегации тромбоцитов. При выходе на поверхность тромбоцитов АДФ способствует их склеиванию между собой. Кроме того, АДФ усиливает адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда.

В качестве экзогенных тромбоцитарных факторов рассматривают адсорбировавшиеся на поверхности тромбоцитов различные плазменные факторы свертывания крови и фибринолиза – протромбин, тромбопластин, проакцелерин, конвертин, факторы VIII, IX, X, XI, XII, плазминоген и другие. Они образуют так называемую плазматическую атмосферу тромбоцитов, играющую роль в уплотнении и консолидации пластиночного тромба. Поэтому считается, что тромбоциты наиболее существенно влияют на интенсивность и скорость локального свертывания в зоне тромбообразования, а не на процесс свертывания крови вообще.
Функциональное состояние тромбоцитов выясняют с помощью оценки их адгезии, агрегации. Среди многочисленных методов определения адгезивности тромбоцитов наибольшее распространение получил метод определения ретенции на стеклянных шариках. Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками.
Методика определения ретенции (адгезивности) тромбоцитов: в полиэтиленовый или силиконированный стеклянный шприц набирают 2 мл свежевзятой крови с добавлением лимоннокислого натрия (цитратной крови), присоединяют к нему полихлорвиниловую трубку (колонку) со стеклянными шариками диаметром 0,2-0,4 мм и устанавливают шприц в инфузионный насос, позволяющий опорожнять шприц со скоростью 2 мл в минуту. Количество тромбоцитов определяют дважды: до и после пропускания крови через колонку со стеклянными шариками.
Индекс ретенции (адгезивности) тромбоцитов рассчитывают по формуле:

ИР = (А – В/А) × 100 (%),

где ИР – индекс ретенции (адгезивности); А – количество тромбоцитов в крови до пропускания ее через колонку; В – количество тромбоцитов в крови после ее прохождения через колонку.
Единицы измерения: %. Референсные значения: 20-55%.
Интерпретация результатов. Уменьшение этого показателя свидетельствует о нарушении адгезии тромбоцитов и встречается при многих врожденных тромбоцитопатиях (тромбастения Гланцмана, болезнь Бернара – Сулье, болезнь Виллебранда и др.).
Важную роль в формировании тромбоцитарной агрегации играют производные арахидоновой кислоты: тромбоксан А₂ – мощный агрегирующий и сосудосуживающий агент, образующийся в тромбоцитах; простациклин (PGI₂) – основной ингибитор агрегации, вырабатывающийся в сосудистой стенке.
Агрегацию тромбоцитов исследуют в обогащенной тромбоцитами плазме крови с помощью специальных фотометров (агрегомеров) либо макро-(микроскопически) – путем подсчета тромбоцитарных агрегатов и свободнолежащих тромбоцитов (качественные методы). Вариант исследования агрегации тромбоцитов на стекле (по А.С. Шитиковой) менее чувствителен, чем метод с применением агрегометра, но требует меньше времени и используется при скрининге для отбора пациентов с грубыми нарушениями тромбоцитарного гемостаза (выраженной тромбоцитопенией или тромбоцитопатией) в группу риска для профилактики, например, интра- и послеоперационных кровотечений. Преимущества имеет графическая регистрация процесса на агрегометре, но выполнение такого рода исследований требует большого количества плазмы и затрат времени. Принципы определения агрегационной активности основываются на регистрации агрегации по изменению оптической плотности богатой тромбоцитами плазмы (оптические или турбодиметрические агрегометры) и электропроводности в цельной крови (кондуктометрические агрегометры).
Агрегационную функцию тромбоцитов определяют при воздействии различных физиологических агрегирующих (индуцирующих) агентов (табл. 1). При исследовании функций тромбоцитов индуктор агрегации добавляется к плазме, обогащенной тромбоцитами. Для исследования индуцированной агрегации тромбоцитов используют физиологические индукторы, такие как тромбин, адреналин, АДФ, коллаген и др. Кроме того, существуют специальные индукторы, такие как ристоцетин (ристомицин). Этот индуктор инициирует связывание фактора Виллебранда с мембранным рецептором Ib-IX тромбоцитов и таким образом вызывает их агрегацию. Для диагностики большинства наследственных и приобретенных тромбоцитопатий достаточно исследования функциональных параметров тромбоцитов с использованием четырех агонистов: АДФ, адреналина, коллагена и ристомицина.

Полученные агрегатограммы анализируют по нескольким количественным параметрам: времени начала агрегации после добавления соответствующего стимулятора; амплитуде агрегатограммы на 2 и 6-й минутах; общей площади агрегатограммы и др.
В зависимости от используемого стимулятора и его дозы агрегатограмма может иметь различную форму. В виде одной большой волны агрегации - при использовании в качестве стимуляторов агрегации коллагена, тромбина и ристомицина; двухволновой агрегатограммы – при добавлении к тромбоцитарной плазме малых доз АДФ.
Интерпретация результатов. При оценке агрегаторгамм, полученных при использовании в качестве стимулятора малых доз АДФ, следует учитывать, что: первая волна регистрируемой кривой отражает начальную агрегацию тромбоцитов, обусловленную введением извне стимулятора этого процесса; вторая волна связана с реакцией высвобождения из тромбоцитов собственных биологически активных веществ (адреналина, АДФ, тромбоксана А₂ и др.), которые усиливают начавшуюся агрегацию кровяных пластинок.
В тоже время отсутствие на агрегатограммах, полученных при использовании в качестве стимулятора малых доз АДФ, второй волны агрегации свидетельствует об уменьшении в тромбоцитах количества гранул, содержащих биологически активные вещества (недостаточность пула хранения), или о нарушении реакции высвобождения этих веществ из тромбоцитов.
Результаты исследования функционального состояния кровяных пластинок позволяют диагностировать тромбоцитопатии, нозологическая принадлежность которых обусловлена характерным нарушением тех или иных функциональных свойств тромбоцитов или их сочетанием (табл. 2).

Состояние	Адгезия (ретенция) тромбоцитов	Реакция на индуктор агрегации						Ретракция кровяного сгустка
		АДФ и адреналин		Арахидоновая кислота	Тромбин	Коллаген	Ристомицин/ристоцетин
		Первая волна	Вторая волна
Болезнь Виллебранда	снижена	норма	норма	норма	норма	норма	снижена	норма
Синдром Бернара – Сулье	снижена	норма/ снижена	норма/ снижена	норма	норма/снижена	норма	снижена	норма
Тромбастения Гланцмана	снижена	снижена	снижена	снижена	снижена	снижена	+/-	нарушена
Аспириноподобный синдром	норма/снижена	норма	снижена	снижена	+/-	снижена	+/-	норма
Синдром «серых» тромбоцитов»	нарушена	норма	снижена	норма/снижена	+/-	снижена	+/-	-

Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитов, а также беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных (врожденных) и вторичных (симптоматических) тромбоцитопатиях, в том числе и при лечении дезагрегантами.
Ретракция кровяного сгустка. Оценить состояние первичного звена гемостаза помогает также определение ретракции кровяного сгустка. В клинической практике чаще используют непрямые методы оценки ретракции сгустка. Один из них заключается в определении объема сыворотки, выделяемой при ретракции сгустка крови, по отношению к объему плазмы исследуемой крови.
Методика исследования ретракции кровяного сгустка: в градуированную центрифужную пробирку набирают 5 мл крови, опускают в нее деревянную палочку и помещают пробирку в водяную баню. В исследуемой крови определяют показатель гематокрита. Через 1 ч после свертывания крови сгусток, прикрепившийся к палочке, удаляют, дав жидкой части стечь обратно в пробирку. Далее измеряют объем жидкости, оставшейся в пробирке, центрифугируют ее при 3000 об/мин в течение 5 минут и измеряют объем осевших эритроцитов. Искомый объем сыворотки определяют по разнице между объемом оставшейся в пробирке жидкости и объемом эритроцитов.
Ретракцию сгустка рассчитывают по формуле:

Ретракция сгустка = ОС/ОП,

где ОС — объем сыворотки после ретракции сгустка,
ОП — объем плазмы перед началом исследования.
Объем плазмы можно определить следующим образом:

ОП = ОК × (100 – Ht)/100,

где ОК — объем исследуемой крови, Ht — гематокрит.
Объем сыворотки крови после ретракции сгустка всегда меньше объема плазмы перед началом исследования, так как часть жидкой части крови остается в сгустке. Чем больше сокращается сгусток, тем больше в пробирке остается сыворотки и наоборот. Единицы измерения: %. Референсные значения: 40-95%.
Интерпретация результатов. Следует учитывать, что этот тест является слабочувствительным, и его уменьшение наблюдается лишь при выраженных тромбоцитопениях и тромбастении Гланцмана.
Помимо этих методов по показаниям для оценки состояния тромбоцитов применяют электронно-микроскопические (изучение ультраструктуры тромбоцитов), радиоизотопные (определение продолжительности жизни тромбоцитов), гистологические (исследование мегакариоцитов в срезах костного мозга) и иммунологические (определение антитромбоцитарных антител) методы исследования.

Алгоритм диагностики нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Довольно часто в практической деятельности диагностика конкретной причины кровоточивости, обусловленной дефектом первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза, достаточно сложна. В ряде случаев она требует использования сложных лабораторных методов исследования функции и микроструктур тромбоцитов, которые зачастую являются трудоемкими и не находят широкого клинического применения. Тем не менее при проведении диагностического поиска следует учитывать несколько важных принципов:

• Обследование больных с геморрагическим синдромом следует начинать с определения наиболее простых показателей: количества тромбоцитов в крови, длительности кровотечения, тромбоцитарных индексов.
• В случае выявления тромбоцитопении первый этап дифференциальной диагностики должен быть направлен на исключение аплазии кроветворения, гемобластозов, В₁₂-дефицитной анемии, болезни Маркиафавы-Микели, метастазов злокачественных опухолей в костный мозг, а также ДВС-синдрома. С целью исключения этих заболеваний проводятся стернальная пункция, трепанобиопсия, гастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование легких, УЗИ-исследование и др.
• При отсутствии вышеперечисленных патологий необходимо последовательно исключить возможность гетероиммунной формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (реакция на лекарственные препараты или на острую вирусную инфекцию) и симптоматических (вторичных) аутоиммунных форм тромбоцитопений, развившихся на фоне другого основного патологического процесса: системной красной волчанки, ревматоидного артрита, хронического лимфолейкоза, хронического гепатита, цирроза печени и др.
• При исключении гетероиммунной формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и вторичных тромбоцитопений следует думать о возможной аутоиммунной форме идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. В этих случаях помогают данные анамнеза (в том числе семейного), результаты иммунологических методов исследования (выявление антитромбоцитарных антител) и др.
• Если же число тромбоцитов в крови оказалось нормальным, то следует проводить диагностический поиск заболеваний, в основе которых лежит нарушение функций тромбоцитов – тромбоцитопатий.
• При выявлении признаков нарушенного высвобождения (снижение второй волны агрегации при использовании малых доз АДФ) целесообразно прибегнуть к более сложным методам исследования, включая электронную микроскопию.

Интерпретация результатов исследования состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

1. Наличие тромбоцитопении с нормальными значениями показателей вторичного звена гемостаза (активированного частичного тромбопластинового времени – АЧТВ, протромбинового индекса – ПИ, тромбинового времени – ТВ) свидетельствует о патологии тромбоцитарного звена гемостаза:

• нарушении образования тромбоцитов и/или их предшественников (мегакариоцитов) в костном мозге (гипоплазия или аплазия костного мозга),
• повышенном разрушении тромбоцитов при аутоиммунных процессах (выработка антител к собственным тромбоцитам), их механическом разрушении.

2. Тромбоцитопения с повышенным АЧТВ, ПИ развивается при повышенном потреблении тромбоцитов и факторов коагуляции (при ДВС-синдроме, вызванном ядами токсикозе, патологии печени).
3. Нормальное число тромбоцитов с нормальными значениями АЧТВ, ПИ и наличием проявлений геморрагического диатеза наблюдается при тромбоцитопатиях.

---

NBВажно знать, что:
1. Патология первичного звена гемостаза проявляется геморрагической сыпью в виде петехий, экхимозов, а также кровотечениями из сосудов микроциркуляторного русла (носовыми, десневыми и т. д.).
2. Положительные пробы на резистентность капилляров свидетельствуют о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано со вторичным повреждением сосудистой стенки, обусловленным тромбоцитопенией, и/или тромбоцитопатией (снижением функции кровяных пластинок).
3. Основными лабораторными критериями патологии сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза является удлинение времени кровотечения, тромбоцитопения или нарушение функций тромбоцитов (адгезии, агрегации и т. д.).

---

Продолжение следует