Кашель является наиболее частой причиной обращения за первичной медицинской помощью в педиатрической практике. В процессе своей деятельности педиатр может столкнуться с особой группой детей, чьи родители предъявляют жалобы на длительный кашель, не поддающийся различным методам терапии, и при тщательном обследовании которых не обнаруживается никаких объективных изменений со стороны внутренних органов.
В значительной части таких случаев не только родители, но и врач не подозревают возможности связи кашля с расстройствами психоэмоциональной сферы ребенка. При этом следует помнить, что к наиболее частым психоневрологическим нарушениям у детей относятся тикозные расстройства (тики). К сожалению, подавляющие большинство медицинских работников ассоциируют тики исключительно с сокращением мимических мышц, забывая о возможности включения в патологический процесс голосовой мускулатуры, что, собственно, и носит название вокальных тиков, или психогенного кашля («кашель симулянта» по данным литературы середины 20 века). Таким образом, этиопатогенез психогенного кашля и классических тиков в общем клиническом представлении имеет единую структуру.
В типичных случаях тики – это короткие, относительно элементарные и стереотипные движения, которые могут подавляться усилием воли на короткий период времени [1].
Тикозные расстройства распространены в педиатрической практике достаточно широко. По данным немногочисленных исследований, тики имеют до 20% детей в возрасте до 10 лет. Хотя распространенность тиков, несомненно, шире, так как простые, мало нарушающие деятельность ребенка гиперкинезы часто остаются незамеченными и самостоятельно исчезают. Ограниченное время общения педиатра с ребенком на приеме и наличие у него сопутствующих патологий маскируют данное состояние.
В большинстве случаев тики появляются в возрасте старше 2 лет с пиком заболевания в возрасте от 4 до 8 лет. Это, вероятно, обусловлено сменой привычной для ребенка обстановки, требующей приспособления и адаптации: первое посещение детского сада или школы, которые для некоторых детей могут быть значительным стрессом, особенно для воспитывающихся в атмосфере гиперопеки.
Среди больных с тиками в 4-6 раз преобладают лица мужского пола [3]. В любом возрасте в структуре тиков моторные преобладают над вокальними [4].
Несмотря на длительное течение заболевания и резистентность к различным методам терапии, тики у 50% детей самостоятельно проходят к 18 годам. Отмечено, что у детей, у которых тики начались между 6-8 годами, течение заболевания имеет более благоприятный прогноз [6].
Этиология и патогенез тиков остаются до конца не изученными. Существуют две основные теории возникновения тиков: психологическая и генетическая [4]. В свою очередь основную роль в психологической теории играет стресс, т. е тикозные гиперкинезы и, в частности, психогенный кашель являются следствием внешних психотравмирующих факторов. При этом до сих пор четко не разграничена значимость острого или хронического психотравмирующего фактора в возникновении тикозных нарушений. Меньшую роль в возникновении тиков отводят триггерной теории, когда тики являются одним из этапов развития обсессивно-компульсивного расстройства личности. Заслуживает также внимания мнение, когда тики расценивают как нормальный этап моторно-эмоционального развития у гиперактивных детей, не требующий лечения (психодинамическая теория) [4]. Для ребенка, находящегося в состоянии постоянной тревожности, тики являются дополнительной патологической формой психомоторной разрядки, уменьшающей внутреннее напряжение [8].
Согласно генетической теории, склонность к тикам передается по аутосомно-доминантному типу наследования с неполной пенетрантностью и различной экспрессивностью. Установлено, что на выраженность тиков влияет ген андрогеновых рецепторов, который находится на Х-хромосоме, что и объясняет большую частоту тиков у мальчиков [1].
Имеются данные, свидетельствующие о роли отягощенного перинатального анамнеза (асфиксия, гипоксическо-ишемические повреждения ЦНС, кровоизлияния в желудочки, внутриутробная инфекция), способствующего более раннему появлению тиков и их более тяжелому течению [4, 15].
Принято считать, что основными психотравмирущими факторами, способствующими возникновению тиков, являются неблагоприятная эмоциональная обстановка в семье, просмотр фильмов ужасов, конфликты со сверстниками, посещение детского сада или школы. Следует отметить, что большинство исследователей отводят главенствующую роль в генезе тиков психотравмирующим триггерам именно в семье. Жестокое обращение не только с самим ребенком, но и с одним из родителей, чаще с матерью, является значительным психотравмирующим фактором.
Несмотря на то, что в практической медицине данное состояние иногда называют «тиками первого сентября», роль школы в их возникновении достаточно незначительная. Появление тиков после первых дней пребывания в школе, по данным литературы, отмечается только у 8,5% детей. Тем не менее, школьные экзамены и конфликты с учителями и одноклассниками в состоянии увеличить частоту и тяжесть проявления заболевания. Было замечено, что тики усиливаются в присутствии родителей, учителей или медицинских работников [4, 15].
Развитие у одного из близких ребенку людей хронического заболевания легких может привести к неосознанному копированию кашля, который будет иметь психогенный характер [15].
Нередко психогенный кашель возникает у эмоционально лабильного ребенка после перенесенного заболевания респираторного тракта, когда после выздоровления у пациента сохраняется кашель в дневное время суток с увеличением его частоты во второй половине дня и отсутствием ночью. Повышенная тревожность матери, концентрация внимания на респираторных симптомах могут быть причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка. Повторные респираторные инфекции, вероятно, в большинстве случаев являются пусковым механизмом психогенного кашля.
К сожалению, точного общепринятого определения психогенного кашля на сегодняшний день нет. Тем не менее подобные состояния в практике встречаются достаточно часто; по данным некоторых исследований, психогенный кашель составляет 10% в структуре хронического кашля [11].
Для тиков характерны: суточная зависимость – усиление вечером и отсутствие во время сна, сезонные обострения в осенне-зимний период, и, как указывалось ранее, возрастная динамика.
В подавляющем большинстве случаев первые эпизоды тиков проявляются в детском возрасте. В связи с этим в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) тикозные расстройства находятся в главе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском возрасте». Согласно современной унифицированной классификации, все тики подразделяются на следующие группы: первичные (спорадические и семейные) и вторичные (наследственные и приобретенные) [3]. Психогенный кашель (вокальные тики) наряду с моторными тиками относится к первичным тикам. Моторные тики проявляются соответствующими движениями, вокальные – определенной голосовой продукцией. [2].
Для более полного представления о тиках необходимо учитывать, что все тики подразделяются на локальные (простые) и распространенные (сложные). При локальных гиперкинезах в действие вовлекается одна мышечная группа, в основном мимическая или голосовая мускулатура. Клинически это проявляется: учащенным морганием, зажмуриванием, сжиманием губ, сплевыванием, подергиванием углов рта и крыльев носа, широким открыванием рта, заведением взора, поднятием бровей. Локальные тики имеют благоприятный прогноз в 90% случаев. В случае распространенных тиков в действие вовлекаются несколько групп мышц: мимические, головы, шеи, плечевого пояса, верхних конечностей и др. Сокращение вовлеченных групп мышц отмечается в определенном порядке: от верхней части лица к нижним конечностям. Локальные тики меньше влияют на социальную адаптацию ребенка, чем сложные [2, 3]. Простые вокальные тики редко замечаются родителями, а сложные вокальные тики, особенно копролалия и эхолалия, обращают на себя внимание и в сочетании с моторными тиками могут расцениваться родителями как баловство и упрямство.
Простые вокальные тики характеризуются низкими и высокими тонами, в их воспроизведении участвуют мышцы носоглотки и гортани. К ним относятся кашель или покашливание, шмыганье носом, шумное дыхание, хмыканье, «прочистка горла». Мышцы носоглотки формируют низкие по тембру звуки, а мускулатура гортани участвует в воспроизведении высоких звуков. Последние встречаются реже, и к ним относятся визг и свист, воспроизведение гласных звуков (а, у, и). В динамике характер вокальных тиков может меняться, например, подкашливание переходить в хмыканье или шумное дыхание [7].
Именно высокие вокальные тики сочетаются с моторными (например, со вздрагиванием). Следует отметить, что у конкретного пациента, имеющего простые тики, в определенный промежуток времени могут отмечаться или вокальные, или только мимические тики.
При сложных вокальных тиках ребенок высказывает усеченные или полноценные слова. Сложные вокальные тики включают эхолалию, копролалию и палилалию. Эхолалия – повторение слов и фраз, произнесенных другим человеком. Палилалия – навязчивое повторение собственного последнего слова; проявляется быстрой, неровной речью. Чаще наблюдается копролалия – внезапное, неосознанное выкрикивание или произнесение непристойных или нецензурных слов или фраз [2, 7]. Копролалия является наиболее частой составляющей синдрома Туретта, при котором отмечается сочетание распространенных моторных и вокальных простых и сложных тиков [6].
Необходимо отметить, что при изучении кашля у детей отсутствуют точные методы его измерения. При этом достоверность информации, преподносимой родителями, крайне невысокая. Кроме того, необходимо помнить о наличии так называемого физиологического кашля, который значительно чаще встречается у детей, чем у взрослых. Поэтому на данный момент остается открытым вопрос: какой интенсивности кашель следует расценивать как норму? Частота эпизодов кашля значительно варьирует у пациентов при отсутствии заболеваний органов дыхания. Исследования у здоровых детей, без анамнестических указаний на астму и респираторные заболевания, показали, что средняя частота кашля за сутки составила 11,3 раза, с вариацией значений от 1 до 34 раз [5].
Для оценки тяжести клинической картины тиков рекомендуется оценивать количество гиперкинезов (в том числе и психогенного кашля) в течение 20 минут наблюдения за пациентом, осуществляемого во время осмотра. Исходя из этого, тики по частоте разделяют на единичные (меньше 10 за 20 минут), серийные (от 10 до 30) и статусные (от 30 до 120 и более) [7]. Данному распределению по степени тяжести подлежат как моторные, так и вокальные тики, в частности, психогенный кашель. Детей обычно этот кашель не беспокоит, он мешает родителям, учителям или друзьям. Единственной жалобой родителей является длительный кашель или покашливание у ребенка на фоне нормального самочувствия. Применение муколитиков или подавляющих кашель средств и тем более антибиотиков в таких случаях неэффективно. Диагностировать вокальные тики более сложно, чем моторные. Появление длительного кашля приводит к изнуряющим поискам инфекций или органической патологии.
Безусловно, перед тем как определить психогенный характер кашля и степень его тяжести, нужно исключить в первую очередь такие нозологии, как бронхиальная астма, синдром постназального затекания слизи, инородное тело в респираторном тракте, муковисцидоз и инфекционные заболевания. Не следует забывать и о такой причине кашля у детей, как курение, в том числе и пассивное.
Клиническая картина психогенного кашля может иметь два варианта течения: транзиторное и хроническое. Для транзиторного течения тиков характерно полное исчезновение симптомов заболевания в течение одного года. Для хронического течения заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссий, отмечаемых на протяжении нескольких лет. Под полной ремиссией понимают отсутствие тиков, при неполной ремиссии остаются единичные, локальные тики, возникающие чаще после эмоциональных перегрузок. В свою очередь хроническое течение может быть ремиттирующим, стационарным и прогрессирующим [6, 7].
Наиболее частым вариантом хронического формы заболевания является ремиттирующее (волнообразное) течение. При этом наблюдается смена периодов обострений тиков, возникающих на фоне интенсивных эмоциональных или умственных загрузок, периодами их полного регресса. Обострения тиков длятся от нескольких недель до 3 месяцев, а периоды ремиссии могут сохраняться от нескольких месяцев до года. В редких случаях периоды ремиссии наблюдаются до 5-6 лет.
Для стационарного типа течения заболевания характерны стойкие моторные или вокальные тики различных групп мышц, которые беспрерывно длятся на протяжении 2-3 лет.
Редким и наиболее тяжелым вариантом хронической формы заболевания является прогрессирующее (прогредиентное) течение, характеризующееся абсолютным отсутствием ремиссий. При этой форме часто наблюдается переход локальных тиков в распространенные, имеющие высокую резистентность к проводимой терапии. Подобный тип течения заболевания чаще отмечается у мальчиков. Следует учитывать, что неблагоприятным прогностическим признаком является наличие у ребенка копролалии [6].
Детям, имеющим тики, свойственны общие психоэмоциональные личностные особенности. Чаще всего это развитые и смышленые дети, имеющие множество занятий и увлечений, подвергающиеся многочисленным нагрузкам в школе и во внеурочное время. Для них характерны повышенная эмоциональная чувствительность, демонстративность поведения, ранимость, острая реакция на критику. В коллективе, как правило, имеют проблемы со сверстниками, им важна оценка и отношение к ним других людей. Эти дети часто расцениваются окружающими как гордые, упрямые и несговорчивые.
Таким образом, можно выделить следующие основные клинические характеристики психогенного кашля:

• дебют часто в раннем возрасте (3-4 года);
• постоянный, навязчивый сухой кашель;
• характер кашля не меняется в течение дня, недели, месяца;
• возникает без видимой причины и не сопровождается какими-либо другими симптомами поражения дыхательных путей;
• может возникать или усиливаться в стрессовых ситуациях;
• кашель присутствует только днем, исчезает во время сна;
• у большинства пациентов отмечается суточная и сезонная зависимость кашля, кашель усиливается вечером и обостряется в осенне-зимний период;
• симптоматика часто ухудшается в подростковом возрасте;
• отсутствие эффекта β₂-агонистов, деконгестантов и противокашлевых средств;
• кашель не усиливается при интенсивной физической нагрузке;
• при быстром разговоре, чтении стихов кашель уменьшается или исчезает;
• кашель редко длится более 1 года.

У пациентов с психогенным кашлем нередко отмечается гипервентиляционный синдром, проявляющийся дыхательным дискомфортом в виде чувства неудовлетворенности вдохом, который больные описывают как одышку, нехватку воздуха и даже удушье. Это ощущение усиливается в душных помещениях. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или родителями. Часто при этом наблюдаются жалобы на боли в сердце, нарушение ритма, чувство тревоги и страха и другие проявления вегетативной дисфункции.

Таким образом, при осмотре ребенка с жалобами на длительный кашель в первую очередь следует обратить внимание на отсутствие корреляции между жалобами пациента и другими симптомами поражения дыхательных путей, а именно: затрудненного носового дыхания, одышки в анамнезе и патологических аускультативных изменений над легкими.

Важная роль отводится спирографии при дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой, протекающей без классических приступов удушья. У таких пациентов отсутствует основной клинический признак хронического поражения нижних дыхательных путей – эмфизематозная грудная клетка. При пробе с физической нагрузкой (20-30 приседаний) наблюдается уменьшение интенсивности психогенного кашля или его кратковременное исчезновение за счет физиологической гипервентиляции, подавляющей активность кашлевого центра. В клинической практике проста для выполнения проба с открыванием рта и максимальным высовыванием языка и обязательным дыханием через рот, что прерывает психогенный кашель на время выполнения пробы. В то время как кашель, связанный с органическим поражением дыхательных путей, остановить невозможно. Ни при каких обстоятельствах для психогенного кашля не характерно отделение мокроты. В случае психогенного кашля не отмечается снижение FEV₁*, отсутствует ухудшение показателей при пробе с физической нагрузкой и отсутствует повышение FEV₁ от применения β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол). В отдельных случаях с целью дифференциальной диагностики таким пациентам возможно назначение сальбутамола на 3-4 дня, которое не приводит к уменьшению или изменению характера кашля при его психогенной природе.
Лечение психогенного кашля, как и вокальных тиков в целом, является сложной и не всегда решаемой задачей. По данным большинства исследователей, основное место в лечении отводится психотерапии и созданию оптимального микроклимата в семье и в детском учреждении. Лечение лучше проводить амбулаторно, так как в условиях стационара тики могут значительно усилиться [3].
Родители не должны уделять чрезмерное внимание тикам. Попытки наказывать, одергивать ребенка в момент тиков, проявлять свое негативное отношение к ним недопустимы. В ответ на замечания и указывание на подобное поведение ребенок акцентирует свое внимание на кашле, что в дальнейшем еще больше его усиливает. Родителям рекомендуется отмечать, под воздействием каких факторов возникает психогенный кашель [2].
Даются рекомендации общего характера. Необходимо максимально рационализировать режим дня ребенка. Свести к минимуму просмотр телевизионных передач, занятия на компьютере, нормализовать ночной и дневной сон. Рекомендованы регулярные физические нагрузки в виде общеукрепляющей или лечебной физкультуры, занятия спортом [8].
Следует ограничить употребление продуктов, содержащих кофеин (чай, кофе, газированные напитки, шоколад). Обогатить рацион продуктами, содержащими магний (зеленые овощи, горох, орехи и т. д.)
Перед назначением медикаментозного лечения нужно определить, стоит ли подвергать ребенка влиянию лекарственных средств. Фармакологическое лечение показано лишь в том случае, если психогенный кашель нарушает социальную адаптацию и межличностные взаимоотношения [2]. Если это лечение все-таки назначено, то желательно стремиться к минимальным эффективным дозам [8].
По данным литературы, наибольшая эффективность (около 80%) при медикаментозном лечении вокальных тиков отмечается при назначении нейролептиков [6]. Однако наряду с терапевтическим действием нейролептики обладают и значительными побочными еффектами, особенно при длительных курсах лечения. Эти препараты могут вызывать головные боли, сонливость, нарушение концентрации внимания, беспокойство, тревогу, страх, экстрапирамидные нарушения, повышение мышечного тонуса [6]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут быть эффективными при сопутствующих обсессивно-компульсивных нарушениях. Рекомендуется применение среднесуточных доз. Хотя антидепрессанты этой группы и обладают минимально выраженными побочными эффектами, все же они имеются. Наиболее часты нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, реже диарея. Стимуляторы центральной нервной системы, улучшая симптомы гиперактивного поведения, способны, однако, усиливать тики у некоторых детей [2].
В качестве вспомогательных средств возможно применение общеукрепляющих, ноотропных препаратов, хотя эффективность их при вокальных тиках не доказана. Таким образом, основным положением лечения психогенного кашля является не его подавление, а создание условий для нормального окружающего микроклимата.
Безусловно, при выявлении педиатром психогенного кашля у ребенка главная роль в подтверждении диагноза и назначении лечения отводится детскому психиатру.

Список литературы находится в редакции