1. Пребіотики і пробіотики – можливості профілактичного і лікувального використання у дітей

   С.Л. Няньковський

2. Лихорадка у детей

   С.П. Кривопустов

3. Физиология и патология гемостаза Часть 2.

   О.С. Третьякова

4. Психогенный кашель у детей

   Д.В. Дмитриев

5. К вопросу о функциональном профилактическом питании детей

   А.В. Тяжкая, Л.М. Казакова, М.М. Васюкова и др.

6. Ведення пацієнтів з болем у горлі та показання до тонзилектомії

Діагностика у загальній практиці

C3	Здійснюючи ведення пацієнтів з болем у горлі, слід враховувати вплив психосоціальних факторів.
▲ 4	Біль у горлі, що супроводжується стридором та утрудненням дихання, є абсолютним показанням до госпіталізації.
C	Шкалу Центора слід використовувати як допоміжний засіб при прийнятті рішення про призначення антибіотиків, але не для постановки точного діагнозу.

Шкала Центора передбачає по 1 балу для кожної з цих ознак:

• наявність ексудату на мигдаликах;
• болючість передніх шийних лімфовузлів;
• підвищена температура тіла в анамнезі;
• відсутність кашлю.

Чим вищий бал за шкалою, тим більша ймовірність інфікування β-гемолітичним стрептококом групи А: вона становить 25-86% при 4 балах, 2-23% при 1 балу і залежить при цьому від віку пацієнта, місцевих показників поширеності інфекції та сезону.
Стрептококова інфекція найчастіше спостерігається у віковій групі 5-15 років і рідко – у осіб поза цією віковою категорією (старших чи молодших). Шкала не дійсна для використання у дітей до 3 років.

 

D	Дослідження мазків із зіву не слід проводити у плановому порядку при веденні пацієнтів з болем у горлі на етапі первинної медичної допомоги.
▲	Мазки із зіву можна використати для встановлення етіологічного чинника рецидивуючих тяжких епізодів у дорослих при розгляді доцільності їх направлення на тонзилектомію.
▲	Якщо спостерігається утруднення дихання, пацієнта слід обов’язково негайно направити до лікарні та уникати спроб огляду горла.

Загальне лікування пацієнтів з болем у горлі в загальній практиці

Діагноз біль у горлі не означає, що потрібно призначати антибіотики. Зазвичай достатнім є призначення лише адекватного знеболювального засобу.

Знеболення у дорослих
А	Ібупрофен у дозі 400 мг 3 рази на добу рекомендований для послаблення лихоманки, головного болю та больових відчуттів у пацієнтів з болем у горлі.
А	У дорослих з болем у горлі, які не переносять ібупрофен, для послаблення симптомів рекомендований парацетамол в дозі 1 г 4 рази на добу за потреби.

Знеболення у дітей5
▲	У дітей з болем у горлі для послаблення больових відчуттів у якості терапії першої лінії слід використовувати парацетамол у адекватній дозі.
А	Ібупрофен можна використати як альтернативу парацетамолу у дітей.
D	Ібупрофен не слід призначати в плановому порядку дітям, які мають ризик зневоднення.

Додаткова терапія
B	Препарати на основі ехінацеї пурпурової не рекомендовані для лікування болю у горлі.

Не було знайдено доказів належної якості щодо ефективності безрецептурних аерозолів, таблеток для розсмоктування та розчинів для полоскання ротової порожнини.
Дані щодо вживання кортикостероїдів для лікування фарингіту є суперечливими, тому на сьогодні неможливо сформулювати відповідні рекомендації.
У пацієнтів з інфекційним мононуклеозом, які потребують госпіталізації, кортикостероїди можна призначити у разі загрози появи болю і набряку дихальних шляхів або у разі дуже тяжкої дисфагії.

Антибіотикотерапія при болю в горлі та його рецидивах

А	Антибіотики не слід призначати для гарантії послаблення симптомів при болю в горлі.
▲	Антибіотикопрофілактика рецидивів болю в горлі не рекомендована.
▲	З огляду на зростання частоти внутрішньолікарняних інфекцій та антибіотикорезистентності в популяції, слід уникати необґрунтованого призначення антибіотиків для лікування легких самообмежувальних захворювань.
▲	У тяжких випадках, коли у лікаря виникає занепокоєння щодо стану пацієнта, не слід утримуватися від призначення антибіотиків. (Застосування пеніциліну внутрішньовенно у дозі 500 мг 4 рази на добу протягом 10 днів є схемою, яка використовувалася у більшості досліджень. У якості альтернативної терапії першої лінії можна розглянути доцільність макролідів, які слід призначати згідно з місцевими протоколами).
▲	В певних виняткових умовах, наприклад під час епідемії, може бути рекомендоване більш широке застосування антибіотиків. У таких випадках треба призначати лікування згідно з відповідними інструкціями органів охорони здоров’я.
▲	Амінопеніциліни, включаючи ко-амоксиклав, не слід призначати для лікування болю в горлі, оскільки ці лікарські засоби можуть спричинити висипку, якщо застосовані при інфекційному мононуклеозі.
С	Лікуючи біль у горлі, не слід призначати антибіотики лише для того, щоб запобігти ревматичній лихоманці та гострому гломерулонефриту.
С	Антибіотики можуть запобігти перехресному інфікуванню β-гемолітичним стрептококом групи А в закритих колективах (інтернати і т. д.), але для запобігання перехресній інфекції в загальній популяції антибіотики не слід використовувати.

Хірургічне лікування рецидивуючого тонзиліту

А	Стратегія очікувального спостереження (пильного очікування) є більш прийнятною, ніж тонзилектомія, у дітей з болем у горлі легкого ступеня тяжкості.
А	Тонзилектомія рекомендована дорослим за наявності рецидивуючого тяжкого болю в горлі.
D	За наявності повторних епізодів болю в горлі у дітей та дорослих показаннями для розгляду доцільності тонзилектомії є: • біль у горлі унаслідок гострого тонзиліту; • епізоди болю в горлі, які унеможливлюють нормальне функціонування та обмежують працездатність; • сім або більше добре задокументованих клінічно значущих епізодів болю в горлі, у випадку яких призначалася адекватна терапія, протягом попереднього року або • п’ять або більше таких епізодів протягом кожного з двох попередніх років або • три або більше таких епізодів протягом кожного з трьох попередніх років.

 

При розгляді питання доцільності тонзилектомії слід ураховувати, зменшується чи збільшується частота епізодів.
На разі немає даних щодо того, які саме діти будуть мати користь від проведення тонзилектомії. Однак доступні на сьогодні докази дозволяють припускати, що користь від проведення тонзилектомії тим більша, чим тяжчий ступінь епізодів болю в горлі та чим вища їх частота, що спостерігалися до проведення хірургічного втручання.
Є ситуації, в яких тонзилектомія може бути доречна і за відсутності цих критеріїв. Остаточне рішення щодо проведення хірургічного втручання/плану лікування повинен приймати відповідний спеціаліст.
Рішення щодо стратегії лікування слід приймати тільки після обговорення цього питання (включаючи вибір доступних діагностичних та терапевтичних процедур) з пацієнтом.

▲

Якщо користь від проведення тонзилектомії є сумнівною, рекомендовано провести 6-місячне очікувальне спостереження до наступного розгляду питання доцільності цього хірургічного втручання. Такий підхід дасть змогу лікарю чітко визначити клінічну картину захворювання, а пацієнту – обміркувати наслідки операції.

Післяопераційний догляд

▲	Під час виписки пацієнту або особі, яка ним опікується, слід надати письмову інформацію щодо того, до якого лікаря та до якої лікарні/відділення звертатись у разі виникнення ускладнень після операції.
D	Хворих необхідно повідомити про імовірність збільшення інтенсивності болю протягом до 6 днів після тонзилектомії.
▲	Перед випискою з лікарні пацієнтам або їх опікунам необхідно надати письмові та усні інструкції щодо інтенсивності очікуваного болю та профілю безпеки знеболювальних засобів, роблячи акцент на їх дозуванні та тривалості прийому. Слід поінформувати і про те, що пацієнт має бути забезпечений достатньою кількістю знеболювальних засобів на найближчий тиждень після операції.
А	Рекомендоване планове призначення протиблювотних засобів з метою запобігання післяопераційним нудоті та блюванню у пацієнтів, яким проводиться тонзилектомія.
А	Нестероїдні протизапальні засоби рекомендовані як складова післяопераційного знеболення з метою зниження ризику післяопераційних нудоти та блювання.
А	Одноразова доза дексаметазону (діапазон дози 0,15-1,0 мг/кг, максимальної – 8-25 мг) під час операції рекомендована для запобігання післяопераційного блювання у дітей, яким проводиться тонзилектомія або аденотонзилектомія.
В	Доцільність застосування дексаметазону у вигляді одноразової дози 10 мг при введенні анестезії можна розглянути у дорослих, яким проводиться тонзилектомія або аденотонзилектомія, з метою запобігання післяопераційним нудоті та блюванню.
В	Доцільність голковколювання в точку Р6 слід розглядати в плановому порядку у хворих з ризиком післяопераційних нудоти та блювання у разі, якщо профілактичний прийом протиблювотних засобів неможливий.

¹У цих рекомендаціях у розділах, які стосуються нехірургічного лікування, під поняттям «біль у горлі» (англ. – sore throat) об’єднані такі патології, як гострий фарингіт, тонзиліт та гострий ексудативний тонзиліт.
²Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Шотландська міжколегіальна мережа клінічних рекомендацій.
³А, В, С, D – рівні доказовості.
⁴Примітки належної практики. Відображують аспекти, до яких хотіли привернути увагу учасники групи, яка розробляла рекомендації.
⁵ У законодавстві та нормативних документах національної системи охорони здоров’я Шотландії відсутнє загальноприйняте чітке визначення поняття «дитинство». В дослідженнях, включених в ці рекомендації, верхня вікова межа груп дітей становила 12-16 років. Рекомендації з тонзилектомії у дітей стосуються пацієнтів віком 4-16 років.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко
за матеріалами «Management of sore throat and indications for tonsillectomy» (www.sign.ac.uk)